Mitrāla regurgitācija

Mitrāla regurgitācija - mitrālā vārsta atteice, kas noved pie plūsmas rašanās no kreisā kambara (LV) kreisajā atriumā sistolijas laikā. Mitrālās regurgitācijas simptomi ir sirdsklauves, elpas trūkums un holosistolsks troksnis sirds virsotnē. Mitrālās regurgitācijas diagnozi nosaka, veicot fizisko pārbaudi un ehokardiogrāfiju. Pacientiem ar vidēji smagu, asimptomātisku mitrālu regurgitāciju jākontrolē, bet progresējoša vai simptomātiska mitrāla regurgitācija ir indikācija mitrālā vārsta atjaunošanai vai nomaiņai.

[1], [2], [3], [4], [5],

Cēloņi mitrāla regurgitācija

Bieži cēloņi ir mitrālā vārsta prolapss, papilāru muskuļu išēmiska disfunkcija, reimatiskais drudzis un mitrālā vārsta gredzena paplašināšanās, kas ir sekundāra sistoliska disfunkcija un kreisā kambara paplašināšanās.

Mitrāla regurgitācija var būt akūta vai hroniska. Akūtas mitrālās regurgitācijas cēloņi ir papilāru muskuļu išēmiska disfunkcija vai to plīsums; infekciozs endokardīts, akūts reimatiskais drudzis; mitrālā vārsta vai subvalvulara aparāta sprauslas spontāni, traumatiski vai išēmiski plīsumi vai asaras; akūta kreisā kambara izplešanās miokardīta vai išēmijas dēļ un protēzes mitrālā vārsta mehāniska kļūme.

Hroniskas mitrālās regurgitācijas biežākie cēloņi ir identiski akūtas mitrālās regurgitācijas cēloņiem, kā arī mitrālas vārstu prolapss (MVP), mitrālā vārsta gredzena paplašināšanās un papilāru muskuļu ne-išēmiska disfunkcija (piemēram, kreisā kambara dilatācijas dēļ). Retos gadījumos hroniska mitrālā regurgitācija ietver priekškambaru meksomu, iedzimtu endokarda defektu, sadalot priekšējo vārstu, SLE, akromegāliju un mitrālā gredzena kalcifikāciju (galvenokārt gados vecākām sievietēm).

Jaundzimušajiem visticamākais mitrālā regurgitācijas cēlonis ir papilāru muskuļu disfunkcija, endokarda fibroelastoze, akūta miokardīts, dalīts mitrālais vārsts ar endokarda bāzes defektu (vai bez tā) un mitrālā vārsta dinomātiskā deģenerācija. Mitrālā regurgitācija var tikt kombinēta ar mitrālo stenozi, ja biezas vārstu bukleti nav aizvērtas.

Akūta mitrālā regurgitācija var izraisīt akūtu plaušu tūsku un abu kambara nepietiekamību ar kardiogēnu šoku, elpošanas apstāšanos vai pēkšņu sirds nāvi. Hroniskas mitrālās regurgitācijas komplikācijas ietver kreisās atrijas pakāpenisku paplašināšanos (LP); dilatācija un kreisā kambara hipertrofija, kas sākotnēji kompensē regurgitācijas plūsmu (saglabājot insulta tilpumu), bet galu galā notiek dekompensācija (insulta tilpuma samazināšanās); priekškambaru fibrilācija (AI) ar trombemboliju un infekciozu endokardītu.

[6], [7], [8], [9]

Simptomi mitrāla regurgitācija

Akūta mitrālā regurgitācija izraisa tādus pašus simptomus kā akūta sirds mazspēja un kardiogēns šoks. Lielākajai daļai pacientu ar hronisku mitrālu regurgitāciju sākumā nav simptomu, un klīniskās izpausmes parādās pakāpeniski, kad palielinās kreisā atrija, palielinās plaušu spiediens un rodas kreisā kambara remodelācija. Simptomi ir elpas trūkums, nogurums (sirds mazspējas dēļ) un sirdsklauves (bieži vien sakarā ar priekškambaru mirgošanu). Dažreiz pacientiem rodas endokardīts (drudzis, ķermeņa masas zudums, embolija).

Simptomi parādās, kad mitrāla regurgitācija kļūst mērena vai smaga. Pārbaudot un apzinot, palielinātas kreisās atrijas dēļ var konstatēt intensīvu pulsāciju sirds virsotnes projekcijas zonā un izteiktās kreisās parastālās zonas kustības. Kreisā kambara kontrakcijas, kas tiek nostiprinātas, palielinātas un pārvietotas uz leju un pa kreisi, norāda kreisā kambara hipertrofiju un dilatāciju. Smaga mitrālā regurgitācija izraisa difūzu krūšu audu palielināšanos krūšu kaula audos, jo palielinās kreisā atrija, kas izraisa sirds pārvietošanos. Smagos gadījumos var justies regurgitācijas troksnis (vai trīce).

Auskultācijas laikā sirds tonis (S1) var būt pavājināts vai nepastāv, ja vārstu bukleti ir cieti (piemēram, kombinēta mitrālā stenoze un mitrālā regurgitācija pret reimatiskās sirds slimības fonu), bet parasti tas ir, ja vārsti ir mīksti. Sirds toni II (S2) var sadalīt, ja nav attīstījusies smaga plaušu arteriālā hipertensija. III sirds tonis (S3), kura tilpums virsotnē ir proporcionāls mitrālās regurgitācijas pakāpei, atspoguļo kreisā kambara izteiktu dilatāciju. IV sirds tonis (S4) ir raksturīgs nesenam akorda plīsumam, kad kreisā kambara nebija pietiekami daudz laika dilatācijai.

