Insults - informācijas pārskats

Insults ir akūta cerebrovaskulāra trauma, kam raksturīga pēkšņa (dažu minūšu, retāk stundu laikā) fokālo neiroloģisko simptomu (motorikas, runas, maņu, koordinācijas, redzes un citu traucējumu) un/vai vispārēju smadzeņu darbības traucējumu (apziņas traucējumu, galvassāpju, vemšanas u. c.) parādīšanās, kas saglabājas ilgāk par 24 stundām vai izraisa pacienta nāvi īsākā laika periodā cerebrovaskulāras izcelsmes cēloņa rezultātā.

Insulti (akūts cerebrovaskulārs negadījums) ir heterogēna slimību grupa, ko izraisa pēkšņa smadzeņu asinsrites fokāla apstāšanās, kas savukārt rada neiroloģiskus traucējumus. Insults var būt išēmisks (80%), parasti trombozes vai embolijas dēļ; vai hemorāģisks (20%) asinsvada plīsuma dēļ (subarahnoidāla vai parenhimatoza asiņošana). Ja fokālie neiroloģiskie simptomi izzūd 1 stundas laikā, cerebrovaskulāro negadījumu klasificē kā pārejošu išēmisku lēkmi (TIL). Insults ir saistīts ar smadzeņu audu bojājumiem, savukārt TIL, ja rodas bojājumi, ir daudz mazāk izplatīta. Rietumvalstīs insults ir trešais galvenais nāves cēlonis un pirmais galvenais invaliditātes cēlonis neiroloģisko slimību vidū.

Kad smadzeņu artērija, kas piegādā asinis noteiktai smadzeņu zonai, pēkšņi tiek bloķēta, skartās smadzeņu zonas funkcija nekavējoties tiek zaudēta. Ja nosprostojums saglabājas noteiktu laiku, smadzeņu audi piedzīvo nekrozi, kas noved pie smadzeņu infarkta, kas var izraisīt neatgriezenisku funkciju zudumu. Tāpēc insulta ārstēšanas mērķis ir atjaunot asins plūsmu (reperfūziju) skartajā zonā, ierobežot bojājuma apmēru, palielinot smadzeņu izturību pret išēmiju, un novērst turpmāku artēriju nosprostojumu. Lai gan šo mērķu sasniegšana ir sarežģīta, nesen ir panākts progress efektīvu ārstēšanas metožu izstrādē. Šajā nodaļā ir aplūkotas zāles, kas novērš išēmisku insultu un ierobežo ar to saistītos smadzeņu audu bojājumus.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemioloģija

Insulta epidemioloģija pēta šī veselības stāvokļa izplatību un ietekmi uz populāciju. Šeit ir daži galvenie punkti, kas saistīti ar insulta epidemioloģiju:

1. Insulta sastopamība: Insulti ir nozīmīga veselības problēma visā pasaulē. Daudzās valstīs tie ir viens no galvenajiem nāves un invaliditātes cēloņiem. Insulta sastopamība var atšķirties dažādās valstīs un reģionos.
2. Riska faktori: Insulta riska faktori ir paaugstināts asinsspiediens, smēķēšana, diabēts, augsts holesterīna līmenis, fiziskās aktivitātes trūkums, aptaukošanās, nekontrolēta alkohola lietošana, ģenētiska predispozīcija un citi.
3. Insulta veidi: išēmiski insulti (kad asinis nesasniedz noteiktu smadzeņu daļu recekļa vai trombozes dēļ) ir visbiežāk sastopamie insulti. Hemorāģiski insulti (kad smadzenēs ir asiņošana) ir retāk sastopami, bet nāvējošāki.
4. Vecums un dzimums: insulta iespējamība palielinās līdz ar vecumu. Tomēr insulti var skart visu vecumu cilvēkus. Dažos gadījumos jaunākiem cilvēkiem var būt arī riska faktori un ģenētiska predispozīcija. Pētījumi arī norāda uz dažām atšķirībām insulta sastopamībā starp vīriešiem un sievietēm.
5. Preventīvo pasākumu efektivitāte: preventīvie pasākumi, piemēram, asinsspiediena kontrole, riska faktoru pārvaldība un dzīvesveids, var ievērojami samazināt insulta risku.
6. Ietekme uz sabiedrības veselību: Insultiem ir būtiska ietekme uz sabiedrības veselību un medicīnas sistēmu. Tie var izraisīt ilgstošas invaliditātes sekas un prasīt dārgu ārstēšanu un rehabilitāciju.
7. Profilakse un izglītība: svarīga loma insulta sastopamības samazināšanā ir profilakses un dzīvesveida izglītības programmām, kuru mērķis ir palielināt izpratni par riska faktoriem un to pārvaldību.

