Hematuria

Hematūrija ir asiņu klātbūtne urīnā. Izšķir makrohematūriju un mikrohematūriju.

Veselīga cilvēka urīnā redzes laukā ir ne vairāk kā 1-2 eritrocīti vai 104-105 ^nošīm šūnām urīna porcijā, kas savākta 12 stundu laikā. 3-5 vai vairāk eritrocītu klātbūtni redzes laukā sauc par hematūriju.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Cēloņi hematūrija

Parasti hematūrija tiek novērota ārkārtīgi reti. Relatīvi labdabīgs stāvoklis, ko pavada mikrohematūrija, tiek uzskatīts par glomerulu plāno bazālo membrānu slimību. Parasti šādiem pacientiem šīs slimības gadījumus var konstatēt radiniekos; mikrohematūrija ir izolēta, un nieru mazspēja neattīstās.

Mikrohematūrija rodas pēc ilgstošas pastaigas vai skriešanas, piemēram, tālsatiksmes skrējējiem vai karavīriem garos gājienos. Parasti sarkanās asins šūnas izzūd pēc fiziskās slodzes pārtraukšanas. Mehānisms, ar kuru attīstās marta mikrohematūrija, nav noskaidrots. Ilgtermiņa prospektīvi novērojumi cilvēkiem ar marta mikrohematūriju liecina, ka tās klātbūtne nepalielina hroniskas progresējošas nieru slimības attīstības iespējamību.

Veseliem cilvēkiem makrohematūrija nekad netiek konstatēta. Parasti makrohematūrijas klātbūtne norāda uz nieru audu un/vai urīnceļu bojājumu smagumu.

Nerenālu hematūriju visbiežāk izraisa urīnceļu gļotādas integritātes pārkāpums iekaisuma, audzēja bojājumu un traumu dēļ, ko bieži pavada čūlas. Viens no biežākajiem nerenālu hematūrijas cēloņiem ir akmeņu veidošanās vai akmens iziešana caur urīnvadiem, urīnpūsli un urīnizvadkanālu. Asiņošanu no urīnceļu gļotādas var izraisīt antikoagulantu pārdozēšana.

Nieru hematūrija ir saistīta ar destruktīviem procesiem nieru audos, traucētu venozo atteci un nekrotizējošu vaskulītu. Glomerulāro hematūriju parasti izraisa imūniekaisuma bojājumi glomerulu bazālajā membrānā (GBM) vai tās iedzimtas anomālijas. Turklāt nieru hematūrija tiek novērota tubulointersticija un kanāliņu toksiskos un iekaisīgos bojājumos, kā arī ar paaugstinātu nieru intravaskulāro koagulāciju [diseminēta intravaskulāra koagulācija (DIK), antifosfolipīdu sindroms].

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Nenieru hematūrijas cēloņi

Iemesls	Hematūrijas avots
Akmeņi	Urīnvadi Urīnpūslis
Audzēji	Urīnceļu prostatas adenokarcinoma Labdabīga prostatas hiperplāzija
Infekcijas un parazitāras invāzijas	Akūts cistīts, prostatīts, uretrīts, ko izraisa baktērijas vai Chlamydia trachomatis; Tuberkuloze, urīnceļu šistosomiāze.
Zāles	Ciklofosfamīds (hemorāģisks cistīts) Nātrija heparīns Varfarīns
Traumas	Svešķermenis urīnceļos Urīnceļu sasitumi Ilga iešana/skriešana

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Glomerulārās hematūrijas cēloņi

Grupa

Slimību piemēri

Nieru glomerulu primārie bojājumi Sekundāri bojājumi (sistēmisku slimību gadījumā) Iedzimts/Ģimenes

IgA nefropātija Akūts postinfekcionāls glomerulonefrīts Mezangiokapilārs glomerulonefrīts Ātri progresējošs glomerulonefrīts Fibrilārs glomerulonefrīts Minimālu izmaiņu nefropātija Fokālā segmentālā glomeruloskleroze Henoha-Šēnleina purpura Sistēmiskā sarkanā vilkēde Gudpāstera sindroms Sistēmisks vaskulīts (īpaši ar ANCA saistīts) Subakūts infekciozs endokardīts Esenciāla un ar HCV saistīta jaukta krioglobulinēmija Trombotiskā trombocitopēniskā purpura (TTP) Hemolītiski urēmiskais sindroms Alporta sindroms Glomerulu plānās bazālās membrānas slimība (labdabīga ģimenes hematūrija) Fābrī slimība Iedzimta onihoartroze

