Smadzeņu nāve: klīniskie kritēriji

Klīniskie smadzeņu nāves kritēriji

Smadzeņu nāves diagnostika no pirmā acu uzmetiena nav ļoti sarežģīta: ir jāpierāda, ka smadzeņu darbība ir pārtraukta, un tā atgūšana nav iespējama. Tomēr šādas diagnozes ārkārtas nozīme prasa pilnīgu precizitāti šā nosacījuma galīgajā noteikšanā, tādēļ lielākā daļa diagnostikas pētījumu ir veltīti smadzeņu nāves diagnostikai. Parasti ir divu veidu diagnostikas kritēriji - klīniskās pazīmes un šo paraclinisko metožu interpretācija. Tie ir cieši saistīti, tos var uzskatīt tikai kopā. Klīniskie kritēriji ir vispāratzīti un praktiski vienādi visā pasaulē. To pētījuma pamatā bija autori, kas pirmo reizi aprakstīja smadzeņu nāvi. Tolaik zīmes sauc par cilvēka nāves neiroloģiskiem kritērijiem:

• izturīga divvirzienu mīdriasa;
• pilnīga reakcijas neesamība pret jebkādiem stimuliem (aktivitāte);
• spontānas elpošanas trūkums, ja 5 minūtes atvienots no ventilatora;
• obligāta vasopresora lietošana asinsspiediena uzturēšanai;
• smadzeņu bioelektriskās aktivitātes trūkums vairākas stundas.

Turpmāki pētījumi, kas uzlabotu diagnozes precizitāti, galvenokārt bija saistīti ar patoloģisko stāvokļu gadījumiem, kuri simulē smadzeņu nāvi un kuru mērķis bija viņu izslēgšana. 1995. Gadā ASV publicēja jaunākos smadzeņu nāves diagnostikas standartus. Tie ir tikai padomdevēji, un ārstu darbības ir atkarīgas no valsts likumiem.

Tādējādi, lai noteiktu smadzeņu nāves diagnozi, šobrīd ir nepieciešamas šādas klīniskās pazīmes.

• Šīs valsts attīstības iemesls ir jāzina.
• Jāizvairās no toksicitātes, tostarp medikamentiem, primāras hipotermijas, hipovolemijas šoka, vielmaiņas endokrīnās komās un narkotiku un muskuļu relaksantu lietošanas.
• Pacienta klīniskajā pārbaudē taisnās zarnas temperatūrai jābūt stabilai virs 32 ° C, sistoliskais asinsspiediens nav zemāks par 90 mm Hg. (zemākam spiedienam to vajadzētu palielināt, ievadot vazopresoru narkotikas intravenozi). Pēc intoksikācijas, kas konstatēts toksikoloģisko pētījumu rezultātā, netiek ņemta vērā smadzeņu nāves diagnoze pirms simptomu pazušanas.
• Jābūt šādam klīnisko simptomu kompleksam:
  • pilnīgs un pastāvīgs apziņas trūkums (koma);
  • visu muskuļu apātija;
  • reakcijas trūkums smagai sāpīgai stimulācijai trīskāršos punktos un jebkuru citu refleksu aizvēršana virs kakla nabas mugurkaula;
  • nav skolēnu reakcijas uz tiešu spilgtu gaismu. Šajā gadījumā būtu jāzina, ka netika lietotas zāles, kas paplašina skolēnus. Eyeballs ir fiksēti;
  • radzenes refleksu trūkums;
  • okulokefektu refleksu trūkums. Šos refleksus nekonstatē, ja mugurkaula kakla mugurkaula traumatisks traumas gadījums ir vai ir aizdomas par to;
  • okulo-vestibulāro refleksu trūkums. Lai pētītu šos refleksus, tiek veikts divpusējo kaloriju tests. Pirms tas tiek veikts, jānodrošina, lai ezera kakla perforācija nenonāktu;
  • trūkums rīkles trahejas refleksi un definē kustības endotracheal caurule traheju un augšējo elpošanas ceļu, kā arī veicinot bronhiālā katetru uz aspirēts sekrēti;
  • neatkarīgas elpošanas trūkums.

