Subarahnīda asiņošana

Subarahnīda asiņošana - pēkšņa asiņošana subarahnoidālajā telpā. Visbiežākais spontānas asiņošanas cēlonis ir aneurizmas plīsums. Subarahnīda asiņošana izpaužas pēkšņas akūtas galvassāpes, parasti ar samaņas zudumu vai zudumu. Bieži vien bieži tiek atzīmēti sekundārie asinsvadu spazmas (kas izraisa fokusa cerebrālo išēmiju), meningisma un hidrocefālijas parādības (kas izraisa pastāvīgas galvassāpes un letarģiju). Diagnoze tiek veikta, pamatojoties uz CT rezultātiem un CSF analīzi. Medicīniskā aprūpe - neiroķirurģiska iejaukšanās un simptomātiska ārstēšana - tiek nodrošināta specializētos centros.

Subarahnīda asiņošana notiek asins izplūdes rezultātā no plīsušās aneirismas telpā starp arachnoidu un pia mater. Visbiežāk sastopamais subarahnīdu asiņošanas cēlonis ir traumatisks smadzeņu bojājums, bet traumatiska subarahnīda asiņošana tiek uzskatīta par neatkarīgu nosoloģiju. Spontāna (primārā) subarahnoidālā asiņošana aptuveni 85% gadījumu ir saistīta ar intrakraniālu aneurizmu plīsumu, kas visbiežāk ir iedzimts sakulārs vai draudīgs. Asiņošana var apstāties spontāni. Aneirismas plīsums var rasties jebkurā vecumā, bet biežāk rodas vecumā no 40 līdz 65 gadiem. Retāk sastopamie cēloņi ir mikotiskas aneurizmas, arteriovenozas malformācijas un slimības ar hemorāģisko sindromu.

Asinis iekļūst subarahnoidālajā telpā izraisa meningālās membrānas kairinājumu, aseptisku meningītu un intrakraniālā spiediena palielināšanos vairāku dienu vai nedēļu laikā. Sekundārā asinsvadu spazmas var izraisīt fokusa cerebrālo išēmiju; aptuveni 25% pacientu rodas TIA simptomi vai išēmisks insults. Visbiežāk novērotā smadzeņu tūska un asinsvadu spazmas risks ar sekojošu infarkta vietu veidošanos (smadzeņu pietūkums) tiek novērota no 72 līdz 10 dienām pēc asiņošanas. Bieži attīstās sekundāra akūta hidrocefālija. Dažreiz ir atkārtots aneurizmas plīsums un asiņošanas atkārtošanās, visbiežāk pirmajā slimības nedēļā. 

ICD-10 kodi:

I60.0-I60.9. Subarahnīda asiņošana.

Saskaņā ar dažādu valstu insultu reģistriem subarahnīda asiņošanas biežums ir 14-20 uz 100 000 iedzīvotāju gadā. Subarahhnoīdu asiņošanas īpatsvars citu veidu insulta vidū nepārsniedz 5%. Subarahnīda asiņošana var rasties jebkurā vecumā, bet visbiežāk tā notiek 40-60 gadu laikā.

[1]

Kas izraisa subarachnoido asiņošanu?

Subarahnīda asiņošanas cēloņi ir dažādi, bet visbiežāk tas ir cerebrālo aneirismu plīsumu rezultāts, tas veido 70-80% no visiem subarahnoidālajiem asiņojumiem. Turpmāk ir uzskaitītas slimības, par kurām ir iespējama subarahnīda asiņošana.

• Centrālās nervu sistēmas primārās asinsvadu slimības:
  • smadzeņu asinsvadu aneurizma;
  • centrālās nervu sistēmas asinsvadu malformācijas (arterio-venozās anomālijas, cavernomas, arterio-venozās fistulas);
  • smadzeņu asinsvadu sistēmas anomālijas (Nisimoto slimība, pīlinga smadzeņu aneurizma).
• Centrālās nervu sistēmas sekundārā asinsvadu patoloģija:
  • arteriālā hipertensija;
  • vaskulīts;
  • asins slimības;
  • asins koagulācijas sistēmas pārkāpums, lietojot antikoagulantus, antitrombocītu līdzekļus, kontracepcijas līdzekļus un citas zāles.

Ja nav iespējams noteikt subarahnīda asiņošanas etioloģisko faktoru, izmantojiet jēdzienu "nezināmas izcelsmes subarahnīda asiņošana". Šādas asiņošanas veido aptuveni 15%.

