Smadzeņu asinsvadu doplerogrāfija

Smadzeņu ultraskaņa tiek uzskatīta par vienu no drošākajām un vienlaikus efektīvajām metodēm. Šī procedūra tiek veikta gan bērniem, gan pieaugušajiem. Ar ultraskaņas diagnostikas palīdzību ir iespējams identificēt diezgan nopietnas slimības sākotnējā attīstības stadijā un noteikt to ārstēšanu.

Smadzeņu asinsvadu izmeklēšanas, izmantojot krāsu duplekssonogrāfiju, galvenais mērķis ir noteikt un kvantitatīvi novērtēt aterosklerotisko izmaiņu izraisītas stenozes pakāpi pacientiem ar sūdzībām un pārejošu išēmisku lēkmi vai insultu anamnēzē. Izmeklēšanā jānosaka stenozes pakāpe un skartā asinsvada segmenta apjoms. Pirms operācijas vai pirms intervences jānovērtē kolaterāles sistēma, lai noteiktu komplikāciju risku. Izmeklēšanai nepieciešamas zināšanas par smadzeņu asinsvadu anatomiju un normālu ultraskaņas attēlveidošanu, kas tiks aplūkotas šajā nodaļā pirms cerebrovaskulāro slimību semiotikas prezentācijas miega artēriju un mugurkaulāja artēriju baseinos.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Miega artēriju sistēmas ultraskaņas anatomija, pētījumu metodes

Daudzi ārsti dod priekšroku sēdēt aiz pacienta galvas, kamēr pacients guļ. Skenēšanu var sākt arī no priekšpuses, novietojot devēju tuvu viduslīnijai un attēlojot kopējās miega artērijas šķērsgriezumu. Šis asinsvads atrodas aiz un mediāli no iekšējās jūga vēnas. Jūga vēnas diametru var palielināt, veicot Valsalvas manevru, kas parasti nodrošina tūlītēju asinsvada vizualizāciju B režīmā. Šķērsgriezums tiek attēlots, kā parādīts zemāk, ar labo un kreiso pusi apmainītu vietām.

Kad devējs tiek pagriezts par 90° pa garenisko asi, attēla labā puse atrodas apakšā, bet kreisā puse — augšpusē, tāpat kā vēdera dobuma ultrasonogrāfijā. Pievērsiet uzmanību acu kroku fizioloģiskajai atdalīšanai, kas notiek kopējās miega artērijas bifurkācijas līmenī un pārejā uz iekšējās miega artērijas miega artērijas sīpolu. Šī pēkšņā paplašināšanās rada noapaļotu virpuli, ko nevajadzētu sajaukt ar patoloģisku poststenotisku atpakaļplūsmu, turbulenci vai izplūšanu.

Kopējās miega artērijas Doplera spektrs parasti uzrāda nelielu sistoliskā ātruma maksimuma palielināšanos salīdzinājumā ar iekšējo miega artēriju relatīvi zemās intrakraniālās perifērās pretestības dēļ. Šis modelis atšķiras no ārējās miega artērijas, kurā var būt dzirdams "svilpojošs" audio signāls ar relatīvi augstu sistolisko un zemu diastolisko ātrumu. No ārējās miega artērijas var iegūt trīsfāzu spektru, kas ietver reversās plūsmas komponentu. Augšējā vairogdziedzera artērija šeit ir redzama krāsu režīmā.

Anatomiskā orientācija

Vizualizējot gareniskajā asī, iekšējā miega artērija parasti atrodas aiz un laterāli devējam, savukārt ārējā miega artērija atrodas tā tuvumā lielos attālumos. Ja rodas šaubas par asinsvadu, atkārtota virspusējās temporālās artērijas saspiešana izraisa svārstības ārējās miega artērijas spektrā. Iekšējo jūga vēnu no iekšējās miega artērijas var viegli atšķirt pēc asins plūsmas virziena un plakanas spektra līnijas.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Iekšējās miega artērijas stenotisks bojājums

Aterosklerotiskiem nogulumiem ne vienmēr ir kalcifikācijas ar ēnojumu. “Mīkstās plāksnes” parādās kā hipoehogēnas, pusmēness vai apļa formas tukšumi krāsu lūmenā gar asinsvada sieniņu. Ar krāsu duplekssonogrāfiju var precīzi noteikt plāksnes kraniokaudālo apjomu. Bieži var novērot ekscentrisku palielinātu asins plūsmu.

