Aknu iekaisuma aknu ciroze

Žultsakaru ciroze ir īpaša aknu cirozes forma, kas attīstās ilgstoša žults ceļu bojājuma un holestāzes dēļ. Primārā aknu ciroze - autoimūna aknu slimība sākas ar hronisku nonsuppurative destruktīvas holangīts, sen plūst bez smagiem simptomiem, kas ved uz attīstību ilgākā holestāzi un tikai vēlākos posmos veidošanās ciroze.

Slimību pirmo reizi aprakstīja Addison un Gall 1851. Gadā, un pēc tam Hano. Sakarā ar augstu holesterīna līmeni serumā un ksantomas klātbūtni uz ādas, šī slimība kļuva pazīstama kā ksantomāta zarnu ciroze. Termins "primārā vēdera ciroze" tika ierosināts ar Ahrens et al. Šis termins nav pilnīgi precīzs, jo slimības agrīnajā stadijā reģenerācijas vietas nav noteiktas un vēl nav cirozes. Pareizāk būtu nosaukums "hronisks ne-venozs destruktīvs holangīts", taču tas neaizvietoja vispārpieņemto terminu "primārā vēdera ciroze".

[1], [2], [3]

Epidemioloģija

Primārā vēnu ciroze (PBC) ir visizplatītākā hroniskā holestatiskā aknu slimība pieaugušajiem. Sievietes vecumā no 35 līdz 70 gadiem sastopas vairāk nekā 90% gadījumu. Slimības izplatība ir 23-25 pacienti uz 1 miljonu pieaugušo. Ģimeņu grupā sastopama saslimstība.

Primārā vēdera ciroze tiek konstatēta visā pasaulē. Slimības dažādās valstīs un dažādās vienas valsts teritorijās ievērojami atšķiras. Palielināta saslimstība ir saistīta ar palielinātu izpratni par ārstiem, uzlabotu diagnozi, jo īpaši, ar iespēju noteikt atbildi uz seruma AMA un identificēt pacientus agrīnā stadijā slimība, kas rodas ar minimāliem simptomiem. Slimība var būt ģimenes raksturs; Primāro zarnu cirozi raksturo māsas, dvīņi, mātes un meitas. Primārā žultsaknes ciroze ģimenēs Ņujorkā bija 1,33%, bet Londonā - 5,5%. Parasti slimība tiek pārnesta no mātēm uz meitām, bet otrajā paaudzē tas attīstās jaunākā vecumā. Cirkulējošā AMA rodas pacientu radiniekos biežāk nekā iedzīvotāju vidū.

Pētījumā Šefīldē, Anglijā, primārā vēdera ciroze tika saistīta ar īpašu ūdens piegādes avotu. Tomēr ar šo avotu saistītie īpašie faktori nav identificēti. Pētījumā Kanādā, Ontario, nebija rasu vai ģeogrāfiskās priekšrocības. Lai precizētu šo faktoru lomu, ir nepieciešami papildu epidemioloģiskie pētījumi.

Pastāv saistība starp primārās žultsaknes cirozes un histoloģisko savietojamības antigēnu sastopamību. Starp Amerikas balto populāciju, kas slimo ar primāro zarnu cirozi, bieži tika atrasts HLA-DRw8 antigēns.

C4A-QO antigēna un HLA klases alēles tiek konstatētas daudzās autoimūnas slimībās. Ģenētiskā tipa ierakstīšanā C4A-QO alēle tika konstatēta biežāk nekā veseliem indivīdiem, un ļoti lielai daļai pacientu ar primāro zarnu cirozi bija gan DRw8, gan C4A-QO alēles. Mātes un divām māsām, kuras cieta no primārās žultsaknes, histocompatijas antigēnu haplotips bija identisks. HLA klases antigēni pieder pie papildkompleksa sistēmas. Tas ļauj izskaidrot C4A komplementa komponenta daļēju deficītu pacientiem ar primāro zarnu cirozi. Turklāt vācieši identificēja primārās žults cirozes attiecības ar DRB1 * 0301 HLA genotipu un japāņu valodā - ar DRB1 * 0803 HLA.

Visi šie novērojumi ir grūti apvienoti. Tie liecina, ka primārās žults cirozes patoģenēzē nozīmīgu lomu spēlē imūngēniskais fons, kas nosaka iedzimto predispozīciju. Nevar izslēgt vides faktoru, īpaši infekciju, nozīmīgumu; šie faktori galvenokārt ietekmē tos, kuri ir predisponēti slimībai.

