Echoencephaloscopy

Ehoencefaloskopija (EchoES, sinonīms - M-metode) ir intrakraniālas patoloģijas noteikšanas metode, kuras pamatā ir tā saukto smadzeņu sagitālo struktūru eholokācija, kas parasti ieņem vidējo pozīciju attiecībā pret galvaskausa temporālajiem kauliem. Veicot atstaroto signālu grafisku reģistrāciju, pētījumu sauc par ehoencefalogrāfiju.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Indikācijas ehoencefaloskopijai

Ehoencefaloskopijas galvenais mērķis ir tilpuma puslodes izaugumu ekspresdiagnostika. Metode ļauj iegūt netiešas diagnostiskas pazīmes par vienpusēja tilpuma supratentoriāla puslodes izauguma klātbūtni/neesamību, novērtēt tilpuma veidojuma aptuveno izmēru un lokalizāciju skartajā puslodē, kā arī sirds kambaru sistēmas un cerebrospinālā šķidruma cirkulācijas stāvokli.

Uzskaitīto diagnostikas kritēriju precizitāte ir 90–96 %. Dažos novērojumos papildus netiešajiem kritērijiem ir iespējams iegūt tiešas puslodes patoloģisko procesu pazīmes, t. i., signālus, kas tieši atstarojas no audzēja, intracerebrālas asiņošanas, traumatiskas meningeālas hematomas, nelielas aneirismas vai cistas. To atklāšanas varbūtība ir ļoti nenozīmīga – 6–10 %. Ehoencefaloskopija ir visinformatīvākā lateralizētu apjomīgu supratentoriālu bojājumu gadījumā (primārie vai metastātiskie audzēji, intracerebrāla asiņošana, meningeāla traumatiska hematoma, abscess, tuberkuloma). Iegūtā M-atbalss nobīde ļauj noteikt patoloģiskā veidojuma klātbūtni, pusi, aptuveno lokalizāciju un apjomu, un dažos gadījumos arī visticamāko raksturu.

Ehoencefaloskopija ir absolūti droša gan pacientam, gan operatoram. Pieļaujamā ultraskaņas vibrāciju jauda, kas atrodas uz bioloģisko audu bojāšanas robežas, ir 13,25 W/cm2 ^, un ultraskaņas starojuma intensitāte ehoencefaloskopijas laikā nepārsniedz simtdaļas vata uz 1 cm2 ^. Ehoencefaloskopijai praktiski nav kontrindikāciju; ir aprakstīts veiksmīgs pētījums tieši negadījuma vietā pat ar atvērtu galvaskausa traumu, kad M-atbalss pozīciju varēja noteikt no "neskartās" puslodes puses caur neskartiem galvaskausa kauliem.

Ehoencefaloskopijas fizikālie principi

Ehoencefaloskopijas metode klīniskajā praksē tika ieviesta 1956. gadā, pateicoties zviedru neiroķirurga L. Leksela novatoriskajiem pētījumiem, kurš rūpniecisko defektu noteikšanai izmantoja modificētu ierīci, kas tehnoloģijā pazīstama kā "nesagraujošās testēšanas" metode un kuras pamatā ir ultraskaņas spēja atstaroties no dažādu akustisko pretestību saturošu materiālu robežām. No ultraskaņas sensora impulsa režīmā atbalss signāls iekļūst kaulā smadzenēs. Šajā gadījumā tiek reģistrēti trīs tipiskākie un atkārtotākie atstarotie signāli. Pirmais signāls ir no galvaskausa kaula plāksnes, uz kuras ir uzstādīts ultraskaņas sensors, tā sauktā sākotnējā kompleksa (IC). Otrais signāls veidojas ultraskaņas stara atstarošanās dēļ no smadzeņu vidējām struktūrām. Pie tām pieder starppusložu sprauga, caurspīdīgā starpsiena, trešais kambaris un čiekurveida dziedzeris. Visus šos veidojumus parasti sauc par vidējo atbalsi (M-echo). Trešo reģistrēto signālu izraisa ultraskaņas atstarošanās no deniņu kaula iekšējās virsmas, kas atrodas pretējā emitera atrašanās vietai - galīgais komplekss (FC). Papildus šiem visspēcīgākajiem, nemainīgākajiem un veselām smadzenēm raksturīgajiem signāliem vairumā gadījumu ir iespējams reģistrēt mazas amplitūdas signālus, kas atrodas abās M-atbalss pusēs. Tos izraisa ultraskaņas atstarošanās no smadzeņu sānu kambara temporālajiem ragiem un sauc par laterālajiem signāliem. Parasti laterālajiem signāliem ir mazāka jauda salīdzinājumā ar M-atbalsi un tie atrodas simetriski attiecībā pret mediānām struktūrām.

