Apziņas stāvokļa novērtējums

Izpētot pacientu ar jebkādiem apziņas traucējumiem, vispirms ir jānovērtē dzīvībai svarīgo funkciju (elpošanas un sirds asinsvadu) stāvokļa piemērotība un jāievieš steidzami piemēroti pasākumi, kad parādās to pārkāpumi. Pievērsiet uzmanību dziļumam, biežumam, elpošanas ritmai, sirdsdarbības frekvencei un ritmam, pulsa intensitātei, asinsspiediena daudzumam.

Pacienta ar apziņas pārkāpumu pārbaude tiek veikta saskaņā ar vispārējiem principiem, taču ierobežota kontaktēšanās ar pacientu vai kontakta trūkuma dēļ apsekojumam ir vairākas īpašības.

Anamnēze

Vācot vēsturi no radiniekiem vai lieciniekiem slimības ir noskaidrot, vai pacientam jebkādi iepriekšējie slimības un sūdzības (nesen galvas traumu, galvassāpes, reibonis, hroniskas fiziskās vai psihiskās slimības vēstures). Ir nepieciešams noskaidrot, vai cietušais ir lietojis jebkādus medikamentus. Ir jānosaka, kādi simptomi tieši pirms apziņas maiņas, kāda ir slimības attīstības pakāpe. Pēkšņa strauja attīstība komas bez iepriekšējiem faktoriem jauniešiem bieži vien dod priekšroku narkotiku reibumu vai  subarahnoidālo asiņošana. Gados vecākiem pacientiem šī attīstība ir tipiska asiņošana vai smadzeņu infarkts.

[1], [2]

Inspekcija

In Kopumā skatīšanās pievērst uzmanību pazīmēm galvas traumas, ķermeņa un ekstremitāšu, mēles kodums vispārējās slimības pazīmēm (krāsojumu, un turgora un ādas temperatūras, strāvas statusu, izsitumi uz ādas un gļotādu, pietūkums uc), elpu mute, injekciju pēdas.

Veicot neiroloģisko izmeklēšanu, īpaša uzmanība jāpievērš šādām simptomu grupām.

Pacienta stāvoklis. Jāatzīmē throwing galvu, norādot izteikta meningeālu sindromu ( meningīts, subarahnoidāla asiņošana), asimetrija ekstremitātes no ķermeņa stāvokļa asi ( hemiparēze ) pozīciju ar rokām un kājām kādā stāvoklī saliekšanu un / vai pagarinājumu (lobīšana, decerebration). Pievērsiet uzmanību klātbūtni krampjiem (izpausme epilepsijas sindromu, intoksikācija ar eklampsijas, urēmijas) gormetonii (pierādījums par divpusēju bojājumu mediālās struktūrās starpsmadzenes, tipisko intraventrikulāru asiņošana), fibrillar twitchings dažādu muskuļu grupu (elektrolītu līdzsvara traucējumi), hiperkinēzes, piespiedu automātiskās kustības (pēc monētu veida, pastaigu utt.). Haotiska motora ierosināšanas (hipoksija), pārvietošanu nokratot-veida iznīcināšanu, iedomātu atgrūšanās objektu (halucinācijas), un citi.

Runas kontakts un tā funkcijas. Pacienta runa var atšķirties no izvērsta, saprotama līdz pilnīgai prombūtnei. Ja jūs varat runāt ar pacientu, novērtējiet tā orientāciju vietā, laikā, personiskajā situācijā, gaitā, runas savienojamību un saprotamību. Jāpievērš uzmanība runas saturam ( delīrijs, halucinācijas). Jāatceras, ka runas traucējumi var būt vietēja simptoms bojājumu valdošās puslodes runas centru ( afāzija ), smadzenītēs (skanēšanas runas) serdeņu IX, X un XII pārus galvaskausa nervu smadzeņu stumbra (pārkāpšanu phonation, dizartrija ). Šajos gadījumos tos nevar izmantot, lai raksturotu apziņas stāvokli.

Instrukciju izpilde un motora reakciju novērtēšana. Runas kontakta klātbūtnē tiek vērtēta motora instrukciju izpilde: pareizība, iekļaušanas pakāpe uzdevumā, izpildes ātrums, izsmelšana.

Ja pacients neievēro norādījumus, novērtējiet mehānisko reakciju pret sāpju kairinājumu. Vislabākā atbilde ir reakcija, kurā tā lokalizē sāpes un veic koordinētas kustības, lai novērstu stimulu. Atteikšanās reakcija ir mazāk diferencēta. Patoloģiska reakcija jāatzīst kā toniku paplašināšana rokā vai kājā, bieži vien ir globāla rakstura, iesaistot abas puses. Motorizēta sāpju trūkums ir prognostiski nelabvēlīgs.