Cēloņi insults

Insulta cēloņi var būt dažādi, un tie ietver šādus galvenos faktorus:

1. Išēmisks insults (saistīts ar artērijas bloķēšanu):

   • Ateroskleroze: aterosklerotisko plātnīšu (holesterīna nogulšņu) veidošanās uz artēriju sienām var izraisīt asinsvadu sašaurināšanos un asins recekļu veidošanos.
   • Embolija: Asins recekļi (embolijas), kas atdalās no citām ķermeņa daļām, piemēram, sirds, var bloķēt artēriju smadzenēs.
   • Miega artērijas stenoze: Miega artēriju sašaurināšanās, parasti aterosklerozes dēļ, var izraisīt išēmisku insultu.

2. Hemorāģisks insults (saistīts ar asiņošanu):

   • Aneirismas: Aneirismas (izciļņi) smadzeņu asinsvados var pārsprāgt, izraisot asiņošanu smadzenēs.
   • Arteriovenozas malformācijas: Iedzimti defekti asinsvados, kas pazīstami kā arteriovenozas malformācijas, var būt asiņošanas avots.
   • Augsts asinsspiediens: Augsts asinsspiediens var vājināt artēriju sienas un izraisīt to plīsumu.

3. Pārejoša išēmiska lēkme (TIA): TIA ir īslaicīga asinsrites pārtraukšana smadzenēs, ko var izraisīt tie paši faktori kā insultu, bet simptomi izzūd īsā laikā. TIA var kalpot kā insulta brīdinājuma pazīme.

4. Citi riska faktori:

   • Cukura diabēts
   • Smēķēšana
   • Fiziskā neaktivitāte
   • Aptaukošanās
   • Augsts holesterīna līmenis
   • Nekontrolēta alkohola lietošana
   • Ģenētiska predispozīcija
   • Priekškambaru fibrilācija (sirds aritmija)
   • Nekontrolēts asinsspiediens

Pathogenesis

Insulta patogeneze ir medicīnisks termins, kas apraksta mehānismus un procesus, kas izraisa insulta attīstību. Insulta patogeneze var atšķirties atkarībā no tā veida (išēmiska vai hemorāģiska), taču kopīgie punkti ietver šādus aspektus:

1. Išēmisks insults:

   • Bloķēta artērija: išēmisks insults visbiežāk rodas smadzeņu asinsrites nosprostojuma (aizsērēšanas) dēļ. To var izraisīt aterosklerotiska plāksne (holesterīna nogulsnes), kas uzkrājas uz artēriju sieniņām, vai trombs (receklis), kas veidojas artērijā.
   • Skābekļa trūkums: Kad artērija ir bloķēta, asinis un skābeklis nevar sasniegt noteiktu smadzeņu daļu, kā rezultātā šajā zonā trūkst skābekļa un barības vielu.
   • Neironu nāve: Skābekļa un barības vielu trūkums izraisa neironu (nervu šūnu) bojāeju smadzenēs. Šis process var sākties drīz pēc artērijas aizsprostošanās.

2. Hemorāģiskais insults:

   • Hemorāģisks insults: hemorāģisks insults rodas, kad smadzeņu asinsvads plīst, izraisot asiņu noplūdi apkārtējos audos. To var izraisīt asinsvada aneirisma (izciļņa), arteriovenoza malformācija (iedzimts asinsvadu defekts), paaugstināts asinsspiediens vai citi faktori.
   • Smadzeņu bojājumi: Asins noplūde no plīsuša trauka var bojāt smadzeņu audus, izraisot pietūkumu un neironu bojājumus.

Gan išēmiska, gan hemorāģiska insulta biežākā sekas ir smadzeņu audu bojājumi un nervu funkciju traucējumi skartajā zonā. Tas var izraisīt dažādus neiroloģiskus simptomus, piemēram, jušanas zudumu, paralīzi, runas traucējumus utt.