Subarahnīda asiņošanas simptomi

Akūtas intensīvas galvassāpes pāris sekundēs. Aneurizmas plīsuma brīdī vai tūlīt pēc tās bieži vien rodas īslaicīgs samaņas zudums; dažreiz tas notiek pēc dažām stundām. Pacienti uzvedas ļoti nemierīgi, ir iespējami krampji. Dažreiz fokusa neiroloģiskie simptomi ir saistīti ar bojājuma attēlu, kas dažu minūšu vai stundu laikā var kļūt neatgriezenisks. Pirmajās slimības stundās, ja nav izteiktas tūskas un smadzeņu mandeļu iekļūšanas sindroma, kakla muskuļu stīvums nav izteikts. Bet pirmajās dienās, attīstoties ķīmiskajam meningītam un palielinoties smadzeņu kairinājumu, vidēji smagi vai smagi meningisma simptomi, vemšana, divpusēji patoloģiski stādījumu refleksi, parādās pulsa biežuma un elpošanas pārmaiņas. Drudzis, ilgstošas galvassāpes un apjukums var saglabāties 5–10 dienas. Sekundārā hidrocefālija var izraisīt galvassāpes, apdullināšanas un motoriskos traucējumus, kas saglabājas vairākas nedēļas. Atkārtota asiņošana var pasliktināt esošos simptomus un pievienot jaunas.

Subarahnīda asiņošana attīstās akūti, bez jebkādiem prekursoriem, un to raksturo pēkšņas intensīvas difūzas galvassāpes, kuras ir “trieciens”, “izplata karstu šķidrumu galvā”, slikta dūša, vemšana. Tipiski ir īstermiņa samaņas zudums un strauja meningālās sindroma attīstība, ja nav fokusa neiroloģisko traucējumu. Ilgstošs samaņas zudums norāda uz smagu asiņošanu, parasti ar asinsriti ventrikulārajā sistēmā, un ātru fokusa simptomu ievērošanu subarahnoidāli parenhīma asiņošanai.

Meningāla simptomi un meningālā sindroms ir galvenais subarahnoidālās asiņošanas diferenciāldiagnostikas pazīme. Atkarībā no subarahnoidālās asiņošanas masas, tās var izteikt dažādās pakāpēs un saglabājas no vairākām dienām līdz 3-4 nedēļām.

Līdztekus neiroloģisku simptomu attīstībai, subarahhnoīdo asiņošanu var papildināt ar dažādiem visko-veģetatīviem traucējumiem.

Visbiežāk asiņošanas laikā tiek reģistrēts asinsspiediena pieaugums. Arteriālā spiediena palielināšanās ir reakcija uz stresa situāciju, tajā pašā laikā ar kompensējošu raksturu, jo tā nodrošina smadzeņu perfūzijas spiediena saglabāšanu intrakraniālas hipertensijas apstākļos, kas rodas subarahnoidālās asiņošanas laikā. Augsts asinsspiediens asiņošanas laikā, īpaši pacientiem, kas cieš no arteriālas hipertensijas, var izraisīt kļūdainu akūta stāvokļa interpretāciju kā hipertensīvu krīzi.

Smagu subarahhnoīdu asiņošanas gadījumā var rasties sirds un elpošanas traucējumi.

Subarahnīdu asiņošanas akūtā stadijā bieži tiek novērota ķermeņa temperatūras paaugstināšanās līdz febriliem skaitļiem un leikocitozes attīstība. Šie simptomi var tikt nepareizi interpretēti kā infekcijas slimības pazīmes.

Pacienta stāvokļa smagums subarahnoidālās asiņošanas laikā un turpmākā slimības gaita galvenokārt ir atkarīga no asiņošanas masas un tās etioloģijas. Subarahnoidālās asiņošanas ir visnopietnākās, kad smadzeņu asinsvadu aneirismas saplīst.

[2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Subarahnīda asiņošanas klasifikācija

Subarahnoidālās asiņošanas tiek klasificētas atbilstoši etioloģiskajam faktoram un izplatībai. Pēdējais ir iespējams tikai, pamatojoties uz CT vai MRI datiem. Tas ņem vērā gan asiņošanas masveidību, gan tās kombināciju ar citiem intrakraniālās asiņošanas komponentiem - parenhimālu un ventrikulāru. Atkarībā no šī faktora izolētas ir izolētas subarahnoidālās asiņošanas, subarahnoidālās parenhīmas, subarahnoidālās un subarahnoidālās parenhīmas un kambara hemorāģijas. Pasaules praksē M. Fisher (1980) ierosināja plaši izplatītu subarahnoidālo asiņošanu. Tas raksturo subarahnīda asiņošanas izplatību saskaņā ar CT rezultātiem

Asiņošanas klasifikācija M. Fisher (1980)

Gradācija	Asins CT
1	Nav asins zīmes
2	Difūzs vai vertikāls trombu biezums ir mazāks par 1 mm
3	Vietējie recekļi vai vertikāli slāņi, kas biezāki par 1 mm
4	Intracerebrālā vai intraventrikulārā trombs difūzās subarahnoidālās asiņošanas klātbūtnē vai bez tās