[4], [5], [6], [7], [8]

Cēloņi primārā vēdera ciroze

Tās cēlonis nav zināms, bet ir aizdomas par autoimūnu mehānismu, jo antivielas pret antigēniem, kas atrodas uz iekšējām mitohondriju membrānām, tiek konstatētas vairāk nekā 95% gadījumu. Šīs antimitohondriskās antivielas nav citotoksiskas un tās neietekmē žults ceļu iznīcināšanu.

CD4 nCD8 T-limfocīti ir tipiski iekaisuma mediatori mazu žults ceļu epitēlija slānī. Ir žultsvadu izplatīšanās. Žultsskābes uztur un izraisa aknu parenhīmas iekaisumu, izraisot fibrozes veidošanos periportālajos apgabalos. Galu galā iekaisums samazinās, un aknu fibroze virzās uz cirozi.

Primārās žults cirozes cēloņi nav zināmi. Ģenētiskie faktori var būt nozīmīgi, par ko liecina ģimenes slimības gadījumi, lai gan to biežums ir zems (1-7%).

Primārais žultsaknes ciroze ir traucēta imunoregulācijas piemērs, kurā tiek zaudēta tolerance audiem, kuriem ir liels skaits histocompatibility antigēnu. Kā un kāpēc šie traucējumi rodas žultsvados un kāda ir šo "autoantigēnu" būtība, nav zināms. Imūnpatoloģiskās reakcijas sākuma faktori var kalpot kā vīrusu, baktēriju, daži citi neoantigēni, iespējams, tikai imunoregulācijas pārkāpums.

Daudzos aspektos, primārā aknu ciroze slimība līdzinās "transplantāts pret saimnieku" novēroja, piemēram, pēc kaulu smadzeņu transplantācijas, kad imūnsistēma kļūst jūtīgs pret ārvalstu proteīni HLA sistēmā. Ar šīm slimībām līdzīgas strukturālas izmaiņas rodas žultsvados. Ietekmē citus kanālus, kuru epitēlijs satur lielu daudzumu II klases HLA antigēnu, piemēram, seklu dziedzeru kanāli un aizkuņģa dziedzeris. Slimība var turpināties atkarībā no sausa sindroma veida.

Pacientiem ar primāro zarnu cirozi bieži sastopamas HLADR3, DR4, DR2.

[9], [10], [11], [12]

Riska faktori

Primārā žults ciroze ir saistīta ar citu autoimūno slimību, piemēram, reimatoīdā artrīta, Šegrena sindroma Crest-sindroma, autoimūna thyroiditis, un nieru kanāliņu acidoze, kurā arī aplūkotajiem autoimūnu mehānismu attīstību.

[13], [14], [15]

Pathogenesis

Galvenie primāro zarnu cirozes patoģenētiskie faktori:

1. Autoimūnu reakciju attīstība pret žultsvadu.

Par primāro aknu ciroze meli aseptisku destruktīvo holangīta un autoimūnu cholangioles pamats, kas ir saistīta ar autoantivielu uz intrahepatiska žults ceļiem (starpsienas un interlobulārajos žultsvadiem). Mērķa antigēni imūnās agresijas izbāzt galvenā audu saderības kompleksa (HLA) žultsvadus. Uz membrānas žults epitēlijs ietekmē pārprodukciju interferonu-y ar T-limfocītu un dabas killer šūnas tiek izteikts HLA I antigēni un II klases. Tā rezultātā žults ceļu šūnas tiek mērķētas ar citotoksiskiem T-limfocītiem un antivielām. Primārās antivielas kam vadošais patogēno nozīmi ir antivielas pret iekšējā apvalka žulti - antimitochondrial antivielu. Tagad ir zināms antivielas pret 9 antigēniem no iekšējās un ārējās mitohondriālās membrānas. Antivielas pret antigēnu iekšējo mitohondriju membrānu M ₂ konstatēti gandrīz visos gadījumos primārā aknu ciroze, un uzskata, ka viņiem pathognomonic. Antimitohovdrialnye antiviela (antigēns mitohondrijos M ₄ ) konstatēti primārā žults ciroze, autoimūns hepatīts apvienojumā ar to, kā antigēns mitohondrijos M ₈ - ar strauji progresējošu formā primāro aknu ciroze, antigēnu M ₉ - agrīnās stadijās primāro aknu ciroze.