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Neglomerulārās hematūrijas cēloņi

Grupa	Slimību piemēri
Audzēji	Nieru šūnu karcinoma
	Vilmsa audzējs (nefroblastoma)
	Multiplā mieloma
	Angiomiolipoma (tuberozā skleroze)
Asinsvadu	Nieru infarkts
	Nieru vēnu tromboze
	Arteriovenozas malformācijas
	Ļaundabīga hipertensija
Metabolisms	Hiperkalciūrija
	Hiperoksalūrija
	Hiperurikozūrija
	Cistinūrija
Nieru papilārā nekroze	Pretsāpju līdzekļu lietošana
	Nieru tuberkuloze
	Obstruktīva uropātija
	Sirpjveida šūnu anēmija
	Alkohola lietošana
Zāles	Akūts zāļu izraisīts tubulointersticiāls nefrīts
Hidronefroze	Jebkura izcelsme
Cistiskā nieru slimība	Autosomāli dominējošā policistiskā nieru slimība
	Medulāra cistiskā slimība/ģimenes juvenīlā nefronoftize
	Medulāra sūkļveida niere
Traumas	Nieru sasitums vai saspiešana
	Garā pastaiga/skrējiens

Visos hematūrijas variantos ir jāmeklē tās cēlonis. Pacientiem ar jau diagnosticētu hronisku nieru un/vai urīnceļu slimību hematūrija, īpaši makrohematūrija, vienmēr norāda uz slimības aktivitātes palielināšanos vai saasināšanos.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Hematūrijas patogēnie faktori

Pēkšņa neparastas, asinīm līdzīgas urīna krāsas parādīšanās, dažreiz pilnīgi vesela cilvēka gadījumā, ja nav citu sāpīgu izpausmju, noteikti biedē pacientu, mudinot viņu meklēt neatliekamo palīdzību. Tomēr vizuāli intensīva urīna krāsojums ar asinīm ne vienmēr liecina par masīvu asiņošanu. Izņēmums ir artēriju asiņošana no nierēm un urīnceļiem bez iepriekšējas traumas vai operācijas. Lielākā daļa asiņošanu, kas izpaužas kā hematūrija, parasti ir venoza. Visbiežāk tās rodas no nieru kausu velves ieskaujošajiem pinumiem vai kausu-iegurņa sistēmas, urīnvadu, urīnpūšļa vai urīnizvadkanāla varikozām submukozālām vēnām.

Intensīvu asiņošanu norāda recekļu klātbūtne asinīm piesūcinātā urīnā; īpaši smagos gadījumos to veidošanās pacienta un ārsta priekšā tūlīt pēc urinēšanas ir masīvas asiņošanas pazīme, kas apdraud pacienta dzīvību. Uroloģiskas slimības izraisītas hematūrijas gadījumā rodas proteinūrija, kas parasti ir viltus un galvenokārt saistīta ar hemoglobīna klātbūtni urīnā, kā arī asins plazmas olbaltumvielām. Viltus proteinūrijas līmenis 0,015 g vai vairāk uz makrohematūrijas fona raksturo smagu, dzīvībai bīstamu asiņošanu un prasa neatliekamus diagnostikas un terapeitiskus pasākumus.

Masīvas asiņošanas gadījumos no nierēm un augšējiem urīnceļiem traumas un audzēju dēļ, kā arī urīnpūšļa un prostatas audzēju gadījumā urīnpūslis var pārplūst ar urīnu ar lielu asiņu un recekļu piejaukumu, kas aizsprosto urīnpūšļa kakliņa zonu un urīnizvadkanāla iekšējo atveri, un sienas muskuļu elementi ir pārstiepti vairāk nekā iespējams, padarot urīnpūšļa detrusora kontrakciju un kakliņa atvēršanos neiespējamu. Akūta urīna aizture rodas urīnpūšļa tamponādes dēļ. Šādiem pacientiem nepieciešama neatliekama uroloģiska iejaukšanās.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Simptomi hematūrija

Hematūrija kopā ar tūsku un smagu arteriālu hipertensiju tiek uzskatīta par obligātu akūta nefrītiska sindroma sastāvdaļu. Tā ir raksturīga akūtam glomerulonefritam, tostarp poststreptokoku izraisītam, vai norāda uz hroniska glomerulonefrīta aktivitātes palielināšanos. Makrohematūrija ir raksturīgāka akūtam nefrītiskajam sindromam.

