Subdurālā hematoma

Subdurāla hematoma ir liela asiņu uzkrāšanās starp cieto smadzeņu apvalku un zirnekļtīkla apvalku, izraisot smadzeņu saspiešanu.

Izolētas subdurālas hematomas veido aptuveni 2/5 no kopējā intrakraniālo asiņošanu skaita un ieņem pirmo vietu starp dažādiem hematomu veidiem. Cietušo vidū ar traumatisku smadzeņu traumu akūta subdurāla hematoma veido 1–5%, sasniedzot 9–22% smagas traumatiskas smadzeņu traumas gadījumā. Subdurālas hematomas dominē vīriešiem salīdzinājumā ar sievietēm (3:1), tās ir sastopamas visās vecuma grupās, bet biežāk cilvēkiem, kas vecāki par 40 gadiem.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemioloģija

Lielākā daļa subdurālo hematomu veidojas traumatiskas smadzeņu traumas rezultātā. Daudz retāk tās rodas smadzeņu asinsvadu patoloģijās (piemēram, hipertensijas, arteriālu aneirismu, arteriovenozu malformāciju u. c. gadījumā), un dažos gadījumos tās ir antikoagulantu lietošanas sekas. Izolētas subdurālas hematomas veido aptuveni 2/5 no kopējā intrakraniālo asiņošanu skaita un ieņem pirmo vietu starp dažādiem hematomu veidiem. Cietušo ar traumatisku smadzeņu traumu vidū akūta subdurāla hematoma veido 1–5 %, smagas traumatiskas smadzeņu traumas gadījumā sasniedzot 9–22 %. Subdurālas hematomas dominē vīriešiem salīdzinājumā ar sievietēm (3:1), tās ir sastopamas visās vecuma grupās, bet biežāk cilvēkiem, kas vecāki par 40 gadiem.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Cēloņi subdurālā hematoma

Lielākā daļa subdurālo hematomu veidojas galvaskausa traumas rezultātā. Daudz retāk tās rodas smadzeņu asinsvadu patoloģijās (piemēram, hipertensijā, artēriju aneirismās, arteriovenozās malformācijās utt.), un dažos gadījumos tās ir antikoagulantu lietošanas sekas.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Pathogenesis

Subdurālās hematomas attīstās dažādas smaguma pakāpes galvas traumas gadījumā. Akūtas subdurālās hematomas biežāk izraisa smaga galvaskausa-cerebrāla trauma, savukārt subakūtas un (īpaši) hroniskas hematomas biežāk izraisa relatīvi viegla trauma. Atšķirībā no epidurālām hematomām, subdurālās hematomas rodas ne tikai tajā pusē, kur tika pielietots traumatiskais līdzeklis, bet arī pretējā pusē (aptuveni ar tādu pašu biežumu).

Subdurālo hematomu veidošanās mehānismi ir atšķirīgi. Homolaterālu traumu gadījumā tas zināmā mērā ir līdzīgs epidurālo hematomu veidošanās procesam, proti, traumatisks līdzeklis ar nelielu pielietošanas laukumu iedarbojas uz nekustīgu vai nedaudz kustīgu galvu, izraisot lokālu smadzeņu satricinājumu un piālo vai kortikālo asinsvadu plīsumu traumas zonā.

Subdurālu hematomu veidošanos pretējā pusē traumatiskā līdzekļa lietošanas vietai parasti izraisa smadzeņu dislokācija, kas notiek, kad galva, kas atrodas salīdzinoši ātrā kustībā, trāpa masīvam nekustīgam vai lēni kustīgam objektam (krītot no salīdzinoši liela augstuma, no kustīga transportlīdzekļa uz asfalta, saduroties ar automašīnām, motocikliem, krītot atpakaļgaitā utt.). Šajā gadījumā plīst tā sauktās tilta vēnas, kas ieplūst augšējā sagitālajā sinusā.

Subdurālu hematomu attīstība ir iespējama pat tad, ja galvai netiek tieši pielietots traumatisks līdzeklis. Asas ātruma vai kustības virziena izmaiņas (ar pēkšņu ātri kustīga transporta apstāšanos, kritienu no augstuma uz kājām, sēžamvietu utt.) var izraisīt arī smadzeņu pusložu pārvietošanos un atbilstošo vēnu plīsumus.