Izpratne par insulta patogenēzi ir svarīga profilakses un ārstēšanas stratēģiju izstrādei.

Simptomi insults

Insulta simptomi var atšķirties atkarībā no insulta veida (išēmisks vai hemorāģisks), skartās smadzeņu zonas un smaguma pakāpes. Tālāk ir norādīti biežāk sastopamie simptomi, kas pacientam var rasties insulta gadījumā:

1. Spēka zudums vienā ķermeņa pusē: Viena no biežākajām insulta pazīmēm ir vienpusēja paralīze vai vājums rokā, kājā vai pusē sejas. Tas var izpausties kā grūtības pacelt roku, klibošana, asimetrisks smaids vai noslīdējis mutes kaktiņš.
2. Runas traucējumi: Pacientiem var būt grūtības izrunāt vārdus, formulēt teikumus vai saprast citu cilvēku runu. Šo stāvokli sauc par afāziju.
3. Sajūtas zudums: Daži insulti var izraisīt sajūtas zudumu vienā ķermeņa pusē vai noteiktās vietās.
4. Redzes zudums: insults var izraisīt īslaicīgu vai pastāvīgu redzes zudumu vienā vai abās acīs, kā arī dubulto redzi.
5. Galvassāpes: insultu var pavadīt stipras un nepanesamas galvassāpes, ko bieži raksturo kā "sliktākās galvassāpes manā dzīvē".
6. Reibonis un līdzsvara zudums: Pacientiem var rasties reibonis, nestabilitāte ejot un līdzsvara zudums.
7. Koordinācijas problēmas: Pacientiem var būt grūtības koordinēt kustības un veikt vienkāršus uzdevumus.
8. Rīšanas grūtības: insults var izraisīt disfāgiju, kas nozīmē grūtības norīt pārtiku un šķidrumus.
9. Krampji: Dažiem pacientiem pēc insulta var rasties krampji vai sāpīgas muskuļu kontrakcijas.
10. Apziņas traucējumi: insults var izraisīt apziņas izmaiņas, tostarp samaņas zudumu vai komu.

Veidlapas

Insults var izpausties dažādās formās, no kurām galvenās ir išēmisks insults un hemorāģiskais insults. Šeit ir sniegts detalizētāks katras formas apraksts:

• Išēmisks insults: Šis insulta veids ir visizplatītākais un veido aptuveni 85% no visiem insultiem. Tas rodas, ja artērija, kas piegādā asinis smadzenēm, tiek aizsprostota ar asins recekli (trombozi) vai emboliju (emboliju), bloķējot asins plūsmu uz noteiktu smadzeņu zonu. Tas izraisa skābekļa un barības vielu trūkumu šajā zonā, izraisot neironu nāvi. Išēmiska insulta simptomi var atšķirties atkarībā no tā, kura smadzeņu daļa ir bojāta.
• Hemorāģiskais insults: Hemorāģiskais insults rodas, kad smadzeņu asinsvads plīst un izraisa asiņošanu smadzeņu audos. To var izraisīt aneirisma (izliekums) asinsvadā, arteriovenoza malformācija (iedzimts asinsvadu defekts) vai paaugstināts asinsspiediens. Hemorāģiskie insulti var būt ārkārtīgi bīstami, jo asinis var bojāt apkārtējos audus un izraisīt spiedienu galvaskausā.
• TIA (pārejoša išēmiska lēkme): TIA ir īslaicīga asinsrites pārtraukšana smadzenēs, kas izraisa īslaicīgus neiroloģiskus simptomus, kas līdzīgi išēmiska insulta simptomiem. Tomēr TIA simptomi parasti izzūd dažu minūšu vai stundu laikā un neatstāj ilgstošas neiroloģiskas sekas. TIA bieži ir brīdinājuma pazīme par iespējamu insultu nākotnē.
• Kriptogēns insults: Šo terminu lieto, ja insulta cēloni nevar droši noteikt. Kriptogēni insulti var ietvert gan išēmisku, gan hemorāģisku formu.

