Dzelte

Dzelte ir ādas un gļotādu dzeltena krāsas maiņa, kas saistīta ar bilirubīna uzkrāšanos tajās hiperbilirubinēmijas dēļ. Dzeltes rašanās vienmēr ir saistīta ar bilirubīna metabolisma traucējumiem.

Tā kā aknām ir galvenā loma bilirubīna metabolismā, dzelte tradicionāli tiek klasificēta kā tipisks nopietns aknu sindroms, lai gan dažos gadījumos tā var rasties arī bez aknu slimības (piemēram, ar masīvu hemolīzi). Dzeltes sindromu izraisa bilirubīna satura palielināšanās asinīs (hiperbilirubinēmija) virs 34,2 μmol/l (2 mg/dl), kad tas uzkrājas ādā, gļotādās un sklērā. Ādas dzeltēšanu, kas ir galvenā hiperbilirubinēmijas ārējā izpausme, var izraisīt arī citi faktori - karotīns (atbilstoša uztura, piemēram, burkānu, tomātu, uzņemšana), hinakrīns, pikrīnskābes sāļi, bet šajos gadījumos sklēras iekrāsošanās nav.

No klīniskā viedokļa ir svarīgi paturēt prātā, ka dažādu zonu krāsojums ir atkarīgs no hiperbilirubinēmijas pakāpes: vispirms parādās sklēras, mēles apakšējās virsmas un aukslēju gļotādas dzeltēšana, pēc tam seja, plaukstas, pēdas un visa āda kļūst dzeltenīga. Dažreiz var būt neatbilstība starp bilirubīna līmeni un dzeltes pakāpi: piemēram, dzelte ir mazāk pamanāma vienlaikus ar hipoonkotisku tūsku, anēmiju, aptaukošanos; gluži pretēji, tievas un muskuļotas sejas ir dzeltenīgākas. Interesanti, ka sastrēguma aknu gadījumā, ja rodas hiperbilirubinēmija, galvenokārt dzeltenā krāsā kļūst ķermeņa augšdaļa.

Ilgstošas hiperbilirubinēmijas gadījumā dzelte kļūst zaļgana (bilirubīna oksidēšanās ādā un biliverdīna veidošanās) un pat bronzas melna (melanojaundice).

Hiperbilirubinēmija ir viena vai vairāku bilirubīna metabolisma posmu traucējumu sekas. Izšķir šādas bilirubīna frakcijas: brīvo (netiešo) jeb nesaistīto (nekonjugēto) un saistīto (tiešo) jeb konjugēto, kas tiek iedalīts maz pētītajā bilirubīnā I (monoglikuronīds) un bilirubīnā II (diglikuronīds-bilirubīns). Parasti bilirubīna metabolisma raksturošanai izmanto nekonjugētā bilirubīna un konjugētā bilirubīna II (diglikuronīda) rādītājus.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Dzeltes cēloņi

Dzelte var būt palielinātas bilirubīna veidošanās vai hepatobiliārās sistēmas slimību (hepatobiliārās dzeltes) sekas. Hepatobiliārā dzelte var būt hepatobiliāru disfunkcijas vai holestāzes rezultāts. Holestāze tiek iedalīta intrahepatiskā un ekstrahepatiskā holestāzē.

Paaugstināta bilirubīna veidošanās un hepatocelulāras slimības izraisa bilirubīna konjugācijas traucējumus vai samazināšanos aknās un nekonjugētā bilirubīna dēļ izraisa hiperbilirubinēmiju. Žults izdalīšanās traucējumi izraisa hiperbilirubinēmiju konjugētā bilirubīna dēļ. Lai gan šie mehānismi šķiet atšķirīgi, klīniskajā praksē dzelte, īpaši hepatobiliāro slimību izraisīta, gandrīz vienmēr rodas hiperbilirubinēmijas rezultātā, ko izraisa gan nekonjugēts, gan konjugēts bilirubīns (jaukta hiperbilirubinēmija).

