Smadzeņu nāve - diagnoze

Instrumentālās metodes, kas apstiprina smadzeņu nāves diagnozi

Smadzeņu nāves klīnisko kritēriju diagnosticēšanā ir daudz problēmu. Bieži vien to interpretācija nav pietiekama, lai diagnosticētu šo stāvokli ar 100% precizitāti. Šajā sakarā jau pirmajos aprakstos smadzeņu nāve tika apstiprināta ar smadzeņu bioelektriskās aktivitātes pārtraukšanu, izmantojot EEG. Visā pasaulē ir atzītas dažādas metodes, kas ļauj apstiprināt "smadzeņu nāves" diagnozi. To lietošanas nepieciešamību atzīst lielākā daļa pētnieku un klīnicistu. Vienīgie iebildumi attiecas uz "smadzeņu nāves" diagnozi, kuras pamatā ir tikai paraklīnisko pētījumu rezultāti, neņemot vērā klīniskās izmeklēšanas datus. Vairumā valstu tās tiek izmantotas, ja ir grūti veikt klīnisko diagnozi un ja ir nepieciešams samazināt novērošanas laiku pacientiem ar smadzeņu nāves klīnisko ainu.

Ir acīmredzams, ka smadzeņu nāves apstiprināšanai izmantotajām metodēm jāatbilst noteiktām prasībām: tām jābūt veiktām tieši pie pacienta gultas, tām nevajadzētu aizņemt daudz laika, tām jābūt drošām gan pacientam, gan potenciālajam donora orgānu saņēmējam, kā arī medicīnas personālam, kas tās veic, tām jābūt pēc iespējas jutīgākām, specifiskākām un aizsargātām no ārējiem faktoriem. Piedāvātās instrumentālās metodes smadzeņu nāves diagnostikai var iedalīt 3 veidos.

• Tiešās metodes, kas apstiprina neironu bioloģiskās aktivitātes pārtraukšanu: EEG, multimodālu izraisīto potenciālu izpēte.
• Netiešās metodes, ko izmanto, lai apstiprinātu intrakraniālās asinsrites un cerebrospinālā šķidruma pulsācijas pārtraukšanu, ir: smadzeņu panangiogrāfija, transkraniālā doplerogrāfija, ehokardiogrāfija, smadzeņu scintigrāfija ar nātrija pertehnetātu, kas iezīmēts ar ^99m Tc, subtrakcijas intravenozā angiogrāfija, magnētiskās rezonanses angiogrāfija (MR angiogrāfija) un spirālveida datortomogrāfija.
• Netiešās metodes, kas ļauj noteikt vielmaiņas traucējumus mirušajās smadzenēs, ir: skābekļa sprieguma noteikšana jūga vēnas sīpolā, infrasarkanā smadzeņu oksimetrija. Pie tām var pieskaitīt arī teletermogrāfiju, jo dažādu ķermeņa daļu temperatūra atspoguļo pamatā esošo orgānu un audu metabolisma līmeni. Tiek aprakstīti arī mēģinājumi izmantot tādas modernas smadzeņu enerģijas metabolisma līmeņa noteikšanas metodes kā PET, difūzijas un perfūzijas svērtās MRI programmas.

Elektroencefalogrāfija

EEG bija pirmā metode, ko izmantoja, lai apstiprinātu "smadzeņu nāves" diagnozi. Smadzeņu bioelektriskā klusuma fenomens tika nepārprotami novērtēts kā visu smadzeņu neironu nāves pazīme. Ir veikti daudzi pētījumi, lai noteiktu metodes jutīgumu un specifiskumu. Vispārēja pārskata analīze, kas veikta 1990. gadā, parādīja, ka gan metodes jutīgums, gan specifiskums bija 85% robežās. Šādi relatīvi zemi rādītāji ir saistīti ar EEG zemo trokšņu imunitāti, kas ir īpaši izteikta intensīvās terapijas nodaļas apstākļos, kur pacients burtiski ir sapinies mēraparatūras vados. EEG specifiskums samazina smadzeņu bioelektriskās aktivitātes nomākšanas fenomenu, reaģējot uz intoksikāciju un hipotermiju. Neskatoties uz to, EEG joprojām ir viens no galvenajiem apstiprinošajiem testiem, un to plaši izmanto daudzās valstīs. Tā kā ir aprakstītas daudzas dažādas smadzeņu bioelektriskās aktivitātes reģistrēšanas metodes, Amerikas Elektroencefalogrāfijas biedrības darbinieki ir izstrādājuši ieteikumus, kas ietver minimālos tehniskos standartus EEG reģistrēšanai, kas nepieciešami, lai apstiprinātu smadzeņu bioelektrisko klusumu. Šie parametri daudzās valstīs ir noteikti ar likumu un ietver šādus formulējumus.