[ 5 ], [ 6 ]

Komplikācijas un sekas

Insults ir nopietna veselības problēma, kas var izraisīt dažādas komplikācijas gan tūlīt pēc insulta, gan vēlākos posmos. Dažas no biežāk sastopamajām insulta komplikācijām ir uzskaitītas tālāk:

1. Paralīze un kustību traucējumi: insults var izraisīt daļēju vai pilnīgu paralīzi dažādās ķermeņa daļās, ierobežojot pacienta spēju rūpēties par sevi un savu mobilitāti.
2. Runas un komunikācijas traucējumi: daudziem insulta pacientiem rodas runas un komunikācijas traucējumi. Tas var ietvert afāziju (runas un izpratnes traucējumus), disfāgiju (apgrūtinātu rīšanu) un citas problēmas.
3. Sensoriskie zudumi: Insults var izraisīt sajūtu zudumu noteiktās ķermeņa daļās, kas var palielināt traumu risku un apgrūtināt normālu darbību veikšanu.
4. Emocionālas un psiholoģiskas problēmas: Insulta pacientiem var rasties depresija, trauksme, garastāvokļa svārstības un citas psiholoģiskas problēmas.
5. Pneimonija: Pacientiem ar rīšanas grūtībām (disfāgiju) var būt aspirācijas (pārtikas vai šķidruma ieelpošanas) risks, kas var izraisīt pneimoniju.
6. Urīnceļu traucējumi: Pēc insulta var būt problēma nesaturēšana (nespēja saturēt urīnu).
7. Dzīvesveids un sociālās pārmaiņas: insults var mainīt pacienta dzīvesveidu, ierobežojot viņa spēju strādāt, rūpēties par sevi vai piedalīties sabiedriskajās aktivitātēs.
8. Recidīvs: Pacientiem, kuriem ir bijis insults, ir paaugstināts jaunu insultu attīstības risks, tāpēc ir svarīgi kontrolēt riska faktorus un veikt profilaksi.
9. Citas komplikācijas: Tas ietver komplikācijas, kas saistītas ar medikamentu lietošanu, ilgstošu ārstēšanos slimnīcā un rehabilitāciju, kā arī fiziskus ierobežojumus un dzīvesveida izmaiņas.

Diagnostika insults

Insulta diagnostika ietver vairākas klīniskas, laboratoriskas un instrumentālas metodes, kas ļauj noteikt insulta veidu, tā cēloņus un smagumu. Ir svarīgi sākt diagnostiku pēc iespējas ātrāk, jo savlaicīga ārstēšana var ievērojami uzlabot prognozi. Šeit ir galvenie insulta diagnosticēšanas soļi:

1. Klīniskā pārbaude:

   • Ārsts veic pacienta klīnisko pārbaudi, novērtējot viņa simptomus un slimības vēsturi.
   • Ir svarīgi noteikt, kad sākās insulta simptomi, jo strauja parādīšanās var liecināt par insultu.
   • Ārsts novērtē arī smadzeņu funkcijas, tostarp apziņu, motoriskās prasmes, sajūtas, runu un kustību koordināciju.

Klīniskās izmeklēšanas mērķis ir apstiprināt insulta diagnozi, noteikt tā raksturu (išēmisks vai hemorāģisks) un novērtēt neatliekamās palīdzības nepieciešamību un apjomu. Insulta aizdomas jāparedz pēkšņas neiroloģiska deficīta attīstības gadījumā, kas atbilst noteiktas smadzeņu arteriālās asinsapgādes zonas bojājumam; īpaši pēkšņas stipras galvassāpes, apziņas traucējumu vai komas gadījumā.

2. Pieejamie dati:

   • Ārsts var meklēt insulta riska faktorus, piemēram, paaugstinātu asinsspiedienu, diabētu, augstu holesterīna līmeni, smēķēšanu un citus.

3. Instrumentālie pētījumi:

   • Smadzeņu datortomogrāfija (DT): Tas bieži vien ir pirmais solis insulta diagnosticēšanā un var parādīt asiņošanu un citas izmaiņas smadzenēs.

Steidzama galvas smadzeņu datortomogrāfija (DT) ir indicēta, lai diferencētu hemorāģisko un išēmisko insultu un atklātu intrakraniālas hipertensijas pazīmes. DT ir pietiekami augsta jutība, lai atklātu asiņošanas perēkļus, bet pirmajās stundās pēc išēmiska insulta priekšējā asinsvadu gultnē patoloģiskas izmaiņas DT ir maz ticamas. DT arī maz ticams, ka atklās nelielus fokālus išēmiskus insultus aizmugurējā asinsvadu gultnē un līdz 3% subarahnoidālu asiņošanu. Gadījumos, kad apziņas traucējumiem nav pievienotas acīmredzamas lateralizācijas pazīmes, ir indicēti papildu pētījumu veidi, lai noskaidrotu slimības cēloņus, kas nav saistīti ar insultu. Ja insulta klīniskā diagnoze netiek apstiprināta ar DT rezultātiem, ir indicēta MRI, lai pārbaudītu slimības išēmisko raksturu.