Akūts nefrītiskais sindroms akūta glomerulonefrīta gadījumā dažreiz tiek kombinēts ar akūtas nieru mazspējas pazīmēm - seruma kreatinīna koncentrācijas paaugstināšanos un oligo- vai anūriju. Hipervolēmija nosaka arteriālās hipertensijas smagumu. Bieži vien kreisās sirds paplašināšanās ar sastrēguma pazīmēm plaušu asinsritē strauji attīstās. Akūts nefrītiskais sindroms akūta glomerulonefrīta gadījumā vairumā gadījumu ir pilnībā atgriezenisks, imūnsupresīva terapija parasti nav nepieciešama.

Ievērojams urīnā izdalītā proteīna daudzuma pieaugums nav raksturīgs akūtam poststreptokoku glomerulonefrītam un drīzāk norāda uz hroniska glomerulonefrīta saasināšanos. Makrohematūrijas izzušana pacientiem ar hronisku glomerulonefrītu liecina par remisijas sasniegšanu, lai gan mikrohematūrija var saglabāties ļoti ilgu laiku. Hematūrijas klātbūtne hroniska glomerulonefrīta gadījumā vienmēr norāda uz nieru bojājumu aktivitāti.

Hematūrija tiek novērota dažādās hroniska glomerulonefrīta (IgA nefropātijas) formās, tostarp sistēmisku slimību (Šēnleina-Henoha purpura) kontekstā. Hematūrijas kombinācija ar kurlumu un nieru slimību anamnēzi norāda uz Alporta sindromu (iedzimtu nefrītu ar kurlumu).

Hematūrijas biežums dažādu hroniska glomeruloneirīta veidu gadījumā pieaugušajiem un bērniem nav vienāds. Mikrohematūrija tiek novērota 15–20 % bērnu ar minimālu izmaiņu nefropātiju; viņu nefrotiskais sindroms parasti ir jutīgs pret ārstēšanu ar kortikosteroīdiem. Mikrohematūrija tiek novērota daudz retāk pieaugušiem pacientiem ar minimālu izmaiņu nefropātiju.

Mikrohematūrija ir raksturīga tubulointersticiālas nefropātijas, tostarp vielmaiņas nefropātijas (hiperkalciūrijas, hiperurikozūrijas), pazīme. Šī pazīme var pastāvēt ilgu laiku atsevišķi vai kombinēties ar mērenu urīna relatīvā blīvuma samazināšanos.

Hematūrija un strauji pieaugoša nieru mazspēja, ko pavada asiņaina caureja, ir raksturīga hemolītiski urēmiskajam sindromam. Turklāt šiem pacientiem ir hemolītiskā anēmija un hipohidratācijas klīniskās pazīmes.

Urīnceļu infekcijas un nefrolitiāze ir arī hematūrijas cēloņi. Gados vecākiem pacientiem ar izolētu mikrohematūriju, īpaši kombinācijā ar drudzi vai subfebrilu stāvokli, ir jāizslēdz urīnceļu audzēji, tostarp nieru vēzis.

Asimptomātiska pilnīga hematūrija ar intensīvi krāsainu urīnu, ko pavada recekļu izdalīšanās, ir ļoti nopietns nieru un urīnpūšļa audzēju simptoms. Bieži vien hematūrija ilgstoši nav vai ir periodiska. Tas nedrīkst nomierināt ne ārstu, ne pacientu. Lai apstiprinātu vai izslēgtu slimības, kas izraisīja hematūriju, ir nepieciešams veikt pilnu īpašu pētījumu klāstu. Ja ultraskaņas un citu objektīvu metožu rezultāti nesniedz informāciju par hematūrijas cēloni, tad, lai noteiktu asiņošanas avotu, hematūrijas kulminācijā jāveic cistoskopiska izmeklēšana. Papildus urīnpūšļa dobuma pārbaudei ir jānosaka no abu urīnvadu atverēm izdalītā urīna raksturs un krāsa. Šī vienkāršā metode ļaus noteikt ne tikai hematūrijas pakāpi, bet arī tās vienpusēju vai divpusēju izcelsmi.

Ir nepieciešams analizēt dažādus klīniskos simptomus. Vairāku pazīmju kombinācija, to rašanās laiks ļauj ārstam ar augstu varbūtības pakāpi izdarīt pieņēmumu par iespējamo hematūrijas etioloģiju. Sāpju un hematūrijas rašanās savstarpējās atkarības analīze palīdz noteikt lokālu diagnozi. Urolitiāzes gadījumā sāpes vienmēr ir pirms pēdējās, un asiņošanas intensitāte visbiežāk ir neliela. Tajā pašā laikā, intensīvas hematūrijas gadījumā ar recekļiem, ko izraisa destruktīvs process, pēc tās rodas sāpes urīna aizplūšanas traucējumu dēļ, ko rada izveidotais asins receklis. Sāpīga, bieža urinēšana ar vienlaicīgu hematūriju norāda uz patoloģisku procesu (audzēju, akmeni, iekaisumu) urīnpūslī.