IA Skorunskis (1969), kurš rūpīgi pētīja ehoencefalotopogrāfiju eksperimentālos un klīniskos apstākļos, ierosināja nosacītu signālu sadalījumu no viduslīnijas struktūrām M-atbalss priekšējās (no septum pellucidum) un vidējā-aizmugurējās (III kambara un čiekurveida dziedzera) daļās. Pašlaik ehogrammu aprakstīšanai ir vispārpieņemta šāda simbolika: NC - sākotnējais komplekss; M - M-atbalss; Sp D - septum pellucidum pozīcija labajā pusē; Sp S - septum pellucidum pozīcija kreisajā pusē; MD - attālums līdz M-atbalss labajā pusē; MS - attālums līdz M-atbalss kreisajā pusē; CC - beigu komplekss; Dbt (tr) - starptemporālais diametrs pārraides režīmā; P - M-atbalss pulsācijas amplitūda procentos. Ehoencefaloskopu (ehoencefalogrāfu) galvenie parametri ir šādi.

• Zondēšanas dziļums ir lielākais attālums audos, kurā joprojām ir iespējams iegūt informāciju. Šo rādītāju nosaka ultraskaņas vibrāciju absorbcijas daudzums pētāmajos audos, to frekvence, emitera izmērs un ierīces uztverošās daļas pastiprinājuma līmenis. Sadzīves ierīcēs tiek izmantoti sensori ar diametru 20 mm un starojuma frekvenci 0,88 MHz. Norādītie parametri ļauj iegūt zondēšanas dziļumu līdz 220 mm. Tā kā pieauguša cilvēka galvaskausa vidējais starplaiku izmērs parasti nepārsniedz 15-16 cm, zondēšanas dziļums līdz 220 mm šķiet absolūti pietiekams.
• Ierīces izšķirtspēja ir minimālais attālums starp diviem objektiem, kurā no tiem atstarotos signālus joprojām var uztvert kā divus atsevišķus impulsus. Optimālais impulsu atkārtošanās ātrums (pie ultraskaņas frekvences 0,5–5 MHz) tiek noteikts empīriski un ir 200–250 sekundē. Šādos atrašanās vietas apstākļos tiek sasniegta laba signāla ierakstīšanas kvalitāte un augsta izšķirtspēja.

Ehoencefaloskopijas veikšanas un rezultātu interpretācijas metodoloģija

Ehoencefaloskopiju var veikt gandrīz jebkurā vidē: slimnīcā, ambulatorajā klīnikā, ātrās palīdzības mašīnā, pie pacienta gultas vai ārpus telpām (ja ir pieejams autonoms barošanas avots). Nav nepieciešama īpaša pacienta sagatavošana. Svarīgs metodoloģisks aspekts, īpaši iesācējiem pētniekiem, ir pacienta un ārsta optimālā pozīcija. Lielākajā daļā gadījumu pētījumu ērtāk veikt pacientam guļot uz muguras, vēlams bez spilvena; ārsts atrodas uz pārvietojama krēsla pa kreisi un nedaudz aiz pacienta galvas, ierīces ekrānam un panelim atrodoties tieši viņa priekšā. Ārsts brīvi un vienlaikus ar zināmu atbalstu uz pacienta parietāli-temporālā apgabala veic eholokāciju ar labo roku, nepieciešamības gadījumā pagriežot pacienta galvu pa kreisi vai pa labi, vienlaikus izmantojot brīvo kreiso roku, lai veiktu nepieciešamās eholokācijas attāluma mērītāja kustības.