• Smadzeņu elektriskās aktivitātes neesamība tiek noteikta saskaņā ar starptautiskajām EEG pētījumu vadlīnijām smadzeņu nāves apstākļos.
• Smadzeņu elektriskais klusums tiek uzskatīts par EEG ierakstu, kurā aktivitātes amplitūda no maksimuma līdz maksimumam nepārsniedz 2 μV, ierakstot no galvas ādas elektrodiem ar attālumu starp tiem vismaz 10 cm un ar pretestību līdz 10 kΩ, bet ne mazāku par 100 Ω. Tiek izmantoti adatu elektrodi, vismaz 8, kas izvietoti saskaņā ar "10-20" sistēmu, un divi auss elektrodi.
• Ir jānosaka komutāciju integritāte un netīšu vai tīšu elektrodu artefaktu neesamība.
• Ierakstu veic encefalogrāfa kanālos ar laika konstanti vismaz 0,3 s un jutību ne vairāk kā 2 μV/mm (frekvences caurlaides joslas augšējā robeža nav zemāka par 30 Hz). Tiek izmantotas ierīces ar vismaz 8 kanāliem. EEG reģistrē ar bipolāriem un monopolāriem vadiem. Šādos apstākļos smadzeņu garozas elektriskais klusums jāuztur vismaz 30 minūtes nepārtrauktas ierakstīšanas laikā.
• Ja rodas šaubas par smadzeņu elektrisko klusēšanu, nepieciešams atkārtots EEG ieraksts un EEG reaktivitātes novērtējums uz gaismu, skaļu skaņu un sāpēm: kopējais stimulācijas laiks ar gaismas zibšņiem, skaņas stimuliem un sāpju stimuliem nav mazāks par 10 minūtēm. Zibšņu avotam, kas tiek dots ar frekvenci no 1 līdz 30 Hz, jāatrodas 20 cm attālumā no acīm. Skaņas stimulu (klikšķu) intensitāte ir 100 dB. Skaļrunis atrodas pacienta auss tuvumā. Maksimālās intensitātes stimulus ģenerē standarta foto- un fonostimulatori. Sāpju stimuliem tiek izmantoti spēcīgi ādas dūrieni ar adatu.
• Pa tālruni ierakstītu EEG nevar izmantot, lai noteiktu smadzeņu elektrisko klusumu.

Tādējādi EEG plašu izmantošanu veicina gan pašu reģistrācijas ierīču, gan speciālistu, kas pārzina šo tehniku, plašā pieejamība. Jāatzīmē arī, ka EEG ir relatīvi standartizēts. Tomēr tādi trūkumi kā zema jutība pret narkotiku reibumu un slikta trokšņu imunitāte mudina papildus izmantot ērtākas un jutīgākas metodes.