Turklāt subdurālas hematomas pretējā pusē var rasties, ja fiksētai galvai tiek uzklāts traumatisks līdzeklis ar plašu pielietošanas laukumu, kad nav tik daudz lokālas galvaskausa deformācijas, cik smadzeņu nobīde, bieži vien ar vēnu plīsumu, kas ieplūst sagitālajā sinusā (sitiens no baļķa, krītošs objekts, sniega bloks, automašīnas sāns utt.). Bieži vien subdurālo hematomu veidošanā vienlaikus ir iesaistīti dažādi mehānismi, kas izskaidro to divpusējās atrašanās vietas ievērojamo biežumu.

Dažos gadījumos subdurālās hematomas veidojas tiešas venozo sinusu traumas dēļ, kad tiek pārkāpta dura mater integritāte ar tās trauku plīsumu, kā arī tad, ja tiek bojātas kortikālās artērijas.

Subakūtu un (īpaši) hronisku subdurālu hematomu attīstībā nozīmīgu lomu spēlē arī sekundāras asiņošanas, kas rodas asinsvadu integritātes traucējumu rezultātā distrofisku, angioedēmas un angioedēmas faktoru ietekmē.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Simptomi subdurālā hematoma

Subdurālo hematomu simptomi ir ārkārtīgi mainīgi. Līdztekus to apjomam, asiņošanas avotam, veidošanās ātrumam, lokalizācijai, izplatībai un citiem faktoriem tas ir saistīts ar biežākiem smagiem vienlaicīgiem smadzeņu bojājumiem nekā epidurālo hematomu gadījumā; bieži (pretimpa mehānisma dēļ) tās ir divpusējas.

Klīnisko ainu veido vispārēji smadzeņu, lokāli un sekundāri smadzeņu stumbra simptomi, ko izraisa smadzeņu saspiešana un dislokācija, attīstoties intrakraniālai hipertensijai. Parasti ir tā sauktais "vieglais" intervāls - laiks pēc traumas, kad subdurālās hematomas klīniskās izpausmes nav. "Gaisma" intervāla (paplašinātā vai izdzēstā) ilgums subdurālās hematomas gadījumā ir ļoti atšķirīgs - no dažām minūtēm un stundām (to akūtā attīstībā) līdz vairākām dienām (subakūtā attīstībā). Hroniskā gaitā šis intervāls var sasniegt vairākas nedēļas, mēnešus un pat gadus. Šādos gadījumos hematomas klīniskās izpausmes var izraisīt dažādi faktori: papildu trauma, asinsspiediena svārstības utt. Vienlaicīgu smadzeņu kontūziju gadījumā "vieglais" intervāls bieži vien nav sastopams. Subdurālu hematomu gadījumā viļņveidīgas un pakāpeniskas apziņas stāvokļa izmaiņas ir izteiktākas nekā epidurālu hematomu gadījumā. Tomēr dažreiz pacienti pēkšņi nonāk komā, tāpat kā epidurālu hematomu gadījumā.

Tādējādi apziņas traucējumu trīsfāžu raksturs (primārais apziņas zudums pēc traumas, tā atjaunošanās uz kādu laiku un sekojošs atkārtots zudums), kas bieži aprakstīts, raksturojot subdurālās hematomas klīnisko gaitu, var nebūt.

Atšķirībā no epidurālām hematomām, kurās apziņas traucējumi rodas galvenokārt atkarībā no smadzeņu stumbra tipa, subdurālās hematomas, īpaši subakūtas un hroniskas, bieži tiek atzīmēta apziņas sabrukšana atkarībā no kortikālā tipa, attīstoties amentīviem, oneiroīdiem, delīrijam līdzīgiem stāvokļiem, atmiņas traucējumiem ar Korsakova sindroma pazīmēm, kā arī "frontālajai psihei" ar sava stāvokļa kritikas samazināšanos, spontanitāti, eiforiju, smieklīgu uzvedību un traucētu kontroli pār iegurņa orgānu funkcijām.

Subdurālo hematomu klīniskajā ainā bieži tiek atzīmēta psihomotorā uzbudinājums. Ar subdurālām hematomām epilepsijas lēkmes rodas nedaudz biežāk nekā ar epidurālām. Dominē vispārinātas konvulsīvas paroksizmas.

Galvassāpes pacientiem ar subdurālu hematomu ir gandrīz nemainīgs simptoms. Līdztekus cefalģijai, kurai ir meningeāla nokrāsa (sāpju izstarošanās uz acs āboliem, galvas aizmuguri, sāpes acu kustību laikā, fotofobija utt.), un objektivizētām lokālām sāpēm galvaskausa perkusijas laikā, difūzas hipertensijas galvassāpes, ko pavada galvas "plīšanas" sajūta, subdurālu hematomu gadījumā rodas daudz biežāk nekā epidurālu. Galvassāpju pastiprināšanās periods ar subdurālu hematomu bieži vien ir saistīts ar vemšanu.

