Smadzeņu nāve

Smadzenes nāve prasa pastāvīgu apziņas trūkumu, vienmērīgu spontānu elpošanu un cilmes refleksus; Spinal nervu refleksus, tostarp dziļi cīpslu refleksus, augļa locītavu un ekstremitāšu izdalīšanās refleksus (locītavu refleksus), var saglabāties.

Smadzeņu nāves jēdziens radās ar spēju saglabāt elpošanu un cirkulāciju, neraugoties uz pilnīgu smadzeņu darbības zudumu. Tāpēc tiesību aktos un sabiedrībā plaši tiek pieņemta cilvēka nāves definīcija kā neatgriezeniska smadzeņu darbības pārtraukšana, īpaši smadzeņu struktūras.

Cilvēkiem visu laiku nebija vairāk aizraujošu un noslēpumainu problēmu nekā dzīvība, nāve un pārejas posmi starp šiem savstarpēji saistītiem un savstarpēji izslēdzošiem jēdzieniem. Valstis, kas robežojas ar būtnēm un bez tā, izraisa lielu interesi un izraisa valstis: letarģija, daži pārsteidzoši "komo līdzīgi" posmi Indijas jogas autosuggestion utt. Tomēr vispirms šīs parādības piesaistīja filozofu un rakstnieku uzmanību vairāk nekā ārsti. Ārstiem šķita acīmredzams, ka dažas minūtes pēc sirds apstāšanās un elpošanas apstāšanās sākas nāve. Atpakaļ VII gadsimtā. Democritus rakstīja, ka patiesībā nav pārliecinošu nāves pazīmju ārstiem. V. Montgomeri 1896. Gadā apgalvoja, ka epidēmiju un masu cīņās kļūdainu apbedījumu gadījumi ir vismaz 2%. Labi zināms novele Edgara Alana Po "aprakts dzīvs", tik iespaidu laikabiedri ka Karnice vienu 1897.gadā Berlīnē patentēja ģeniāls ierīci signalizācijas citiem par iespējamo "atdzimšanu līķis."

Kopš 1927.gada, kad izveides Paul Lietoju alkoholu «dzelzs plaušas", kas sākās atdzīvināšanas laikmets aktīva izbalēšanu dzīvībai svarīgu funkciju uzturēšanai. Milzīgs progress šajā filiālē zāles ir saistīta ar milzīgām sasniegumiem medicīnas tehnoloģijas. Par piespiedu elpošana sinhronizēta, defibrilācijas elektrokardiostimulatora, kardiopulsatsii, kardiopulmonāro apvedceļa, kontrolētā hipotermija, dialīze, un citas metodes, hemosorption izmantošana ar noteikumu, šķiet neierobežotas iespējas, lai atjaunotu un uzturētu pamata garš mākslīgā mantas cilvēka ķermeni.

In 1959, pasaulē pirmā franču pētnieks Mollaret aprakstīts 8 pacientiem intensīvās terapijas nodaļā par ventilatoru, kurš pilnīgi trūka visas smadzeņu refleksus, atbildes uz sāpīgiem stimuliem un reakciju uz skolēniem gaismu. Visiem pacientiem sirds apstāšanās notika 7 stundu laikā no aprakstītā stāvokļa fiksācijas brīža, un autopsijas laikā tika konstatētas izteiktas nemotodes smadzeņu vielas izmaiņas līdz pat detrīta veidošanās. Autors šo valsti sauc par pārpasaulīgu komu.

1968. Gadā tika publicēti Hārvarda kritēriji cilvēka nāves gadījumam, pamatojoties uz smadzeņu nāvi. Viņi postulēja iespēju diagnosticēt nāvi, pamatojoties uz smadzeņu darbības pārtraukšanu, un vispirms tika lietots termins "smadzeņu nāve".

Pēdējos gadu desmitos, daļa speciālistu par atjaunošanas funkciju pacientiem ar steidzamiem intrakraniālos bojājumiem (smaga galvas trauma, intrakraniāla aneirisma plīsumu plaša uc) arvien vairāk kļūst ļoti nopietns morāls un juridisks pienākums - piedalīties piemērot sankcijas pārtraukšanu reanimācijas un ņemot līķi transplantācijai. Ievērojami sasniegumi mākslīgā transplantācijas iemājot ne tikai nieres, bet arī sirds, aknas un citus orgānus darāt ļoti steidzamu problēmu radīt "donoru banku." Nopietni slims neiroloģiskais un neiroķirurģijā - samērā jauna un fiziskā veselība cilvēkiem, saskaņā ar vairumu pētniekiem - labākais "finansējošo kandidātiem."

