Gematūrija

Hematūrija - asinis urīnā. Atšķiriet makro un mikro hematūriju.

Par veselīgu cilvēka urīna netiek konstatētas vairāk kā 1-2 eritrocītus jomā skatā jeb 10 ⁴ -10 ⁵ šo šūnu urīna paraugos savākti vairāk nekā 12 stundas. 5.3 vai lielāka klātbūtne, ņemot eritrocītu sauc hematūrija.

[1], [2], [3], [4], [5],

Cēloņi veselības aprūpi

Parasti hematūriju novēro ļoti reti. Salīdzinoši labdabīgs stāvoklis, ko papildina mikrohemūrija, tiek uzskatīts par glomerulusa plānās pamatnes membrānas slimību. Parasti šādos pacientiem ir iespējams identificēt šīs slimības gadījumus radiniekiem; mikrohematūrija ir izolēta, un nieru mazspēja nenotiek.

Mikrohematūrija notiek pēc garas pastaigas vai palaist, piemēram, tālsatiksmes skrējēji vai karavīri, kas ieņem ilgu gājienu. Parasti sarkanās asins šūnas pazūd pēc fiziskās aktivitātes pārtraukšanas. Nav noskaidrota gājiena mikrohematūrijas attīstības mehānisms. Ilgtermiņa, perspektīvu novērošanas rezultāti, kas saistīti ar gājiena mikrohemūriju, liecina, ka tā klātbūtne nepalielina hroniskas progresējošas nieru slimības attīstības iespējamību.

Veseliem cilvēkiem nekad nav konstatēta bruto hematūrija. Parasti bruto hematūrija norāda uz nieru audu un / vai urīnceļu bojājumu smagumu.

Ne-nieru hematūriju visbiežāk izraisa urīnceļu gļotādas integritātes pārkāpums iekaisuma, neoplastiska bojājuma, kā arī traumu dēļ, ko bieži pavada čūlas. Viens no visbiežāk sastopamajiem ne-nieru hematūrijas cēloņiem ir akmens veidošanās vai akmens pāreja caur urīnizvadiem, urīnpūšļa un urīnizvadkanāla. Asiņošanu no urīnceļu gļotādas var izraisīt antikoagulantu pārdozēšana.

Nieru hematūrija ir saistīta ar destruktīviem procesiem nieru audos, traucēta venoza aizplūšana un nekrotizējošu vaskulītu. Glomerulārā hematūrija parasti balstās uz glomerulārās pamatnes membrānas (BMC) imūnās iekaisuma bojājumiem vai iedzimtajām anomālijām. Turklāt nieru hematūrija tiek novērota, lietojot tubulointerstitija un tubulāro toksisko un iekaisuma bojājumu, kā arī palielinātu nieru intravaskulāro koagulāciju [diseminēta intravaskulārā koagulācijas sindroms (DIC), antifosfolipīda sindroms].

[6], [7], [8]

Ne-nieru hematūrijas cēloņi

Iemesls	Hematūrijas avots
Akmeņi	Urīnvielas urīnpūslis
Audzēji	Urīnceļu prostatas adenokarcinoma Labdabīga prostatas hiperplāzija
Infekcijas un parazītu invāzijas	Akūta cistīts, prostatīts, uretrīts, ko izraisa baktērijas vai  Chlamydia trachomatis  Tuberkuloze, urīnceļu šistosomoze
Zāles	Ciklofosfamīds (hemorāģiskais cistīts) Nātrija heparīns Varfarīns
Traumas	Urīnceļu svešķermenis Urīnceļu kontūzija Nepārtraukta staigāšana / braukšana

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Glomerulārās hematūrijas cēloņi

Grupa

Slimību piemēri

Primārie nieru glomeruli bojājumi Sekundārie bojājumi (ar sistēmiskām slimībām) Iedzimta / ģimene

IgA-nefropātija Akūts postinficējošais glomerulonefrīts Mezangiokapilārais glomerulonefrīts Ātra progresējoša glomerulonefrīts Fibrilārā glomerulonefrīts Nefropātija ar minimālām izmaiņām Fokālais-segmentālais glomeruloskleroze Purpura Shönleina-Genoa Sistēmiskā sarkanā vilkēde Goodpasture sindroms Sistēmisks vaskulīts (īpaši saistīts ar ANCA) Subakūts infekciozs endokardīts Būtiska un ar HCV saistītā jaukta krioglobulinēmija Trombotiska trombocitopēniskā purpura (TTP) Hemolītiskais urēmiskais sindroms Alport sindroms Slimība nieru glomerulu plānās pagraba membrānās (“labdabīgā” ģimenes hematūrija) Fabry slimība Iedzimta Onychoartrosis