Multimodālu izraisīto potenciālu izpēte

Dažādas līknes komponentes, reģistrējot akustiskos smadzeņu stumbra izraisītos potenciālus, ģenerē atbilstošās dzirdes ceļa daļas. I vilni ģenerē dzirdes analizatora perifērā daļa, II vilni - VIII galvaskausa nerva proksimālajās daļās, n.acusticus pārejas zonā no iekšējā dzirdes kanāla uz subarahnoidālo telpu, III-V komponentes ģenerē smadzeņu stumbra un dzirdes ceļa kortikālās daļas. Daudzu pētījumu rezultāti liecina, ka smadzeņu nāves apstiprināšanai ir nepieciešama obligāta III līdz V viļņu zuduma reģistrācija. Pēc dažādu autoru domām, I-II komponentes nav arī sākotnējās reģistrācijas laikā 26-50% pacientu, kuru stāvoklis atbilst smadzeņu nāves kritērijiem. Tomēr pārējiem šie komponenti tiek atklāti, neskatoties uz intrakraniālās asinsrites pārtraukšanu uz vairākām stundām. Šai parādībai ir piedāvāti vairāki skaidrojumi, no kuriem vispārliecinošākais šķiet šāds pieņēmums: tā kā spiediens labirinta iekšpusē ir nedaudz zemāks par intrakraniālo spiedienu, pēc smadzeņu nāves iestāšanās labirinta artērijas baseinā saglabājas atlikušā perfūzija. To apstiprina arī fakts, ka venozo aizplūšanu no gliemežnīcas no paaugstināta intrakraniālā spiediena aizsargā apkārtējās kaulu struktūras. Tādējādi, lai diagnosticētu smadzeņu nāvi, ir jāreģistrē līknes III-V viļņu neesamība. Vienlaikus ir jāreģistrē I vai 1. vilnis kā pierādījums dzirdes analizatora perifērās daļas integritātei, īpaši, ja pacientam ir galvaskausa-smadzeņu trauma.

SSEP ierakstīšana ļauj novērtēt gan smadzeņu stumbra, gan smadzeņu pusložu funkcionālo stāvokli. Pašlaik SSEP tiek reģistrēts, reaģējot uz vidējā nerva stimulāciju. Izraisītās atbildes var reģistrēt visās augšupejošās aferentācijas zonās. Smadzeņu nāves gadījumā līknes kortikālās komponentes netiks reģistrētas, savukārt viļņi N13a un P13/14, kas reģistrēti virs C _II skriemeļa dzeloņainā izauguma, vairumā gadījumu ir redzami. Ja bojājums stiepjas kaudāli, pēdējais reģistrētais vilnis būs N13a virs C _VII skriemeļa. Plaši mehāniski divpusēji pusložu vai smadzeņu stumbra bojājumi var izraisīt SSEP ierakstīšanas rezultātu neviennozīmīgu interpretāciju. Šajā gadījumā kortikālās atbildes zuduma modelis ir identisks tam, kas rodas smadzeņu nāves gadījumā. Lielu interesi rada japāņu autoru darbs, kuri izolēja vilni N18, kas reģistrēts, izmantojot nazogastrisko elektrodu. Saskaņā ar viņu datiem, šīs SSEP komponentes izzušana norāda uz iegarenās smadzenes nāvi. Nākotnē, pēc atbilstošu plašu perspektīvu pētījumu veikšanas, šī konkrētā SSEP ierakstīšanas versija varētu aizstāt apnojas oksigenācijas testu.

Redzes ceļš nešķērso smadzeņu stumbru, tāpēc VEP atspoguļo tikai smadzeņu pusložu patoloģiju. Smadzeņu nāves gadījumā VEP norāda uz kortikālas atbildes neesamību ar iespējamu agrīnās negatīvās komponentes N50 saglabāšanos, kas atbilst saglabātajai elektroretinogrammai. Tādēļ VEP metodei nav neatkarīgas diagnostiskas vērtības, un pielietojuma diapazona ziņā tā aptuveni atbilst parastajai EEG, ar vienīgo atšķirību, ka tā ir darbietilpīgāka un grūtāk interpretējama.

Tādējādi katram izraisīto potenciālu veidam ir atšķirīgs informācijas saturs smadzeņu nāves diagnostikā. Visjutīgākā un specifiskākā metode ir akustiskie smadzeņu stumbra izraisītie potenciāli. Nākamie rindā ir SSEP, un reitingu noslēdz VEP. Vairāki autori ierosina informācijas satura uzlabošanai izmantot kompleksu, kas sastāv no akustiskā smadzeņu stumbra, somatosensorā un VEP, šī kompleksa apzīmēšanai lietojot terminu "multimodālie izraisītie potenciāli". Neskatoties uz to, ka līdz šim nav veikti lieli daudzcentru pētījumi, lai noteiktu multimodālo izraisīto potenciālu informācijas saturu, šādi pētījumi ir iekļauti kā apstiprinoši testi daudzu Eiropas valstu likumdošanā.