Reflekcijas sfēras stāvoklis. Novērtējiet fizioloģisko refleksu stāvokli (palielināšanos, depresiju, prombūtni), to disociāciju pa ķermeņa asi. Atzīmējiet patoloģisko, satverošo un aizsardzības refleksu klātbūtni, mutiskās automātisma refleksus. Reflektora sfēras novērtējums sniedz svarīgu informāciju par lokalizāciju, smadzeņu bojājumu līmeni, tā funkciju apspiešanas pakāpi.

Acu atvēršana skaņai vai sāpēm ir viena no svarīgākajām nomoda stāvokļa atšķirīguma diagnozes pazīmēm. Ja acu atvēršanas reakcija nav, stāvoklis tiek uzskatīts par komātu. Jāapzinās, ka dažos gadījumos neotkryvaniya acs ir saistīta ar īpašiem iemesliem, piemēram, divpusējs smaga tūska gadsimta, vietējās traumas kodolu oculomotor nervi iegarenās smadzenes. Dažreiz bezsamaņā esošā stāvoklī pacients ir atvērtas acis (pēkšņa koma), kas var būt saistīta ar attiecīgo muskuļu tonusu. Šiem pacientiem ir tipisks mirgojoša refleksija un piespiedu mirgošanas trūkums. Šādās situācijās ir jāpaļaujas uz citiem kardināliem simptomiem, kas izceļ komata stāvokli, galvenokārt mutiskajai saskarsmei.

Pozīcija un pārvietošanās eyeballs ir ļoti svarīga, lai noteiktu līmeni, smadzeņu bojājumu un diferenciācijas un organisko vielmaiņas bojājums. Klātesot runas kontakta novērtēt brīvprātīgo kustības acs pievēršot uzmanību skatīties uz augšu, apjoms redzes puses, kad draudzīgi acu kustības. Nepastāvot kontaktu refleksa pārbaudīja acu kustībām: līdz refleksu redzi, un klātbūtne okulotsefalicheskogo vestibulotsefalicheskogo refleksus. Kad supratentoriālu procesu var novērot novirzes eyeballs uz pavarda (uzvarēt adversivnyh lauki). Vienpusēja ptoze un exotropia norāda bojājumus no oculomotor nervu, kas, apvienojumā ar progresīvu apspiešanu apziņas tipisku tentorial trūces. Par organiskiem bojājumiem līmenī ar vidussmadzenēs tipisks raznostoyanie eyeballs vertikāli (Magendie simptomus), nolaupīšanu eyeballs uz leju (pazīme Parinaud), konverģents vai atšķirīgu šķielēt, diagonāle mono- vai binokulārs rotatory spontāni nistagms. Ar sakāves pie stumbra līmenī var novērot peldošo un pārtraukumiem draudzīgu un multi-virziena kustība eyeballs, spontāns binokulāra vai vienacains horizontāli vai vertikāli nistagms. Normālas okulotsefalicheskom pasīvā reflekss ātri mijas galvu izraisa novirze acis uz pretējā pusē ar ātru atgriešanos sākotnējā stāvoklī. Ar patoloģiju šī reakcija var būt nepilnīga vai nav. Okulovestibulyarnaya atbilde ir izskats nistagms pret stimulu pie irigācijas ārējo auss eju ar ledus ūdeni. Tas mainās tikpat okulotsefalichesky reflekss. Okulotsefalicheskie un okulovestibulyarnye reakcija vysokoinformativnogo lai prognozētu slimības iznākumu. To trūkums prognostiski nelabvēlīgs un bieži norāda uz neatgriezenisku komu. Būtu jāatceras, ka okulotsefalichesky refleksa netiek pārbaudīta pie muguras smadzeņu traumu, vai ir aizdomas par to.

Skolēnu stāvoklis un to reakcija uz gaismu. Jāpievērš uzmanība skolēnu divpusējai sašaurināšanās gadījumam (var norādīt prefektūras un tilta bojājumus, kas raksturīgi uremijai, alkohola intoksikācijai, narkotisko vielu lietošanai). Anisokorijas izskats var būt viens no pirmajiem ķermeņa ķīļa izpausmēm. Skolēnu divpusējā dilatācija norāda uz bojājumiem midbrain līmenī. Tā ir raksturīga arī antiholīnerģisko līdzekļu (piemēram, atropīna) lietošanai. Ļoti svarīgi ir izpētīt skolēnu reakciju uz gaismu. Divpusējs skolēnu reakciju trūkums kombinācijā ar skolēnu paplašināšanos (fiksēta mīdriāze) ir ļoti nelabvēlīga prognostiska pazīme.