Aptuveni pusē novērojumu ar subdurālām hematomām tiek reģistrēta bradikardija. Subdurālu hematomu gadījumā, atšķirībā no epidurālām, sastrēgums acs dibenā ir biežāka kompresijas sindroma sastāvdaļa. Pacientiem ar hroniskām hematomām var konstatēt sastrēguma diskus ar samazinātu redzes asumu un redzes nerva disku atrofijas elementus. Jāatzīmē, ka smagu vienlaicīgu smadzeņu kontūziju dēļ subdurālās hematomas, īpaši akūtas, bieži vien pavada smadzeņu stumbra traucējumi elpošanas traucējumu, arteriālas hiper- vai hipotensijas, agrīnas hipertermijas, difūzu muskuļu tonusa un refleksu sfēras izmaiņu veidā.

Subdurālām hematomām, atšķirībā no epidurālām, vispārējo smadzeņu simptomu izplatība ir raksturīgāka salīdzinājumā ar relatīvi plaši izplatītajiem fokālajiem simptomiem. Tomēr vienlaikus esošie sasitumi, kā arī dislokācijas parādības dažkārt izraisa dažādu simptomu grupu sarežģītu attiecību klātbūtni slimības klīniskajā ainā.

Starp fokālajām pazīmēm subdurālās hematomas gadījumā vissvarīgākā loma ir vienpusējai midriāzei ar zīlītes reakcijas uz gaismu samazināšanos vai zudumu. Midriāze, kas ir homolaterāla subdurālajai hematomai, ir konstatēta pusē novērojumu (un 2/3 gadījumu ar akūtām subdurālām hematomām), kas ievērojami pārsniedz līdzīgu atradumu skaitu epidurālās hematomas gadījumā. Zīlītes paplašināšanās hematomas pretējā pusē tiek novērota daudz retāk, to izraisa pretējās puslodes sasitums vai smadzeņu kājiņas bojājums hematomai pretējā pusē smadzenīšu tentorija atverē. Akūtas subdurālas hematomas gadījumā dominē homolaterālās zīlītes maksimāla paplašināšanās ar tās reakcijas uz gaismu zudumu. Subakūtās un hroniskās subdurālās hematomas gadījumā midriāze bieži ir mērena un dinamiska, bez fotoreakciju zuduma. Bieži vien zīlītes diametra izmaiņas pavada augšējā plakstiņa ptoze tajā pašā pusē, kā arī ierobežota acs ābola kustīgums, kas var liecināt par okulomotorās patoloģijas kraniobasālu radikulāru ģenēzi.

Piramīdveida hemisindroms akūtas subdurālas hematomas gadījumā, atšķirībā no epidurālās hematomas, diagnostiskās nozīmes ziņā ir mazāks par midriāzi. Subakūtas un hroniskas subdurālas hematomas gadījumā piramīdveida simptomu lateralizācijas loma palielinās. Ja piramīdveida hemisindroms sasniedz dziļas parēzes vai paralīzes līmeni, tad tas visbiežāk ir saistīts ar vienlaicīgu smadzeņu kontūziju. Ja subdurālās hematomas rodas "tīrā veidā", piramīdveida hemisindromam parasti raksturīga anizorefleksija, neliels tonusa pieaugums un mērens spēka samazinājums ekstremitātēs, kas atrodas pretējā pusē hematomai. VII galvaskausa nerva nepietiekamībai subdurālās hematomas gadījumā parasti ir mīmiska nokrāsa.

Subdurālu hematomu gadījumā piramīdveida hemisindroms biežāk nekā epidurālu hematomu gadījumā ir homolaterāls vai divpusējs vienlaicīgas smadzeņu kontūzijas vai dislokācijas dēļ. Dislokācijas hemiparēzes straujā un ievērojamā samazināšanās smadzeņu stumbra bojājuma refluksa gadījumā un hemisindroma salīdzinošā stabilitāte smadzeņu kontūzijas dēļ palīdz noteikt cēloni. Jāatceras arī, ka piramīdveida un citu fokālo simptomu bilateralitāte var būt saistīta ar subdurālu hematomu divpusēju lokalizāciju.