Turklāt ir vērts atzīmēt mēģinājumus izmantot mirkšķināšanas refleksa stāvokļa izpēti, izmantojot elektrisko stimulāciju, lai apstiprinātu smadzeņu nāvi. Mirkšķināšanas reflekss ir identisks radzenes refleksam, ko tradicionāli izmanto smadzeņu stumbra bojājuma līmeņa un dziļuma diagnostikā. Tā loks aizveras caur ceturtā kambara apakšējo daļu, attiecīgi, kad smadzeņu stumbra neironi iet bojā, mirkšķināšanas reflekss izzūd līdz ar citiem smadzeņu stumbra refleksiem. Iekārta, kas piegādā elektrisko impulsu mirkšķināšanas refleksa iegūšanai, ir iekļauta multimodālu izraisīto potenciālu reģistrēšanas ierīces standarta sastāvā, tāpēc izolēta mirkšķināšanas refleksa ierakstīšana nav kļuvusi plaši izplatīta.

Īpaši interesanta ir galvaniskās vestibulārās stimulācijas metode. Tā sastāv no mastoidālā izauguma zonas divpusējas stimulācijas ar 1 līdz 3 mA stipru līdzstrāvu līdz 30 s. Līdzstrāva kairina vestibulārā analizatora perifēro daļu, izraisot nistagmu, kas attīstības mehānismā ir līdzīgs kaloriskajam. Tādējādi galvaniskās vestibulārās stimulācijas metode var būt alternatīva kaloriskā testa veikšanai ārējā dzirdes kanāla traumu gadījumā.

Netiešās metodes smadzeņu nāves diagnosticēšanai

Smadzeņu nāves tanatogenēzes galvenais posms ir smadzeņu asinsrites pārtraukšana. Tādēļ instrumentālie pētījumu dati, kas apstiprina tās neesamību ilgāk par 30 minūtēm, var absolūti precīzi norādīt uz smadzeņu nāvi.

Viena no pirmajām metodēm, kas tika piedāvātas intrakraniālās asinsrites pārtraukšanas noteikšanai, bija smadzeņu angiogrāfija. Saskaņā ar ieteikumiem kontrastviela jāievada katrā izmeklējamajā asinsvadā ar dubultu spiedienu. Asinsrites pārtraukšanas pazīme ir kontrastvielas ieplūdes neesamība galvaskausa dobumā jeb "apstāšanās fenomens", kas novērojams iekšējā miega artērijā virs kopējās miega artērijas bifurkācijas, retāk - pie ieejas deniņu kaula piramīdā vai sifona zonā un mugurkaulāja artēriju V2 vai V3 segmentos _. Šī _parādība jānovēro visos 4 smadzenes apgādājošajos asinsvados: iekšējā miega artērijā un mugurkaula artērijās. Līdz šim nav veikti īpaši daudzcentru standartizēti pētījumi, kas precīzi noteiktu smadzeņu panangiogrāfijas jutīgumu un specifiskumu. Neskatoties uz to, smadzeņu panangiogrāfija ir iekļauta kā viens no apstiprinošajiem testiem vairumā klīnisko ieteikumu, galvenokārt kā alternatīva ilgstošam novērošanas periodam. Mūsuprāt, agresīvā un asiņainā smadzeņu panangiogrāfijas metode, kas nav vienaldzīga pat "plānotam" pacientam, nav pieņemama situācijā ar smagu pacientu ar III komu šādu iemeslu dēļ.

• Tik smagi slimam pacientam ir grūti iegūt neiroradiologa piekrišanu smadzeņu panangiogrāfijas veikšanai.
• Pacienta kritiskā stāvoklī pārvietošanas procedūra uz angiogrāfijas telpu ir neticami sarežģīta. Tajā nepieciešama vismaz 3 darbinieku līdzdalība: reanimatologs, kas nodrošina manuālu palīdzību ar mākslīgo plaušu ventilāciju; feldšeris, kas kontrolē intravenozo sistēmu ar medikamentiem; sanitārs, kas pārvieto pacienta gultu.
• Viens no kritiskākajiem brīžiem ir pacienta pārnešana uz angiogrāfijas galda: 3 no 9 mūsu pašu novērojumiem notika sirdsdarbības apstāšanās, kuras dēļ bija nepieciešama defibrilācija.
• Radiācijas briesmām pakļauti ne tikai pacienti, bet arī reanimācijas speciālisti, kuri ir spiesti nepārtraukti veikt mehānisko ventilāciju manuāli.
• Nepieciešamība ievadīt kontrastvielu pārmērīgi augsta spiediena ietekmē smagas smadzeņu tūskas-tamponādes dēļ pacientiem ar III-IV pakāpes smadzeņu komu palielina spazmogenitāti, kā rezultātā var attīstīties tā sauktā viltus miega artērijas pseidooklūzija.
• Būtisks smadzeņu panangiogrāfijas trūkums salīdzinājumā ar ultraskaņas metodēm, teletermogrāfiju un EEG ir tas, ka tas ir vienreizējs pētījums, kurā angiologs dažu sekunžu laikā saņem informāciju par asinsriti galvaskausa iekšpusē. Vienlaikus ir zināms, cik atšķirīga un mainīga ir mirstoša pacienta smadzeņu asinsrite. Tāpēc tieši ultraskaņas monitorēšana, nevis īslaicīgs priekšstats par kontrastvielas pāreju vai apstāšanos, ir informatīvākā metode smadzeņu nāves diagnosticēšanai.
• Ekonomiskās izmaksas, veicot smadzeņu panangiogrāfijas procedūru, ir ievērojami augstākas.
• Agresīvas smadzeņu panangiogrāfijas veikšana mirstošam pacientam ir pretrunā ar dziedināšanas pamatprincipu: “Noli nосере!”
• Ir aprakstīti viltus negatīvu rezultātu gadījumi pacientiem ar trepanāciju.

Tādējādi smadzeņu panangiogrāfija, neskatoties uz tās augsto precizitāti, nevar tikt uzskatīta par ideālu metodi smadzeņu nāves apstiprināšanai.

Radionuklīdu diagnostikas metodes, jo īpaši scintigrāfija ar ^99m Tc vai viena fotona emisijas datortomogrāfija ar to pašu izotopu, daudzās valstīs tiek izmantotas kā tests, kas apstiprina "smadzeņu nāves" diagnozi. Izotopa nespēja iekļūt galvaskausa dobumā kopā ar asins plūsmu, ko sauc par "tukšā galvaskausa" fenomenu, gandrīz pilnībā korelē ar "apstāšanās fenomenu", kas novērots smadzeņu panangiogrāfijas laikā. Atsevišķi ir vērts atzīmēt svarīgu smadzeņu nāves simptomu - "karstā deguna" pazīmi , kas rodas asiņu izplūdes dēļ no iekšējās miega artērijas sistēmas ārējos zaros, kas baro galvaskausa sejas daļu. Šī pazīme, kas ir smadzeņu nāves patognomoniska, pirmo reizi tika aprakstīta 1970. gadā un pēc tam atkārtoti apstiprināta daudzos ziņojumos. Scintigrāfijai parasti tiek izmantota mobila gamma kamera, kas ļauj veikt šo pētījumu pie pacienta gultas.

Tādējādi ^99mTc scintigrāfija un tās modifikācijas ir ļoti precīzas, ātri īstenojamas un relatīvi drošas ekspresdiagnostikas metodes. Tomēr tām ir viens būtisks trūkums – neiespējamība faktiski novērtēt asins plūsmu vertebrobazilārajā sistēmā, kas ir ļoti svarīgi tikai supratentoriālu bojājumu klātbūtnē. Eiropā un ASV scintigrāfija ir iekļauta klīniskajos ieteikumos līdzās tādām intrakraniālās asinsrites pārtraukšanu apstiprinājošām metodēm kā smadzeņu panangiogrāfija un TCDG (sk. 11. nodaļu "Ultraskaņas doplerogrāfija un dupleksa skenēšana").

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]