Dažos traucējumos novēro vienas vai otras bilirubīna frakcijas pārsvaru. Nekonjugēta hiperbilirubinēmija palielinātas bilirubīna veidošanās dēļ var būt hemolītisku traucējumu sekas; samazināta bilirubīna konjugācija novērojama Gilberta sindroma (viegla bilirubinēmija) un Kriglera-Nadžara sindroma (smaga bilirubinēmija) gadījumā.

Dabina-Džonsona sindroma gadījumā var novērot hiperbilirubinēmiju konjugētā bilirubīna dēļ, ko izraisa traucēta ekskrēcija. Konjugētā hiperbilirubinēmija intrahepatiskas holestāzes dēļ var rasties hepatīta, zāļu toksicitātes un alkohola izraisītas aknu slimības dēļ. Retāk sastopami cēloņi ir ciroze, proti, primārā biliārā ciroze, grūtniecības holestāze un metastātiska vēža slimība. Konjugētā hiperbilirubinēmija ekstrahepatiskas holestāzes dēļ var rasties holedoholitiāzes vai aizkuņģa dziedzera vēža dēļ. Retāk sastopami cēloņi ir kopējā žultsvada striktūras (parasti saistītas ar iepriekšēju operāciju), duktāla karcinoma, pankreatīts, aizkuņģa dziedzera pseidocista un sklerozējošais holangīts.

Aknu slimības un žultsceļu obstrukcija parasti izraisa dažādus traucējumus, ko pavada konjugētā un nekonjugētā bilirubīna līmeņa paaugstināšanās.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Īss bilirubīna metabolisma pārskats

Hēma noārdīšanās noved pie bilirubīna (nešķīstoša vielmaiņas produkta) un citu žults pigmentu veidošanās. Pirms bilirubīns var izdalīties ar žulti, tas jāpārveido ūdenī šķīstošā formā. Šī transformācija notiek piecos posmos: veidošanās, transportēšana asins plazmā, uzņemšana aknās, konjugācija un izdalīšanās ar žulti.

Veidošanās. Katru dienu veidojas aptuveni 250–350 mg nekonjugēta (nesaistīta) bilirubīna; 70–80% veidojas sarkano asinsķermenīšu sabrukšanas laikā un 20–30% kaulu smadzenēs un aknās no citiem hēma proteīniem. Hemoglobīns tiek sadalīts dzelzī un biliverdīnā, kas tiek pārvērsts par bilirubīnu.

Transports. Nekonjugēts (netiešais) bilirubīns nešķīst ūdenī un tiek transportēts saistīts ar albumīnu. Tas nevar izkļūt cauri nieres glomerulu membrānai un nokļūt urīnā. Noteiktos apstākļos (piemēram, acidozes gadījumā) saite ar albumīnu vājinās, un dažas vielas (piemēram, salicilāti, dažas antibiotikas) konkurē par saistīšanās vietām.

Aknu uzņemšana: aknas ātri uzņem bilirubīnu.

Konjugācija. Aknās nekonjugēts bilirubīns tiek konjugēts, veidojot galvenokārt bilirubīna diglikuronīdu vai konjugētu (tiešu) bilirubīnu. Šīs reakcijas, ko katalizē mikrosomu enzīms glikuroniltransferāze, rezultātā veidojas ūdenī šķīstošs bilirubīns.

Žults izdalīšanās. Mazi kanāliņi, kas atrodas starp hepatocītiem, pakāpeniski saplūst vados, starplobulāros žultsceļos un lielos aknu vados. Ārpus portālās vēnas pats aknu vads saplūst ar žultspūšļa vadu, veidojot kopējo žultsvadu, kas caur Vatera ampulu ieplūst divpadsmitpirkstu zarnā.

Konjugētais bilirubīns tiek izvadīts žultsceļos kopā ar citām žults sastāvdaļām. Zarnās baktērijas metabolizē bilirubīnu par urobilinogēnu, no kura lielākā daļa pēc tam tiek pārveidota par sterkobilīnu, kas piešķir izkārnījumiem brūnu krāsu. Pilnīgas žultsceļu nosprostojuma gadījumā izkārnījumi zaudē savu normālo krāsu un kļūst gaiši pelēki (mālaini izkārnījumi). Pats urobilinogēns tiek reabsorbēts, uztverts hepatocītos un atkal nonāk žultī (enterohepatiskā cirkulācija). Neliels daudzums bilirubīna tiek izvadīts ar urīnu.