Pēc galvas frontotemporālo daļu ieziešanas ar kontaktgelu eholokācija tiek veikta impulsa režīmā (viļņu sērija ar ilgumu 5x106 ^s, 5-20 viļņi katrā impulsā). Sākotnēji uzacs laterālajā daļā vai uz frontālā paugura tiek uzstādīts standarta sensors ar diametru 20 mm un frekvenci 0,88 MHz, orientējot to pretējā deniņu kaula mastoidālā izauguma virzienā. Ar zināmu operatora pieredzi aptuveni 50-60% novērojumu var reģistrēt signālu, kas atstarojas no caurspīdīgās starpsienas, NC tuvumā. Papildu atskaites punkts šajā gadījumā ir ievērojami spēcīgāks un pastāvīgāks signāls no laterālā kambara deniņu raga, kas parasti tiek noteikts 3-5 mm tālāk nekā signāls no caurspīdīgās starpsienas. Pēc signāla noteikšanas no caurspīdīgās starpsienas sensors pakāpeniski tiek pārvietots no matainās daļas robežas uz "auss vertikāli". Šajā gadījumā atrodas trešā kambara un čiekurveida dziedzera atstarotās M-atbalss vidus-aizmugurējās daļas. Šī pētījuma daļa ir daudz vienkāršāka. Visvieglāk M-atbalsi ir noteikt, ja sensors ir novietots 3-4 cm virs un 1-2 cm priekšā no ārējā dzirdes kanāla - trešā kambara un čiekurveida dziedzera projekcijas zonā uz deniņu kauliem. Atrašanās šajā zonā ļauj reģistrēt visspēcīgāko vidējo atbalsi, kurai ir arī vislielākā pulsācijas amplitūda.

Tādējādi galvenās M-atbalss pazīmes ir dominēšana, ievērojams lineārs pagarinājums un izteiktāka pulsācija salīdzinājumā ar sānu signāliem. Vēl viena M-atbalss pazīme ir M-atbalss attāluma palielināšanās no priekšpuses uz aizmuguri par 2-4 mm (konstatēta aptuveni 88% pacientu). Tas ir saistīts ar faktu, ka lielākajai daļai cilvēku ir olveida galvaskauss, tas ir, polāro daivu (pieres un galvas aizmugures) diametrs ir mazāks nekā centrālajām (parietālajām un temporālajām zonām). Līdz ar to veselam cilvēkam ar starptemporālo izmēru (jeb, citiem vārdiem sakot, terminālo kompleksu) 14 cm caurspīdīgā starpsiena kreisajā un labajā pusē atrodas 6,6 cm attālumā, bet trešais kambaris un čiekurveida dziedzeris - 7 cm attālumā.

EchoES galvenais mērķis ir pēc iespējas precīzāk noteikt M-atbalss attālumu. M-atbalss identificēšana un attāluma līdz vidējām struktūrām mērīšana jāveic atkārtoti un ļoti rūpīgi, īpaši sarežģītos un apšaubāmos gadījumos. No otras puses, tipiskās situācijās, ja nav patoloģijas, M-atbalss attēls ir tik vienkāršs un stereotipisks, ka tā interpretācija nav sarežģīta. Lai precīzi izmērītu attālumus, ir nepieciešams skaidri saskaņot M-atbalss priekšējās malas pamatni ar atskaites atzīmi, kas pārmaiņus atrodas labajā un kreisajā pusē. Jāatceras, ka parasti ir vairākas ehogrammas iespējas.

Pēc M-atbalss noteikšanas tiek mērīts tās platums, kam marķieris vispirms tiek nogādāts priekšējā, bet pēc tam aizmugurējā priekšpusē. Jāatzīmē, ka dati par starptemporālā diametra un trešā kambara platuma saistību, ko H. Pia ieguva 1968. gadā, salīdzinot ehoencefaloskopiju ar pneimoencefalogrāfijas un patomorfoloģisko pētījumu rezultātiem, labi korelē ar datortomogrāfijas datiem.

Trešā kambara platuma un starptemporālās dimensijas saistība

Trešā kambara platums, mm	Starplaiku izmērs, cm
3.0	12.3
4.0	13,0–13,9
4.6	14,0–14,9
5.3	15,0–15,9
6.0	16,0–16,4