Ar subdurālām hematomām kairinājuma simptomi fokālo krampju veidā parasti parādās ķermeņa pusē, kas atrodas pretī hematomai.

Kad subdurālā hematoma ir lokalizēta dominējošajā puslodē, bieži tiek konstatēti runas traucējumi, visbiežāk maņu.

Jutības traucējumi ir ievērojami retāki nekā piramīdas simptomi, taču tie joprojām rodas biežāk subdurālu hematomu gadījumā nekā epidurālu hematomu gadījumā, un tiem raksturīga ne tikai hipalgesija, bet arī epikritiska tipa jutības traucējumi. Ekstrapiramidālu simptomu īpatsvars subdurālu hematomu, īpaši hronisku, gadījumā ir salīdzinoši augsts. Tie atklāj plastiskas izmaiņas muskuļu tonusā, vispārēju stīvumu un kustību lēnumu, mutes automātisma refleksus un satveršanas refleksu.

Veidlapas

Literatūrā jau ilgstoši dominē viedoklis par subdurālo hematomu relatīvi lēno attīstību, salīdzinot ar epidurālajām. Pašlaik ir noskaidrots, ka akūtas subdurālas hematomas bieži vien neatpaliek no epidurālajām pēc straujās attīstības ātruma. Subdurālās hematomas pēc to gaitas iedala akūtās, subakūtās un hroniskās. Akūtas hematomas ietver tās, kurās smadzeņu saspiešana klīniski izpaužas 1.-3. dienā pēc galvaskausa-smadzeņu traumas, subakūtas - 4.-10. dienā un hroniskas subdurālas hematomas - tās, kas izpaužas 2 nedēļas vai ilgāk pēc traumas. Neinvazīvās vizualizācijas metodes ir parādījušas, ka šie termini ir ļoti nosacīti, tomēr iedalījums akūtās, subakūtās un hroniskās subdurālās hematomās saglabā savu klīnisko nozīmi.

[ 18 ], [ 19 ]

Akūta subdurāla hematoma

Akūta subdurāla hematoma aptuveni pusē gadījumu izpaužas kā smadzeņu saspiešanas aina pirmajās 12 stundās pēc traumas. Jāizšķir trīs galvenie akūtas subdurālas hematomas klīniskā attēla varianti.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Klasiskā versija

Klasiskais variants ir reti sastopams. To raksturo trīsfāžu apziņas stāvokļa maiņa (primārais zudums traumas brīdī, pagarināts "vieglais" intervāls un sekundāra apziņas izslēgšana).

Relatīvi vieglas galvaskausa traumas (vieglas vai vidēji smagas smadzeņu kontūzijas) brīdī tiek novērots īslaicīgs samaņas zudums, kura atveseļošanās laikā tiek novērota tikai mērena apdullināšana vai tās elementi.

Skaidrās apziņas intervālā, kas ilgst no 10–20 minūtēm līdz vairākām stundām, reizēm 1–2 dienas, pacienti sūdzas par galvassāpēm, sliktu dūšu, reiboni un amnēziju. Ar atbilstošu uzvedību un orientāciju apkārtējā vidē tiek konstatēts straujš izsīkums un intelektuālo un atmiņas procesu palēnināšanās. Fokālie neiroloģiskie simptomi skaidrās apziņas intervālā, ja tādi ir, parasti ir viegli un izkliedēti.

Vēlāk stupors padziļinās, parādoties pastiprinātai miegainībai vai psihomotorai uzbudinājumam. Pacienti kļūst nepietiekami, strauji pastiprinās galvassāpes, atkārtojas vemšana. Skaidrāk izpaužas fokālie simptomi homolaterālas midriāzes, kontralaterālas piramīdas nepietiekamības un jutīguma traucējumu veidā, kā arī citas relatīvi lielas kortikālās zonas disfunkcijas. Līdz ar samaņas zudumu attīstās sekundārs smadzeņu stumbra sindroms ar bradikardiju, paaugstinātu asinsspiedienu, elpošanas ritma izmaiņām, divpusējiem vestibulo-okulomotoriskiem un piramīdas traucējumiem, toniskiem krampjiem.

