Vispārēja pieeja pacienta izmeklēšanai

Situācija ir labi zināma: ārsts reti var izārstēt, biežāk atvieglot ciešanas un pagarināt dzīvi, bet viņam vienmēr ir jāmierina pacients, īpaši, ja slimība ir neārstējama.

Izpratne par patoloģiskā procesa būtību (piemēram, infekciozi-iekaisuma, autoimūna, audzēja u.c.), slimības cēloni (ja iespējams), orgānu morfoloģiskās izmaiņas, to funkciju samazināšanās pakāpi - tas viss ir iekļauts "slimības atpazīšanas" jēdzienā un ir cieši saistīts ar rūpīgu pacienta izmeklēšanu.

Esošās pacientu izmeklēšanas pieejas ir vērstas uz to, lai ārstam attīstītu noteiktas secības un jo īpaši pilnīguma prasmes pacientu izpētē. Tās balstās uz principiem no vispārīgā uz konkrēto, no virspusējā uz dziļāko, no vienkāršākā uz sarežģītāko.

Pacienta vispārēja pārbaude

Tātad, vispārējā pacienta izmeklēšana ietver pacienta auguma, ķermeņa svara, apziņas stāvokļa, sejas izteiksmes, konstitūcijas, ķermeņa temperatūras, stājas noteikšanu; specifiskā ir atsevišķu sistēmu un orgānu izmeklēšana. Secība paredz pacienta izmeklēšanu, sākot ar ādu un gļotādām, tad zemādas taukiem, limfmezgliem, muskuļu un skeleta sistēmu (locītavas, kauli, muskuļi) un tikai tad tiek pārbaudīti elpošanas, asinsrites, gremošanas, hepatobiliārie, urīnceļu, endokrīnās, nervu sistēmas un maņu orgāni. Šajā gadījumā katrs orgāns vai sistēma tiek pētīta noteiktā secībā: piemēram, limfmezgli tiek pārbaudīti, sākot ar pakauša limfmezgliem, tad zemžokļa, kakla, virsatslēgas, padušu, elkoņa un, visbeidzot, cirkšņa limfmezgliem; elpošanas sistēma - no deguna ejām, deguna blakusdobumiem, balsenes līdz bronhiem un plaušām; gremošanas sistēma - no mutes dobuma (ieskaitot mēli, zobus), mandelēm līdz barības vadam, kuņģim, tievajai zarnai, resnajai zarnai, ieskaitot taisno zarnu.

Pētot katru sistēmu, ārsts vispirms izmanto vienkāršākas fiziskās metodes - aptaujāšanu, izmeklēšanu, pēc tam sarežģītākas - palpāciju, perkusiju, auskultāciju. Protams, pētījumu metožu vienkāršība un sarežģītība ir ļoti relatīva. Tomēr, paturot prātā šo sarakstu, ārsts, pārbaudot elpošanu, neaizmirsīs, piemēram, pajautāt par deguna asiņošanu, bet, pārbaudot gremošanas sistēmu, noskaidrot par grūtībām rīt vai pārtikas (šķidrā un cietā) pārvietošanos caur barības vadu u.c.

Šo metožu nozīme un ar to palīdzību atklātās slimības pazīmes var atšķirties. Visbiežāk pacientiem, kas cieš no hroniskām slimībām, slimību ir iespējams atpazīt jau aptaujājot un pētot iepriekšējo slimības vēstures izrakstus. Tomēr bieži vien izšķiroša nozīme var būt pacienta izmeklēšanai, izmantojot gan fiziskās, gan laboratoriskās un (vai) instrumentālās metodes, kas tiek izmantotas konkrētajā brīdī.

Ārsta praktiskajā darbībā pieņēmums par konkrētu klīnisku simptomu, sindromu vai pat slimību kopumā dažkārt rodas jau pašā iepazīšanās sākumā ar pacientu, pētot anamnēzi no sūdzību noskaidrošanas brīža, un dažos gadījumos jau no pirmā acu uzmetiena uz pacientu: piemēram, plaušu tūskas vai smagas mugurkaula deformācijas gadījumā ankilozējošā spondilīta rezultātā ar šādiem pacientiem raksturīgo "lūguma iesniedzēja" pozu ( Behtereva slimība ). Taču bieži vien tikai speciālas atkārtotas izmeklēšanas laikā saistībā ar pieņēmumu par slimību ir iespējams atklāt noteiktus simptomus un ievērojami pietuvoties pareizai diagnozei. Šajā sakarā īpaši svarīgi ir simptomi, kas kļūst pieejami atklāšanai, jo tie pakāpeniski pastiprinās tikai noteiktā pacienta dinamiskās novērošanas posmā, piemēram, aizkavēta dzeltes sākšanās (akūta hepatīta gadījumā), liesas palielināšanās un diastoliskais troksnis aortā ( infekciozā endokardīta gadījumā ). Ir skaidrs, ka tāds simptoms kā nūjas formas pirksti (Hipokrāta pirksti) var attīstīties, ilgstoši novērojot pacientu, un stadija, kurā ārsts pamana šo pazīmi, ir atkarīga ne tik daudz no ārsta spējas vizuāli novērtēt pirkstu izskatu, bet gan no tā, vai viņš vispār pievērš uzmanību pirkstu izskatam, proti, vai viņš meklē šo konkrēto simptomu.