Mūsdienu pētījumu rezultāti liecina, ka mirstības un smadzeņu nāves patoģenēze ir ārkārtīgi sarežģīta un ietver atgriezeniskus un neatgriezeniskus posmus. Vēl nesen, tad klīniskie simptomi smadzeņu nāves tika uzskatīts par reakcijas trūkumu uz jebkuru sensorās stimulācijas spontāna elpošana trūkums un spontānas motoros fenomenus, rašanās trūkuma divpusējā zīlīšu zīlītes, reaģējot uz gaismu, strauja asinsspiediena pazemināšanās pie izbeigšanu ekstrakorporālu cirkulāciju. Tomēr daži pētnieki uzskata, ka nevienu no šiem klīniskajiem kritērijiem nevar uzskatīt par patognomonisku smadzeņu nāves atspoguļojumu. No vienas puses, muguras refleksi var būt kādu laiku pēc tam, kad dokumentētu smadzeņu nāvi, no otras puses, visas pazīmes, kas tika uzskatīti par neapstrīdamu simptomi smadzeņu nāvi, patiesībā, nevar uzskatīt par tādiem: tie ne vienmēr atspoguļo bioloģisko personas nāvi.

Tādējādi personas nāve no amata ārstu - nav sirdsdarbības apstāšanās (tas var būt atkal un atkal "palaist" un uzturēt, saglabājot pacienta dzīvību), nevis pārtraukt elpošanu (ātru tulkojumu pacienta uz mehānisko ventilāciju atjauno gāzu apmaiņu), un apturēt smadzeņu asinsriti. Lielākā daļa pētnieku visā pasaulē uzskata, ka tad, ja personas nāve kā indivīdam, nevis kā organisms ir neatdalāmi saistīti ar nāvi smadzenēs, smadzenes nāve ir gandrīz līdzvērtīgs izbeigšanu un nav atsākšanu perfūzijas smadzenēs.

Smadzeņu nāves patofizioloģiskie mehānismi

Smagie mehāniski bojājumi smadzenēm visbiežāk rodas traumas dēļ, ko izraisa straujš paātrinājums ar pretēji vērstu vektoru. Šādi ievainojumi visbiežāk rodas automašīnu negadījumos, kritieniem no lielā augstuma utt. Šajos gadījumos krūšu dziedzeru bojājums ir saistīts ar smagu galvaskausa dobuma smadzeņu pretsfāzes kustību, kurā notiek smadzeņu zonu tieša iznīcināšana. Kritiski ne-traumatiskie smadzeņu bojājumi rodas biežāk asiņošanas rezultātā, vai nu smadzeņu vielai, vai meningēm. Šādas smagas formas asiņošanu kā parenhīmas vai subarahnoidālo pievienots plīsumu liels asins daudzums, ar galvaskausa dobumā, līdzīgi, lai izraisītu smadzeņu traumām mehānismus smadzeņu traumu. Nāves cēlonis smadzenēm ir arī anoksija, ko izraisa sirdsdarbības pagaidu pārtraukšana.

Ir pierādīts, ka, ja asinis 30 minūšu laikā pilnībā nonāk galvaskausa dobumā, tas rada neatgriezeniskus neironu bojājumus, kuru atjaunošana kļūst neiespējama. Šī situācija notiek 2 gadījumos: ar intrakraniāla spiediena strauju palielināšanos līdz sistoliskā asinsspiediena līmenim, sirdsdarbības apstāšanās un nepietiekamas netiešas sirds masāžas noteiktā laika periodā.

Smadzeņu nāves patofizioloģiskie mehānismi

Klīniskie smadzeņu nāves kritēriji

Par medicīnisko noslēgšanas smadzeņu nāvi, ir nepieciešams, lai noteiktu cēloni organiskas vai metaboliskās smadzeņu bojājuma izslēgt pieteikumu, jo īpaši neatkarīgu, anestēzijas un paralizē narkotikas. Jāpielāgo atdzišanu zem 32 "C un izslēdz status epilepticus. Pētījumi ir nepieciešami dinamikā visā periodā 6-24 stundas. Pētījumā būtu jāietver nosakot skolēnu reakciju, un okulovestibulyarnogo okulotsefalicheskogo refleksus un radzenes refleksi pārbaudītu apnoeticheskoy skābekļa. Lai apstiprinātu trūkumu smadzeņu darbību, un kā ir iespējami papildu pierādījumi ģimenes locekļiem, bet ne obligāti EEG lietošana.

Atgūšanas gadījumi pēc adekvātas smadzeņu nāves diagnostikas nav zināmi. Pat mehāniskās ventilācijas apstākļos pēc dažām dienām parasti ir asistola. Mehāniskās ventilācijas pārtraukšana ir saistīta ar termināla aritmijas attīstību. Termināla apnojas laikā var rasties mugurkaula mehāniskie refleksi: muguras izliešana, kakla pagriešana, kāju muskuļu sasprindzinājums un augšējo ekstremitāšu locītavu (tā saucamā Lācaru zīme). Par to jābrīdina ģimenes locekļi, kuri izvēlas būt klāt ventilatora galā.