[16], [17], [18], [19], [20]

Cēloņi, kas nav sekla hematūrija

Grupa	Slimību piemēri
Audzēji	Nieru šūnu karcinoma
	Wilms audzējs (nefroblastoma)
	Multiplā mieloma
	Angiomolipoma (tuberozā skleroze)
Asinsvadu sistēmas	Nieru infarkts
	Nieru vēnu tromboze
	Arteriovēnās malformācijas
	Ļaundabīga arteriāla hipertensija
Metabolisms	Hiperkalciūrija
	Giperoksallūrija
	Gipeuricosuria
	Cistinūrija
Nieru papillas nekroze	Pretsāpju līdzekļu lietošana
	Nieru tuberkuloze
	Obstruktīva uropātija
	Sirpjveida šūnu anēmija
	Alkohola lietošana
Zāles	Akūts zāļu tubulo-intersticiāls nefrīts
Hydronephrosis	Jebkura izcelsme
Cistiskā nieru slimība	Autosomāla dominējošā policistiska nieru slimība
	Medulārā cistiskā slimība / ģimenes nepilngadīgo nefronoftija
	Medullārā sūkļveida nieres
Trauma	Nieru kontūzija vai saspiešana
	Garš staigāšana

Visos hematūrijas variantos ir nepieciešams meklēt tās cēloņus. Pacientiem ar jau diagnosticētu hronisku nieru un / vai urīnceļu slimībām hematūrija, īpaši bruto hematūrija, vienmēr norāda uz slimības aktivitātes palielināšanos vai paasinājumu.

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

Hematūrijas patogenētiskie faktori

Pēkšņa neparastas, asins veida urīna traipu parādīšanās, dažreiz veselas veselības dēļ, ja nav citu sāpīgu izpausmju, protams, biedē pacientu, mudinot viņu meklēt neatliekamo palīdzību. Tomēr ne vienmēr vizuāli intensīva urīna krāsošana ar asinīm norāda uz masveida asiņošanu. Izņēmums ir artēriju asiņošana no nierēm un urīnceļiem bez iepriekšēja trauma vai operācijas. Lielākā daļa asiņošanas, kas izpaužas hematūrijā, parasti ir vēnas. Visbiežāk tās rodas no nezināma plankuma, kas ieskauj nieres vai varikozas zemādas vēnām, kas satur kauliņu-iegurņa sistēmu, urīnvielas, urīnpūsli vai urīnizvadkanālu.

Intensīvu asiņošanu norāda asins recekļu klātbūtne ar urīnu, jo īpaši smagos gadījumos to veidošanās pacienta un ārsta acīs tūlīt pēc urinēšanas ir pazīme par masveida asiņošanu, kas apdraud pacienta dzīvi. Ja hematūrija uroloģiskas slimības dēļ ir proteīnūrija, kas parasti ir nepatiesa rakstura un ir saistīta galvenokārt ar hemoglobīna klātbūtni urīnā, kā arī plazmas olbaltumvielām. Nepareiza proteīnūrija līmenis 0,015 g un vairāk, salīdzinot ar bruto hematūriju, raksturo smagu, dzīvībai bīstamu asiņošanu un prasa steidzamus diagnostiskus un terapeitiskus pasākumus.

Masveida asiņošanas gadījumā no nieru un augšējo urīnceļu traumām un audzējiem, kā arī urīnpūšļa un prostatas dziedzeru pietūkumu, urīnpūslis var pārplūst ar urīnu ar lielu daudzumu asins un recekļu, kas ietekmē urīnpūšļa kaklu un urīnizvadkanāla iekšējo atvērumu, kā arī muskuļu sienas elementus. Pārmērīgi pārspīlēts, padarot neiespējamu detrusora samazināšanu un kakla atvēršanu Urīnpūšļa tamponādes dēļ ir akūta urīna aizture. Šādiem pacientiem nepieciešama neatliekama uroloģiska iejaukšanās.

[28], [29], [30], [31], [32]

Simptomi veselības aprūpi

Hematūrija kopā ar tūsku un smagu arteriālu hipertensiju tiek uzskatīta par būtisku akūtu nefritisko sindromu. Tas ir raksturīgs akūtu glomerulonefrītu, ieskaitot poststreptokoku, vai norāda uz hroniskas glomerulonefrīta aktivitātes palielināšanos. Akūta nefrīta sindroma gadījumā bruto hematūrija ir raksturīgāka.