Pēdējais jautājums ir jāapsver sīkāk. Tas ir nepieņemami reģistrēt neesamību elpošanas vienkārši atvienošanu no ventilatora, kā attīstās tajā pašā hipoksiju ir negatīva ietekme uz organismu, jo īpaši smadzenes un sirds, tāpēc testa apnoeticheskoy oksiginatsii izmantots. Tas tiek veikts pēc klīniskās pārbaudes rezultātiem.

• Attiecībā uz asins gāzes monitoringu (P O ₂ un P CO ₂ ) būtu viens no cannulated artērijas daļā.
• Pirms atvienošanas ventilators nepieciešams 10-15 min, lai veiktu ventilāciju tādā režīmā, kas paredz normokapnija (p CO ₂ = 35-45 mmHg) un hyperoxia (p O ₂ > 200 mm Hg); FIO ₂ - 1,0 (t.i., 100% skābekļa), atbilstoši izvēlēta minūšu ventilāciju plaušas, optimālā pozitīva beigu izelpas spiediena.
• Pēc tam ventilators tiek izslēgts un mitrināts 100% skābeklis tiek piegādāts endotraheāla vai traheotomijas caurulei ar ātrumu 6 l / min. Asins gāzes sastāvu kontroles posmi ir šādi:
  • pirms testa mehāniskās ventilācijas apstākļos;
  • 10-15 minūtes pēc mehāniskās ventilācijas sākuma 100% skābekļa;
  • uzreiz pēc tam, kad atvienots no ventilatoru, tad ik pēc 10 minūtēm līdz p _un CO ₂ sasniedz 60 mmHg
• Ja šīs vai lielākas vērtības p _un CO ₂, tad spontānas elpošanas kustības netiek atjaunots, apnoeticheskoy skābekļa tests norāda, ka elpošanas centrs smadzeņu stumbra nedarbojas. Ar minimālu elpošanas kustību parādās nekavējoties ventilācija.

Attieksme pret apnojas pārbaudi ir neskaidra. Kā zināms, apnēzes oksigenācijas tests tiek veikts pēc smadzeņu funkciju zaudēšanas. Netika konstatēti izdzīvošanas gadījumi vai pāreja uz pacienta veģetatīvo stāvokli ar pilnīgu smadzeņu funkciju zudumu, bet elpošanas kustību parādīšanās apneķskābes skābekļa pārbaudes laikā. Tādējādi stāvokļa iznākums jau ir iepriekš noteikts, un nav nepieciešams pakļaut pacients, kurš atrodas gala stāvoklī, smagai procedūrai. Turklāt ir zināms, ka apneķskābes skābekļa tests var izraisīt arteriālas hipotensijas un hipoksēmijas attīstību. Šajā sakarā iespējams transplantācijai piemērotu orgānu bojājums. Visbeidzot, tiek uzskatīts, ka apneķa skābekļa tests var izraisīt potenciāli dzīvotspējīgu neironu nāvi. Vairāki autori uzskata, ka testa sarežģījumi attīstās vairāk nekā 60% gadījumu (akūta artēriju hipotensija - 12%, acidoze - 68%, hipoksēmija - 23% uc). No otras puses, apnojas pārbaude ir vienīgais klīniskais veids, kā pārbaudīt medulla garenvirziena darbību, un, pienācīgi ievērojot visus pirms testa veiktos reanimācijas pasākumus, tas ir pilnīgi droši.

Tādējādi medicīnas sabiedrība līdz šim nav izstrādājusi nepārprotamu viedokli par apneķskābes skābekļa testa nepieciešamību un drošību. Lielākā daļa pētnieku vēlēšanās pēc novērošanas perioda beigās vēlēšanās veikt apneķa skābekļa testu pēc neiroloģiskā izmeklēšanas un virkni paraklīnisko paņēmienu, kas apstiprina "smadzeņu nāves" diagnozi. ASV un daudzās Rietumeiropas valstīs saskaņā ar likumu ir noteikts, ka komplikāciju rašanās laikā apneiskās skābekļa pārbaudes laikā to var aizstāt ar vienu no diagnostikas testiem, kas apstiprina "smadzeņu nāves" diagnozi.