Ieteikumi smadzeņu nāves noteikšanai personām, kas vecākas par vienu gadu

Lai konstatētu smadzeņu nāvi, ir jāievēro visas 9 prasības.

1. Iespējamie mēģinājumi paziņot radiniekus vai citus citus cilvēkus
2. Komas cēlonis ir zināms, un tas ir diezgan spējīgs izraisīt neatgriezenisku smadzeņu darbības pārtraukšanu
3. Izslēgts: muskuļu relaksantu un vielu iespējamība, centrālās nervu sistēmas nomākums, hipotermija (<32 ° C) un arteriāla hipotensija (SBP <55 mm Hg)
4. Visas novērotas kustības var tikt veiktas sakarā ar muguras smadzeņu darbību
5. Nav klepus un / vai rīkles refleksu
6. Nav radzenes refleksijas un skolēnu reakcijas uz gaismu
7. Kaloriju paraugā nav reakcijas, kamēr šķidruma membrānas apūdeņošana ar ledusūdeni notiek caur ārējo dzirdes aparātu
8. Apneķskābes skābekļa pārbaudes tests vismaz 8 min neuzrāda elpošanas kustības pret PaCO2> 20 mmHg pierādītā palielinājuma fona. Virs sākotnējā pretestības līmeņa

Procedūra: testu veic, atvienojot ventilatoru no endotraheālās caurules, kur skābekli piegādā caur kanulu ar ātrumu 6 l / min. PaCO2 pasīvā augšana stimulē elpošanu, tomēr spontānas elpošanas kustības neparādās 8-12 min novērošanas laikā

Piezīme. Jānodrošina minimāls hipoksijas un arteriālās hipotensijas risks testa laikā. Ja testa laikā asinsspiediens ievērojami pazeminās, pacients tiek pievienots atpakaļ pie ventilatora, un arteriālā asins paraugs nosaka, vai RAS līmenis pārsniedz 55 mm Hg. Un vai šajā gadījumā, salīdzinot ar pirmsatmiņu līmeni, tas palielinājās par> 20 mm Hg. Šie indikatori apstiprina smadzeņu nāves klīnisko diagnozi

9. Ir izpildīts vismaz viens no šiem četriem kritērijiem.

A. Pozicijas 2-8 tika apstiprinātas divreiz pētījumos ar intervālu vismaz 6 stundas

B. Ir apstiprinātas 2.-8. Pozīcijas, un EEG trūkst smadzeņu garozas elektriskās aktivitātes. Otrais pētījums tika veikts vismaz 2 stundas pēc pirmā, kas apstiprināja pozīcijas 2-8

B. Apstiprinātās pozīcijas 2-8 un arī arteriogrāfija intrakraniālā asins plūsma nav noteikta. Otrais pētījums tika veikts vismaz 2 stundas pēc pirmā, kas apstiprināja pozīcijas 2-8

D. Ja apstiprinājums jebkurai no pozīcijām 2-8 tiek novērsts ar traumu vai stāvokli (piemēram, liels traumatisks sejas sabojāšanās traucē kaloritātes parauga uzvedību), piemēro šādus kritērijus. Novērtējamo pozīciju apstiprināšana Nav intrakraniālās asinsrites pazīmju

Otrais pētījums tiek veikts 6 stundas pēc pirmā, kas apstiprina visas pozīcijas, kas pieejamas novērtēšanai

SBP - vidējais arteriālais spiediens; PaCO ir CO daļējā deformācija arteriālajās asinīs. No Amerikas Neiroloģiskās akadēmijas ieteikumiem (1995) ar izmaiņām.

Smadzeņu nāve - klīniskie kritēriji

Instrumentālās metodes, lai apstiprinātu smadzeņu nāvi

Ir daudz problēmu, diagnosticējot smadzeņu nāves klīniskos kritērijus. Bieži vien to interpretācija nav pietiekama, lai diagnosticētu šo nosacījumu ar 100% precizitāti. Šajā sakarā jau pirmajos aprakstos smadzeņu nāve tika apstiprināta, pārtraucot smadzeņu bioelektrisko darbību, izmantojot EEG. Visā pasaulē ir atzītas dažādas metodes, lai apstiprinātu "smadzeņu nāves" diagnozi. Vairums pētnieku un klīnicistu atzīst to lietošanu. Vienīgie iebildumi attiecas uz "smadzeņu nāves" diagnozi tikai pēc paraklīnisko pētījumu rezultātiem, neņemot vērā klīniskās pārbaudes datus. Lielākajā daļā valstu tās izmanto, ja ir grūti veikt klīnisku diagnozi, un gadījumos, kad ir nepieciešams saīsināt novērošanas laiku pacientiem ar klīnisku priekšstatu par smadzeņu nāvi.

Smadzeņu nāve - Diagnoze

[1], [2], [3]