Akūta nefrīta sindroms akūtā glomerulonefritā reizēm tiek apvienota ar akūtas nieru mazspējas pazīmēm - kreatinīna un oligo- vai anūrijas koncentrācijas pieaugumu serumā. Hipervolēmija izraisa artēriju hipertensijas smagumu. Pārsvarā strauji attīstās pārsvarā kreisās sirds reģionu dalīšanās ar stagnācijas pazīmēm plaušu cirkulācijā. Akūta nefrīta sindroms akūtā glomerulonefrīta gadījumā vairumā gadījumu ir pilnīgi atgriezeniska, imūnsupresīvā terapija parasti nav nepieciešama.

Ievērojams urīna proteīna izdalīšanās pieaugums nav raksturīgs akūtu poststreptokoku glomerulonefritam, un tas liecina par hroniskas glomerulonefrīta paasināšanos. Bruto hematūrijas izzušana pacientiem ar hronisku glomerulonefrītu norāda uz remisijas sasniegšanu, lai gan mikrohemūrija var saglabāties ļoti ilgu laiku. Hematūrijas klātbūtne hroniskā glomerulonefritā vienmēr norāda uz nieru bojājumu.

Hematūrija ir vērojama dažādos hroniskas glomerulonefrīta (IgA-nefropātijas) variantos, tostarp sistēmisko slimību ietvaros (Schönlein-Genoch purpura). Hematūrijas kombinācija ar kurlumu un nieru slimības vēsturi liecina par Alport sindromu (iedzimtu nefrītu ar kurlumu).

Hematūrijas biežums dažādos hroniska glomeruloneīta variantos pieaugušajiem un bērniem nav vienāds. Mikrohematūriju novēro 15-20% bērnu, kas cieš no nefropātijas ar minimālām izmaiņām; nefrotiskais sindroms parasti ir jutīgs pret ārstēšanu ar kortikosteroīdiem. Pieaugušiem pacientiem ar nefropātiju ar minimālām izmaiņām mikrohematūriju novēro daudz retāk.

Mikrohematūrija ir raksturīga tubulointersticiālas nefropātijas pazīme, ieskaitot maināmo dabu (hiperkalciūriju, hiperurikozūriju). Šī funkcija var pastāvēt izolēti ilgu laiku vai apvienot ar mērenu urīna relatīvā blīvuma samazināšanos.

Hematūrija un strauji augoša nieru mazspēja, kam seko asiņaina caureja, ir raksturīgi hemolītiska-urēmiskajam sindromam. Turklāt šiem pacientiem novēro hemolītisko anēmiju un hipohidratācijas klīniskās pazīmes.

Hematūriju izraisa arī urīnceļu infekcijas un nefrolitiāze. Gados vecākiem pacientiem ar izolētu mikrohemūriju, īpaši kombinācijā ar drudzi vai subfebrilu, jāizslēdz urīnceļu audzēji, tostarp nieru vēzis.

Asimptomātiska kopējā hematūrija ar intensīvu urīna iekrāsošanu, kā arī recekļu izdalīšanās ir ļoti nopietns nieru un urīnpūšļa audzēju simptoms. Bieži vien hematūrija ilgu laiku nav klāt vai ir pārtraukta. Tam nevajadzētu pārliecināt ārstu vai pacientu. Ir nepieciešams veikt pilnu speciālo pētījumu klāstu, kas apstiprina vai izslēdz slimības, kas izraisīja hematūriju. Ja ultraskaņas un citu objektīvu metožu rezultāti nesniedz informāciju par hematūrijas cēloni, tad hematūrijas augstumā jāveic cistoskopiskā izmeklēšana, lai noteiktu asiņošanas avotu. Papildus urīnpūšļa dobuma izpētei ir nepieciešams noskaidrot urīna izdalīto urīna raksturu un krāsu. Šī vienkāršā tehnika ļaus jums noteikt ne tikai hematūrijas pakāpi, bet arī tās vienoto vai divpusējo izcelsmi.