Antimitohondriālās antivielas tiek klasificētas kā IgM. Tika veidoti imūnkompleksi, kas satur hepatobili-arny un mitohondriju antigēnus, anti-mitohondriālās antivielas un C3-frakcijas komplementu. Imūnās kompleksi lielā skaitā asinsritē un novietot žultsvadi, izraisot iekaisumu imūnās - holangīts un autoimūnu nonbacterial cholangioles. ZvaigžĦveida retikuloendoteliotsity (Kupfera šūnām), primārā aknu ciroze nespēj novērst imūnsistēmas kompleksu, kas rada apstākļus ilgtermiņa imūnās iekaisumu.

Mitohondriju antivielas (AMA) tiek asinīs konstatētas gandrīz 100% pacientu ar primāro aknu ciroze. Tie nav organisma vai sugas specifiski. Antigēni, pret kuriem šīs antivielas ir vērstas, atrodas mitohondriju iekšējā membrānā. Pacientiem ar primāro zarnu cirozi serumā M2 antigēna sastāvdaļa ir specifiska. Identificē četri antigēnu polipeptīdu, M2, visi no tiem ir daļa no pyruvate dehidrogenāzes (PDH) kompleksu mitohondriju fermentu. El-2-oksokislotodegidrogenazny komplekss ar 50 kD E2 molekulmasu - digidrolipoamidatsiltransferazy komplekss ar 74 kDa, E3-2-oksoglutaratny kompleksa molekulmasas ar 50 kDa molekulmasas. PDH iekļauj un X proteīnu (52 kDa), kas krusteniski reaģē ar E2. E2 un M2 kompleksa komponentus var noteikt ar enzīmu imunoloģisko analīzi (ELISA). Šis pētījums ļauj diagnosticēt primāro zarnu cirozi 88% gadījumu. Tās specifika ir 96%. Ja nav antivielu pret M2 serumā, primārās biljarda cirozes diagnoze ir maz ticama. Konkrētu jutīgu ELISA testu veikšana ne vienmēr ir iespējama; šādos gadījumos parasti tiek veikta pētījumu par seruma antivielu uz mitohondrijiem netiešā imunofluorescences, izmantojot kā pamatni žurku nieres. Tas ir sarežģīts paņēmiens, kas laboratorijās, kurām nav pietiekamas pieredzes, var dot maldīgus negatīvus rezultātus.

Ir citi mitohondriju antigēni un antivielas. Anti-M9 antivielas konstatētas sākumposmā primāro aknu ciroze, tās var atrast arī veseliem radiniekiem pacientiem un tehniķu strādā ar serumā pacientiem ar primāro aknu ciroze. Anti-M9 antivielas atrodamas 10-15% veselu cilvēku. M2 klātbūtnē var noteikt arī M4 un M8; iespējams, ka to klātbūtne liecina par progresīvāku slimības gaitu. M3 saistās ar reakcijām uz narkotikām, MB - ar ipronizīda devu un M5 - ar saistaudu sistēmas sistēmiskām slimībām.

Antinukleārās antivielas (AHA) polipeptīdam ar molekulmasu 200 kDa izraisa perinuclear emisiju 29% pacientu ar primāro bilžu cirozi. To saistība ar AMA primārajā žultsaknes cirozē nav skaidra.

Līdztekus anti-mitohondriālās antivielām primārā biložu ciroze satur arī citas antivielas: antinukleāros (20-40% gadījumu); antivielas pret gludu muskuļu komponentiem (10-50%); antivielas pret žults sastāvdaļām (60%); reimatoīdais faktors; antihiperejs, anti-lymphocytic, anti-trombocītu antivielas; antivielas pret ribonukleoproteīnu, uz acetilholīna receptoru. Tomēr visbiežāk ir antimitohondriālās antivielas, tās konstatē 80-100% pacientu ar primāro bilžu cirozi.

2. Šūnu šūnu adhēzijas molekulu ekspresija uz žults caurulītes epitēlija šūnām.

Pēdējos gados ir noteikta liela patoģenētiskā loma noteiktai klasei šūnu membrānas proteīniem - starpkultūru saķeres molekulām (MKAM). T-šūnu citotoksicitātes indukciju un uzturēšanu zarnu tubuložu epitēlijās veic limfocītu adhēzija ar mērķa šūnām un imunocītiem. Savukārt limfocītu adhēzija tiek panākta ar leikocītu antigēna un starpšūnu lipīgo molekulu MKAM-1 un MKAM-2 mijiedarbību.