Galvenais mitrālās regurgitācijas pazīme ir holosistoliskais (pansistoliskais) troksnis, kas vislabāk dzirdams sirds virsotnē caur stetoskops ar diafragmu, kad pacients atrodas kreisajā pusē. Ar mērenu mitrālu regurgitāciju sistoliskais murgs ir ar augstu frekvenci vai pūšanas raksturu, bet, palielinoties plūsmai, tas kļūst zems vai vidējs. Troksnis sākas ar S1 tādos apstākļos, kas izraisa trūkumus visā sistolē (piemēram, iznīcināšana), bet bieži sākas pēc S (piemēram, kad kameras paplašināšanās sistolai kropļo vārsta aparātu un arī tad, kad miokarda išēmija vai fibroze maina dinamiku). Ja troksnis sākas pēc S2, tas vienmēr turpinās līdz S3. Troksnis tiek pārnests uz kreiso padusīti; intensitāte var palikt nemainīga vai mainīt. Ja intensitāte mainās, troksnis mēdz palielināt tilpumu uz S2. Mitrālā regurgitācijas troksnis palielinās ar rokasspiedienu vai tupēt, jo palielinās perifērās asinsvadu pretestība, palielinot regurgitāciju kreisajā atrijā. Trokšņa intensitāte samazinās, kad pacients stāv, vai Valsalvas manevra laikā. Īss nenoteikts vidējais diastoliskais sāplis, kas izriet no bagātīgas mitrālās diastoliskās plūsmas, var nekavējoties sekot S2 vai šķiet, ka tā turpinās.

Mitrālās regurgitācijas troksni var sajaukt ar tricuspīda regurgitāciju, bet pēdējā laikā troksnis ieelpojot ieelpo.

[10], [11], [12], [13]

Komplikācijas un sekas

Komplikācijas ir progresējoša sirds mazspēja, aritmija un endokardīts.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Diagnostika mitrāla regurgitācija

Sākotnējā diagnoze tiek veikta klīniski un apstiprināta ar ehokardiogrāfiju. Doplera ehokardiogrāfiju izmanto, lai noteiktu regurgitācijas plūsmu un novērtētu tā smagumu. Divdimensiju ehokardiogrāfiju izmanto, lai noteiktu mitrālās regurgitācijas cēloņus un plaušu arteriālās hipertensijas noteikšanu.

Ja ir aizdomas par endokardītu vai vārsta trombu, transesofageālā ehokardiogrāfija (TEE) var sniegt detalizētāku mitrālā vārsta un kreisā atrija vizualizāciju. Tāpat TEE tiek ordinēts gadījumos, kad mitrālā vārsta plēve tiek plānota tā vietā, lai to aizstātu, jo pētījums apstiprina nopietnas fibrozes un kalcifikācijas trūkumu.

Sākotnēji parasti tiek veikta EKG un krūšu rentgenogrāfija. EKG var atklāt kreisās atriumas paplašināšanos un kreisā kambara hipertrofiju ar vai bez išēmijas. Ja mitrāla regurgitācija ir akūta, parasti ir sinusa ritms, jo nav bijis laika priekškambaru stiepšanai un remodelācijai.

Krūškurvja rentgenoloģija akūtā mitrālā regurgitācijā var parādīties plaušu tūska. Izmaiņas sirds ēnā netiek konstatētas, ja vienlaicīgi nav hroniskas patoloģijas. Krūškurvja rentgenoloģija hroniskā mitrālā regurgitācijā var liecināt par kreisās atriumas un kreisā kambara palielināšanos. Sirds mazspējas gadījumā ir iespējama arī asinsvadu sastrēgumi un plaušu tūska. Asinsvadu sastrēgumi plaušās aprobežojas ar labo augšējo daĜu, kas ir aptuveni 10% pacientu. Iespējams, šī iespēja ir saistīta ar labās augšējās daivas un centrālo plaušu vēnu paplašināšanos, jo selektīvā atgrūšana šajās vēnās.

Pirms operācijas tiek veikta sirds kateterizācija, galvenokārt, lai atklātu koronāro artēriju slimību. Nosakot plaušu artērijas oklūzijas spiedienu (plaušu kapilāros), nosakot kambara systolu, konstatē izteiktu priekškambaru sistolisko vilni. Ventriculogrāfiju var izmantot, lai noteiktu mitrālo regurgitāciju.

[22], [23], [24], [25]

Prognoze

Prognoze ir atkarīga no kreisā kambara funkcijām, mitrālās regurgitācijas smaguma un ilguma, kā arī mitrālās regurgitācijas smaguma un cēloņa. Tiklīdz mitrālā regurgitācija kļūst izteikta, katru gadu pēc tam aptuveni 10% pacientu attīstās mitrālās regurgitācijas klīniskās izpausmes. Aptuveni 10% pacientu ar hronisku mitrālu regurgitāciju, ko izraisa mitrālā vārsta prolapss, nepieciešama ķirurģiska iejaukšanās.

[26]