Jāanalizē dažādi klīniskie simptomi. Vairāku pazīmju kombinācija, to rašanās laiks ļauj ārstam ar lielu varbūtību pieņemt pieņēmumu par iespējamo hematūrijas etioloģiju. Aktuālās diagnozes definīcija palīdz analizēt sāpju un hematūrijas rašanās savstarpējo atkarību. Urolitiāzes gadījumā sāpes vienmēr ir pēdējās, un asiņošanas intensitāte visbiežāk ir zema. Tajā pašā laikā, ar intensīvu hematūriju ar recekļiem, ko izraisa destruktīvs process, sāpes rodas pēc tam, kad radies asins receklis ar urīna aizplūšanu. Sāpīga bieža urinācija ar vienlaicīgu hematūriju liecina par patoloģisku procesu (pietūkums, akmens, iekaisums) urīnpūslī.

Ar akmeņiem urīnpūslī, hematūrija notiek pēc intensīvas pastaigas, drebošas braukšanas ar transportu, un to papildina bieža urinācija. Bieži sāpes izplūst uz dzimumlocekļa galvu.

Hematūrija ir ļoti svarīgs uroloģisko slimību simptoms. Jebkuram pacientam, kuram ir hematūrija vismaz vienu reizi (ja tas nav saistīts ar akūtu cistītu), ir nepieciešama steidzama uroloģiskā izmeklēšana.

Ar asimptomātisku hematūriju, ja nav absolūtas pārliecības par patoloģiskā procesa lokalizāciju, ieteicams veikt cistoskopiju. Jāatceras, ka nepareizā ārsta taktika hematūrijā var izraisīt vēža diagnozi.

Diagnostika veselības aprūpi

Vizuāli nosaka bruto hematūriju svaigi izolētā urīnā. Tajā pašā laikā urīna krāsa svārstās no „gaļas slop” līdz skarlatīnam, ko dažkārt pacienti apraksta kā “ķiršu krāsu”, “svaigu asiņu”. Bruto hematūrija visos gadījumos kopā ar mikrohemūriju.

Mikrohematūriju (eritrocitūriju) nosaka, veicot mikroskopisku urīna nogulšņu pārbaudi. Ārējās pārbaudes laikā asinīs urīnā var nebūt. Ļoti svarīga ir eritrocītu šūnu sienas stāvoklis, piemēram, to izskalotās formas biežāk sastopamas glomerulonefritā. Jo attālāks ir hematūrijas avots urīnceļos, jo mazākas morfoloģiskās izmaiņas eritrocīti izdalās urīna nogulumos. Asins klātbūtne urīnā ir nopietna urogenitālās sistēmas slimību pazīme (piemēram, audzēja process nierēs, augšējos urīnceļos, urīnpūslī, urīnizvadkanālā).

Ar augšējo un apakšējo urīnceļu audzējiem hematūrija var būt vienīgais slimības simptoms vai arī kombinējams ar citām pazīmēm.

Hematūrijas avotu bieži var noteikt, novērtējot anamnētiskos datus un urīna makroskopisko pārbaudi. Viņas pārbaude veikta, izmantojot dvuhstakannoy paraugus. Pacientam tiek piedāvāts urinēt divos traukos, nepārtraucot urīna plūsmu, lai apmēram viena trešdaļa no kopējā tilpuma tiktu izlaista pirmajā un pārējās divās trešdaļās otrajā.

Ja asinis tiek atrastas tikai pirmajā daļā, tad mēs runājam par sākotnējo (sākotnējo) hematūrijas formu. Kā likums, tas tiek novērots, kad patoloģiskais process ir lokalizēts urīnizvadkanālā (audzēji, hemangiomas un urīnizvadkanāla iekaisuma slimības). Sākotnējā hematūrija jānošķir no uretrorrāģijas. Šajā gadījumā asinis izdalās no urīnizvadkanāla nejauši, ārpus urinācijas. Visbiežāk urīnizvadkanālu novēro urīnizvadkanāla traumās.

Dažās slimībās (piemēram, akūta cistīta, aizmugurējā uretrīta, adenomas un prostatas vēža gadījumā, urīnpūšļa audzējs, kas atrodas kaklā) urinēšanas beigās (bieži vien pilienu veidā) izdalās asinis. Šādos gadījumos viņi runā par terminālu (gala) hematūriju. Vienāds asins saturs visās urīna daļās - kopējā hematūrija. Tas novērots nieru parenhīmas, augšējo urīnceļu (calyx, iegurņa, urētera) un apakšējo urīnceļu (urīnpūšļa) slimībās. Dažreiz pilnīga hematūrija rodas traumējot lielu skaitu vēnu plexus paplašinātā prostatas rajonā (piemēram, adenomas gadījumā).