MKAM-1 ekspresija uz žultspūšļa kanāliņu epitēlija šūnām tiek novērota tikai pacientiem ar primāro biliranciālo cirozi un primāro sklerozes holangītu.

MKAM-1 ir galvenais limfocītu adhēzijas mediators, tādēļ šo molekulu pastiprināta izpausme starplobjos kanālos palielina to bojājumu, ko ietekmē 1-šūnas.

3. Aizkavēta tipa paaugstinātas jutības attīstība.

Atbildot uz mitohondriju antigēniem žults epitēlijs izstrādāta aizkavēta-tipa hipersensitivitātes reakcijas, kas izraisa citolīze intrahepatiskā žults ceļu epitēlijs (vai tās antigēnu-antiviela-cell-K). To veicina MKAM-1 izpausme uz žults caurulītes epitēlija šūnām.

4. Traucējumi T-limfocītu subpopulācijās.

Pacientiem ar primāru aknu ciroze attīsta iedzimtas vai iegūtas trūkumu T-supresijas funkciju limfocītu un ievērojami palielināt darbības T-limfocītu palīgs šūnas, kas veicina attīstību autoimūno reakciju attiecībā uz sastāvdaļām žults kanāliņos.

5. Žultsskābekļa metabolisma traucējumi.

Zarnu trakta epitēlija bojājums noved pie žults skābju ievadīšanas periduktālām telpām, kas veicina iekaisuma reakciju attīstību, fibrozi, aknu cirozes veidošanos.

[16], [17], [18]

Simptomi primārā vēdera ciroze

Aptuveni 30-50% pacientu attīstās slimība bez klīniskām izpausmēm; Aknu primārā aknu ciroze tiek konstatēta nejauši, mainoties funkcionāliem aknu izmeklējumiem, parasti nosakot sārmainās fosfatāzes pieaugumu. Pazīmes vai simptomi var parādīties jebkurā slimības stadijā, un simptomi ir nogurums vai holestāze (un, kā rezultātā, malabsorbciju tauku un vitamīnu trūkums, osteoporoze), aknu šūnu disfunkcija vai aknu ciroze. Simptomi parasti parādās pakāpeniski. Ādas nieze, nogurums vai abi simptomi kopā ir sākotnējie simptomi vairāk nekā 50% pacientu un var pārspēt citu simptomu parādīšanās mēnešiem vai gadiem. Citas bieţas pazīmes slimības attīstībā ir aknu palielināšanās, blīvēšana, maiga jutība (25%); splenomegālija (15%); hiperpigmentācija (25%); ksanthelasma (10%) un dzelte (10%). Galu galā attīstās visi simptomi un cirozes komplikācijas. Arī perifēro neiropātija un citi autoimūnas traucējumi, kas saistīti ar PBK, var attīstīties.

Primāro aknu aknu vēnu cirozi galvenokārt ietekmē sievietes, biežāk tās sasniedz 35-50 gadu vecumā. Vīrieši cieš no primārās vēdera cirozes, ļoti reti. Galvenokārt sievietes ir slimi, biežāk 35-50 gadu vecumā. Vīrieši cieš no primārās vēdera cirozes, ļoti reti.

Slimība sākas pēkšņi, visbiežāk ar niezi, nesatur dzelti. Sākumā pacienti parasti vēršas pie dermatologa. Dzelte var nebūt, bet vairumā gadījumu tas attīstās 6 mēnešu laikā - 2 gadi pēc niezes parādīšanās. Aptuveni ceturtdaļa gadījumu dzelte un nieze parādās vienlaikus. Dzeltena attīstība pirms niezes rašanās ir ārkārtīgi reti sastopama; jaunderuma klātbūtne bez niezes nav raksturīga nevienam slimības posmam. Nieze var parādīties grūtniecības laikā un to var uzskatīt par pēdējā trimestra holestātisku dzelti. Pacienti bieži pauž bažas par pastāvīgām sāpēm vēdera labajā augšējā kvadrantā (17%). Laika gaitā tie var pazust. Lai noskaidrotu diagnozi, ir nepieciešams endoskopiski pārbaudīt kuņģa-zarnu trakta augšējās daļas. Bieži vien ir palielināts nogurums.