Tā kā konjugētais bilirubīns izdalās ar urīnu, bet nekonjugētais bilirubīns ne, bilirubinūriju izraisa tikai bilirubīna konjugētā frakcija (piemēram, hepatocelulāra vai holestātiska dzelte).

Dzeltes diagnoze

Dzeltes gadījumā izmeklēšana jāsāk ar hepatobiliāro slimību diagnozi. Hepatobiliārā dzelte var būt holestāzes vai hepatocelulāras disfunkcijas sekas. Holestāze var būt intrahepatiska vai ekstrahepatiska. Diagnoze ir izšķiroša dzeltes cēloņa noteikšanā (piemēram, hemolīze vai Žilbēra sindroms, ja nav citas hepatobiliāras patoloģijas; vīrusi, toksīni, sistēmisku slimību aknu izpausmes vai primārs aknu bojājums ar hepatocelulāru disfunkciju; žultsakmeņi ekstrahepatiskas holestāzes gadījumā). Lai gan laboratoriskajiem un instrumentālajiem pētījumiem ir liela nozīme diagnostikā, lielākā daļa kļūdu rodas klīnisko datu nenovērtēšanas un iegūto rezultātu nepareizas novērtēšanas rezultātā.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Anamnēze

Slikta dūša vai vemšana pirms dzeltes bieži liecina par akūtu hepatītu vai kopējā žultsvada nosprostojumu ar akmeni; vēlāk rodas sāpes vēderā vai drebuļi. Pakāpeniska anoreksijas un nespēka attīstība parasti ir raksturīga alkohola izraisītai aknu slimībai, hroniskam hepatītam un vēzim.

Tā kā hiperbilirubinēmija izraisa urīna satumšanu pirms redzamas dzeltes parādīšanās, tas norāda uz hiperbilirubinēmiju ticamāk nekā uz dzeltes parādīšanos.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Fiziskā apskate

Vieglu dzelti vislabāk var vizualizēt, pārbaudot sklēru dabiskā apgaismojumā; tā parasti ir redzama, kad seruma bilirubīna līmenis sasniedz 2 līdz 2,5 mg/dl (34 līdz 43 mmol/l). Viegla dzelte bez tumša urīna liecina par nekonjugētu hiperbilirubinēmiju (visbiežāk to izraisa hemolīze vai Žilbēra sindroms); smagāka dzelte vai dzelte, ko pavada tumšs urīns, liecina par hepatobiliāru slimību. Portālās hipertensijas vai portosistēmiskās encefalopātijas simptomi vai ādas vai endokrīnās izmaiņas liecina par hronisku aknu slimību.

Pacientiem ar hepatomegāliju un ascītu paplašinātas jūga vēnas liecina par iespējamu sirds iesaisti vai konstriktīvu perikardītu. Kaheksija un neparasti stingras vai mezglainas aknas biežāk norāda uz aknu vēzi, nevis cirozi. Difūzā limfadenopātija liecina par infekciozu mononukleozi ar akūtu dzelti, limfomu vai leikēmiju hroniskas dzeltes gadījumā. Hepatosplenomegāliju, ja nav citu hroniskas aknu slimības simptomu, var izraisīt infiltratīvi bojājumi (piemēram, limfoma, amiloidoze vai endēmiskos apgabalos šistosomiāze vai malārija ), lai gan dzelte šādos gadījumos parasti ir nemanāma vai tās vispār nav.

Laboratorijas pētījumi

Jāizmēra aminotransferāzes un sārmainās fosfatāzes līmenis. Viegla hiperbilirubinēmija [piemēram, bilirubīns < 3 mg/dl (< 51 μmol/l)] ar normālu aminotransferāzes un sārmainās fosfatāzes līmeni bieži vien liecina par nekonjugētu bilirubīnu (piemēram, hemolīzi vai Žilbēra sindromu, nevis hepatobiliāru slimību). Vidēji smaga vai smaga hiperbilirubinēmija, bilirubinūrija vai augsts sārmainās fosfatāzes vai aminotransferāzes līmenis liecina par hepatobiliāru slimību. Hiperbilirubinēmiju nekonjugēta bilirubīna dēļ parasti apstiprina ar bilirubīna frakcionēšanu.