Pēc tam tiek atzīmēta sānu signālu klātbūtne, daudzums, simetrija un amplitūda. Atbalss signāla pulsācijas amplitūda tiek aprēķināta šādi. Saņemot ekrānā interesējošā signāla attēlu, piemēram, trešā kambara, mainot spiediena spēku un slīpuma leņķi, mēs atrodam tādu sensora atrašanās vietu uz galvas ādas, kurā šī signāla amplitūda būs maksimāla. Pēc tam pulsējošais komplekss tiek garīgi sadalīts procentos tā, lai impulsa maksimums atbilstu 0%, bet bāze - 100%. Impulsa maksimuma pozīcija pie tā minimālās amplitūdas vērtības parādīs signāla pulsācijas amplitūdas lielumu, kas izteikts procentos. Par normu tiek uzskatīta pulsācijas amplitūda 10-30%. Dažiem sadzīves ehoencefalogrāfiem ir funkcija, kas grafiski reģistrē atstaroto signālu pulsācijas amplitūdu. Šim nolūkam, nosakot trešā kambara atrašanās vietu, skaitīšanas atzīme tiek precīzi novietota zem M-atbalss priekšējās malas, tādējādi izceļot tā saukto zondēšanas impulsu, pēc kura ierīce tiek pārslēgta uz pulsējošā kompleksa ierakstīšanas režīmu.

Jāatzīmē, ka smadzeņu ehopulsācijas reģistrēšana ir unikāla, bet nepārprotami nenovērtēta ehoencefaloskopijas iespēja. Ir zināms, ka neizstiepjamajā galvaskausa dobumā sistoles un diastoles laikā notiek secīgas mediju tilpuma svārstības, kas saistītas ar intrakraniāli izvietotu asiņu ritmiskām svārstībām. Tas noved pie smadzeņu kambaru sistēmas robežu izmaiņām attiecībā pret fiksēto devēja staru kūli, kas tiek reģistrēts ehopulsācijas veidā. Vairāki pētnieki ir atzīmējuši smadzeņu hemodinamikas venozās komponentes ietekmi uz ehopulsāciju. Jo īpaši tika norādīts, ka bārkstiņu pinums darbojas kā sūknis, izsūcot cerebrospinālo šķidrumu no kambariem mugurkaula kanāla virzienā un radot spiediena gradientu intrakraniālās sistēmas-mugurkaula kanāla līmenī. 1981. gadā tika veikts eksperimentāls pētījums ar suņiem, modelējot pieaugošu smadzeņu tūsku ar nepārtrauktiem arteriālā, venozā, cerebrospinālā šķidruma spiediena mērījumiem, ehopulsācijas uzraudzību un galvas galveno asinsvadu ultraskaņas doplerogrāfijas (USDG) izmeklējumu. Eksperimenta rezultāti pārliecinoši pierādīja savstarpējo atkarību starp intrakraniālā spiediena vērtību, M-atbalss pulsācijas raksturu un amplitūdu, kā arī ekstra- un intracerebrālās arteriālās un venozās asinsrites rādītājiem. Ar mērenu cerebrospinālā šķidruma spiediena palielināšanos trešais kambaris, kas parasti ir neliela spraugai līdzīga dobuma ar praktiski paralēlām sienām, kļūst mēreni izstiepts. Ļoti iespējama kļūst atstarotu signālu iegūšana ar mērenu amplitūdas palielināšanos, kas ehopulsogrammā atspoguļojas kā pulsācijas pieaugums līdz 50-70%. Ar vēl ievērojamāku intrakraniālā spiediena palielināšanos bieži tiek reģistrēts pilnīgi neparasts ehopulsācijas raksturs, kas nav sinhrons ar sirds kontrakciju ritmu (kā parasti), bet gan "plandošs" (viļņojošs). Ar izteiktu intrakraniālā spiediena palielināšanos venozie pinumi sabrūk. Tādējādi, ievērojami apgrūtinot cerebrospinālā šķidruma aizplūšanu, smadzeņu kambari pārmērīgi izplešas un iegūst noapaļotu formu. Turklāt asimetriskas hidrocefālijas gadījumos, kas bieži novērojama vienpusējos tilpuma procesos puslodēs, homolaterālā Monro starpkambaru atveres saspiešana ar izmežģīto sānu kambari noved pie strauja cerebrospinālā šķidruma plūsmas ietekmes palielināšanās uz trešā kambara pretējo sienu, izraisot tā drebēšanu. Tādējādi M-atbalss pulsācijas plandīšanās fenomens, kas reģistrēts ar vienkāršu un pieejamu metodi uz trešā un sānu kambara straujas paplašināšanās fona kombinācijā ar intrakraniālu venozo discirkulāciju saskaņā ar ultraskaņas Doplera attēlveidošanas un transkraniālās Doplera ultrasonogrāfijas (TCDG) datiem,ir ārkārtīgi raksturīgs okluzīvas hidrocefālijas simptoms.

