Ascītes: cēloņi, simptomi, diagnostika, ārstēšana

Ascīts ir stāvoklis, kad brīvā šķidrumā uzkrājas vēdera dobumā. Visbiežākais iemesls ir portāla hipertensija. Galvenais ascītu simptoms ir vēdera lieluma palielināšanās.

Diagnoze tiek noteikta, pamatojoties uz fizisko izmeklēšanu, ultrasonogrāfiju vai CT. Ascītu ārstēšana ietver gultu, diētu ar ierobežotu nātrija saturu, diurētiskiem līdzekļiem un terapeitisku paracentēzi. Ascetiskais šķidrums var inficēties (spontāns bakteriālais peritonīts), ko bieži vien rada sāpes un drudzis. Ascītu diagnosticēšana ietver ascītu šķidruma izmeklēšanu un sēklu veidošanos. Ascītu ārstēšana balstās uz antibakteriālo terapiju.

Kas izraisa ascītu?

Parasti ascīts kalpo kā (portāla) hipertensijas (> 90%) izpausme hroniskas aknu slimības rezultātā, kas izraisa cirozi. Citi ascīts cēloņi ir retāk sastopami un ietver hronisku hepatītu, smagu alkohola hepatītu bez cirozes un aknu vēnu aizsprostojumu (Badd-Chiari sindroms). Portālā vēnas tromboze parasti neizraisa ascītu, ja vien aknu aknu šūnu struktūra nav ietekmēta.

Extrahepatic izraisa ascīts šķidrums ietver vispārējo aizkavi, kas saistīts ar sistēmisku slimību (piemēram, sirds mazspējas gadījumos, nefrotiskais sindroms, smaga hipoalbuminēmija saspiežot perikardīts) un slimībām, vēdera dobumā (piemēram, baktēriju peritonīta vai karcinomatozi, žults noplūdes pēc operācijas vai citu medicīnas procedūrām). Reti cēloņi ir nieru dialīze, pankreatīts, sistēmiska sarkanā vilkēde un endokrīnās sistēmas traucējumi (piemēram, miksēde).

Patofizioloģija ascīts

Ascītu attīstības mehānisms ir sarežģīts un nav pilnībā izpētīts. Zināmi faktori Stirling spiediena izmaiņas asinsvados vārtu vēna (zems oncotic spiedienu dēļ hipoalbuminēmija un palielinātu spiedienu vārtu vēnā), aktīvā nātrija noturēšanas nieri (normāla koncentrācija nātrija urīnā <5 mEq / l), un, iespējams, palielināts veidošanās limfas aknās.

Mehānismi, kas ietekmē nātrija aizturošo saturu nierēs, ietver renīna-angiotenzīna-aldosterona sistēmas aktivāciju; palielināts simpātisks tonis; Intrarenālā asins šuntēšana gar kārtas slāni; pastiprināta slāpekļa oksīda veidošanās; pārmaiņas antidiurētiskā hormona, kinīna, prostaglandīna un atriālā natriuretiskā peptīda ražošanā un apmaiņā . Iekšējās artērijas asinsrites trauku paplašināšana var būt sprūda mehānisms, bet šo traucējumu nozīmīgums un attiecības starp tām vēl nav pilnībā saprotamas.

Spontāns bakteriālais peritonīts (SBP) ir saistīts ar ascītu infekciju bez skaidra avota. Spontāns bakteriālais peritonīts parasti rodas ar cirozes ascītu, īpaši bieži pacientiem ar alkohola atkarību, un bieži vien tas izraisa nāvi. Tas var būt nopietnu komplikāciju un nāves cēlonis. Visbiežāk spontāno bakteriālo peritonītu izraisa gramnegatīvās baktērijas Escherichia coli un Klebsiella pneumoniae, kā arī grampozitīvs Streptococcus pneumoniae; Kā parasti, no ascītu šķidruma tiek izvests tikai viens mikroorganisms.