[9], [10], [11], [12]

Subarahnīda asiņošanas diagnostika

Subarahnīda asiņošanas klīniskā diagnoze jāapstiprina ar instrumentāliem pētījumiem. Visdrošākā un pieejamākā metode subarahnīdu asiņošanas diagnosticēšanai līdz šim paliek jostas punkcija. Alkohols ar subarahnīdu asiņošanu ir intensīvi krāsots ar asinīm. Asins sajaukums cerebrospinālajā šķidrumā, pakāpeniski samazinoties, saglabājas 1-2 nedēļas pēc slimības sākuma. Nākotnē CSF iegūst ksantohromu krāsu.

Pacienti, kuriem ir bezsamaņa jostas punkcija, ir jāveic ļoti piesardzīgi, jo pastāv smadzeņu dislokācijas risks.

Diagnoze tiek veikta, balstoties uz raksturīgiem simptomiem, un to apstiprina, cik ātri vien iespējams, pirms bojājumi kļūst neatgriezeniski, veiktie datortomogrāfiskie rezultāti. CT jutība pret kontrastu subarahnīdu asiņošanas noteikšanā pārsniedz 90%. Kļūdaini negatīvi rezultāti ir iespējami tikai ar nelielu asins daudzumu, kas izliets. Ja CT skenēšana ir negatīva vai to nav iespējams veikt pacientam ar subarahnīda asiņošanas klīnisku diagnozi, tiek veikta jostas punkcija. Tomēr jostas punkcija ir kontrindicēta, ja ir aizdomas par paaugstinātu intrakraniālo spiedienu, jo pēkšņs CSF spiediena samazinājums var izlīdzināt asins recekļa tampona efektu uz saplēstas aneurizmas, izraisot asiņošanu.

Subarahnīdu asiņošanas gadījumā CSF noplūde paaugstināta spiediena ietekmē, satur lielu skaitu sarkano asins šūnu vai ir ksantohromiska traipa. CSF eritrocīti var nokļūt pēc traumatiskas jostas punkcijas, par ko liecina pakāpeniska krāsas intensitātes samazināšanās katrā turpmākajā testa mēģenē ar cerebrospinālajiem šķidrumiem, kas iegūti viena jostas punkcijas laikā. Pēc 6 vai vairāk stundām pēc asiņošanas, eritrocīti tiek iznīcināti, un tādēļ smadzeņu šķidrums iegūst ksantohromu krāsu, un mikroskopiskā CSF centrifūgas pārbaude atklāj, ka ir eritrocīti. Ja rezultāti ir apšaubāmi, jostas punkcija jāatkārto pēc 8-12 stundām, pieņemot, ka ir notikusi asiņošana. Apstiprinot subarahnoidālo asiņošanu, ir norādīta tūlītēja smadzeņu angiogrāfija, lai novērtētu visus 4 smadzeņu galvenos asinsvadus, jo ir iespējami vairāki aneirismi.

Subarahnīda asiņošana var izraisīt izmaiņas EKG (ST segmenta paaugstināšanās vai depresija), imitējot miokarda infarktu, ko veicina pacienta ģībonis. Citas neirogēnu EKG izmaiņu iespējas var būt QRS vai QT intervālu pagarināšana un asu vai dziļu T zobu simetriska inversija .

Angiospazmas - viena no subarahnoido asiņošanas komplikācijām - diagnosticēšanai izmantojiet transkraniālo Dopleru. Šis pētījums ļauj identificēt smadzeņu bāzes trausus, lai noteiktu tās izplatību un smagumu.

[13], [14], [15], [16], [17], [18],

Prognoze

Slimības prognoze pacientiem ar subarahnīdu asiņošanu ir atkarīga no daudziem faktoriem. Pirmajā aneurizmas asiņošanas laikā mirstības līmenis ir aptuveni 35%, vēl 15% pacientu mirst ar atkārtotu pārrāvumu tuvāko nedēļu laikā. Pēc 6 mēnešiem atkārtotas pārrāvuma varbūtība ir aptuveni 3% gadā. Kopumā prognoze par smadzeņu aneurizmām ir ļoti nopietna, nedaudz labāka AVM un visizdevīgākā gadījumā, ja četru kuģu angiogrāfija neuzrāda patoloģiju, iespējams, tāpēc, ka asiņošanas avots bija neliels un varēja slēgt paši. Atlikušajiem pacientiem bieži ir atlikušais neiroloģiskais defekts pat pēc optimālas ārstēšanas akūtā periodā.

[43], [44], [45], [46], [47]