Pēc impulsa režīma pabeigšanas sensori tiek pārslēgti uz transmisijas pētījumu, kurā viens sensors izstaro, bet otrs saņem izstaroto signālu pēc tam, kad tas ir izgājis cauri sagitālajām struktūrām. Tā ir sava veida galvaskausa "teorētiskās" viduslīnijas pārbaude, kurā, ja viduslīnijas struktūras nav nobīdītas, signāls no galvaskausa "vidus" precīzi sakritīs ar attāluma mērīšanas atzīmi, kas atstāta pēdējās M-atbalss priekšējās malas zondēšanas laikā.

Kad M-atbalss tiek nobīdīta, tās vērtību nosaka šādi: no lielākā attāluma līdz M-atbalss (a) atņem mazāko attālumu (b), un iegūto starpību dala uz pusēm. Dalīšana ar 2 tiek veikta tāpēc, ka, mērot attālumu līdz viduslīnijas struktūrām, viena un tā pati nobīde tiek ņemta vērā divas reizes: vienreiz, pieskaitot to attālumam līdz teorētiskajai sagitālajai plaknei (no lielākā attāluma puses), un otro reizi, atņemot to no tās (no mazākā attāluma puses).

CM=(ab)/2

Lai pareizi interpretētu ehoencefaloskopijas datus, fundamentāla nozīme ir jautājumam par M-atbalss dislokācijas fizioloģiski pieņemamām robežām. Liela nozīme šīs problēmas risināšanā pienākas L. R. Zenkovam (1969), kurš pārliecinoši pierādīja, ka M-atbalss novirze, kas nepārsniedz 0,57 mm, ir uzskatāma par pieņemamu. Pēc viņa domām, ja nobīde pārsniedz 0,6 mm, tilpuma procesa varbūtība ir 4%; 1 mm M-atbalss nobīde palielina šo skaitli līdz 73%, bet 2 mm nobīde - līdz 99%. Lai gan daži autori uzskata šādas korelācijas par nedaudz pārspīlētām, tomēr no šī pētījuma, kas rūpīgi pārbaudīts ar angiogrāfiju un ķirurģiskām iejaukšanās metodēm, ir skaidrs, cik lielā mērā pētnieki riskē kļūdīties, ja viņi uzskata 2-3 mm nobīdi par fizioloģiski pieņemamu. Šie autori ievērojami sašaurina ehoencefaloskopijas diagnostiskās iespējas, mākslīgi izslēdzot nelielas nobīdes, kas būtu jāatklāj, sākoties smadzeņu pusložu bojājumiem.

Ehoencefaloskopija smadzeņu pusložu audzēju noteikšanai

Nobīdes lielums, nosakot M-atbalsi apgabalā virs ārējā dzirdes kanāla, ir atkarīgs no audzēja lokalizācijas gar puslodes garo asi. Vislielākā nobīde tiek reģistrēta temporālajos (vidēji 11 mm) un parietālajos (7 mm) audzējos. Protams, mazākas nobīdes tiek reģistrētas polāro daivu audzējos - pakauša (5 mm) un frontālajā (4 mm). Vidējas lokalizācijas audzējos nobīdes var nebūt vai tā nepārsniedz 2 mm. Nav skaidras saistības starp nobīdes lielumu un audzēja raksturu, bet kopumā labdabīgos audzējos nobīde ir vidēji mazāka (7 mm) nekā ļaundabīgos audzējos (11 mm).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Ehoencefaloskopija puslodes insulta gadījumā

Ehoencefaloskopijas mērķi puslodes insultu gadījumā ir šādi.

• Aptuveni noteikt akūta cerebrovaskulāra negadījuma raksturu.
• Lai novērtētu, cik efektīvi ir novērsta smadzeņu tūska.
• Paredzēt insulta gaitu (īpaši asiņošanu).
• Nosakiet neiroķirurģiskas iejaukšanās indikācijas.
• Lai novērtētu ķirurģiskās ārstēšanas efektivitāti.