Asinsvadu sieniņu stratifikācija

Asinsvadu sienas preparēšana ar asinīm starp slāņiem ir īpašs stāvoklis, kas parasti rodas spontāni, bet var būt saistīts arī ar kakla traumu vai fizisku pārslodzi jebkurā vecumā. To raksturo hipoehogēnas intramurālas hematomas klātbūtne, kas izraisa ievērojamus asinsrites traucējumus.

Sienas aneirisma parasti attīstās kā komplikācija. Intima lēveris var aizsprostot sākotnējā asinsvada lūmenu, kas ultraskaņas izmeklējumā šķietami beidzas ar asu leņķi. Rekanalizācija var notikt pēc vairākām nedēļām, un to var precīzi dokumentēt, izmantojot krāsu duplekssonogrāfiju.

Mugurkaula artēriju sistēmas ultraskaņas anatomija, pētījumu metodoloģija

Mugurkaula artērija tiek skenēta garengriezumā no anterolaterālas pieejas, pacientam guļot guļus stāvoklī, sākot no tās sākuma punkta (V0 ), un izmeklējums tiek turpināts līdz punktam _{C1 skriemeļa cilpasrajonā} (ieskaitot V2 _segmentu ). Vislabāk ir izmantot lineāru pārveidotāju ar mainīgu frekvenci (5,0–7,5 MHz). Skriemeļa atveres intraforaminālais segments V2 _ir vislabāk pieejams dupleksajai skenēšanai. To var skaidri vizualizēt kopā ar pavadošo vēnu starp kakla skriemeļu ķermeņu akustiskajām ēnām.

Hipoplastiskas mugurkaula artērijas gadījumā visbiežāk vienas no artērijām (parasti labās) diametrs ir mazāks par 2,5 mm, bet pretējās artērijas diametrs ir lielāks par vairāk nekā 4 mm (atšķirība ir lielāka par 1:1,7). Normāls mugurkaula artērijas diametrs ir aptuveni 3,8 ± 0,5 mm. Hipoplastiskas mugurkaula artērijas gadījumā tiek atzīmēta asins plūsmas diastoliskās gala komponentes (Vdiast) samazināšanās. Dažreiz ir grūti atšķirt hipoplastisku mugurkaula artēriju no distālās stenozes vai nosprostošanās, jo visos gadījumos ir Vdiast samazināšanās. Iecienītākās stenozes vietas ir mugurkaula artērijas izcelsme no atslēgas kaula artērijas, kā arī zona C1 skriemeļa līmenī, kas tiek skenēta no aizmugures pieejas aiz mastoidālā izauguma. Vislabāk ir izmantot 5,0 MHz devēju, novietojot to tieši zem mastoidālā izauguma un aizmugurē, noliecot to pretējās orbītas virzienā ar nelielu galvas pagriezienu uz otru pusi.

V4 segmentu skenē ar 2,5 vai 2,0 MHz sektora devēju, kas ir novietots zem pakauša izauguma un pagriezts leņķī pret orbītu.

Jāatzīmē, ka atšķirībā no miega artērijas nav būtisku kritēriju mugurkaula artērijas stenozes pakāpes noteikšanai.

Ar normālu mugurkaula artērijas caurlaidību ir divfāzu spektrs ar skaidru spektra logu, savukārt stenozi raksturo ievērojams asins plūsmas pieaugums un spektra loga piepildījums.

Mugurkaula artērijas preparēšana pēc traumas var izraisīt embolisku cerebrālu išēmiju, kas beidzas ar insultu. Krāsu duplekssonogrāfijas rezultāti var būt ļoti dažādi - sākot no intramurālas hematomas klātbūtnes līdz skartā artērijas segmenta nosprostošanai. Dažreiz var redzēt pašu atdalījušos intimas lēverīti.