Grūtības noteikt "smadzeņu nāves" diagnozi dažreiz var būt saistītas ar nepareizu mugurkaula automatismu klātbūtnes un formas interpretāciju. Īpaši dramatiski to uztver vidējās un jaunākās medicīnas personāls, kas strādā intensīvās terapijas nodaļās. Ir parādīts, ka ne tikai cīpslas refleksu klātbūtne, bet arī sarežģīta mehānisko automatismu neizslēdz "smadzeņu nāves" diagnozi. Šīs parādības izplatība ir 25-39%, un visdramatiskākais ir tā sauktais Lācaru zīmes pazīme (ķermeņa locīšana 40-60 ° temperatūrā, imitējot pieaugumu).

Mugurkaula automatisms un refleksi pacientiem ar smadzeņu nāvi

Daļa ķermeņa	Iespējamie simptomi
Mugurkaula dzemdes kakls	Tonic kakla refleksu spastiska kontraktūra kakla muskuļos, fleksija gūžas locītavas, atbildot uz rotācijas galvu, elkoņa fleksija atbildot uz rotācijas galvas, plecu krītot atbildot uz rotācijas galvu, spontāns galvas pagrieziena malā
Augšējās ekstremitātes	Vienpusējs pagarinājums ir pronācija. Izolēts pirkstu cirpums. Rokas savienojums un plecu celšana ir aprakstīts gadījumā ar rokām
Rumpis	Asimetrisks opistokoniskais ķermeņa stāvoklis. Bagāžas izliekums apakšējā daļā, kas simulē sēdēšanas stāvokli. Vēdera refleksus
Apakšējās ekstremitātes	Atlaidiet pirkstus, pieskaroties. Triple flexion parādība. Simptoms Babinskis

Daži autori uzskata, ka trīskāršā locītavu fenomenu var uzskatīt par kompleksu, nediferencētu atbildi uz stimulēšanu. Šāda reakcija var būt smadzeņu stumbra galīgā ķīļa simptoms, izņemot diagnozi "smadzeņu nāve".

Klīniskie stāvokļi, kas imitē smadzeņu nāvi

Pašlaik ir aprakstīti nosacījumi, kuru klīniskā tēma var atdarināt smadzeņu nāvi. Tie ir smaga hipotermija (sirds temperatūra zemāka par 28 ° C), akūta saindēšanās, ieskaitot zāļu saindēšanos, kā arī akūtas vielmaiņas encefalopātijas, kas saistītas ar orgānu darbības traucējumiem. Vislielākā uzmanība ir narkotiku intoksikācija. Diferenciālā diagnoze ar viņiem pastāvīgi tiek veikta klīniskajā diagnozes "smadzeņu nāves" diagnozē.

Narkotikas, kuru izmantošana var sarežģīt smadzeņu nāves diagnostiku

Zāles	Pusperiods, h	Terapeitiskās darbības platums
Amitriptilīns	10-24	75-200 ng / ml
Valproīnskābe	15-20	40-100 mmol / ml
Diazepāms	40	0,2-0,8 mmol / ml
Karbamazepīns	10-60	2-10 mmol / ml
Ketamīns	2-4	Nav informācijas
Klonazepāms	20-30	10-50 ng / ml
Kodeīns	3	200-350 ng / ml
Kokaīns	1	150-300 ng / ml
Lorazepāms	10-20	0,1-0,3 mmol / ml
Midazolāms	2-5	50-150 ng / ml
Morfīns	2-3	70-450 mmol / ml
Alkohols	10 *	800-1500 mg / l
Tiopental nātrija sāls	10	6-35 mmol / ml
Fenobarbitāls	100	10-20 mmol / ml
Fentanils	18-60	Nav informācijas

* Norādītais ekstrakcijas ātrums mililitros stundā.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],