Urīnpūšļa akmeņu gadījumā hematūrija rodas pēc intensīvas iešanas, nelīdzeniem braucieniem transportā, un to pavada bieža urinēšana. Bieži sāpes izstaro uz dzimumlocekļa galviņu.

Hematūrija ir ļoti svarīgs uroloģisko slimību simptoms. Jebkuram pacientam, kuram vismaz vienu reizi ir bijusi hematūrija (ja tā nav saistīta ar akūtu cistītu), nepieciešama steidzama uroloģiskā izmeklēšana.

Asimptomātiskas hematūrijas gadījumā, ja nav absolūtas pārliecības par patoloģiskā procesa lokalizāciju, ieteicams veikt cistoskopiju. Jāatceras, ka ārsta nepareiza taktika hematūrijas gadījumā var izraisīt audzēja procesa novēlotu diagnostiku.

Diagnostika hematūrija

Makrohematūriju svaigi izdalītā urīnā nosaka vizuāli. Urīna krāsa variē no "gaļas masām" līdz koši sarkanai, pacienti to dažreiz raksturo kā "ķiršu krāsu", "svaigas asinis". Makrohematūriju visos gadījumos pavada mikrohematūrija.

Mikrohematūriju (eritrocitūriju) nosaka, mikroskopiski izmeklējot urīna nogulsnes. Ārējās apskates laikā urīnā var nebūt asiņu. Liela nozīme ir sarkano asinsķermenīšu šūnu sieniņas stāvoklim, piemēram, to izskalotās formas biežāk sastopamas glomerulonefrīta gadījumā. Jo distālāk urīnceļos atrodas hematūrijas avots, jo mazāk morfoloģisku izmaiņu notiek urīna nogulumu sarkanajās asins šūnās. Asins klātbūtne urīnā ir nopietna dažādu uroģenitālās sistēmas slimību pazīme (piemēram, audzēja process nierēs, augšējos urīnceļos, urīnpūslī, urīnizvadkanālā).

Augšējo un apakšējo urīnceļu audzējos hematūrija var būt vienīgais slimības simptoms vai kombinēta ar citām pazīmēm.

Hematūrijas avotu bieži var noteikt, izvērtējot anamnēzes datus un veicot urīna makroskopisku izmeklēšanu. Tās izmeklēšana tiek veikta, izmantojot divu stiklu testu. Pacientam lūdz urinēt divos traukos, nepārtraucot urīna plūsmu, lai aptuveni trešdaļa no kopējā tilpuma izplūstu pirmajā, bet atlikušās divas trešdaļas - otrajā.

Ja asinis tiek konstatētas tikai pirmajā daļā, tad mēs runājam par hematūrijas sākotnējo (sākuma) formu. Parasti to novēro, ja patoloģiskais process ir lokalizēts urīnizvadkanālā (audzēji, hemangiomas un urīnizvadkanāla iekaisuma slimības). Sākotnējā hematūrija jānošķir no uretrorāģijas. Šajā gadījumā asinis no urīnizvadkanāla izdalās piespiedu kārtā, ārpus urinēšanas akta. Visbiežāk uretrorāģija tiek novērota urīnizvadkanāla traumu gadījumā.

Dažu slimību gadījumā (piemēram, akūta cistīta, mugurējā uretrīta, prostatas adenomas un vēža, urīnpūšļa audzēja dzemdes kakla rajonā) urinēšanas beigās izdalās asinis (bieži pilienos). Šādos gadījumos mēs runājam par terminālo (galīgo) hematūriju. Vienmērīgs asins saturs visās urīna daļās ir pilnīga hematūrija. To novēro nieru parenhīmas, augšējo urīnceļu (kausiņu, iegurņa, urīnvadu) un apakšējo (urīnpūšļa) urīnceļu slimību gadījumā. Dažreiz pilnīga hematūrija rodas daudzu venozo pinumu traumas rezultātā palielinātas prostatas rajonā (piemēram, ar adenomu).