Primārā vēdera cirozes sākuma stadija

1. Ādas nieze ir primārā vēdera cirozes sākuma perioda raksturīgākais simptoms. Sākumā nieze var būt nepastāvīga, tad pastāvīga, sāpīga, sliktāka naktī un pēc siltas vannas.

Visbiežāk nieze tiek kombinēta ar dzelti, bet dažiem pacientiem tas notiek pirms dzelti, kas var parādīties tikai dažus mēnešus vai pat gadus vēlāk. Ādas niezi papildina skrāpējumi, un bieži vien arī inficējot ādu. Nieze tik smagi skar slimības, ka tas var šķist nepanesams, pacienti pat skrāpējas miegā. Niezi izraisa zarnu skābju uzkrāšanās asinīs un ādas nervu galu kairinājums. Tāpat tiek pieņemts, ka aknas ražo īpašas vielas - noplūdes, kas izraisa ādas niezi. Ir ādas lichenizācija (sabiezēšana, stingums, akcentēta tā struktūra).

2. Tumšbrūna ādas pigmentācija sākas 55-60% pacientu slimības sākuma stadijā. To izraisa melanīna nogulsnēšanās, vispirms parādās lāpstiņas zonā, tad locītavu paplašinātas virsmas laukumā un pārējās ķermeņa daļās.
3. Lēnām palielinās holestātiska tipa dzelte - primārā vēdera ciroze tiek sākta aptuveni 50% pacientu. Slimības palielināšanās agrīnā slimības periodā tiek uzskatīta par prognostiski nelabvēlīgu simptomu, kas norāda uz augstu aktivitāti un strauju slimības progresēšanu.
4. Xanthelases - novēro 20-35% pacientu. Tie veido dzelteno formu virs mīksta konsistences ādas sakarā ar holesterīna nogulsnēšanos. Ksantēlijas atrodas galvenokārt augšējā plakstiņā, bet to var atrast arī plaukstās, krūtīs, mugurpusē, elkoņu, plecu locītavu, sēžamvietu malās.
5. Ārkārtas aknu darbības izpausmes - "aknu palmas", "asinsvadu kāposti" primārās žults cirozes sākumposmā ir ļoti reti (tikai atsevišķiem pacientiem).
6. Lielākā daļa pacientu konstatē hepatomegāliju, kas ir raksturīga primārā vēdera cirozes parādīšanās pazīme. Aknas izvirzīts no malas ar kakliņu arkas 2-3 cm, tas ir blīvs, malas ir gludas, smailas.
7. Splenomegālija - tiek konstatēta 50-60% pacientu, splenomegālijas pakāpe ir maza, nav hipersplenisma pazīmju.
8. Nonspecific simptomi - ar sākotnējā stadijā primāro aknu ciroze var rasties sāpes labajā hypochondrium, locītavu, muskuļu sāpes, dispepsijas simptomi (ēstgribas trūkums, slikta dūša, rūgtums mutē), iespējams, drudzis.

Sākotnējās vēdera cirozes atklāšanas posms

1. Vispārēji simptomi (nespecifiskas izpausmes). Primārajā zarnu cirozes paplašinātajā stadijā ir izteiktas nespecifiskas slimības simptomi. Pacientus satrauc izteikts vispārējs vājums, drudzis ar subfebrīlajiem cipariem (reizēm karstuma sajūta), ievērojams svara zudums un apetītes trūkums.
2. Ādas nieze, izmaiņas ādā un tās priedēs. Šajā posmā turpinās sāpīgs nieze. Pigmentēti āda sabiezē, coarsens, it īpaši plaukstu un pēdu, jo beigu posmā parādās blīvs ādas tūska (atgādina sklerodermija, vēl vairāk uzlabo līdzību pigmentāciju). Ir daudzas nesaskrāpēmes, kuras var inficēties. Bieži tiek novērota depigmentācija (atgādina vitiligo), papulārie, vezikulārie izsitumi, pēc vezikulu atvēršanas ir čoki. Ir iespējams pigmentēt nagus un sabiezēt tos pulksteņu stiklu formā, rokas galu fāļāni sabiezē bumbiņas formā. Retos gadījumos palielinās matu augšana uz sejas un ekstremitātēm. Ksanthelasma raksturojums. Raksturīgs "aknu palmu" un "asinsvadu zvaigznītes" izskats.
3. Aknu un liesas paplašināšanās. Sākotnējās zarnu cirozes paplašinātajā stadijā aknas strauji palielinās, kļūst blīvāka, malas asākas. Nelielu liesas izmērs palielinās, dažiem pacientiem attīstās hipersplēnuma sindroms (pancitopēnija).
4. Portāla hipertensijas sindroms. In progresējošā stadijā primārā žults ciroze sindromu, ko raksturo attīstība portāla hipertensiju, jo īpaši, kas noteikta vēnas barības vada un kuņģa asiņošana ir iespējams. Tomēr ascīts šajā posmā ir retums, tas ir tipiskāks slimības beigu (gala) stadijā.
5. Malabsorbcijas sindroms taukos šķīstošos vitamīnus. Pārkāpšana sekrēcijas un izdalīšanās žults, kas ved uz villus atrofiju tievajā zarnā un sindroma malabsorbcijas taukos šķīstošo vitamīnu D, A, K D vitamīna deficīts izpaužas šādi simptomi:

• attīstās osteoporoze, kurai raksturīgas sāpes locītavās ("žultsvada reimatisms"), kaulus, ribas, skriemeļus; patoloģiski lūzumi; kifozi; kaulu audu atšķaidīšanas zonu noteikšana kaulaudu (ribām, lāpstiņām, iegurņa, dzemdes kakla ribas utt.) rentgenogrammām.
• cietā zobu plāksne sabrūk, zobi atbrīvojas un izkritīs.

A vitamīna uzsūkšanās samazināšana veicina trofiskus ādas bojājumus, paaugstinātu sausumu un redzes traucējumus.

K vitamīna uzsūkšanās pārkāpums veicina hemorāģiskā sindroma attīstību, ko pastiprina protrombīna un citu prokoagulantu sintēzes aknu darbības traucējumi.

6. Sistēmas izpausmes. Primārās žultīšu cirozes paplašinātajā stadijā dažādu iekšējo orgānu sistēmas bojājumi ir arī dabiski:

• Sjogrena sindroms atklājas 70-100% pacientu ar izteiktu holestāzi. Sjogrena sindroma izpausmes var būt vieglas un neatzīstamas, jo īpaši tādēļ, ka slimības subjektīvajā simptomātiskajā stāvoklī dominē intensīva nieze.
• endokrīnās sistēmas traucējumi acīmredzami pārkāpjot olnīcu funkciju sievietēm (amenoreja, dismenoreja), sēklinieku disfunkcija vīriešiem (samazināts libido sexualis, seksuāla vājums, mazināt sekundāro seksuālo īpašības, sēklinieku atrofija, samazināšanās dzimumlocekļa izmēru); virsnakūņu hipofunkcijas attīstība; hipotalāmu; aizkuņģa dziedzera pakāpes funkcijas nepietiekamība, kas izpaužas kā traucēta glikozes tolerance vai acīmredzams cukura diabēts;
• plaušu bojājums formā difūzu fibrozi (plaušu modelis deformācijas tyazhistye, looped, šūnu toni uz rentgena plaušās) un fibrozējošās alveolīta.
• nieru bojājumus raksturo glomerulonefrīta, tubulointerstiālas nefrīta attīstība;
• gremošanas sistēmas funkcionēšanas traucējumi izpaužas kā hronisks gastrīts, duodenīts, duodeneze, tievās zarnas hipotonija. Bieži attīstās hronisks pankreatīts, samazinot aizkuņģa dziedzera sekrēcijas funkciju un steatorrēzi;
• perifēro limfmezglu palielināšanās.

Sistēmiski izpausmes primāro aknu ciroze, ko izraisa savstarpējām imūnās reakcijas, kas veidojas Sakarā vispārība audi antigēniem, intrahepatiskā žultsvadu, siekalu dziedzeri, nierēm un citus iekšējos orgānus, un endokrīno dziedzeru, kā arī klātbūtnes dēļ dažādu orgānu vaskulīts.

7. Vienlaicīgas slimības.

Ir aprakstīta primārā biložu cirozes kombinācija ar gandrīz visām zināmām autoimūnajām slimībām. Īpaši bieži tas tiek apvienots ar saistaudu sistēmas sistēmiskām slimībām, jo īpaši ar reimatoīdo artrītu, dermatomiozītu, sajaukušo saistaudu slimību un sistēmisku sarkano vilkēdes izraisītu erithemātu.