Plānā plakanā deniņu kaula daļa nodrošina labāko akustisko logu Vilisa apļa skenēšanai ar 2,0 MHz devēju.

Bazilārās artērijas transcervikālā izmeklēšana

Transcervikālo skenēšanu var veikt pacientam sēžot ar galvu noliektu uz priekšu vai guļot guļus stāvoklī ar galvu pagrieztu uz sāniem. Tas ļauj redzēt abus V4 segmentus vietā, kur tie saplūst ar bazilāro artēriju.

Smadzeņu asinsvadu anatomija

Vilisa apli parasti veido miega artērijas (priekšējā baseina) un mugurkaula artērijas (aizmugurējā baseina). Aterosklerotiskās plāksnes reti veidojas kopējās miega artērijas izcelšanās vietā no aortas loka labajā pusē un no brahiocefālā stumbra kreisajā pusē. Stenoze parasti attīstās kopējās miega artērijas bifurkācijas vietā iekšējā miega artērijā un ārējā miega artērijā. Iekšējās miega artērijas pirmais intrakraniālais atzars ir oftalmoloģiskā artērija. Tūlīt aiz tās iekšējā miega artērija sadalās vidējā smadzeņu artērijā un priekšējā smadzeņu artērijā.

4% gadījumu mugurkaula artērijas sākas no aortas loka, bet to avots parasti ir zematslēgas kaula artērija. Kreisā mugurkaula artērija bieži sākas proksimālāk nekā labā. Katra mugurkaula artērija ir sadalīta 5 segmentos. Proksimālais segments no sākuma punkta tiek saukts par Vo. Vi segments turpinās līdz C6 skriemeļa šķērsizaugumam, bet dažreiz artērija ieiet atverē Cs līmenī. V2 segments ir vispieejamākais apskatei kakla vidū. Skriemeļa artērijas cilpa pirmā kakla skriemeļa līmenī atbilst V3 segmentam. V4 segments atrodas galvaskausa iekšpusē, un no tā distālā segmenta sākas aizmugurējā apakšējā smadzenīšu artērija. Atsevišķos segmentos vai visā tās gaitā mugurkaula artērija var būt hipoplastiska. Labā un kreisā mugurkaula artērijas saplūst, veidojot bazilāro artēriju, kas sadalās labajā un kreisajā aizmugurējā smadzeņu artērijā.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Nodrošinājuma ceļi

1. Iekšējās miega artērijas smaga stenoze vai nosprostojums. Ar galveno kolaterālo ceļu no ārējās miega artērijas uz iekšējās miega artērijas baseinu asinis smadzenēs ieplūst retrogradi caur supratrohleāro un oftalmoloģisko artēriju. Vēl viens veids, kā kompensēt iekšējās miega artērijas augstas pakāpes stenozi, ir šķērsplūsma caur priekšējo komunikācijas artēriju. Lai izvairītos no riska operācijas laikā, ķirurgam jāapzinās priekšējās smadzeņu artērijas proksimālā A1 segmenta hipoplāzijas vai aplāzijas iespējamība. Mugurkaula artēriju sistēma var saņemt kolaterālu asins plūsmu caur aizmugurējo komunikācijas artēriju, ja aizmugurējās smadzeņu artērijas P1 segments attiecīgajā pusē nav nepietiekami attīstīts.
2. Smaga mugurkaula artērijas stenoze vai nosprostojums. Mugurkaula artērijas proksimālās stenozes gadījumā kolaterāles var būt dziļā kakla artērija, kas nāk no tireocervikālā stumbra, vai pakauša artērijas atzars no ārējās miega artērijas baseina. Bazilārās artērijas stenozes gadījumā vienīgie kolaterāļi ir mugurējās sazinošās artērijas vai leptomeningeālas anastomozes no vidējās smadzeņu artērijas baseina. Šādos gadījumos P segmenta aplāzijai, mugurējai smadzeņu artērijai ar tiešu mugurējās smadzeņu artērijas izcelsmi no iekšējās miega artērijas, ir pozitīva puse.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Iekšējās miega artērijas stenozes kvantitatīvs novērtējums