• Smadzeņu magnētiskās rezonanses attēlveidošana (MRI): MRI var sniegt detalizētākus smadzeņu audu un asinsvadu attēlus, un to bieži izmanto papildu novērtēšanai.
• Angiogrāfija: šī ir asinsvadu pārbaude, kas var palīdzēt noteikt smadzeņu artēriju sašaurināšanos vai bloķēšanos.
• Elektroencefalogrāfija (EEG): EEG var izmantot, lai novērtētu smadzeņu elektrisko aktivitāti un atklātu epilepsijas lēkmes, kas dažkārt var būt saistītas ar insultu.
• Ehokardiogrāfija: Var veikt sirds skenēšanu, lai meklētu embolu (asins recekļu) avotu, kas var izraisīt insultu.

4. Laboratoriskie testi:

   • Asins analīze var palīdzēt noteikt cukura un holesterīna līmeni, kā arī veikt citus testus, lai identificētu riska faktorus.

Diferenciālā diagnoze

Insulta diferenciāldiagnoze ietver tādu simptomu un pazīmju identificēšanu, kas var liecināt par citiem veselības stāvokļiem, kas atdarina insulta simptomus. Tas ir svarīgi, lai izslēgtu citus iespējamos simptomu cēloņus un noteiktu pareizu diagnozi. Daži no stāvokļiem, kas var atdarināt insulta simptomus, ir šādi:

1. Hipoglikēmija (zems cukura līmenis asinīs): zems glikozes līmenis asinīs var izraisīt insulta līdzīgus simptomus, piemēram, vājumu, tirpšanu, apziņas izmaiņas un pat samaņas zudumu.
2. Epilepsijas lēkmes: Epilepsijas lēkmes var izraisīt samaņas zudumu, neizskaidrojamu apjukumu, piespiedu kustības un pat samaņas zudumu.
3. Migrēna: Migrēna var izraisīt stipras galvassāpes, kā arī insultam līdzīgus simptomus, piemēram, vājumu un nejutīgumu.
4. Pārejoša išēmiska lēkme (TIA): Pazīstama arī kā "mini insults", TIA var būt līdzīgi simptomi, kas īsā laikā izzūd.
5. Neiroloģiskas slimības: Dažas neiroloģiskas slimības, piemēram, smadzeņu sēnīšu infekcija, deģeneratīvas slimības utt., var izraisīt simptomus, kurus sākotnēji var sajaukt ar insultu.
6. Akūta migrēna ar aurām: Akūta migrēna ar aurām var izraisīt īslaicīgus redzes traucējumus un citus simptomus, kas var būt līdzīgi insulta simptomiem.
7. Atšifrēšanas sindroms (delīrijs): Apjukušas apziņas stāvoklis, ko var izraisīt dažādi iemesli, tostarp infekcijas, elektrolītu nelīdzsvarotība, saindēšanās un citi.

Profilakse

Insulta profilaksei ir izšķiroša nozīme šī nopietnā veselības stāvokļa novēršanā. Šie soļi un pasākumi var palīdzēt samazināt insulta risku:

1. Asinsspiediena kontrole:

   • Regulāri mēriet asinsspiedienu un sekojiet līdzi tā rādījumiem.
   • Ja nepieciešams, ārsta uzraudzībā lietojiet zāles paaugstināta asinsspiediena kontrolei.

2. Holesterīna līmenis:

   • Samaziniet holesterīna līmeni asinīs, ievērojot veselīgu uzturu un, ja nepieciešams, lietojot ārsta ieteiktās zāles.

3. Diabēta pārvaldība:

   • Ja Jums ir diabēts, regulāri kontrolējiet cukura līmeni asinīs un ievērojiet ārsta ieteikumus par ārstēšanu un diētu.

4. Smēķēšanas atmešana:

   • Smēķēšanas atmešana ir viens no svarīgākajiem soļiem insulta profilaksē, jo smēķēšana palielina sirds un asinsvadu slimību risku.