4% gadījumu primāro bilžu cirozi kombinē ar sklerodermiju, to var kombinēt ar CREST sindromu. Sklerodermija parasti tiek ierobežota ar sklerodaktili, var būt iesaistīta seja, apakšdelmi un stilba kaulus. Ir keratokonjunktivīts. Šajos pacientiem parasti tiek konstatētas Ro-antivielas ar molekulmasu 20-52 kD. Sausums mutē un acīs ir konstatēts gandrīz 75% pacientu; dažos gadījumos kombinācijā ar artrītu šīs izpausmes veido pilnīgu Sjogrena sindromu.

Citi vienlaikus pakļauti ādas bojājumi ietver imūnkompleksu kapilāru un sarkano ķērpju plānu. Autoimūnais tiroidīts attīstās aptuveni 20% gadījumu. Tiek aprakstīta difūzā toksiskā koduma attīstība.

Iespējama dzemdes kakla cilmes atrofija, kas atgādina celiakiju. Vēl viena reta kombinēta slimība var būt čūlains kolīts.

Ir parādīta autoimūnās trombocitopēnijas primārās žults cehas attīstīšanās iespēja un insulīna receptoru antivielu parādīšanās.

Nieru komplikācijas ietver ar IgM saistītu membrāno glomerulonefrītu.

Tā rezultātā vara nogulsnēšanās distālās nieru kanāliņās var attīstīties nieru tubulārā acidoze. Citas nieru kanāliņu bojājuma izpausmes ir hipouricēmija un hiperurikozūrija. 35% gadījumu attīstās bakteriūrija, kas var būt asimptomātiska.

Ir aprakstīta primārā biložu cirozes kombinācija ar selektīvu IgA deficītu. Tas parāda, ka no IgA atkarīgi imūnsistēmas neiesaistās slimības patogēnā.

Krūts vēža attīstības risks pacientiem ar primāro zarnu cirozi ir 4,4 reizes lielāks nekā pacientiem.

Ir identificēta primārā biložu ciroze ar šķērsvirziena mielītu, kas attīstās kā angiīts un nekrotizējoša mielopātija. Bieži vien pirksti tiek mainīti bumbieru spieķu formā, var attīstīties hipertrofiska osteoartropātija.

Zarnu nosūkšanas samazināšanās un, iespējams, aizkuņģa dziedzera imunitātes bojājuma dēļ attīstās aizkuņģa dziedzera nepietiekamība.

Zarnu trakta akmeņi, parasti pigmenta tipa, ar ERCPH tika novēroti 39% gadījumu. Dažreiz viņiem ir klīniskas izpausmes, bet reti tiek pārvietotas uz parasto žultsvadu.

Gāzu apmaiņas traucējumi plaušās, acīmredzot, ir saistīti ar mezgliņiem un intersticiālu fibrozi, kas atklāta rentgena izmeklēšanas laikā. Ar plaušu biopsiju tiek atklāts intersticiāla plaušu audu bojājums. Turklāt ir aprakstīta gāzveida šūnu granulu veidošanās intersticijā. Šādi pacienti bieži attīstās Sjogrēna sindroms ar Ro-antivielu veidošanos.

CREST sindromu papildina intersticiāls pneimonīts un plaušu asinsvadu bojājumi.

Kompetentā tomogrāfijā 81% pacientu kuņģa-zarnu sasaistē un aknu portālā ir palielināti (limfātiskie) mezgli. Ir arī perikarda un mezenteres mezglu palielināšanās.

Vīriešiem primāro zarnu cirozi var kombinēt ar limfogranulomatozi, resnās zarnas vēzi, bronhu un prostatas dziedzeri.

Primārā vēdera cirozes termināla stadija

Klīniskās izpausmes beigu posmā (posms dekompensētu aknu slimību un portāla hipertensija), tas pats, ka II posmā, bet daudz izteiktākas un nepārtraukti virzās uz priekšu. Turklāt pretenzijai, kas raksturīgs izteiktas parādības dekompensēta portāla hipertensiju (tūska, ascītam, asiņošana barības vada varices, kuņģa, hemorrhoidal vēnās) noārdīšanu pacientu stipri plūstošs malabsorbcijas sindromu, nieru slimības.