Pilnīgai hematūrijai var būt dažāda intensitāte: no "gaļas šķembu" krāsas līdz dzērveņu sulas un nogatavojušos ķiršu krāsai. Pilnīga hematūrija ir visizplatītākais, prognostiski nozīmīgais simptoms, galvenā un ne vienmēr pirmā pazīme tādām nopietnām slimībām kā nieru parenhīmas, iegurņa, urīnvada, urīnpūšļa audzēji. Turklāt pašlaik hematūrija uzskaitītajās nozoloģiskajās formās tiek uzskatīta par vēlīnu klīnisku pazīmi, kas norāda uz nelabvēlīgu prognozi. Turklāt pilnīga hematūrija var būt citu destruktīvu procesu simptoms: nieru tuberkuloze, papilārā nekroze, urīnpūšļa čūla, urolitiāze, akūts cistīts. Jāpatur prātā, ka dažiem pacientiem pilnīga hematūrija var būt hematūriskās glomerulonefrīta formas, viscerālās adenomiozes formas (endometriozes) un vairāku urīnpūšļa parazitāro slimību (šistozomāzes, bilharcijas) pazīme. Pilnīgas hematūrijas intensitāti var spriest pēc recekļu klātbūtnes izvadītajā urīna daļā. Tie var liecināt par vairāk vai mazāk lielu trauku eroziju nieru un urīnceļu destruktīva procesa rezultātā.

Asiņošanas avotu var spriest arī pēc recekļu formas. Gari, tārpiem līdzīgi recekļi veidojas, ja asiņošanas avots ir lokalizēts nierēs un/vai augšējos urīnceļos. Pēc urīnvada asinis sarecē, iegūstot slieku vai dēļu formu. Tomēr receklis var veidoties arī urīnpūslī, un tādā gadījumā tas iegūst bezformīgu izskatu. Šādus recekļus raksturo kā "saplēstu aknu gabaliņus". Tādējādi bezformīgi recekļi var rasties asiņošanas rezultātā no augšējiem urīnceļiem un urīnpūšļa. Jāuzsver, ka, vācot anamnēzi, ārstam jānoskaidro ne tikai hematūrijas raksturs un iespējamais avots, bet arī izdalīto recekļu forma.

Pacientu aprakstītie recekļi plēvīšu veidā, papīra lapas biezuma fragmenti, ir fibrīna plēves, kas piesūcinātas ar eritrocītiem. Jāatzīmē arī, ka tārpveida recekļi tiek atklāti ne tikai gadījumos, kad hematūrijas avots atrodas virs urīnizvadkanāla iekšējā sfinktera. Neintensīvas uretrorāģijas gadījumos (īpaši ar urīnizvadkanāla ārēju saspiešanu hemostāzes nolūkos) pirms urīnpūšļa iztukšošanās var notikt tārpveida recekļa izdalīšanās.

Tādējādi makroskopiskas hematūrijas gadījumā jāņem vērā tās veids (sākotnējā, terminālā vai kopējā), intensitāte, trombu klātbūtne un forma.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Pārbaude un fiziskā apskate

Hematūrijas un hroniska glomerulonefrīta saistību apstiprina arteriāla hipertensija un tūska. Ādas izsitumu (galvenokārt purpuras) un artrīta klātbūtne norāda uz nieru bojājumiem kā daļu no sistēmiskām slimībām.

Audzēja bojājumu gadījumos novēro palielinātu un palpējamu nieri.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Hematūrijas laboratoriskā diagnostika

Hematūriju, hemoglobinūriju un mioglobinūriju atšķir, izmantojot specifiskus testus. Visbiežāk izmantotais tests ir amonija sulfāta tests: 5 ml urīna pievieno 2,8 g amonija sulfāta. Pēc filtrēšanas vai centrifugēšanas hemoglobīns nogulsnējas un nosēžas uz filtra; mioglobīns paliek izšķīdis, un urīns saglabā krāsu.

Skrīningam tiek izmantotas testa strēmeles, kas nosaka hemoglobīna peroksidāzes aktivitāti: uz indikatorpapīra tiek hemolizēti eritrocīti, un hemoglobīns, izraisot uz testa strēmeles uzklātā organiskā peroksīda oksidēšanos, maina tā krāsu. Ja urīnā ir liels peroksīdu daudzums vai masīva bakteriūrija, iespējama viltus pozitīva reakcija.

Hematūrijas klātbūtne jāapstiprina ar urīna nogulumu mikroskopiju.

Urīnā ir atrodami neizmainīti un izmainīti eritrocīti. Neizmainīti eritrocīti ir apaļas, bezkodola šūnas dzelteni oranžā krāsā. Izmainītajiem eritrocītiem ir vienas vai divu kontūru ķermeņi (eritrocītu ēnas), bieži praktiski bezkrāsaini, vai diski ar nelīdzenām malām.