Sākotnēji pastāvēja uzskats, ka puslodes asiņošana 93% gadījumu ir saistīta ar M-atbalss dislokāciju, savukārt išēmiska insulta gadījumā dislokācijas biežums nepārsniedz 6%. Vēlāk rūpīgi pārbaudīti novērojumi parādīja, ka šī pieeja ir neprecīza, jo puslodes smadzeņu infarkts daudz biežāk izraisa viduslīnijas struktūru dislokāciju - līdz pat 20% gadījumu. Šādu būtisku neatbilstību iemesls ehoencefaloskopijas iespēju novērtējumā bija vairāku pētnieku pieļautās metodoloģiskās kļūdas. Pirmkārt, tā ir sakarības starp rašanās biežumu, klīniskā attēla raksturu un ehoencefaloskopijas laiku nenovērtēšana. Autori, kuri veica ehoencefaloskopiju akūtas cerebrovaskulāras traumas pirmajās stundās, bet neveica dinamisko novērošanu, patiešām atzīmēja viduslīnijas struktūru dislokāciju lielākajai daļai pacientu ar puslodes asiņošanu un to neesamību smadzeņu infarkta gadījumā. Tomēr ikdienas monitorings ir parādījis, ka, ja intracerebrālai asiņošanai raksturīga dislokācijas rašanās (vidēji par 5 mm) tūlīt pēc insulta attīstības, tad smadzeņu infarkta gadījumā M-atbalss nobīde (vidēji par 1,5–2,5 mm) rodas 20% pacientu pēc 24–42 stundām. Turklāt daži autori uzskatīja nobīdi, kas lielāka par 3 mm, par diagnostiski nozīmīgu. Ir skaidrs, ka šajā gadījumā ehoencefaloskopijas diagnostiskās iespējas tika mākslīgi novērtētas par zemu, jo tieši išēmisku insultu gadījumā dislokācija bieži nepārsniedz 2–3 mm. Tādējādi puslodes insulta diagnozē M-atbalss nobīdes esamības vai neesamības kritēriju nevar uzskatīt par absolūti ticamu, tomēr kopumā var uzskatīt, ka puslodes asiņošanas parasti izraisa M-atbalss nobīdi (vidēji par 5 mm), savukārt smadzeņu infarkts vai nu nav saistīts ar dislokāciju, vai arī nepārsniedz 2,5 mm. Tika konstatēts, ka visizteiktākās viduslīnijas struktūru dislokācijas smadzeņu infarkta gadījumā tiek novērotas ilgstošas iekšējās miega artērijas trombozes gadījumā ar Vilisa loka atvienošanos.

Runājot par intracerebrālo hematomu gaitas prognozi, esam atklājuši izteiktu korelāciju starp asiņošanas lokalizāciju, lielumu, attīstības ātrumu un M-atbalss dislokācijas lielumu un dinamiku. Tādējādi, ja M-atbalss dislokācija ir mazāka par 4 mm, ja nav komplikāciju, slimība visbiežāk beidzas labi gan dzīvības, gan zaudēto funkciju atjaunošanas ziņā. Turpretī, ja viduslīnijas struktūras ir nobīdītas par 5-6 mm, mirstība palielinājās par 45-50% vai makroskopiskie fokālie simptomi saglabājās. Prognoze kļuva gandrīz absolūti nelabvēlīga, ja M-atbalss nobīdījās vairāk nekā par 7 mm (mirstība 98%). Svarīgi atzīmēt, ka mūsdienu datortomogrāfijas un ehoencefaloskopijas datu salīdzinājumi attiecībā uz asiņošanas prognozi ir apstiprinājuši šos sen iegūtos datus. Tādējādi atkārtota ehoencefaloskopija pacientam ar akūtu cerebrovaskulāru incidentu, īpaši kombinācijā ar ultraskaņas doplerogrāfiju/TCDG, ir ļoti svarīga neinvazīvai hemo- un cerebrospinālā šķidruma cirkulācijas traucējumu dinamikas novērtēšanai. Jo īpaši daži pētījumi par insulta klīnisko un instrumentālo uzraudzību ir parādījuši, ka gan pacientiem ar smagu galvaskausa traumu, gan pacientiem ar progresējošu akūta cerebrovaskulāra negadījuma gaitu ir raksturīgi tā sauktie lēkmes - pēkšņas atkārtotas išēmiskas-cerebrospinālā šķidruma dinamiskas krīzes. Tās īpaši bieži rodas pirms rītausmas stundās, un vairākos novērojumos pirms klīniskās ainas par asins izlaušanos smadzeņu sirds kambaru sistēmā ar asas venozās discirkulācijas parādībām un dažreiz atbalss elementiem intrakraniālajos asinsvados sekoja tūskas palielināšanās (M-atbalss nobīde) kopā ar trešā kambara "plandošu" atbalss pulsāciju parādīšanos. Tādēļ šī vienkāršā un pieejamā visaptverošā pacienta stāvokļa ultraskaņas uzraudzība var būt stabils pamats atkārtotai datortomogrāfijai/magnētiskās rezonanses attēlveidošanai un konsultācijai ar asinsvadu ķirurgu, lai noteiktu dekompresīvās kraniotomijas piemērotību.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Ehoencefaloskopija traumatiskas smadzeņu traumas gadījumā