[ 25 ], [ 26 ]

Iespēja ar izdzēstu "gaismas" atstarpi

Šis variants ir bieži sastopams. Subdurāla hematoma parasti tiek kombinēta ar smagiem smadzeņu satricinājumiem. Primārais samaņas zudums bieži sasniedz komu. Izteikti ir fokālie un smadzeņu stumbra simptomi, ko izraisa primārs smadzeņu vielas bojājums. Vēlāk pirms apdullināšanas tiek novērota daļēja apziņas atgūšana, parasti dziļa. Šajā periodā dzīvības funkciju traucējumi ir nedaudz samazināti. Cietušajam, kurš ir atguvies no komas, dažreiz tiek atzīmēta psihomotora uzbudinājums un pretsāpju pozas meklēšana. Bieži vien ir iespējams konstatēt galvassāpes, izteikti meningeāli simptomi. Pēc noteikta laika perioda (no vairākām minūtēm līdz 1-2 dienām) izdzēsto "vieglo" intervālu aizstāj atkārtota apziņas izslēgšana līdz stuporam vai komai ar padziļinātiem dzīvības funkciju traucējumiem, vestibulāri-okulomotorisko traucējumu attīstību un decerebrālu rigiditāti. Attīstoties komai, hematomas izraisītie fokālie simptomi pastiprinās, jo īpaši parādās vai kļūst izteikta vienpusēja midriāze, pastiprinās hemiparēze un dažreiz var attīstīties epilepsijas lēkmes.

Iespēja bez "vieglas" spraugas

Bieži sastopams variants bez "viegla" intervāla, parasti ar vairākiem smagiem smadzeņu ievainojumiem. Stupors (un biežāk koma) no traumas brīža līdz pacienta operācijai vai nāvei neiziet nekādu būtisku pozitīvu dinamiku.

Subakūta subdurāla hematoma

Subakūtai subdurālai hematomai, atšķirībā no akūtas hematomas, raksturīga relatīvi lēna kompresijas sindroma attīstība un ievērojami ilgāks "dzidra" intervāla ilgums. Šajā sakarā to bieži uzskata par smadzeņu satricinājumu vai smadzeņu traumu, un dažreiz par netraumatisku slimību (gripa, meningīts, spontāna subarahnoidāla slimība, alkohola intoksikācija utt.). Neskatoties uz to, ka subakūtas subdurālas hematomas bieži veidojas agrīnā stadijā, to draudošā klīniskā izpausme parasti rodas 3 dienas pēc traumas. Traumas smagums bieži vien ir mazāks nekā akūtai hematomai. Vairumā gadījumu tās rodas ar relatīvi vieglām galvas traumām.

Trīsfāžu apziņas izmaiņas ir daudz raksturīgākas subakūtai subdurālai hematomai nekā akūtai hematomai. Sākotnējā samaņas zuduma ilgums lielākajai daļai upuru svārstās no vairākām minūtēm līdz stundai. Sekojošais "vieglais" periods var ilgt līdz 2 nedēļām, izpaužoties tipiskāk paplašinātā versijā.

"Vieglā" intervāla laikā cietušie ir skaidrā apziņā vai ir tikai apdullināšanas elementi. Dzīvības funkcijas netiek ietekmētas, un, ja tiek konstatēta asinsspiediena paaugstināšanās un bradikardija, tad tās ir ļoti nenozīmīgas. Neiroloģiskie simptomi bieži vien ir minimāli, dažreiz tie izpaužas kā viens simptoms.

Sekundārās samaņas zuduma dinamika upuriem ir mainīga.

Dažreiz dažādas pakāpes apdullināšanas robežās novērojamas viļņveidīgas apziņas svārstības, dažreiz pat stupors. Citos gadījumos sekundārs samaņas zudums attīstās pakāpeniski: biežāk - pakāpeniski stundu un dienu laikā, retāk - ar strauju ieiešanu komā. Tajā pašā laikā starp subdurālu hematomu upuriem ir arī tādi, kuriem, pastiprinoties citiem smadzeņu saspiešanas simptomiem, ir ilgstošs apziņas traucējums mērenas apdullināšanas robežās.

Ar subakūtām subdurālām hematomām ir iespējamas garīgās izmaiņas, kas izpaužas kā samazināta kritiskā attieksme pret savu stāvokli, dezorientācija vietā un laikā, eiforija, nepiemērota uzvedība un apātijas-abuliskas parādības.

Subakūta subdurāla hematoma bieži izpaužas kā psihomotoriska uzbudinājuma izpausme, ko izraisa galvassāpes. Pacientu pieejamības dēļ saskarsmei pieaugošās galvassāpes parādās spilgtāk nekā akūtu hematomu gadījumā, spēlējot galvenā simptoma lomu. Līdz ar vemšanu, bradikardiju, arteriālu hipertensiju, sastrēgums acs dibenā kļūst par svarīgu kompresijas sindroma diagnozes sastāvdaļu. Sākotnēji tās mēdz attīstīties hematomas pusē.