Akantocītu noteikšana urīnā - sarkanās asins šūnas ar nelīdzenu virsmu, kas atgādina kļavas lapu - tiek uzskatīta par vienu no uzticamām glomerulārās hematūrijas pazīmēm.

Mikrohematūrijas noteikšanai tiek izmantotas arī kvantitatīvās metodes. Viena no visbiežāk izmantotajām ir Ņečiporenko metode, kuras pamatā ir izveidoto elementu (eritrocītu, leikocītu, cilindru) skaita skaitīšana 1 ml urīna; parasti eritrocītu saturs 1 ml urīna nepārsniedz 2000.

Laboratoriskā diagnostika var apstiprināt hematūrijas galvenokārt nieru izcelsmi.

Laboratoriskās pētījumu metodes, ko izmanto hematūrijas diferenciāldiagnozē

Vispārēja urīna analīze	Bioķīmiskā asins analīze	Imunoloģiskā asins analīze
Proteinūrija Cilindri Leikocitūrija Bakteriūrija Kristāli (urāti, oksalāti)	Hiperkreatininēmija Hiperkaliēmija Hiperkalciēmija Hiperurikēmija Paaugstināta sārmainās fosfatāzes aktivitāte	Hipokomplementēmija Paaugstināts IgA līmenis Krioglobulīni Antinukleārās antivielas ANCA Antivielas pret glomerulu bazālo membrānu Antivielas pret kardiolipīnu HBV, HCV infekcijas marķieri

[ 42 ], [ 43 ]

Hematūrijas instrumentālā diagnostika

Hematūrijas diagnostikā tiek izmantotas instrumentālas, tostarp vizualizējošas, pētījumu metodes:

• vēdera dobuma un nieru ultraskaņas izmeklēšana;
• urīnpūšļa un prostatas ultraskaņas izmeklēšana;
• vēdera dobuma un iegurņa datortomogrāfija;
• MRI;
• ekskrēcijas urogrāfija;
• cistoskopija.

Hematūrijas kombinācija ar ievērojamu proteinūriju un/vai progresējošu nieru darbības pasliktināšanos tiek uzskatīta par indikāciju nieru biopsijai.

Nieru hematūrija tiek iedalīta glomerulārā un neglomerulārā hematūrijā. Šo variantu diferenciācijai tiek izmantota fāzu kontrasta mikroskopija.

Mikrohematūrijas gadījumā urīna nogulumu gaismas mikroskopija ļauj noteikt gan svaigus, gan izskalotus eritrocītus, kas ir netieša nelielas asiņošanas no nierēm un augšējiem urīnceļiem pazīme. Šajā ziņā zināmu palīdzību var sniegt fāzu kontrasta mikroskopijas metode, kas piedāvāta Maskavas Medicīnas akadēmijas terapijas un arodslimību klīnikā I. M. Sečenova vārdā.

Diagnostikas meklēšanā palīdz arī funkcionālais tests ar fiziskām aktivitātēm kombinācijā ar mikrohematūriju un proteinūriju. Olbaltumvielu un neizmainītu eritrocītu daudzuma palielināšanās uz fiziskās aktivitātes fona ir raksturīgāka mikrohematūrijas uroloģiskiem cēloņiem (sīki akmeņi, "forniska" asiņošana). Olbaltumvielu daudzuma palielināšanās ar strauju izmainīto eritrocītu skaita pieaugumu ir netieša pazīme par traucētu venozo asiņu aizplūšanu no nierēm, savukārt straujš proteinūrijas pieaugums ar nenozīmīgu veidoto elementu titra pieaugumu nogulumos ir raksturīgāks nefroloģiskiem pacientiem.

Detalizēts hematūrijas cēloņu apsvērums ir saistīts ar diagnostikas un taktiskām kļūdām, ko var novērot nefrologa ambulatorajā un klīniskajā praksē. Vistraģiskākās situācijas ir saistītas ar onkoloģisko slimību novēlotu diagnostiku - nieru parenhīmas, nieru iegurņa un urīnvada, urīnpūšļa u.c. audzējiem. Racionāla diagnostikas un terapijas taktika ir īpaši aktuāla pēkšņas pilnīgas nesāpīgas makrohematūrijas gadījumā. Tā jāuzskata par ārkārtas stāvokli, kam nepieciešami steidzami diagnostikas un terapijas pasākumi, kas jāveic urologam.