Citas asins analīzes jāveic atbilstoši indikācijām. Piemēram, seroloģiskie testi jāveic, ja ir aizdomas par akūtu vai hronisku hepatītu, PT vai INR, ja ir aizdomas par aknu mazspēju, albumīna un globulīna līmenis jānosaka, ja ir aizdomas par hronisku aknu slimību, un antimitohondriju antivielas jānosaka, ja ir aizdomas par primāru biliāro cirozi. Izolētas sārmainās fosfatāzes līmeņa paaugstināšanās gadījumos jānosaka gamma-glutamiltranspeptidāzes (GGT) līmenis; šie enzīmi ir paaugstināti hepatobiliāro slimību gadījumā, bet augsts sārmainās fosfatāzes līmenis var būt saistīts arī ar kaulu slimību.

Hepatobiliāru patoloģiju gadījumā ne bilirubīna frakciju noteikšana, ne bilirubīna līmeņa paaugstināšanās pakāpe nav noderīga hepatocelulāras patoloģijas un holestātiskas dzeltes diferenciāldiagnozē. Aminotransferāžu līmeņa paaugstināšanās par vairāk nekā 500 vienībām liecina par hepatocelulāru patoloģiju (hepatītu vai akūtu aknu hipoksiju), un nesamērīgs sārmainās fosfatāzes līmeņa paaugstināšanās (piemēram, sārmainās fosfatāzes līmenis pārsniedz 3 normas normas augšējo robežu un aminotransferāzes līmenis ir mazāks par 200 vienībām) liecina par holestāzi. Aknu infiltrācija var izraisīt arī nesamērīgu sārmainās fosfatāzes līmeņa paaugstināšanos attiecībā pret aminotransferāzēm, bet bilirubīna līmenis parasti nepalielinās vai palielinās tikai nedaudz.

Tā kā izolēta hepatobiliārā slimība reti izraisa bilirubīna līmeni, kas pārsniedz 30 mg/dl (>513 μmol/l), augstāks bilirubīna līmenis parasti atspoguļo smagas hepatobiliāras slimības un hemolīzes vai nieru disfunkcijas kombināciju. Zems albumīna un augsts globulīna līmenis liecina par hronisku, nevis akūtu aknu slimību. Paaugstināts protrombīna laiks vai INR, kas samazinās, lietojot K vitamīnu (5–10 mg intramuskulāri 2–3 dienas), liecina par holestāzi, nevis hepatocelulāru slimību, bet tas nav noteicošais faktors.

Instrumentāla izmeklēšana ļauj labāk diagnosticēt infiltratīvas izmaiņas aknās un holestātiskās dzeltes cēloņus. Vēdera dobuma ultrasonogrāfija, datortomogrāfija vai magnētiskās rezonanses attēlveidošana parasti tiek veikta nekavējoties. Šie pētījumi var atklāt žultsceļu izmaiņas un fokālos aknu bojājumus, taču tie ir mazāk informatīvi difūzu hepatocelulāru izmaiņu (piemēram, hepatīta, cirozes) diagnostikā. Ekstrahepatiskas holestāzes gadījumā endoskopiskā vai magnētiskās rezonanses holangiopankreatogrāfija (ERCP, MRCP) sniedz precīzāku žultsceļu novērtējumu; ERCP nodrošina arī obstrukcijas ārstēšanu (piemēram, akmeņu noņemšanu, striktūras stenta ievietošanu).

Aknu biopsija reti tiek izmantota, lai tieši diagnosticētu dzelti, bet tā var būt noderīga intrahepatiskas holestāzes un dažu hepatīta veidu gadījumā. Laparoskopija (peritoneoskopija) ļauj izmeklēt aknas un žultspūsli bez traumatiskas laparotomijas. Neizskaidrojama holestātiska dzelte attaisno laparoskopiju un dažreiz diagnostisku laparotomiju.