Pētījumā radzenē refleksu būtu vērstas uz labāku reakciju, jo tās vienpusējo trūkums var būt saistīts ar traucētu radzenes jutību ietvaros diriģents jutības traucējumiem, nevis maģistrālo bojājumiem.

Instrumentālie un laboratorijas pētījumi

Ņemot vērā mūsdienu neiroizplatīšanas metožu pieejamību, pacientiem ar apziņas traucējumiem un pēc iespējas ātrāk ir jāpārbauda CT vai MRI. Arī pētījumi var ātri apstiprināt vai izslēgt smadzeņu strukturālo izmaiņu klātbūtni, kas ir ļoti svarīga, jo īpaši nezināmas etioloģijas apziņas traucējumu diferenciāldiagnozē. Strukturālo izmaiņu smadzenēs klātbūtnē CT un MR rezultāti var noteikt pacienta vadības taktiku (konservatīvu vai ķirurģisku). Nepastāvot CT un MRI ir nepieciešama, lai veiktu craniography spondylography un kakla mugurkaula, lai izvairītos no bojājumiem kauliem galvaskausa un kakla, kā arī EhoES. Ar agrīnās ierašanās pacientam ir aizdomas par išēmiska insulta un nepieejami īpašas pārbaudes metodes (CT-perfūzijas un izplatīšanas metodēm, kurās izmanto MRA) prasa atkārtot mērījumus, termiņus išēmiska bojājuma veidošanās.

Steidzami nepieciešams veikt pirms ārstēšanas laboratorijas testus ar nosakot vismaz šādiem parametriem: satura glikozes līmenis asinīs, elektrolīti, urīnviela, osmolaritāte asins saturu hemoglobīns, asins gāzi. Otrkārt, atkarībā no CT un / vai MRI rezultātiem veica pētījumus par klātbūtni nomierinošām un toksisko vielu līmenis asinīs un urīnā, aknu funkcionālie testi, vairogdziedzera, virsnieru, asins koagulācijas, asins kultūrās aizdomas septisko stāvokli un citi. Aizdomas neiroinfekciju par nepieciešamību veikt ar lumbālpunkcija (pēc novēršanu stāvoša optisko disku ar oftalmoskopija ), lai izpētītu sastāvu CSF konstatēšanai, glikozes, uztriepes mikroskopija un bakteriālā pētniecība.

Svarīgs pacienta pētījums bezsamaņā ir EEG. Tas palīdz atšķirt organisko, vielmaiņu un psihoģenētisko komu, kā arī ļauj raksturot smadzeņu darba apspiešanas pakāpi un dezintegrāciju. EEG ir ārkārtīgi svarīga, lai atklātu smadzeņu nāvi. Dažu palīdzību smadzeņu funkcionālā stāvokļa noteikšanā nodrošina dažādu stimulāciju izraisīto potenciālu izpēte.

Apziņas stāvokļu veidi

 Atšķiriet šādus apziņas veidus:

1. skaidra apziņa;
2. neskaidra apziņa, kurā pacients, lai arī tas ir pamatots, bet aizkavē atbildes uz jautājumiem, nav pietiekami orientēts vidē;
3. stupors - stupors; ja jūs atstājat šo valsti, jautājumi nav pamatoti atbildējuši;
4. sopors - stupors; pacients reaģē uz apkārtējo pacientu, bet reakcija ir epizodiska, tālu no adekvāta, ir konsekventi izskaidrot, kas noticis vai ar viņu notiek, pacients nevar;
5. bezsamaņa - koma (samaņas depresija, bieži ar muskuļu atslābumu).

Neskaidrības var būt atkarīga no dažādiem patoloģiskiem procesiem centrālajā nervu sistēmā, ieskaitot tos, kas saistīti ar traucējumiem smadzeņu cirkulāciju, kas parasti notiek ar vecākiem cilvēkiem ar dinamisku traucējumiem asinsrites dēļ asinsvadu spazmas, bet tas var būt saistīts ar pastāvīgiem anatomiskiem patoloģijas formā asiņošana vai išēmijas smadzenes. Vairākos gadījumos apziņas var saglabāt, taču pastāv izteiktas runas traucējumi. Soporous stāvoklis var attīstīties infekcijas smadzeņu bojājumu, tai skaitā meningītu.