5. Veselīgs uzturs:

   • Ievērojiet sabalansētu uzturu, palielinot dārzeņu, augļu un liesu olbaltumvielu uzņemšanu un samazinot piesātināto tauku, sāls un cukura uzņemšanu.

6. Fiziskās aktivitātes:

   • Iekļaujiet savā dzīvesveidā regulāras fiziskās aktivitātes. Tās palīdz uzturēt sirds un asinsvadu veselību.

7. Svara kontrole:

   • Saglabājiet vai tiecieties pēc veselīga svara, jo liekais svars var palielināt insulta risku.

8. Stresa pārvaldība:

   • Praktizējiet stresa pārvaldības metodes, piemēram, meditāciju, jogu, dziļu elpošanu un relaksāciju.

9. Ierobežot alkohola patēriņu:

   • Alkohola lietošana mērenā daudzumā var būt pieņemama, taču izvairieties no pārmērīgas alkohola lietošanas, jo tas var palielināt insulta risku.

10. Medicīniskā kontrole:

    • Regulāri apmeklējiet ārstu un ievērojiet viņa ieteikumus riska faktoru pārvaldībai.

11. Profilaktiskas zāles:

    • Dažos gadījumos ārsts var izrakstīt zāles, lai samazinātu insulta risku, īpaši, ja Jums ir augsts risks.

Atcerieties, ka profilakse ir galvenais, lai saglabātu sirds un asinsvadu veselību un novērstu šo nopietno medicīnisko problēmu. Veselīga dzīvesveida uzturēšana, regulāras medicīniskās pārbaudes un riska faktoru pārvaldība var ievērojami samazināt insulta iespējamību.

Prognoze

Insulta prognoze ir atkarīga no daudziem faktoriem, tostarp insulta veida, tā smaguma pakāpes, pacienta vecuma, medicīniskās aprūpes ātruma un efektivitātes, kā arī pacienta papildu veselības stāvokļiem. Šeit ir daži vispārīgi prognozes aspekti:

1. Insulta veids: Prognoze var ievērojami atšķirties atkarībā no insulta veida. Išēmiskiem insultiem (kad ir bloķēta artērija) parasti ir labāka prognoze nekā hemorāģiskiem insultiem (kad smadzenēs ir asiņošana).
2. Smagums: Insulta smagums var būt no viegla jušanas zuduma līdz smagām sekām, tostarp paralīzei un samaņas zudumam. Vieglākiem insulta gadījumiem parasti ir labāka prognoze.
3. Medicīniskās aprūpes ātrums: ātra reaģēšana un medicīniskā aprūpe var ievērojami uzlabot prognozi. Išēmisku insultu var veiksmīgi ārstēt ar trombolīzi, taču tas prasa tūlītēju rīcību. Jo ātrāk tiek uzsākta ārstēšana, jo mazāks ir smadzeņu bojājums.
4. Pacienta vecums: Prognoze var būt atkarīga no pacienta vecuma. Gados vecākiem cilvēkiem prognoze var būt sarežģītāka, īpaši, ja viņiem ir citas hroniskas slimības.
5. Papildu veselības stāvokļi: Citi veselības stāvokļi, piemēram, diabēts, paaugstināts asinsspiediens vai sirds problēmas, var pasliktināt prognozi un sarežģīt insulta ārstēšanu.
6. Rehabilitācija: Rehabilitācijas kvalitātei un rehabilitācijas ieteikumu ievērošanai ir arī svarīga loma prognozē. Efektīva rehabilitācija var palīdzēt pacientam atgūt zaudētās prasmes un uzlabot dzīves kvalitāti.

Ir svarīgi atzīmēt, ka insultiem ir atšķirīga ietekme uz dažādiem cilvēkiem, un prognoze katram cilvēkam var atšķirties. Galvenā uzmanība jāpievērš insulta profilaksei un riska faktoru pārvaldības aktivitātēm, lai samazinātu insulta iespējamību. Ātra reaģēšana un savlaicīga ārstēšana var arī ievērojami uzlabot prognozi insulta gadījumā.

Atsauces

Gusevs, EI Neiroloģija: nacionālā vadība: 2 sējumos / red. EI Guseva, AN Konovalova, VI Skvortsova. - 2. izd., pārskatīts un papildināts - Maskava: GEOTAR-Media, 2021