Lokālo stenozes pakāpi var aprēķināt šķērsgriezumā, izmērot intrastenotisko krāsas atlikušo lūmenu (Ag) un sasaistot to ar asinsvada sākotnējo šķērsgriezuma diametru skartajā zonā (AN), izmantojot šķērsgriezuma laukuma samazināšanas formulu. Jutīgāks jaudas Doplera režīms tiek izmantots, lai precīzi noteiktu atlikušā perfūzētā lūmena šķērsgriezuma laukumu.

Abos attēlos hipoehogēnā plāksne lūmenā ir skaidri atšķirīga no hiperehogēnajām kalcifikācijām.

Stenozes pakāpi var novērtēt arī, izmantojot garenisko skenēšanu, mērot maksimālos plūsmas ātrumus ar to leņķisko korekciju. Piemēram, digitālā subtrakcijas angiogrāfija nevar novērtēt plūsmas ātrumu. Metode, kas izmantota līdz šim lielākajā daudzcentru pētījumā (Ziemeļamerikas simptomātiskās miega artērijas endarterektomijas pētījums: NASCET), mērīja miega artērijas stenozi, nosakot stenozes šaurākās daļas lūmena diametra (ds) attiecību pret normālo miega artērijas diametru distāli no stenozes.

Apsverot krāsu duplekssonogrāfijas izmantošanu stenozes novērtēšanai, tika pierādīts, ka, izmantojot šo metodi, stenozes pakāpi var noteikt ar augstu precizitāti. Lai plānotu atbilstošu ārstēšanu, ir svarīgi atšķirt preokluzīvu "pseidooklūziju" no patiesas nosprostošanās. Ar intravenozu kontrastvielu dažreiz var noteikt diegveida atlikušo lūmenu, kas nav redzams oriģinālajos attēlos. Jāatceras, ka dažreiz pēc kontrastvielas ievadīšanas var noteikt lielāku maksimālo asins plūsmas ātrumu. Krāsu duplekssonogrāfija ļauj arī veikt neinvazīvu uzraudzību pēc miega artērijas tromboendarterektomijas vai stenta implantācijas, lai izslēgtu atkārtotu stenozi. Vairāki daudzcentru pētījumi ir pierādījuši, ka tromboendarterektomija samazina individuālo insulta risku pacientiem ar klīniski acīmredzamu augstas pakāpes (>70%) iekšējās miega artērijas stenozi.

Intima-media biezums miega artērijas sistēmā

Ilgtermiņa epidemioloģiskie pētījumi liecina, ka miega artērijas intima-media biezums ir prognostisks faktors insulta vai miokarda infarkta attīstībai pēc tam, kad tiek ņemti vērā visi pārējie riska faktori (hiperholesterinēmija, hipertensija, smēķēšana utt.). Kā tas tiek noteikts?

Izmeklēšanu veic ar lineāru devēju ar frekvenci, kas lielāka par 7,5 MHz, ierakstot attēlus ar 60 dB kompresiju un mērot asinsvadus sistolē. Harmoniskās komponentes un artefaktu kontrastvielas netiek izmantotas. Ja izmeklēšanu sāk no miega artērijas lūmena, pirmais sonogrāfiski noteiktais slānis ir asiņu un intimas ehogēnais savienojums, kam seko intima-media hipoehogēnais attēls un visbeidzot media un adventicia. Fizikālu iemeslu dēļ intima-media biezumu var precīzāk izmērīt tālākajā sienā (4=) nekā tuvākajā sienā, kur pāreja ir mazāk skaidri definēta. Intima-media biezums tālākajā sienā tiek mērīts kā visa šī kompleksa kopējais biezums, jo precīza abu slāņu atsevišķa mērīšana nav iespējama.