Kā rakstīja izcilais mūsdienu kardiologs P. Vaits: “Nevar būt drošs par simptomu un pazīmju neesamību, ja vien tie netiek īpaši identificēti un meklēti.”

Objektīvā izmeklēšana tiek modificēta saistībā ar iegūtajiem datiem un radušajiem pieņēmumiem. Tādējādi, ja jaunam cilvēkam tiek konstatēta persistējoša arteriāla hipertensija, nepieciešams izmērīt arteriālo spiedienu ne tikai uz abām rokām, bet arī uz kājām (kas parasti nav nepieciešams normāla arteriālā spiediena gadījumā). Jahemoptīzes un infiltrāta klātbūtnē plaušās pastāv pieņēmums par plaušu emboliju, tad nepieciešams izmērīt abu apakšstilbu apkārtmēru, lai izslēgtu dziļo tromboflebītu kātrombembolijas cēloni.

Protams, lai veiktu racionālu diagnostisko meklēšanu, ārstam ir jābūt pietiekami plašām zināšanām, kas iegūtas no literatūras un pieredzes. Būtībā neatkarīgi no tā, kāds simptoms tiek apspriests, ir iespējami vairāki pieņēmumi par tā rašanās cēloni un mehānismu. Orgānu un sistēmu sistemātiska pārbaude, jaunu svarīgu faktu iegūšana (dažreiz negaidīti ārstam) ļauj mums konkretizēt diagnostisko ideju, taču vienlaikus ir ļoti svarīgi pastāvīgi saglabāt objektivitāti, spriedumu neitralitāti, gatavību uztvert un novērtēt jaunus faktus un simptomus, salīdzinot ar jau identificētajiem.

Papildu pacienta izmeklēšanas metodes

Diagnostikas procesā pacienta izmeklēšana parasti tiek mērķtiecīgi plānota, izmantojot laboratorijas un instrumentālās metodes, ņemot vērā iepriekš veiktās izmeklēšanas datus, lai gan nevajadzētu (īpaši apšaubāmos gadījumos) pārāk paļauties uz iepriekš noteiktām diagnozēm.

Vienlaikus cieņa pret kolēģu viedokli, kuri iepriekš uzraudzīja pacientu vai pašlaik piedalās viņa izmeklēšanā, ir būtisks ētikas noteikums. Visos sarežģītos vai neskaidros gadījumos nedrīkst atstāt novārtā iespēju saņemt papildu konsultācijas, padomus, tostarp kopīgas diskusijas veidā konsilā.

Mūsdienās nopietnas patoloģiskas izmaiņas arvien biežāk tiek atklātas cilvēkiem, kuri jūtas veseli vai kuri meklē medicīnisko palīdzību citu medicīnisku problēmu dēļ. To var noteikt, izmantojot papildu metodes.

Tādējādi, veicot rutīnas rentgena izmeklējumu, plaušās var konstatēt perifēru infiltrātu (audzēju?), laboratorijas izmeklējumā - proteinūriju, mikrohematūriju (latents glomerulonefrīts?), vispārējā asins analīzē - hiperleikocitozi ar limfocitozi (limfātiskā leikēmija?). Šīs izmaiņas var rasties cilvēkiem, kuri sevi uzskata par veseliem, bieži vien šādos gadījumos nepieciešama neatliekamā medicīniskā palīdzība (tostarp ķirurģiska iejaukšanās), kas dažkārt ļauj glābt pacienta dzīvību. Tāpēc slimnīcā vai medicīniskās apskates laikā (t.i., pacienta profilaktiskās apskates laikā) papildus fizikālajām metodēm obligāti tiek izmantots arī tā saukto rutīnas papildu izmeklējumu kopums (vispārējie asins un urīna testi, krūškurvja rentgenogrāfija, elektrokardiogrāfija ). Tagad šo kopumu noteiktām cilvēku kategorijām papildina vairāki citi izmeklējumi, tostarp, piemēram, regulāra kuņģa rentgena izmeklēšana jeb gastroskopija u.c., kas ir īpaši svarīga noteiktu slimību agrīnai atklāšanai.