Ja ir klīniskas pazīmes par akūtu iekaisuma procesu (akūts cistīts sievietēm, akūts uretrīts un prostatīts vīriešiem), hematūrijas cēlonis var būt skaidrs, pamatojoties tikai uz klīniskajiem datiem. Citos gadījumos steidzami jāveic divu stiklu tests, kas palīdzēs apstiprināt makrohematūrijas klātbūtni izmeklēšanas laikā, aptuveni (ar aci) novērtēt tās intensitāti, asins recekļu klātbūtni un formu. Tārpveida recekļi norāda uz asiņošanu no nierēm un augšējiem urīnceļiem; bezformīgie, visticamāk, veidojas urīnpūslī. Iegūto divu urīna porciju vizuāla novērtēšana ļauj noskaidrot hematūrijas raksturu (sākotnējā, kopējā vai terminālā). Turpmākie neatliekamie laboratoriskie izmeklējumi ļaus atšķirt hematūriju no hemoglobinūrijas un aptuveni novērtēt asiņošanas intensitāti, pamatojoties uz viltus olbaltumvielu līmeni un izveidoto elementu skaitu. Sākotnējai makrohematūrijai nepieciešama neatliekama uretroskopija un uretrogrāfija, bet citiem veidiem nepieciešama ultraskaņas izmeklēšana un uretrocistoskopija, lai noskaidrotu asiņošanas avotu. Uretrocistoskopijā patoloģiskais process var skart urīnizvadkanālu un urīnpūsli, labā vai kreisā urīnvada muti vai abas urīnvada mutes.

Divpusēja urīna izdalīšanās ar asinīm ir raksturīgāka asins koagulācijas sistēmas traucējumiem un difūzām nieru iekaisuma slimībām. Uroloģiskās slimības parasti izpaužas kā vienpusēja asiņošana. Lai droši noteiktu asiņošanas avotu, ir jāidentificē vienmērīgi atkārtota ritmiska urīna porciju plūsma, kas ir manāmi iekrāsota ar asinīm no atbilstošās urīnvada atveres, vai patoloģisks process uz urīnpūšļa gļotādas ar raksturīgu vizuālu ainu (audzējs, iekaisums, čūla, akmeņi, varikozas vēnas utt.). Jāuzsver, ka lielākas ticamības nodrošināšanai un subjektivitātes novēršanai cistoskopiskā attēla novērtēšanā šādā neatliekamā pētījumā jāpiedalās vismaz diviem ārstiem, un, ja ir pieejami atbilstoši tehniskie līdzekļi, vēlams veikt videoierakstu.

Mūsdienu pētniecības iespējas (ja nepieciešams, ņemot vērā medikamentozas poliūrijas fonu), izmantojot ne tikai vēdera dobuma, bet arī taisnās zarnas un maksts sensorus, padara ultraskaņas izmeklēšanu īpaši indicētu, nepieciešamu un informatīvu, tomēr šādas izmeklēšanas laikā atklātais patoloģiskais process nierēs un urīnpūslī nekādā gadījumā nedrīkst būt par iemeslu atteikumam veikt neatliekamu cistoskopisku izmeklēšanu akūtas pilnīgas makrohematūrijas gadījumā, jo pacients var ciest nevis no vienas, bet divām vai vairākām slimībām. Tādējādi nieru audzēja gadījumā ir iespējams urīnpūšļa audzējs, bet prostatas hiperplāzijas gadījumā papildus urīnpūšļa audzējam var rasties arī patoloģiski procesi nierēs un augšējos urīnceļos u.c.

Pēkšņi parādījusies hematūrija var būt īslaicīga un izzust pati no sevis. Jebkādu manāmu klīnisko izpausmju (sāpju, dizūrijas) neesamība var nomierināt pacientu un ārstu, pārliecinot, ka detalizēta izmeklēšana nav nepieciešama. Nākamā hematūrijas epizode, citu slimības simptomu parādīšanās, tai progresējot, var liecināt par novēlotu diagnozes noteikšanu; šajā gadījumā prognoze ir daudz sliktāka.

Padziļinātas izmeklēšanas taktika, lai noskaidrotu hematūrijas cēloni, ir atkarīga no visaptveroša klīnisko simptomu, fizisko, laboratorisko, ultraskaņas, endoskopisko un citu izmeklēšanas datu novērtējuma. Šādas izmeklēšanas principiem jābūt optimālu metožu izvēlei, lai iegūtu maksimālu informāciju, kas nepieciešama pareizas diagnozes noteikšanai un racionālas terapijas noteikšanai, novēršot nepamatotu ārstēšanu nepilnīgas vai kļūdainas diagnozes gadījumā, kā arī visa nepieciešamā diagnostikas rīku arsenāla izmantošana, īpaši ķirurģisku slimību atklāšanai vai izslēgšanai.