Subakūtas subdurālas hematomas cilmes simptomi rodas daudz retāk nekā akūtas hematomas gadījumā, un tie gandrīz vienmēr ir sekundāri pēc ģenēzes - kompresijas. Starp lateralizācijas pazīmēm visnozīmīgākās ir homolaterāla midriāze un kontralaterāla piramīdveida nepietiekamība, tās parādās vai pastiprinās novērošanas laikā. Jāņem vērā, ka makroskopiskās klīniskās dekompensācijas fāzē zīlīšu paplašināšanās var parādīties arī hematomas pretējā pusē. Piramidālais hemisindroms subakūtās subdurālās hematomas gadījumā parasti ir mēreni izteikts un ir daudz retāk sastopams nekā akūtas hematomas gadījumā, tas ir divpusējs. Pacienta pieejamības dēļ gandrīz vienmēr ir iespējams noteikt fokālos puslodes simptomus, pat ja tie ir viegli vai selektīvi izteikti ar jutīguma traucējumiem, redzes laukiem, kā arī augstāku kortikālo funkciju traucējumiem. Ar hematomu lokalizāciju dominējošajā puslodē pusei gadījumu rodas afāziski traucējumi. Dažiem pacientiem attīstās fokālie krampji ķermeņa pretējā pusē.

Hroniskas subdurālas hematomas

Subdurālās hematomas tiek uzskatītas par hroniskām, ja tās tiek atklātas vai izņemtas 14 dienas vai ilgāk pēc traumatiskas smadzeņu traumas. Tomēr to galvenā atšķirīgā iezīme nav pats verifikācijas periods, bet gan kapsulas veidošanās, kas piešķir zināmu autonomiju līdzāspastāvēšanā ar smadzenēm un nosaka visu turpmāko klīnisko un patofizioloģisko dinamiku.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Diagnostika subdurālā hematoma

Atpazīstot subdurālu hematomu, bieži vien jāpārvar grūtības, ko rada klīniskās izpausmes formu un gaitas daudzveidība. Gadījumos, kad subdurālai hematomai nav pievienoti smagi vienlaicīgi smadzeņu bojājumi, tās diagnoze balstās uz trīsfāžu apziņas izmaiņām: primāro zudumu traumas brīdī, "skaidro" intervālu un atkārtotu apziņas zudumu, ko izraisa smadzeņu saspiešana.

Ja ar relatīvi lēnu smadzeņu saspiešanas attīstību klīniskajā ainā līdzās citām pazīmēm atklājas difūzas, pārsprāgojošas galvassāpes, "frontāla" tipa garīgās izmaiņas un psihomotoriska uzbudinājums, ir pamats pieņemt subdurālas hematomas attīstību. Arī traumas mehānisms var nosliece uz šo secinājumu: sitiens pa galvu ar neasu priekšmetu (parasti pakauša, frontālā vai sagitālā rajonā), sitiens pa galvu pret masīvu priekšmetu vai strauja kustības ātruma maiņa, kas noved ne tik daudz pie lokāla spiediena, cik pie smadzeņu pārvietošanās galvaskausa dobumā ar iespējamu tiltiņu vēnu plīsumu un subdurālas hematomas veidošanos pretējā pusē no traumatiskā līdzekļa lietošanas vietas.

Atpazīstot subdurālās hematomas, jāņem vērā bieži sastopamā vispārējo smadzeņu simptomu dominance pār fokālajiem simptomiem, lai gan šīs attiecības ir mainīgas. Fokālo simptomu raksturs izolētā subdurālā hematomā (to salīdzinošais maigums, izplatība un bieži vien divpusējums) var atvieglot diagnozi. Pieņēmumu par subdurālo hematomu var netieši pamatot ar puslodes simptomu pazīmēm. Jutības traucējumu noteikšana ir raksturīgāka subdurālām hematomām. Kraniobasālie simptomi (un starp tiem, pirmkārt, homolaterālā midriāze) bieži vien ir izteiktāki nekā epidurālās hematomas gadījumā.