Papildu pacienta izmeklēšanas laikā jāņem vērā izmantoto metožu specifiskums, precizitāte un informatīvums. Iespējamas kļūdas vai objektīvas grūtības materiāla, piemēram, krēpu, iegūšanā bakterioloģiskai izmeklēšanai. Dažreiz iegūto datu nozīmīgumu var noskaidrot tikai novērošanas laikā (un diezgan ilgā laikā), tostarp uz izmēģinājuma ārstēšanas fona (diagnoze ex juvantibus).

Simptomi, kas stingri attiecas uz konkrētu slimību, ir ļoti reti. Dažas simptomu kombinācijas var būt specifiskākas konkrētai patoloģijai. Tādējādi sistoliskais troksnis sirds virsotnē, kas ilgi tika uzskatīts par specifisku mitrālā vārstuļa nepietiekamībai, izrādījās iespējams arī ar tīru mitrālā vārstuļa stenozi, kurā iepriekš tas vienmēr tika uzskatīts par vienlaicīgas vārstuļu nepietiekamības izpausmi.

Visbiežāk ārstam izdodas identificēt gandrīz visas svarīgākās slimības izpausmes, kas ļauj tuvoties diagnozei, taču dažreiz ir nepieciešama pēdējā pazīme ("insults"), kas piešķir kopējam attēlam pilnīgumu un skaidrību. Tā var būt tāda pazīme kā pacienta dzimums, vecums vai tautība. Piemēram, periodiskas vēdera lēkmes, ko pavada drudzis armēnim vai arābam, ļauj droši atpazīt tā saukto periodisko slimību jeb Vidusjūras drudzi. Jaunā sievieteplaušu hipertensijas simptomus varēja izskaidrot tikai pēc tam, kad viņa ziņoja par kontracepcijas līdzekļu lietošanu ilgu laiku.

Dažos gadījumos slimības raksturīgās pazīmes var identificēt, izmantojot papildu, tostarp invazīvas, pētījumu metodes. Pēdējās var būt saistītas ar zināmu risku pacientam, tāpēc tās jāveic tikai ar pietiekami pārliecinošām indikācijām. Tas attiecas uz angiogrāfiju, aknu biopsiju, nieru biopsiju, miokardu, kuru morfoloģiskā pētījuma informācijas saturs tagad ir kļuvis augstāks.

Visu iegūto datu analīze ļauj formulēt diagnozi. Šajā gadījumā vispirms tiek nosaukta galvenā slimības nozoloģiskā forma, t. i., patoloģija, kurai ir raksturīga klīniskā aina un morfoloģiskas izmaiņas, kas saistītas ar noteiktiem etioloģiskiem faktoriem. Tā kā lielākā daļa slimību norit ar saasinājumiem un remisijām, tiek norādīta atbilstošā slimības fāze. Tiek formulēta funkcionālā diagnoze. Tiek identificēti sindromi un komplikācijas, kas ietilpst šajā nozoloģiskajā formā. Ja rodas zāļu komplikācijas, īpaši tā saukto galveno sindromu ( čūlaina kuņģa asiņošana, hipertensija utt.) klātbūtnē, tās jāatspoguļo diagnozē.

[ 1 ], [ 2 ]

Fiziskās apskates algoritms un noteikumi

Daudzpakāpju diagnostiskās meklēšanas rezultāts un, pats galvenais, mēģinājums izprast atklāto klīnisko pazīmju rašanās mehānismus un to saistību ar pacienta iekšējās un apkārtējās vides faktoriem, prezentēt visu sarežģīto izmaiņu sistēmu, reaģējot uz šo faktoru darbību, būtībā atbilst vadošo klīnicistu sniegtajai slimības idejai. Viena no pilnīgākajām slimības definīcijām pieder E. M. Tarejevam: "Slimība ir organisma reakcija uz mainīgiem vides apstākļiem, organisma specifisko adaptācijas formu pārkāpums. Spriežot par jebkuras slimības cēloni, vienmēr jāņem vērā vides un organisma mijiedarbība ar tā mainīgo reaktivitāti."

Studentiem un iesācējiem ārstiem ieteicams diagnozes pamatošanai konsekventi izmantot datus no aptaujas, objektīviem pētījumiem un papildu pētījumu metožu rezultātiem. Šī secība var tikt pārkāpta, ja papildu pētījumu dati ir visinformatīvākie. Jāpatur prātā nejaušas simptomu kombinācijas iespējamība.