Apziņas traucējumi, arī koma, notiek biežāk, ievērojami mainoties homeostāzes sistēmai, kas izraisa nopietnu iekšējo orgānu bojājumu. Parasti visās šādās endogēnās saindēšanās gadījumos pastāv daži vai citi elpošanas traucējumi (Šeiņa-Stokas elpošana, Kussmauls utt.). Visbiežāk sastopami urīnvielas, aknu, diabētiķu (un tā šķirņu), hipoglikemizējošas komas.

Urēmiskais koma kā rezultātā termināla nieru mazspēju, un saistībā ar kavēšanos organisma galvenokārt slāpekļa atkritumi attīstās lēni, salīdzinot ar citām zīmēm, parasti tālu aizgājuši nieru bojājumus (anēmija, hiperkaliēmija, acidoze), reti tas notiek akūtu nieru mazspēju.

Aknu koma ar smagiem aknu bojājumiem var attīstīties diezgan ātri. Parasti pirms tam notiek psihes izmaiņas, kuras var uzskatīt par izlases parādībām, kas atspoguļo pacienta raksturojošās īpašības (nervozitāte, miega inversija).

Diabētiskā (acidotiskiem) koma var attīstīties diezgan ātri fona apmierinošā veselības stāvokļa, bet bieži ir izteikta slāpes ar atbrīvošanu lielu daudzumu urīnā, jo paši pacienti nav ne jausmas, lai pastāstītu ārstam, kopā ar sausu ādu.

Insulīnterapijas rezultātā var rasties hipoglikemizēta koma ar cukura diabētu. Lai arī diabēta slimnieki labi pārzina bada sajūtu - šī nosacījuma priekšteci, bet koma var attīstīties un pēkšņi (uz ielas, transportlīdzeklī). Tad ir svarīgi mēģināt atrast pacienta "Diabēta grāmatu", kas norāda uz ievadītās insulīna devu. Viena no šīs komas skaidrām pazīmēm, kas to atšķir no cukura diabēta, ir izteikta ādas mitruma pakāpe.

Tas nav tik reti, ka pastāv alkohola koma. Ar viņu jūs varat noteikt alkohola smaržu no viņas mutē.

Diezgan bieži notiek īslaicīga apziņas zuduma uzbrukumi . Pēc šīs stāvokļa iziešanas apmierinoša vai laba veselība atgriežas pietiekami ātri. Lielākā daļa šo krampju ir saistītas ar īslaicīgu cerebrālās asinsrites vai, retāk, epilepsijas samazināšanos.

Smadzeņu aprites samazināšanās var attīstīties, iekļaujot dažādus mehānismus.

Vienkāršā (vasovagālās) ģīboņa sirdī ir atgrūšanas reakcijas, kas izraisa sirdsdarbības palēnināšanos un vienlaikus arī vazodilatāciju, it īpaši skeleta muskuļos. Tā rezultātā ir iespējama pēkšņa asinsspiediena pazemināšanās. Acīmredzot svarīga ir kreisā kambara receptoru stāvoklis, kas jāaktivizē, ievērojami samazinot sistolisko izdalījumu. Simpātisks tonis (kas palielina sirds kambaru kontrakciju) palielinās kombinācijā ar samazinātu ventrikulārā pildījuma spiedienu (asiņošanas vai dehidratācijas rezultātā), tas bieži vien noved pie samaņas zuduma. Sāpes, bailes, satraukums, cilvēku uzkrāšanās aizēnotajā telpā ļoti bieži izraisa ģīboņa faktorus. Apziņas zudums parasti rodas stāvā stāvoklī, reti sēžot un īpaši noliekoties. Slodzes laikā nenotiek sinkope, bet tas var notikt pēc liela fiziskā stresa. Pirms ģībonis daudzi bieži saskaras ar vājumu, sliktu dūšu, svīšanu, sajūtu siltumu vai drebuļus. Šķiet, ka pacients nokļūst uz zemes, izskatās gaišs. Apziņa parasti ilgst vairāk nekā minūti.

Ortostatiskais sinkope bieži rodas, pārejot no pakļaušanas stāvoklī uz stāvošu stāvokli vasomotoru refleksu traucējuma rezultātā, bieži vien ar dažādu zāļu lietošanu, piemēram, aktīvi ārstējot hipertensiju. Ortostātiska hipotensija rodas gados vecākiem pacientiem, jo īpaši autonomiskās nervu sistēmas asinsvadu saslimšanas gadījumā, kas ir īpaši izplatīta ar ilgstošu atbilstību gultas atpūtai.