Kopējā hematūrija var būt dažāda intensitāte: no "gaļas slīpuma" krāsas līdz dzērveņu sulas un nobriedušu ķiršu krāsai. Kopējā hematūrija ir visbiežāk sastopamā, prognostiski nozīmīgā simptoms, kas ir galvenais un ne vienmēr pirmais pazīme tādām nopietnām slimībām kā nieru parenhīmas, iegurņa, urētera, urīnpūšļa audzēji. Turklāt šobrīd hematūrija ar uzskaitītajām nātoloģiskajām formām tiek uzskatīta par vēlu klīnisku pazīmi, kas norāda uz nelabvēlīgu prognozi. Turklāt kopējā hematūrija var būt citu destruktīvu procesu simptoms: nieru tuberkuloze, papilāras nekroze, urīnpūšļa čūlas, urolitiāze, akūta cistīts. Jāatceras, ka vairākos pacientos hematūrija var izpausties kā glomerulonefrīta hematuriskā forma, adenomyosis (endometrioze) viscerālā forma, vairākas urīnpūšļa parazītiskās slimības (schistosomiasis, bilharciasis). Kopējās hematūrijas intensitāti var vērtēt pēc trombu klātbūtnes izvēlētajā urīna daļā. Tie var liecināt par vairāku vai mazāk lielu kuģu iznīcināšanu, ko izraisa destruktīvs process nierēs un urīnceļos.

Asiņošanas avotu var vērtēt arī ar recekļu formu. Ķermeņa trombu garums veidojas, ja asiņošanas avots ir lokalizēts nieru un / vai augšējo urīnceļu. Pēc urētera, asins recekļi, veidojot sliekas vai dēles. Tomēr urīnpūslī var veidoties arī trombs, un tajā pašā laikā tas izpaužas bez formas. Šādi recekļi ir aprakstīti kā "narvas aknu gabali". Tādējādi bezformas trombi var rasties no asiņošanas no augšējiem urīnceļiem un urīnpūšļa. Jāuzsver, ka anamnēzes vākšanas laikā ārstam jāprecizē ne tikai hematūrijas raksturs un iespējamais avots, bet arī piešķirto recekļu forma.

Pacientu aprakstītie plēves, ko apraksta pacienti, fragmenti ar biezumu no papīra loksnes, ir fibrīna plēves, kas iegremdētas ar eritrocītiem. Jāatzīmē arī tas, ka tārpu formas recekļi tiek konstatēti ne tikai tad, ja hematūrijas avots atrodas virs iekšējās urīnizvadkanāla sfinktera. Neintensīvas uretrorrāģijas gadījumā (īpaši, ja urīnizvadkanāla ārējā saspiešana hemostāzes nolūkos) pirms urīnpūšļa atbrīvošanas var notikt tārpu formas receklis.

Tātad, ar makroskopisku hematūriju, ir jāņem vērā tā veids (sākotnējais, terminālais vai kopējais), intensitāte, klātbūtne un forma.

[33], [34], [35], [36],

Pārbaude un fiziskā pārbaude

Hematūrijas saistību ar hronisku glomerulonefrītu apstiprina arteriālā hipertensija, tūska. Ādas izsitumi (galvenokārt purpura), artrīts norāda uz nieru bojājumiem sistēmisku slimību ietvaros.

Tā audzēja bojājumā novērojami izdevīgi palpācijas un palielināta niere.

[37], [38], [39], [40], [41]

Hematūrijas laboratoriskā diagnoze

Hematūrija, hemoglobinūrija un mioglobinūrija atšķiras ar īpašiem testiem. Visbiežāk izmantotais paraugs ir amonija sulfāts: 5 ml urīna pievieno 2,8 g amonija sulfāta. Hemoglobīna nogulsnes un pēc filtrēšanas vai centrifugēšanas nosēdās uz filtra; Miooglobīns tiek saglabāts izšķīdinātā veidā, un urīns paliek krāsains.

Kā skrīnings tiek izmantotas teststrēmeles, kas nosaka hemoglobīna peroksidāzes aktivitāti: sarkanās asins šūnas tiek hemolizētas uz indikatora papīra, un hemoglobīns, kas izraisa organiskās peroksīda oksidēšanos uz teststrēmeles, maina tā krāsu. Ja urīnā ir liels daudzums peroksīdu vai masveida bakteriūrija, ir iespējama viltus pozitīva reakcija.

Hematūrijas klātbūtne jāapstiprina ar urīna nogulumu mikroskopiju.