Pētījumos parasti tiek veikti 5–10 mērījumi trīs miega artērijas segmentos — kopējā miega artērijā, bifurkācijas rajonā un iekšējā miega artērijas sīpolā — un aprēķināta visu trīs segmentu vidējā vērtība. Šajos pētījumos bieži tiek izmantoti daļēji automatizēti apstrādes moduļi, kas secīgi reģistrē vairākas IMT vērtības, izmantojot pelēktoņu skalu, kas uzlabo mērījumu reproducējamību.

Lai praktiski pielietotu šo metodi, ir nepieciešams ierobežot izmeklēšanu ar kopējās miega artērijas segmentu. Viens protokols sastāv no labi vizualizēta 10 mm gara segmenta mērīšanas, 5 līdz 10 individuāliem mērījumiem un vidējās vērtības aprēķināšanas. Iegūtie dati ir atkarīgi no vecuma un korelē ar noteiktajiem riska faktoriem. Ir konstatēts, ka efektīva kardiovaskulāro riska faktoru iejaukšanās 1 līdz 2 gadu garumā samazina intima-media biezumu.

Intrakraniālo asinsvadu bojājumu ultraskaņas semiotika

Pacientiem ar augstas pakāpes iekšējās miega artērijas stenozi vai vienpusēju nosprostojumu ir svarīgi noteikt retrogrādas kolaterālas asins plūsmas klātbūtni caur oftalmoloģisko artēriju no ārējās miega artērijas baseina, kas ir pretēja nullei vai normālai. Intrakraniālās kolateralizācijas ainu var novērtēt, salīdzinot Doplera spektrus no artērijām.

Iekšējo miega artēriju divpusējas nosprostošanās gadījumā kolaterālā asins plūsma notiek no mugurkaula skriemeļu artēriju sistēmas caur neskarto Vilisa loku vai caur orbitālajām kolaterālēm. Lai izvairītos no kļūdainas interpretācijas, vienmēr ir jāpārbauda visas galvenās Vilisa loka artērijas, kas ir pieejamas ar Doplera ultraskaņu.

Paaugstināta asins plūsma var rasties arī citu iemeslu dēļ, ne tikai stenozes dēļ. Piemēram, anēmija var izraisīt funkcionālu asins plūsmas palielināšanos iekšējā miega artērijā, kā parādīts šim pacientam ar hemoglobīna līmeni tikai 6,2 g/l. Paaugstināta asins plūsma var rasties arī aneirismu gadījumā, kuras var noteikt ar krāsu duplekssonogrāfiju, ja tās ir lielākas par 5–10 mm un atrodas skenēšanai pieejamās vietās.

Kritisks novērtējums

Miega artērijas, pateicoties to virspusējai atrašanās vietai un iespējai skenēt ar labu izšķirtspēju augstās frekvencēs, ir ideāli piemērotas izmeklēšanai, izmantojot neinvazīvu krāsu duplekssonogrāfiju. Zināmā mērā tas pats attiecas arī uz mugurkaula artērijām. Ar krāsu duplekssonogrāfiju ir diezgan grūti vizualizēt kreisās mugurkaula artērijas izcelsmi, kas bieži atrodas diezgan zemā līmenī. Līdzīga problēma pastāv arī 4% gadījumu, kad mugurkaula artērija izceļas no aortas loka. Alternatīva neinvazīva izmeklēšanas metode, izslēdzot mugurkaula vai miega artērijas preparēšanu, ir MR angiogrāfija (MRA), ko var veikt lidojuma laika režīmā vai ievadot kontrastvielu.

Vēl viena, invazīvāka metode ir digitālā subtrakcijas angiogrāfija. Tās galvenās priekšrocības ir spēja noteikt lēnu asins plūsmu stenozēs ar ļoti šauru lūmenu un identificēt mazo intrakraniālo asinsvadu lūmenus. Šajā gadījumā tika atklāta neliela aneirisma. Digitālā subtrakcijas angiogrāfija var noteikt arī kolaterāles un venozo drenāžu, ja ir izslēgta venozā sinusa tromboze.

15% gadījumu ultraskaņas iespiešanās Doplera izmeklēšanas laikā ir tik sarežģīta (piemēram, ar bieziem velves kauliem), ka jāizmanto kontrastvielas.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]