Ģībonis, kas saistītas ar kustības (pagrieziena), no galvas, ir saistīts ar paaugstinātu jutību miega sinusa receptoriem vai pārkāpumu vertebrobasilar asins plūsma, par ko liecina izskatu Bradikardijas ar īstermiņa spiedienu uz miega sinusa; Vertebrobasilaras nepietiekamība bieži vien ir saistīta ar reiboni vai diplopiju (dubults redze).

Dažreiz hroniskā bronhīta gadījumā sašutums ar klepus ir piemērots pilnas piedzimšanas pacientiem ar aptaukošanos, kuri lieto alkoholu un smēķē. Tas ir arī sakarā ar hiperventilāciju, kas izraisa perifēro vazodilatāciju un smadzeņu vazokonstrikciju.

Valsalvas (sasprindzinājums ar slēgtiem glottiem) uzņemšana, kas reizēm tiek izmantota kā funkcionāls tests kardioloģijā un pulmonoloģijā, var samazināt sirds darbību, izraisot ģībošanos. Ģībonis fiziskās slodzes laikā var būt pacientiem ar smagu sirds slimību ar sarežģītu (aizsprostotu) asins izmešanu no kreisā kambara ( aortas stenozi ).

Sinkopes izraisītie uzbrukumi rodas ar dažādiem sirds ritma traucējumiem, kas izraisa sirdsdarbības samazināšanos un asiņošanas traucējumus smadzenēs, īpaši gados vecākiem pacientiem. Šo krampju raksturu uzlabo ilgstošas elektrokardiogrāfiskas novērojumi ( Holtera monitorings ).

Epilepsijas lēkmes ir vēl viens svarīgs īslaicīga apziņas zuduma cēlonis smadzeņu neironu elektrisko procesu traucējumu dēļ. Šie traucējumi rodas smadzenēs vai ir bieži sastopami. Retāk tie rodas drudža vai menstruācijas periodā, reaģējot uz gaismas vai asu troksni. Ar lielu uzbrukumu (grand mal), ko raksturo pēkšņa parādīšanās, krampju attīstība. Tajā pašā laikā acis paliek atvērtas un izliektas vienā virzienā, kājas ir iztaisnotas, seja ir pilna asinis. Pēkšņa krišanās var izraisīt galvas bojājumus. Bieži vien ir piespiedu urinēšana un mēles nokošana.

Ar nelielu fit (petit mal) apziņas zudums ir ļoti īslaicīgs, pacientam šķiet, ka tas dažos sekundēs nav, tādus krampjus var atkārtot katru dienu. Dažreiz ar epilepsiju apziņa pilnīgi izzūd, lai gan ir iespējamas vizuālas halucinācijas, ko papildina pilnīgs apziņas zudums. Lielākā daļa pacientu neatceras, kas ar viņiem notika krampju laikā.

Dažreiz šādus krampjus cilvēkos ar epilepsiju ģimenē, sākot ar bērnu, var atkārtot daudzus gadus, kas norāda uz organisku bojājumu smadzenēs. Krampji, kas sākās pieaugušā vecumā, var būt saistītas ar smadzeņu audzēja augšanu. Galvassāpju izskats, cita centrāla smadzeņu simptomātija, apstiprina šos pieņēmumus.

Krampji, kas rodas no rīta tukšā dūšā vai pēc ilgstošas tukšā dūšā, ļauj domāt par insulīna sekrēcijas audzēju (epizodes atkarīgas no hipoglikēmijas). Epilepsijas lēkmes var izraisīt daži medikamenti, īpaši ātras atcelšanas laikā (daži sedatīvi un hipnotiķi).

Epilepsijas lēkmes dažreiz atdarina narkolepsiju un katalepsiju. Narkolepsiju raksturo izpausmes, kad pacients sajūt milzīgu vēlmi gulēt. Katalepsiju raksturo smags vājums, no kura pacients var nokrist, nezaudējot apziņu.

Histērijas uzbrukumiem dažreiz ir saistīta apziņa, un tādas izpausmes kā urīna nesaturēšana un mēles nokošana. Tomēr acs novirze vienā virzienā un palielināta asiņu piepildīšana un sejas ciānoze (kā epilepsijas gadījumā) nav. Isterijas uzbrukumi notiek biežāk citu cilvēku klātbūtnē. Parasti ekstremitāšu kustības tiek koordinētas un bieži vērstas pret apkārtējiem cilvēkiem.

Tādējādi uzbrukumi ar apziņas zudumu var būt saistītas ar dažādiem cēloņiem, tos izraisa dažādi faktori, un to daba tiek atzīta simptomu identificēšanas un analīzes rezultātā.