Atklāt nemainītu un modificētu sarkano asins šūnu daudzumu urīnā. Nemainītas sarkanās asins šūnas ir apaļas, kodolbrīvas šūnas ar dzelteni oranžu krāsu. Modificētiem eritrocītiem ir vienreizējas vai divkāršas ķēdes (eritrocītu ēnas), parasti gandrīz bezkrāsainas, vai diski ar robainām malām.

Acantocītu atklāšana urīnā - eritrocīti ar nelīdzenu virsmu, kas atgādina kļavas lapu - tiek uzskatīta par vienu no ticamākajām glomerulārās hematūrijas pazīmēm.

Kvantitatīvās metodes izmanto arī mikrohemūrijas noteikšanai. Viens no visbiežāk izmantotajiem ir Nechiporenko metode, kuras pamatā ir asinsvadu (eritrocītu, leikocītu, cilindru) skaita uzskaite 1 ml urīna; normālā gadījumā eritrocītu saturs 1 ml urīnā nepārsniedz 2000. \ t

Laboratorijas diagnostika ļauj apstiprināt galvenokārt hematūrijas nieru izcelsmi.

Laboratorijas pētījumu metodes, ko izmanto hematūrijas diferenciāldiagnozē

Urīna analīze	Bioķīmiskā asins analīze	Imunoloģiskā asins analīze
Proteinūrija Cilindri Leukocitūrija Bakteriūrija Kristāli (urāti, oksalāti)	Gypercreatininēmija Gyperkaliemia Hiperkalciēmija Gyperurikēmija Palielināta sārmainās fosfatāzes aktivitāte	Ģipsīti papildināts timiāns Palielināts IgA Krioglobulīni Antinukleārās antivielas ANCA Antivielas pret glomerulārās pamatnes membrānu Antivielas pret kardiolipīnu HBV, HCV infekciju marķieri

[42], [43]

Hematūrijas instrumentālā diagnostika

 Hematūrijas diagnostika izmanto instrumentālu, tostarp izpētes metožu vizualizēšanu:

• vēdera un nieru ultraskaņas izmeklēšana;
• urīnpūšļa un prostatas dziedzeru ultraskaņa;
• vēdera dobuma un mazās iegurņa datorizētā tomogrāfija;
• MRT;
• ekskrēcijas urogrāfija;
• cistoskopija.

Hematūrijas kombinācija ar ievērojamu proteīnūriju un / vai progresējošu nieru darbības traucējumu tiek uzskatīta par norādi uz nieru biopsiju.

Nieru hematūrija ir sadalīta glomerulāros un ne-glomerulāros. Lai atšķirtu šos variantus, tiek izmantota fāzu kontrasta mikroskopija.

Ar mikrohemūriju, urīna sedimentu gaismas mikroskopija ļauj atklāt gan svaigas, gan izskalotas sarkanās asins šūnas, kas ir netieša pazīme par nieru un augšējo urīnceļu asiņošanu. M.A. Nosauktajā Maskavas medicīnas akadēmijas terapijas un arodslimību klīnikā ierosinātā fāzu kontrasta mikroskopijas metode. I.M. Sechenov.

Diagnostiskajā meklēšanā palīdz arī funkcionālais vingrošanas tests ar mikrohemūrijas un proteīnūrijas kombināciju. Proteīna un nemainītā eritrocītu daudzuma pieaugums fiziskās slodzes fonā ir raksturīgāks mikrohemūrijas uroloģiskajiem cēloņiem (mazs aprēķins, „fornical” asiņošana). Proteīna daudzuma palielināšanās ar strauju izmainītu eritrocītu skaita pieaugumu ir netieša pazīme, kas liecina par nieru asinsvada aizplūšanu, bet proteīnūrijas straujais pieaugums ar nelielu formu elementu titra palielināšanos sedimentos ir raksturīgāks nefroloģiskiem pacientiem.

Detalizēta hematūrijas cēloņu izpēte ir diagnostisko un taktisko kļūdu dēļ, ko var novērot nefrologa ambulatorajā un klīniskajā praksē. Tragiskākās ir situācijas, kas saistītas ar onkoloģisko slimību novēlotu diagnosticēšanu - nieru parenhīmas audzēji, kaļķu-iegurņa sistēma un urēteris, urīnpūslis utt. Īpaši svarīga ir racionāla diagnostikas un ārstēšanas taktika pēkšņai nesāpīgai bruto hematūrijai. Tas jāuzskata par ārkārtas situāciju, kas prasa steidzamus diagnostikas un ārstniecības pasākumus, kas jāveic urologam.