Subdurālu hematomu diagnoze ir īpaši sarežģīta cietušajiem ar smagiem vienlaicīgiem smadzeņu bojājumiem, kad "lucīdais" intervāls ir pazudis vai dzēsts. Cietušajiem stuporā vai komā bradikardija, paaugstināts asinsspiediens, epilepsijas lēkmes rada bažas par smadzeņu saspiešanas iespējamību. Elpošanas traucējumu rašanās vai tendence pasliktināties, hipertermija, augšupvērsta skatiena refleksa parēze, decerebrāla rigiditāte, divpusējas patoloģiskas pazīmes un citas smadzeņu stumbra patoloģijas apstiprina pieņēmumu par smadzeņu saspiešanu ar hematomu.

Traumatisku pēdu noteikšana pakauša, frontālā vai sagitālā rajonā (īpaši, ja ir zināms traumas mehānisms), klīniskās (asiņošana, cerebrospinālā šķidruma rinoreja no deguna, ausīm) un radiogrāfiskās galvaskausa pamatnes lūzuma pazīmes ļauj aptuveni nosliecties uz subdurālas hematomas diagnozi. Tās lateralizācijai vispirms jāņem vērā midriāzes puse.

Subdurālas hematomas gadījumā, atšķirībā no epidurālās, kraniogrāfiskie atradumi nav tik raksturīgi un svarīgi lokālai diagnostikai. Akūtas subdurālas hematomas gadījumā bieži tiek konstatēti galvaskausa pamatnes lūzumi, kas parasti stiepjas līdz vidum un aizmugurei, retāk - līdz priekšējai galvaskausa bedrei. Tiek konstatētas gan pamatnes, gan galvaskausa velves kaulu bojājumu kombinācijas. Retāk sastopami atsevišķu galvaskausa velves kaulu lūzumi. Ja akūtas subdurālas hematomas gadījumā tiek konstatēti velves kaulu bojājumi, tad tie parasti ir plaši. Jāņem vērā, ka atšķirībā no epidurālās, subdurālu hematomu gadījumā kaulu bojājumi bieži tiek konstatēti hematomas pretējā pusē. Kopumā kaulu bojājumi nav trešdaļai cietušo ar akūtām subdurālām hematomām un 2/3 - ar subakūtām.

Lineāras atbalsis var atvieglot subdurālās hematomas atpazīšanu, atklājot traumatiskā substrāta, kas saspiež smadzenes, lateralizāciju.

Tiešos attēlos, veicot smadzeņu angiogrāfiju subdurālu hematomu gadījumā, tipisks ir "robežas" simptoms - sirpjveida avaskulāra zona dažāda platuma sloksnes veidā. "Robeža" vairāk vai mazāk vienmērīgi pārvieto saspiestās puslodes asinsvadu rakstu no galvaskausa velves garumā no sagitālās šuves līdz galvaskausa pamatnei, ko var redzēt attēlos frontālajā plaknē. Jāņem vērā, ka "robežas" simptoms bieži vien ir skaidrāk izteikts kapilārajā vai venozajā fāzē. Raksturīga ir arī priekšējās smadzeņu artērijas nobīde. Konveksitālu subdurālu hematomu laterālās angiogrammas ir mazāk demonstrējošas. Tomēr subdurālu hematomu gadījumā, kas atrodas starppusložu spraugā, pārliecinoši ir arī laterālie attēli: tie atklāj perikālas artērijas lejupvērstu saspiešanu.

Subdurālās hematomas atpazīšanā un tās atrašanās vietas, lieluma un ietekmes uz smadzenēm noskaidrošanā izšķiroša loma ir datortomogrāfijai un magnētiskās rezonanses attēlveidošanai.

Akūtu subdurālu hematomu datortomogrāfijā parasti raksturo pusmēness formas zona ar homogēnu palielinātu blīvumu.

Vairumā gadījumu subdurālā hematoma izplatās visā smadzeņu puslodē vai tās lielākajā daļā. Subdurālās hematomas bieži var būt divpusējas un izplatīties līdz starppuslu plaisai un tentorijam smadzenītēm. Akūtas epidurālās hematomas absorbcijas koeficienti ir augstāki nekā subdurālās hematomas blīvums, jo pēdējais ir sajaukts ar cerebrospinālo šķidrumu un/vai detrītu. Šī iemesla dēļ akūtas un subakūtas subdurālās hematomas iekšējai malai, atkārtojot zem tā esošo smadzeņu virsmas reljefu, var būt neskaidra kontūra. Subdurālo hematomu netipiska lokalizācija - starppuslu plaisā, virs vai zem tentorija, vidējās galvaskausa bedrītes pamatnē - ir daudz retāk sastopama atradne nekā konvexitāla.