Ascītu simptomi

Neliels ascītu daudzums nerada simptomus. Vidēja daudzuma rezultātā palielinās kuņģa tilpums un ķermeņa masa. Liela daudzuma rezultātā rodas nespecifisks vēdera izkliedēta spriedze bez sāpju sindroma. Ja ascīta rezultātā diafragma ir nomākta, var novērot aizdusu. Spontāna bakteriāla peritonīta simptomus var papildināt ar diskomfortu sajūta vēderā un drudzi.

Objektīvi ascīta simptomi ir blīvslēga izspiešana ar kuņģa perkusiju un svārstībām. Fiziskās izmeklēšanas laikā šķidruma tilpums, kas ir mazāks par 1500 ml, var nebūt diagnosticēts. Liels ascīts izraisa stresu vēdera sienā un nabas izvirzīšanos. Aknu slimības vai peritoneālo bojājumu gadījumā ascīts parasti nav saistīts ar perifērisku tūsku vai ir nesamērīgs ar to; sistēmiskās slimības (piemēram, sirds mazspēja), gluži pretēji, ir izteiktāka perifēra tūska.

Simptomi spontānas baktēriju peritonīts var ietvert drudzi, vājums, encefalopātija, aknu mazspēju un progresēšanu neizskaidrojama klīnisku pasliktināšanos. Pastāv asitīta peritoneālās pazīmes (piemēram, palpācijas laikā vēdera jutīgums un Shchetkin-Blumberga simptoms), bet tos var izlīdzināt ascīta šķidruma klātbūtnes dēļ.

Ascītu diagnostika

Diagnozi var izdarīt, pamatojoties uz fizisku pārbaudi, ja ir ievērojams daudzums šķidruma, bet instrumentālie pētījumi ir daudz informatīvāki. Ultrasonogrāfija un CT var atklāt daudz mazāku šķidruma daudzumu (100-200 ml), salīdzinot ar fizisko izmeklēšanu. Spontāna bakteriāla peritonīta aizdomas rodas, ja pacientiem ar ascītu ir sāpes vēderā, drudzis vai neskaidrs stāvokļa pasliktināšanās.

Diagnostikas paracentēzes krāsu tiek parādīts, ja ascītu tika atklāts nesen, tās cēlonis nav zināms, vai ir aizdomas par spontānu baktēriju peritonīts. Aptuveni 50-100 ml šķidruma tiek vērsta makroskopiskās novērtēšanas pētījumi par proteīna saturu, šūnu skaitīšana un diferenciāciju, citoloģijas par bakterioloģisko sēšanas, un, ja tas ir klīniski norādīts, skābes izturība pret krāsojumu uz Ziehl-Neelsen un / vai amilāze tests . Atšķirībā ascītu iekaisums vai infekcija ascitic šķidruma portāla hipertensija izskatās caurspīdīgs, salmu dzeltena, ir zema koncentrācija olbaltumvielu (parasti <3 g / dl, bet dažreiz> 4 g / dl), nelielā daudzumā PMN (<250 šūnas / l), jo lielāka koncentrācija gradients albumīna serumā, salīdzinot ar ascitic šķidrumu, ko nosaka kā starpību starp koncentrāciju serumā albumīns un albumīna koncentrācija ascītu (vairāk informācijas). Gradienta nekā 1,1 g / dl, norāda, ka, visticamāk, iemesls ascīta ir portāla hipertensija. Duļķaina ascitic šķidruma un PMN skaits ir vairāk nekā 500 šūnas / ml liecina infekciju, bet hemorāģisko šķidrumu parasti ir pazīme audzēju vai tuberkulozi. Piena (Chyle) ascīts ir reta un parasti saistīta ar limfomu.

Spontāna bakteriāla peritonīta klīniskā diagnoze var būt sarežģīta; tā pārbaude prasa rūpīgu pārbaudi un obligātu diagnostisko laparocentēzi, ieskaitot šķidruma bakterioloģisko kultūru. Parādīta arī bakterioloģiskā asins kultūra. Ascīta šķidruma sēšana asins kultūrā pirms inkubācijas paaugstina jutību par gandrīz 70%. Tā kā spontāna baktēriju peritonīts parasti izraisa mikroorganisma, identifikācija jaukto floras pie bacteriologic sēšanas var ietvert perforāciju dobās orgāna vai inficēšanas testa materiāla.

[1], [2], [3], [4],