Klīnisko datu klātbūtnē par akūtu iekaisuma procesu (akūtu cistītu sievietēm, akūtu uretrītu un prostatītu vīriešiem) hematūrijas cēloni var saprast jau, pamatojoties uz klīniskiem datiem. Citos gadījumos ir nepieciešama ārkārtas procedūra, lai veiktu 2 stikla testu, kas palīdzēs apstiprināt bruto hematūrijas esamību pārbaudes laikā, aptuveni (pēc acīm), lai novērtētu tā intensitāti, asins recekļu klātbūtni un formu. Tārpu formas trombi norāda uz asiņošanu no nierēm un augšējiem urīnceļiem; bezformas, visdrīzāk veidojas urīnpūslī. Saņemto 2 urīna devu vizuālais novērtējums ļauj precizēt hematūrijas raksturu (sākotnējo, kopējo vai terminālo). Nākamais ārkārtas laboratorijas pētījums ļaus diferencēt hematūriju no hemoglobinūrijas un novērtēt asiņošanas intensitāti aptuveni no viltus proteīna līmeņa un veidoto elementu skaita. Lai iegūtu precīzu asiņošanas avotu, nepieciešama progresējoša bruto hematūrija, kas prasa ārkārtas uretroskopiju un uretrogrāfiju, un citiem veidiem nepieciešama ultraskaņa un uretrocistoskops. Uretrocistoskopijā tas var būt skartais urīnizvadkanāls un urīnpūslis, labā vai kreisā urētera mute vai abi urētera atveri.

Ar asinīm iekrāsotais urīna izdalīšanās divpusējā veidā ir raksturīgāka asins koagulācijas sistēmas un difūzās nieru iekaisuma slimības. Uroloģiskās slimības parasti izpaužas kā vienpusēja asiņošana. Lai droši noteiktu asiņošanas avotu, ir nepieciešams noteikt konsekventi atkārtojošu urīna daļu ritmisku plūsmu, kas ir ievērojami iekrāsota ar asinīm no atbilstošā urētera atveres, vai kam ir raksturīgs patoloģiskā procesa vizuālais modelis uz urīnpūšļa gļotādas (audzējs, iekaisums, čūla, krampji, varikozas vēnas uc). Jāuzsver, ka cistoskopiskā attēla novērtēšanā, lai nodrošinātu lielāku uzticamību un subjektīvuma novēršanu, šādā ārkārtas pētījumā jāiesaista vismaz divi ārsti, un ar atbilstošiem tehniskiem līdzekļiem ir vēlams veikt videoierakstu.

Mūsdienu pētniecības iespējas (ja nepieciešams, ņemot vērā medicīnisko poliūriju), izmantojot ne tikai vēdera, bet arī taisnās zarnas un maksts sensorus, padara ultraskaņas pārbaudi īpaši piemērotu, nepieciešamu un informatīvu, tomēr patoloģisko procesu nierēs un urīnpūslī vai nevajadzētu būt par iemeslu atteikumam veikt ārkārtas cistoskopisko izmeklēšanu akūtai kopējai hematūrijai, jo pacients nevar ciest vienu, bet divas vai vairākas slimības. Tādējādi nieru audzēja gadījumā ir iespējams urīnpūšļa audzējs, un prostatas hiperplāzijā, papildus urīnpūšļa audzējam, nieru un augšējo urīnceļu patoloģijas var rasties utt.

Pēkšņi parādās hematūrija var būt īslaicīga un pati var apstāties. Jebkuru ievērojamu klīnisko izpausmju (sāpju, dizūrijas) trūkums var nomierināt pacientu un ārstu, pārliecināt viņus, ka nav nepieciešama detalizēta pārbaude. Nākamā hematūrijas epizode, citu slimības simptomu parādīšanās progresēšanas laikā var liecināt par novēlotu diagnozi; šajā gadījumā prognoze ir daudz sliktāka.

Padziļinātas pārbaudes taktika, lai noskaidrotu hematūrijas cēloni, ir atkarīga no klīnisko simptomu visaptveroša novērtējuma, fiziskās, laboratorijas, ultraskaņas, endoskopijas un citu pētījumu datiem. Šādas aptaujas principiem vajadzētu būt optimālo metožu izvēlei, lai iegūtu maksimālu informāciju, kas nepieciešama pareizas diagnozes noteikšanai un racionālas terapijas noteikšanai, nepieļautu nepamatotu vai nepareizas diagnostikas ārstēšanu un izmantot visu nepieciešamo diagnostikas instrumentu arsenālu, īpaši ķirurģisko slimību atklāšanai vai izslēgšanai.