Ceļu satiksmes negadījumi pašlaik tiek identificēti kā viens no galvenajiem nāves avotiem (galvenokārt no traumatiskas smadzeņu traumas). Pieredze, izmeklējot vairāk nekā 1500 pacientus ar smagām traumatiskām smadzeņu traumām, izmantojot ehoencefaloskopiju un ultraskaņas doplerogrāfiju (kuru rezultāti tika salīdzināti ar CT/MRI datiem, ķirurģisku iejaukšanos un/vai autopsiju), liecina par šo metožu augsto informācijas saturu traumatiskas smadzeņu traumas komplikāciju atpazīšanā. Tika aprakstīta traumatiskas subdurālas hematomas ultraskaņas parādību triāde:

• M-atbalss nobīde par 3-11 mm kontralaterāli hematomai;
• signāla klātbūtne pirms galīgā kompleksa, kas tieši atspoguļojas no meningeālās hematomas, skatoties no neskartās puslodes puses;
• spēcīgas retrogrādas plūsmas reģistrācija ar ultraskaņas doplerogrāfiju no oftalmoloģiskās vēnas skartajā pusē.

Iepriekš minēto ultraskaņas parādību reģistrēšana ļauj 96% gadījumu noteikt subtekālas asins uzkrāšanās klātbūtni, pusi un aptuveno lielumu. Tāpēc daži autori uzskata par obligātu ehoencefaloskopijas veikšanu visiem pacientiem, kuri cietuši pat no vieglas galvas smadzeņu traumas, jo pilnīgas pārliecības nekad nevar būt, ja nav subklīniskas traumatiskas meningeālas hematomas. Lielākajā daļā nekomplicētu galvas smadzeņu traumas gadījumu šī vienkāršā procedūra atklāj vai nu absolūti normālu ainu, vai nelielas netiešas paaugstināta intrakraniālā spiediena pazīmes (palielināta M-eho pulsācijas amplitūda, ja tā nav nobīdes). Vienlaikus tiek atrisināts svarīgs jautājums par dārgas datortomogrāfijas/magnētiskās rezonanses izmeklējuma lietderību. Tādējādi tieši sarežģītu galvas smadzeņu traumu diagnostikā, kad pieaugošās smadzeņu saspiešanas pazīmes dažreiz neatstāj laiku vai iespēju veikt datortomogrāfiju, un trefinācijas dekompresija var glābt pacientu, ehoencefaloskopija būtībā ir izvēles metode. Tieši šis viendimensiju smadzeņu ultraskaņas izmeklēšanas pielietojums atnesa tik lielu slavu L. Lekselam, kura pētījumu viņa laikabiedri nosauca par "revolūciju intrakraniālu bojājumu diagnostikā". Mūsu personīgā pieredze, izmantojot ehoencefaloskopiju neatliekamās palīdzības slimnīcas neiroķirurģiskās nodaļas apstākļos (pirms datortomogrāfijas ieviešanas klīniskajā praksē), apstiprināja ultraskaņas lokalizācijas augsto informācijas saturu šajā patoloģijā. Ehoencefaloskopijas precizitāte (salīdzinot ar klīnisko ainu un rutīnas radiogrāfijas datiem) meningeālu hematomu atpazīšanā pārsniedza 92%. Turklāt dažos novērojumos tika konstatētas neatbilstības traumatiskas meningeālas hematomas lokalizācijas klīniskās un instrumentālās noteikšanas rezultātos. Skaidras M-atbalss dislokācijas gadījumā pret neskarto puslodi fokālie neiroloģiskie simptomi tika noteikti nevis pretēji, bet gan homolaterāli identificētajai hematomai. Tas bija tik pretrunā ar klasiskajiem lokālās diagnostikas kanoniem, ka ehoencefaloskopijas speciālistam dažkārt bija jāpieliek lielas pūles, lai novērstu plānoto kraniotomiju pusē, kas ir pretējā piramīdveida hemiparēzei. Tādējādi, papildus hematomas identificēšanai, ehoencefaloskopija ļauj skaidri noteikt bojājuma pusi un tādējādi izvairīties no nopietnas kļūdas ķirurģiskajā ārstēšanā. Piramīdveida simptomu klātbūtne hematomas homolaterālajā pusē, iespējams, ir saistīta ar faktu, ka ar asām smadzeņu sānu nobīdēm notiek smadzeņu kātiņa dislokācija, kas tiek piespiesta pie tentorālā iecirtuma asās malas.