Tāpēc ir jāveic gan sindromiska pamatošana, gan diferenciāldiagnostika; katrā gadījumā jāsniedz fakti, kas gan apstiprina, gan apstrīd radušos hipotēzi; klīnisko datu izpratnes procesā ir jāizlemj, kuri simptomi ir galvenie un kuri ir apšaubāmi.

Galveno izpausmju izvēli var izteikt anamnēzes - slimības vēstures - grafiskajā noformējumā. Grafikā jāatspoguļo dati, ko ārsts jau ir sapratis (ne tikai atsevišķi simptomi un sindromi), un kas ir būtiski slimības rakstura un gaitas novērtēšanai. Šajā gadījumā jācenšas atspoguļot izpausmju dinamiku, t.i., to attīstību, arī ārstēšanas ietekmē. Svarīgi ir ņemt vērā arī laika skalu, proti, slimības gaitu ne tikai pa gadiem, bet, ja nepieciešams, arī pa mēnešiem un pat dienām, ņemot vērā pēdējo hospitalizāciju. Grafikā parādīti arī svarīgākie pacienta vienreizējas izmeklēšanas rezultāti: piemēram, angiogrāfijas, ultraskaņas, endoskopijas dati, jo to rezultāti visbiežāk ir ļoti svarīgi diagnozes apstiprināšanai. Būtībā šāds klīniskās ainas attēlojums zināmā mērā ir līdzīgs mākslinieka gleznai, kurai jābūt tēmai, sižetam, galvenajai idejai un jāizmanto dažādi mākslinieciski līdzekļi, tostarp dažādas krāsas, to toņi, kombinācijas utt.

Novērojot pacientu, tiek rakstīta dienasgrāmata. Tajā parasti īsi uzskaitītas sūdzības un orgānu izmeklēšanas dati tādā pašā secībā kā pašā slimības vēsturē. Vispirms jāatspoguļo sūdzību un orgānu izmaiņu dinamika, lietojot tādus vārdus kā “uzlabojās”, “samazinājās”, “palielinājās”, “parādījās”, “pazuda”, “palielinājās” utt., ja iespējams, izvairoties no izteicieniem “iepriekšējais stāvoklis”, “tās pašas sūdzības” utt. Dienasgrāmatā var iekļaut papildinājumus anamnēzei, ārsta iespaidus par slimības iekšējo ainu, iespējamos faktorus, kas ietekmē slimības gaitu un tās izmaiņas, ārstēšanas toleranci, secinājumu par zāļu efektivitāti un blakusparādībām.

Līdztekus dienasgrāmatai ieteicams uzturēt temperatūras lapu. Papildus temperatūras līknei, kurā parasti tiek reģistrēta rīta un vakara ķermeņa temperatūra, sarkanā krāsā tiek atzīmēts pulss, un, ja nepieciešams, tiek pierakstīts elpošanas ātrums, asinsspiediens, dienas diurēzes daudzums salīdzinājumā ar dienā uzņemtā šķidruma daudzumu, vēdera izejas biežums un ķermeņa svars. Turklāt tiek uzskaitīti slimības raksturīgākie un dinamiskākie simptomi un galvenās receptes. Ir svarīgi parādīt galvenās ārstēšanas ietekmi uz slimības izpausmēm.

Pēc pacienta uzturēšanās slimnīcā tiek sastādīts izraksts, kurā jānorāda diagnoze, īsi dati par anamnēzi, pacienta izmeklēšanu un izmeklēšanu (galvenokārt patoloģiskas izpausmes vai dati, kas ir svarīgi diferenciāldiagnozei), ārstēšana, pacienta stāvokļa dinamika, ieteikumi ārstēšanai un profilakses pasākumiem, kā arī darba spējas. Īpaša nozīme tiek piešķirta īsam diagnozes pamatojumam un norādēm par diagnozes noteikšanas grūtībām un klīniskās novērošanas īpatnībām.

"Diagnoze radīja zināmas grūtības. Sāpes sirds apvidū nebija gluži tipiskas stenokardijai un vairāk līdzinājās kardialģijai. Tomēr aterosklerozes riska faktoru klātbūtne (arteriāla hipertensija, hiperholesterinēmija, smēķēšana, liekais svars), pozitīvs veloergometriskais tests un laba nitrātu terapijas iedarbība liecina par išēmisku sirds slimību (IHD). Asinsrites mazspējas pazīmju nav. Pacientam nepieciešama dinamiska novērošana ar EKG monitorēšanu ar atkārtotiem testiem ar fizisko aktivitāti, kā arī arteriālā spiediena un asins lipīdu līmeņa mērīšanu. Ieteicama ilgstoša ambulatorā slimnīcā izrakstīto antihipertensīvo zāļu lietošana. Pacients var strādāt savā specialitātē kā dizainers."

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]