Nieru hematūrijas diferenciāldiagnoze, izmantojot fāzu kontrasta mikroskopu

Gematūrija	Mikroskopijas rezultāti
Glomerulārs	Vairāk nekā 80% eritrocītu ievērojami atšķiras pēc izmēra un formas (dismorfisms), to membrānas ir daļēji sadalītas, kontūras nevienmērīgas
Ne-glomerulārs	Vairāk nekā 80% sarkano asins šūnu ar tādu pašu formu un izmēru (izomorfisms), nedaudz mainījušies
Jaukts	Nav redzama dominējošu dispermālu vai izomorfisku eritrocītu pārsvars

[44], [45], [46], [47], [48]

Diferenciālā diagnoze

Pirms izmantot īpašas instrumentālas pētniecības metodes, ieteicams veikt trīs kausu testu. Ja asiņošana no urīnpūšļa, urētera un nieru iegurņa bieži veido asins recekļus.

Trīs kadru testa interpretācija

Hematūrijas veids	Izmaiņas urīna analīzē	Iemesli
Sākotnējā hematūrija Termināla hematūrija Kopējā hematūrija	Asinis pirmajā daļā Asinis trešajā daļā Asinis visās porcijās	Iekaisums, čūlas, traumas, urīnizvadkanāla sākuma daļas pietūkums Iekaisums, prostatas dziedzera pietūkums, kakla urīnpūšļa Urīnpūšļa bojājumi (hemorāģiskais cistīts), ureters, nieru iegurņa, nieru parenhīma

Hematūrijas diferenciāldiagnoze tiecas sasniegt mērķi - noteikt tās nieru vai ne-nieru izcelsmi. Ir jānošķir arī glomerulārās un ne-glomerulārās hematūrija.

Slimības gaitas analīze un sūdzības ļauj noteikt hematūrijas, paroksismālās vai tās pastāvīgās īpašības. Turklāt hematūrija dažreiz tiek apvienota ar dažādiem sāpju sindromiem (piemēram, muguras sāpes, sāpes vēderā) un urīnceļu traucējumiem (pollakiūrija, poliūrija). Intervējot, ir jāpievērš uzmanība medikamentiem, hematūrijas sasaistei ar fizisko aktivitāti, vispārējai tendencei asiņot, nieru slimības klātbūtne ģimenes vēsturē. Hematūrijas kombinācija ar dizūriju norāda uz tās ekstrarenālo izcelsmi.

Jāņem vērā vispārējie faktori, īpaši dzimums un vecums. Hematūrija, kas pirmo reizi parādījās vecāka gadagājuma cilvēkiem, bieži vien ir ne-glomerulāra izcelsme; ir jāizslēdz urīnceļu (urīnpūšļa, prostatas dziedzera) slimības, tostarp audzēji, kā arī nieru vēzis. Turklāt tagad ir jāizslēdz nieru tuberkuloze. Ja vairumā pieejamo pētījumu metožu rezultāti nav ļoti informatīvi pacientam ar noturīgu (6-12 mēnešu) hematūriju, jāapsver nieru biopsija.

No hematūrijas jānošķir hemoglobinūrija, kurā urīnā ir brīvas sarkanās asins šūnas, bet brīvais hemoglobīns un tā molekulu fragmenti, kā arī uretrorragija - asins izvadīšana no urīnizvadkanāla ārējā atvēruma ārpus urinācijas. Jāatceras, ka krāsa, kas līdzīga asinīm, urīns var iegūt, ņemot vērā dažu pārtikas produktu (bietes) patēriņu, kā arī narkotiku lietošanu (madder ekstrakts). Fenolftaleīna (purgen) lietošana sārmainā urīnā var izraisīt to rozā un pat sārtinātā krāsā. Tāpēc hematūrija kā simptoms, kas raksturo asiņošanu no nierēm (nierēm) un urīnceļiem, liecina tikai par sarkano asins šūnu noteikšanu urīna nogulsnēs, izmantojot mikroskopu.

Asins maisījums var parādīties urīnā, kad tas tiek uzņemts no sieviešu dzimumorgāniem, vīriešiem no priekšdziedzera, un arī ieviests tīši (artifactual hematuria).

[49], [50], [51], [52], [53], [54]

Prognoze

Pastāvīga hematūrija kombinācijā ar „lielu” proteīnūriju un smagu arteriālu hipertensiju ir nelabvēlīgas nieru prognozes pazīme.

[55], [56], [57], [58]