[ 18 ], [ 19 ]

Ehoencefaloskopija hidrocefālijas gadījumā

Hidrocefālijas sindroms var būt saistīts ar jebkuras etioloģijas intrakraniāliem procesiem. Hidrocefālijas noteikšanas algoritms, izmantojot ehoencefaloskopiju, ir balstīts uz M-atbalss signāla relatīvās pozīcijas novērtēšanu, kas mērīta ar pārraides metodi ar atstarojumiem no sānu signāliem (midsellārais indekss). Šī indeksa vērtība ir apgriezti proporcionāla sānu kambara paplašināšanās pakāpei un tiek aprēķināta, izmantojot šādu formulu.

_{SI =} 2DT/DV2 DV1

Kur: SI ir vidusmēra indekss; DT ir attālums līdz galvas teorētiskajai viduslīnijai, izmantojot transmisijas izmeklēšanas metodi; DV1 _un DV2 _ir attālumi līdz sānu sirds kambariem.

Balstoties uz ehoencefaloskopijas datu salīdzinājumu ar pneimoencefalogrāfijas rezultātiem, E. Kazners (1978) parādīja, ka pieaugušajiem SI parasti ir >4, vērtības no 4,1 līdz 3,9 jāuzskata par robežvērtībām ar normu; patoloģiskas - mazākas par 3,8. Pēdējos gados ir pierādīta augsta šādu rādītāju korelācija ar datortomogrāfijas rezultātiem.

Tipiskas hipertensijas-hidrocefālijas sindroma ultraskaņas pazīmes:

• signāla paplašināšanās un sadalīšana no trešā kambara pamatnes;
• sānu signālu amplitūdas un apjoma palielināšanās;
• M-atbalss pulsācijas pastiprināšanās un/vai viļņojošais raksturs;
• asinsrites pretestības indeksa palielināšanās saskaņā ar ultraskaņas doplerogrāfiju un transkraniālā spiediena doplerogrāfiju;
• venozās discirkulācijas reģistrēšana ekstra- un intrakraniālajos traukos (īpaši orbitālajās un jugulārajās vēnās).

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Potenciālie kļūdu avoti ehoencefaloskopijā

Saskaņā ar vairuma autoru, kuriem ir ievērojama pieredze ehoencefaloskopijas izmantošanā ikdienas un neatliekamās palīdzības neiroloģijā, pētījuma precizitāte tilpuma supratentoriālu bojājumu klātbūtnes un puses noteikšanā ir 92–97%. Jāatzīmē, ka pat vispieredzējušāko pētnieku vidū vislielākais viltus pozitīvu vai viltus negatīvu rezultātu biežums ir, izmeklējot pacientus ar akūtu smadzeņu bojājumu (akūtu cerebrovaskulāru negadījumu, TBI). Nozīmīga, īpaši asimetriska, smadzeņu tūska rada vislielākās grūtības ehogrammas interpretācijā: vairāku papildu atstarotu signālu klātbūtnes dēļ ar īpaši asu temporālo ragu hipertrofiju ir grūti skaidri noteikt M-atbalss priekšējo frontālo daļu.

Retos divpusēju puslodes perēkļu gadījumos (visbiežāk audzēja metastāzes) M-atbalss pārvietošanās neesamība (veidojumu "līdzsvara" dēļ abās puslodēs) noved pie kļūdaini negatīva secinājuma par tilpuma procesa neesamību.

Subtentoriālos audzējos ar okluzīvu simetrisku hidrocefāliju var rasties situācija, kad viena no trešā kambara sienām ieņem optimālu pozīciju ultraskaņas atstarošanai, kas rada viduslīnijas struktūru nobīdes ilūziju. M-atbalss viļņojošās pulsācijas reģistrācija var palīdzēt pareizi identificēt smadzeņu stumbra bojājumu.