Laika gaitā, hematomas satura sašķidrināšanās un asins pigmentu sadalīšanās rezultātā, tās blīvums pakāpeniski samazinās, apgrūtinot diagnozi, īpaši gadījumos, kad izmainīto asiņu un apkārtējās smadzeņu vielas absorbcijas koeficienti kļūst vienādi. Subdurālās hematomas kļūst izodensas 1–6 nedēļu laikā. Tad diagnoze tiek balstīta uz sekundārām pazīmēm, piemēram, konveksitālo subarahnoidālo rievu saspiešanu vai mediālu nobīdi, homolaterālā laterālā kambara sašaurināšanos un viduslīnijas struktūru dislokāciju. Izodensas fāzei seko samazināta blīvuma fāze, kurā izlijušo asiņu absorbcijas koeficients tuvojas cerebrospinālā šķidruma blīvumam. Subdurālas hematomas gadījumā novērojama sedimentācijas parādība: hematomas apakšējā daļa ir hiperdensa augsta blīvuma asins elementu sedimentācijas rezultātā, bet augšējā daļa ir izodens vai hipodens.

Subdurālu hematomu gadījumā tomogrammā galvenokārt redzamas intrakraniālo rezervju telpu samazināšanās pazīmes: kambaru sistēmas sašaurināšanās, konveksitālo subarahnoidālo telpu saspiešana, mērena vai smaga bazālo cisternu deformācija. Viduslīnijas struktūru ievērojama pārvietošanās ir saistīta ar dislokācijas hidrocefālijas attīstību, kas apvienojumā ar subarahnoidālo telpu saspiešanu. Kad hematoma ir lokalizēta aizmugurējā galvaskausa bedrē, attīstās akūta okluzīva hidrocefālija.

Pēc subdurālās hematomas noņemšanas normalizējas sirds kambaru sistēmas, smadzeņu pamatnes cisternu un subarahnoidālo telpu stāvoklis un izmērs.

MRI attēlos akūtām subdurālām hematomām var būt zems attēla kontrasts methemoglobīna trūkuma dēļ. 30% gadījumu hroniskas subdurālas hematomas T1 svērtajās tomogrammās izskatās hipo- vai izodensas, bet gandrīz visām no tām raksturīga paaugstināta signāla intensitāte T2 režīmā. Atkārtotu asiņošanu gadījumos subakūtās vai hroniskās subdurālās hematomās tiek atzīmēta to struktūras neviendabība. Hronisku hematomu kapsulā, kā likums, intensīvi uzkrājas kontrastviela, kas ļauj tās atšķirt no higromām un arahnoidālajām cistām. MRI ļauj veiksmīgi atklāt subdurālas hematomas, kas datortomogrāfijā ir izodensas. MRI ir priekšrocības arī plakanu subdurālu hematomu gadījumā, īpaši, ja tās nonāk starppusložu spraugā vai stiepjas bazāli.

[ 35 ], [ 36 ]

Prognoze

Akūta subdurāla hematoma bieži vien ir mazāk labvēlīga prognozē nekā akūta epidurāla hematoma. Tas ir saistīts ar faktu, ka subdurālās hematomas parasti rodas ar primāriem smagiem smadzeņu bojājumiem, un tām pievienojas arī strauja smadzeņu pārvietošanās un stumbra struktūru saspiešana. Tāpēc, neskatoties uz modernu diagnostikas metožu ieviešanu, akūtām subdurālām hematomām ir relatīvi augsts mirstības līmenis, un izdzīvojušo upuru vidū smaga invaliditāte ir ievērojama.

Prognozei būtiska nozīme ir arī subdurālās hematomas atklāšanas un izņemšanas ātrumam. Ķirurģiskās ārstēšanas rezultāti ir ievērojami labāki cietušajiem, kuri operēti pirmajās 4–6 stundās pēc traumas, salīdzinot ar pacientu grupu, kuri operēti vēlāk. Subdurālās hematomas apjoms, kā arī cietušo vecums, pieaugot tai, arvien negatīvāku lomu iznākumos spēlē.

Nevēlami subdurālās hematomas iznākumi ir saistīti arī ar intrakraniālas hipertensijas un smadzeņu išēmijas attīstību. Jaunākie pētījumi liecina, ka šie išēmiskie traucējumi var būt atgriezeniski, ātri novēršot smadzeņu kompresiju. Svarīgi prognostiskie faktori ir smadzeņu tūska, kas bieži progresē pēc akūtas subdurālās hematomas noņemšanas.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]