Nieru hematūrijas diferenciāldiagnoze, izmantojot fāzu kontrasta mikroskopiju

Hematūrija	Mikroskopijas rezultāti
Glomerulārs	Vairāk nekā 80% sarkano asins šūnu krasi atšķiras pēc izmēra un formas (dismorfisms), to membrānas ir daļēji saplēstas, un to kontūras ir nevienmērīgas.
Neglomerulārs	Vairāk nekā 80% sarkano asins šūnu ir vienādas formas un izmēra (izomorfisms), maz mainījušās
Jaukts	Nav skaidra dismorfisku vai izomorfisku eritrocītu pārsvara

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

Diferenciālā diagnoze

Pirms īpašu instrumentālu izmeklēšanas metožu izmantošanas ieteicams veikt trīs stiklu testu. Asins recekļi bieži veidojas, asiņojot no urīnpūšļa, urīnvadiem un nieru iegurņa.

Trīs stiklu testa interpretācija

Hematūrijas veids	Izmaiņas urīna analīzē	Iemesli
Sākotnējā hematūrija Termināla hematūrija Kopējā hematūrija	Asinis pirmajā porcijā Asinis trešajā porcijā Asinis visās porcijās	Urīnizvadkanāla sākotnējās daļas iekaisums, čūla, trauma, audzējs Iekaisums, prostatas dziedzera audzējs, urīnpūšļa kakla daļa Urīnpūšļa (hemorāģisks cistīts), urīnvadu, nieru iegurņa, nieru parenhīmas bojājumi

Hematūrijas diferenciāldiagnostikas mērķis ir noteikt tās nieru vai nenieru izcelsmi. Ir arī jānošķir glomerulārā un neglomerulārā hematūrija.

Slimības gaitas un sūdzību analīze ļauj noteikt hematūrijas ilgumu, tās paroksizmālo vai pastāvīgo raksturu. Turklāt hematūrija dažreiz tiek kombinēta ar dažādiem sāpju sindromiem (piemēram, sāpēm muguras lejasdaļā, vēderā) un urinācijas traucējumiem (polakiūriju, poliūriju). Aptaujājot, jāpievērš uzmanība medikamentu lietošanai, hematūrijas saistībai ar fizisko aktivitāti, vispārējai asiņošanas tendencei, nieru slimību klātbūtnei ģimenes anamnēzē. Hematūrijas kombinācija ar dizūriju norāda uz tās ekstrarenālo izcelsmi.

Jāņem vērā vispārējie faktori, īpaši dzimums un vecums. Hematūrija, kas pirmo reizi parādās gados vecākiem cilvēkiem, biežāk ir neglomerulāras izcelsmes; jāizslēdz urīnceļu slimības (urīnpūšļa, prostatas), tostarp audzēji, kā arī nieru vēzis. Turklāt šajā laikā jāizslēdz nieru tuberkuloze. Ja vairuma pieejamo pētījumu metožu rezultāti pacientam ar persistējošu (6–12 mēnešus) hematūriju ir ar zemu informatīvo vērtību, jāapsver nieru biopsija.

Hematūrija jānošķir no hemoglobinūrijas, kurā urīnā nav sarkano asins šūnu, bet gan brīvs hemoglobīns un tā molekulu fragmenti, kā arī no uretrorāģijas - asiņu izdalīšanās no urīnizvadkanāla ārējās atveres ārpus urinēšanas akta. Jāatceras, ka urīns var iegūt asinīm līdzīgu krāsu dažu pārtikas produktu (biešu), kā arī zāļu (kraukļa smilšu ekstrakta) lietošanas dēļ. Fenolftaleīna (purgīna) lietošana ar urīna sārmainu reakciju var izraisīt tā rozā un pat sārtinātu krāsu. Tāpēc hematūriju kā simptomu, kas raksturo asiņošanu no nierēm (nierēm) un urīnceļiem, norāda tikai sarkano asins šūnu noteikšana urīna nogulsnēs mikroskopiskā izmeklējumā.

Asinis var parādīties urīnā, kad tas nonāk no sieviešu dzimumorgāniem, no preputiālā maisiņa vīriešiem vai ja tas tiek ievadīts apzināti (mākslīgā hematūrija).

[ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]

Prognoze

Pastāvīga hematūrija kombinācijā ar "lielu" proteinūriju un smagu arteriālu hipertensiju ir nelabvēlīgas nieru prognozes marķieris.

[ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ]