Smadzeņu nāve: diagnoze

Instrumentālās metodes, lai apstiprinātu smadzeņu nāves diagnozi

Ir daudz problēmu, diagnosticējot smadzeņu nāves klīniskos kritērijus. Bieži vien to interpretācija nav pietiekama, lai diagnosticētu šo nosacījumu ar 100% precizitāti. Šajā sakarā jau pirmajos aprakstos smadzeņu nāve tika apstiprināta, pārtraucot smadzeņu bioelektrisko darbību, izmantojot EEG. Visā pasaulē ir atzītas dažādas metodes, lai apstiprinātu "smadzeņu nāves" diagnozi. Vairums pētnieku un klīnicistu atzīst to lietošanu. Vienīgie iebildumi attiecas uz "smadzeņu nāves" diagnozi tikai pēc paraklīnisko pētījumu rezultātiem, neņemot vērā klīniskās pārbaudes datus. Lielākajā daļā valstu tās izmanto, ja ir grūti veikt klīnisku diagnozi, un gadījumos, kad ir nepieciešams saīsināt novērošanas laiku pacientiem ar klīnisku priekšstatu par smadzeņu nāvi.

Ir skaidrs, ka metodes, ar kuru apliecina smadzeņu nāvi, ir jāatbilst noteiktām prasībām: jāveic pie gultas, nav nepieciešams ilgs laiks, esiet droši un pārbaudīti, un par iespējamo saņēmēja donoru orgānu, kā arī, lai veiktu savu medicīnisko personālu būt pēc iespējas jutīgāka, specifiska un aizsargāta no ārējiem faktoriem. Ierosinātās instrumentālās metodes, kas ļauj diagnosticēt smadzeņu nāvi, var iedalīt 3 veidu.

• Tiešās metodes, kas apstiprina neironu bioloģiskās aktivitātes pārtraukšanu: EEG, multimodālo radīto potenciālu izpēte.
• Netiešās metodes, ar kurām apstiprina izbeigšanu asins plūsmu un intrakraniālu likvoropulsatsii: smadzeņu panangiografiya, TCD, EhoES, cerebrālās scintigrāfijā ar nātrija pertehnātu marķētas ar ^99m Tc, intravenoza atņemšanas angiogrāfiju, magnētiskās rezonanses angiogrāfijas (MP-angiogrāfijas), spirālveida CT.
• Netiešās metodes, kas ļauj konstatēt mirušo smadzeņu metabolisma pārkāpumu: skābekļa spiediena noteikšana dzemdes vēnas spuldzē, infrasarkano smadzeņu oksimetrija. Tie ietver arī teletermogrāfiju, jo dažādu ķermeņa daļu temperatūra atspoguļo apstrādājamo orgānu un audu metabolisma līmeni. Tiek aprakstīti arī mēģinājumi izmantot šādas mūsdienīgas metodes smadzeņu enerģijas metabolisma līmeņa noteikšanai, piemēram, PET, difūzijas un perfūzijai svērtas MRI programmas.

Elektroencefalogrāfija

EEG bija pirmā metode, kas tika izmantota, lai apstiprinātu "smadzeņu nāves" diagnozi. Smadzeņu bioelektriskā klusuma parādība tika nepārprotami uzskatīta par visu smadzeņu neironu nāves pazīmi. Ir veikti daudz pētījumu, lai noteiktu metodes jutīgumu un specifiku. Vispārējs pārskats, kas veikts 1990. Gadā, parādīja, ka gan metodes jutīgums, gan specifika ir 85%. Šādi salīdzinoši zemi rādītāji ir saistīti ar EEG mazu trokšņa imunitāti, kas īpaši izpaužas intensīvās terapijas nodaļā, kur pacients ir burtiski sapinušies ar mērinstrumentu vadiem. EEG specifika samazina smadzeņu bioelektriskās aktivitātes kavēšanas reakciju, reaģējot uz intoksikāciju un hipotermiju. Neskatoties uz to, EEG joprojām ir viens no galvenajiem apstiprinošajiem testiem, to plaši izmanto daudzās valstīs. Kā aprakstīts daudzos dažādos veidos, lai atrisinātu šo bioelektriskā smadzeņu darbību, tad no American Society of elektroencefalogrāfijas darbinieki (American elektroencefalogrammas Society) izstrādājusi vadlīnijas, tostarp minimālos tehniskos standartus EEG jāapliecina smadzeņu bioelektriskā klusums. Daudzos valstīs šie parametri ir likumīgi noteikti, un tie ietver šādus formulējumus.

• Elektriskās smadzeņu darbības trūkums tiek noteikts saskaņā ar starptautiskajiem EEG pētījumiem smadzeņu nāves apstākļos.
• Kā saņemt elektrisko smadzeņu EEG klusums, kurā aktivitāte ir amplitūdā no maksimuma līdz maksimumam ir mazāks nekā 2 mV, ja ierakstot no galvas ādas elektrodiem ar attālumu starp tiem ir ne mazāks par 10 cm, un pretestība 10 omi, bet mazāk nekā 100 omiem. Izmantojiet adatu elektrodi, ne mazāk kā 8, kas atrodas sistēmā "10-20" un divus ausu elektrodus.
• Ir nepieciešams noteikt komutāciju drošību un netīšu vai tīšu elektrodu artefaktu neesamību.
• Reģistrē encefalogrāfa kanālus ar laika konstanti vismaz 0,3 s ar jutību ne vairāk kā 2 μV / mm (frekvenču joslas platuma augšējā robeža nav mazāka par 30 Hz). Izmantojiet ierīces, kurās ir vismaz 8 kanāli. EEG tiek reģistrēts ar divu un vienpolāru vadību. Smadzeņu garozas elektriskā klusēšana šajos apstākļos jāsaglabā vismaz 30 minūtes nepārtrauktā ieraksta.
• Ja ir kādas šaubas elektriskā vadu klusumu, atkārtoti EEG ierakstīšanu un novērtējumu EEG reakcijas uz gaismu, skaļu troksni un sāpēm: kopējais laiks stimulācija gaismas mirgo, skaņu stimulu un sāpīga stimulus - ne mazāk kā 10 minūtes. Mirgojošs avots, ko baro ar frekvenci no 1 līdz 30 Hz, jānovieto 20 cm attālumā no acīm. Skaņas stimulatoru (klikšķu) intensitāte ir 100 dB. Skaļrunis atrodas pie pacienta auss. Maksimālās intensitātes stimulus ģenerē standarta foto un fotostimulatori. Sāpīgiem stimuliem tiek izmantoti spēcīgi adatu cīpsli.
• EEG, reģistrē pa tālruni, nevar izmantot, lai noteiktu smadzeņu elektrisko klusumu.

Tādējādi plašu EEG izmantošanu veicina gan tā reģistrēšanas instrumentu, gan speciālistu, kas zina tehniku, izplatību. Jāņem vērā arī EEG relatīvā standartizācija. Taču tādi trūkumi kā zema jutība pret narkotiku saindēšanos un nepietiekama imunitāte pret traucējumiem veicina papildu ērtāku un jutīgāku metožu izmantošanu.

Multimodālo radīto potenciālu izpēte

Dažādās sastāvdaļas līknes reģistrācijas akustisko stumbra izraisīto potenciālu ģenerēts atbilstošo departmentus dzirdes ceļš. Wave I tiek ģenerēts perifēro akustisks Analyzer viļņu II - VIII proksimālajā galvaskausa nervu, pārējas zonā N. Acusticus no iekšējā auss eju ar subarachnoid telpā, III-V sastāvdaļas tiek radīts ar stumbra porcijās un garozas dzirdes ceļā. Daudzi pētījumi ir pierādījuši, ka, lai apstiprinātu smadzeņu nāves prasa obligātu reģistrāciju viļņi III līdz V saskaņā ar dažādu autoru zudumu, III sastāvdaļas ir arī klāt sākotnējās reģistrācijas 26-50% no pacientiem, kuru stāvoklis atbilst kritērijiem smadzeņu nāves laikā. Taču pārējās sastāvdaļas, tiek atklāti, neskatoties uz pārtraukšanas intrakraniālo asinsriti vairākas stundas laikā. Ieteicamie vairāki izskaidrojumi šo parādību, visvairāk pārliecinošs, kas pārstāv šādu pieņēmumu, ka kopš spiedienu iekšpusē labirints nedaudz zemāks intrakraniālas pēc smadzeņu nāves labirinta artērijas saglabāti atlikušo apasiņošanu. To apstiprina fakts, ka venozās atteces no cochlea ir aizsargāta no intrakraniālais spiediens apkārtējā kaulu struktūras. Tādējādi, diagnosticēšanai smadzeņu nāves ir nepieciešams, lai reģistrētu neesamību III-V līkņu viļņiem. Tajā pašā laikā man ir jāreģistrējas vai 1st vilni kā pierādījumu integritāti perifēro dzirdes analizators, it īpaši, ja pacients traumatisks smadzeņu traumas.

SSEP reģistrācija ļauj novērtēt gan stumbra, gan smadzeņu puslodes funkcionālo stāvokli. Pašlaik SSEP reģistrē, reaģējot uz mediāna nerva stimulāciju. Izceltās atbildes var reģistrēt visās augšupējās saistīšanās jomās. Pēc smadzeņu nāves netiks reģistrētas koriģiskās līknes sastāvdaļas, bet lielākajā daļā gadījumu vērojams vilnis N13a un P13 / 14 , kas reģistrēti virs dzirkstošā procesa skriemeļa C _II. Ja pēdējās reģistrētās viļņa nobīde kārts būs izplatīta N13a virs skriemeļa C _VII. SSVP ieraksta rezultātu neskaidra interpretācija var izraisīt plašas mehāniskās divpusējas bojājumus puslodes vai smadzeņu stādī. Šajā gadījumā kortikālās atbildes raksturs ir identisks smadzeņu nāves modelim. Liela interese ir japāņu autoru darbs, kas izcēla vilnim N18, kas reģistrēts, izmantojot nazogastrisko elektrodu. Saskaņā ar viņu datiem, šī SSVP komponenta pazušana norāda uz medullas garenas nāvi. Nākotnē, pēc attiecīgo lielo perspektīvo pētījumu veikšanas, šī SSEP ieraksta versija, kas var aizstāt apneķešu skābekļa testu.

Vizuālais ceļš neiziet caur smadzenēm, tāpēc VZPs atspoguļo tikai lielo puslodu patoloģiju. Pēc smadzeņu nāves VEP pierāda, ka nav korķa reakcijas ar iespējamo agrās negatīvās sastāvdaļas N50 saglabāšanu, kas atbilst saglabātajai elektroretinogrammai. Tāpēc VIZ metodei nav neatkarīgas diagnostikas vērtības un, saskaņā ar lietojuma spektru, aptuveni atbilst parastajai EEG, un vienīgā atšķirība ir tā, ka tas ir vairāk apgrūtinošs un sarežģīts interpretācijā.

Tādējādi katram no izsaukto potenciālu veidiem ir atšķirīga informētība, diagnosticējot smadzeņu nāvi. Visjutīgākā un specifiskā akustisko cilmes radīto potenciālu metode. Nākamā vieta ir SSVP, un VIZ reitings ir slēgts. Vairāki autori iesaka izmantot kompleksu, kas sastāv no akustisko stumbra, somatosensoru un ZVP, lai uzlabotu informatīvo būtību, lai apzīmētu šo kompleksu, lietojiet terminu "multimodāli izraisītie potenciāli". Neskatoties uz to, ka līdz šim nav veikti liela mēroga daudzcentru pētījumi, kas nosaka multimodālo radīto potenciālu informatīvo raksturu, šādi pētījumi tiek iekļauti apstiprinošos testos daudzu Eiropas valstu tiesību aktos.

Turklāt ir vērts atzīmēt mēģinājumus izmantot, lai pārliecinātos par mirgojoša refleksa stāvokļa smadzeņu izmeklēšanu nāvi, izmantojot elektrostimulāciju. Mirgojošais reflekss ir identisks radzenes refleksam, kas tradicionāli tiek izmantots smadzeņu cilmes šūnu bojājumu līmeņa un dziļuma diagnostikā. Tā loka aizver caur IV ventrikulas apakšējo daļu, attiecīgi, ar stumbra neironu nāvi, mirgojošs reflekss pazūd kopā ar citiem stumbra refleksiem. Ierīce, kas nodrošina elektrisko impulsu, lai iegūtu mirgojošu refleksu, ir iekļauta ierīces standarta sastāvā, lai ierakstītu multimodālu izraisītu potenciālu, tāpēc izolēta reflektora izolēta reģistrācija nebija plaši izplatīta.

Turklāt īpaša uzmanība ir jāpievērš galvaniskajai vestibulārā stimulācijai. Tas sastāv no mastoidālā procesa reģiona divpusējas stimulācijas ar tiešo strāvu no 1 līdz 3 mA un ilgumu līdz 30 s. Tiešais strāva kairina vestibulārā analizatora perifērās daļas, izraisot nistagmu, kas tā attīstības mehānismā līdzīgs kaloriju daudzumam. Tādējādi galvaniskās vestibulārās stimulācijas metode var būt alternatīva ārējās dzirdes kanāla traumu kaloritātes pārbaudei.

Netiešās metodes smadzeņu nāves diagnosticēšanai

Galvenā smadzeņu nāves rašanās stadija ir smadzeņu asinsrites pārtraukšana. Līdz ar to instrumentālā pētījuma dati, kas apstiprina tā neesamību vairāk nekā 30 minūtes, var būt absolūti precīzi pierādījumi par smadzeņu nāvi.

Viens no pirmajiem ierosinātajiem detektēšanai intrakraniālu asinsrites apstāšanos metodēm, bija smadzeņu angiogrāfiju. Saskaņā ar ieteikumiem, kontrasts ir jāieraksta katrā testa traukā dubultu spiedienu. Simptoms pārtraukšana cirkulāciju - trūkst kontrasta saņemšanu galvaskausa dobumā, vai "stop-parādība" novēroja iekšējā miega artērijā virs bifurkācijas kopējās miega artērijā, vismaz - pie ieejas uz laika kaula piramīdas vai sifona un segmentos V ₂ vai V ₃ mugurkaulniekiem artērijas. Šī parādība ir vērojama visās 4 kuģi apgādā smadzenes: iekšējā karotīdo un mugurkaulāja artērijas. Īpašas standartizēti daudzcentru pētījumi, kas noteikti būtu konstatētas jutību un specifiskumu smadzeņu panangiografii nav darīts līdz šim. Neskatoties uz to, smadzeņu panangiografiya iekļauta kā viena no atkārtotiem testiem vairumā klīnisko vadlīniju galvenokārt kā alternatīvu ilgā novērošanas periodā. Pēc mūsu domām, agresīva un asiņaina metode smadzeņu panangiografii nav vienaldzīgs pat par "plānoto" pacientam, jo situācijā smagu pacientiem ar III komas nav pieņemams šādu iemeslu dēļ.

• Ir tik grūti iegūt neiroradiologa piekrišanu smadzeņu panģiogioges ieviešanai tik smagā pacientā.
• Ir ļoti grūti pārvietot pacients kritiskā stāvoklī uz angiogrāfa telpu. Lai to izdarītu, ir nepieciešama vismaz 3 darbinieku līdzdalība: resuscitators, kurš nodrošina manuālu manuālo ventilāciju; paramedists, kas uzrauga pilinātāju ar medikamentiem; kārtībā, kas pārvieto pacienta gultu.
• Viens no svarīgākajiem momentiem ir pacienta novirzīšanās uz angiogrāfa galdu: 3 no 9 novērojumiem radās sirdsdarbības apstāšanās, kas izraisīja defibrilāciju.
• Apstarošanu rada ne tikai pacienti, bet arī intensīvās aprūpes speciālisti, kuri ir spiesti ar roku veikt mākslīgo ventilāciju.
• Nepieciešamība pēc kontrasta injekciju zem pārmērīgi augsta spiediena dēļ izteiktu tūsku-tamponāde smadzeņu pacientiem ar cerebrālo komu III-IV pakāpes pieaugumu spasmogens tādējādi var izstrādāt tā saukto nepatiesu miega artērijas psevdookklyuziya.
• Būtisks trūkums smadzeņu panangiografii salīdzinot ar ultraskaņas metodes teletermografiey un EEG ir, ka tas ir šķērsgriezuma pētījums, kurā angioloģijā saņem informāciju par asinsriti iekšpusē galvaskausa uz dažām sekundēm. Tajā pašā laikā ir zināms, cik atšķirīgi un mainīgi ir mirušā pacienta smadzeņu asins plūsma. Tādēļ ultraskaņas monitorings, nevis īstermiņa skatījums uz pāreju vai kontrasta pārtraukšanu, ir visvairāk informatīvā metode smadzeņu nāves diagnosticēšanai.
• Ekonomiskās izmaksas ir ievērojami lielākas cerebrālajai pananiogrāfijai.
• Cilvēka mirstīga agresīva smadzeņu panģigrāfija ir pretrunā "Noli nosere!" Dziedināšanas pamatprincipam.
• Ir aprakstīti viltus negatīvu rezultātu gadījumi trepanētos pacientiem.

Tādējādi smadzeņu panangiogrāfija, neraugoties uz augstu precizitāti, nevar uzskatīt par ideālu metodi smadzeņu nāves apstiprināšanai.

Radionuklīdu diagnostikas metodes, jo īpaši scintigrāfija ar ^99m Tc vai vienas fotonu emisijas CT ar tādu pašu izotopu, tiek izmantotas daudzās valstīs kā tests, lai apstiprinātu "smadzeņu nāves" diagnozi. Izotopu ar asins plūsmu uz galvaskausa dobumu, kas saucas par "tukšo galvaskausu", neatbilstība gandrīz pilnībā korelē ar "pēkšņa fenomenu", kas novērota smadzeņu panangiogrāfijā. Mums vajadzētu arī pieminēt svarīgu simptoms smadzeņu nāves - simptoms "karsts deguns» (karsts deguns zīme), kas izriet no novadīšanas asiņu no sistēmas iekšējā miega artērijā uz ārējā filiāles, barošanas priekšā galvaskausu. Šī patognomonija smadzeņu nāves funkcijai, kas pirmo reizi tika aprakstīta 1970. Gadā, vēlāk tika vairākkārt apstiprināta vairākos ziņojumos. Attiecībā uz scintigrāfiju parasti tiek izmantota mobilā gamma kamera, kas ļauj šo pētījumu veikt pacienta gultā.

Tādējādi, scintigrāfija ar ^99m Tc un tās modifikācijas - ļoti precīzi, ātri īstenojamiem un samērā drošas metodes ātrai diagnostikai. Tomēr tie ir viens liels trūkums - nespēja reāli novērtēt asins plūsmu vertebrobasilar sistēmu, kas ir ļoti svarīgi, ja ir tikai supratentoriālu bojājumi. Eiropā un Amerikas Savienotajās Valstīs scintigrāfiju iekļautās klīniskajām vadlīnijām, kopā ar šādām metodēm, kas apliecina, ka ir apcietināts intrakraniālās asins plūsmu, kā smadzeņu panangiografiya un TCD (skat. Chap. 11 "Ultraskaņas Doplera un dupleksa skenēšana").

[1], [2], [3], [4], [5],