Termināla stadijā ir iespējams samazināt un pat pazust ādas niezi. Attīstās aknu, hepatorenālā mazspēja, attīstās smaga aknu encefalopātija, kas beidzas ar aknu komu.

Galvenie pacienti ar primāro zarnu cirozi ir nāves cēloņi - aknu koma, asiņošana no barības vada varikozas vēnas, kuņģa.

"Asimptomātisks" pacients

Plaši izmantotais automatizēto bioķīmisko pētījumu rezultāts biežāk atklāj gadījumus asimptomātiskā stadijā, parasti palielinot seruma sārmainās fosfatāzes līmeni. Aknu biopsija veikta pacientiem ar AMA titru 1:40 vai augstāku, ir gandrīz vienmēr nosakāms izmaiņas, parasti ir atbilstošs priekšstats par primāro aknu ciroze, pat tad, ja objekts ir nekas, kas attiecas un līmenis sārmainās fosfatāzes serumā normāli.

Primārā aknu ciroze var diagnosticēt pacientiem, kam veikta pārbaude par traucējumiem, kas var būt kopā ar to, piemēram, virs sistēmiskām saistaudu slimības vai slimības, vairogdziedzera, kā arī apgrūtināts ar ģimenes vēsturi.

Klīniskajā pārbaudē slimības pazīmes var nebūt. AMA vienmēr tiek atklāts. Sārmainās fosfatāzes un bilirubīna līmenis serumā var būt normāls vai nedaudz paaugstināts. Holesterīna un transamināžu līmenis var būt nemainīgs.

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25],

Sākotnējās vēdera cirozes gaita

Pacientiem ar asimptomātisku plūsmu paredzamais mūža ilgums parasti ir 10 gadi. Ar klīnisko slimības izpausmi un dzelti paredzamais dzīves ilgums ir apmēram 7 gadi.

Statorrēzes dēļ var attīstīties caureja. Lēni samazina ķermeņa svaru. Pacienti visvairāk norūpējies par nogurumu, bet parasti viņu dzīves veids netiek pārkāpts. Slimība sākas bez drudža; Sāpes vēderā ir reti, bet to var pagarināt.

Bieži novērojamas xanthomas uz ādas, kuras dažreiz parādās akūti, bet daudzos gadījumos slimība rodas bez ksantomas veidošanās; slimības terminālā stadijā var izzust ksantomas.

Āda uz pirkstiem, potītēm un apakšstilbiem sabiezējas un sarīvē. Xantomatozi var izraisīt perifēra polineuropatija, ko izraisa sāpes pirkstos (īpaši durvju atverē) un kājās. Uz muguras ir iespējams saglabāt neskartu ādu kā tauriņu spārnus, kuriem nav iespējams sasniegt un kurām nav skrāpējuma pēdas.

Kaulu pārmaiņas attīstās kā hroniskas holestazes komplikācija un ir īpaši izteiktas ar ievērojamu dzelti. Pacientiem tālejošajos posmos traucē sāpes mugurā un gar ribu, un dažreiz rodas patoloģiski lūzumi.

Zarnas bieži sastopamas divpadsmitpirkstu zarnā, kuras sarežģī asiņošana.

Asiņošana no barības vada varikozām vēnām var būt pirmā slimības izpausme pat pirms mezglu parādīšanās. Šajā posmā portāla hipertensija, visticamāk, ir preynusoidāls. Vairāk nekā 5,6 gadus ilgas pēcpārbaudes 83 (31%) no 265 pacientiem attīstījās barības vada varikozas vēnas, 40 (48%) bija asiņošana.

Aknu šūnu vēzis (FKK) ir ļoti reta, jo mezglu ciroze attīstās tikai vēlākos posmos.

Posmi

Childe-Turcott-Pugh klasifikācija

Klīniskie 1 un laboratorijas parametri	1	2	3
Encefalopātija (grāds)	Nē	1-2	3-4
Ascīts	Nē	Nav izteikti (ārstējamie diurētiskie līdzekļi)	Vidēji, neskatoties uz diurētisko terapiju
PV (pieaugums sekundēs)	<4	4-6	> 6
MHO	<1.7	1.7-2.3	> 2,3
Albumīns (g / dl)	> 3,5	2.8-3.5	<2.8
Bilirubīns (mg / dL)	<2	2-3	> 3

¹ Vērtējumu klasifikācija: 5-6 punkti - A klase (zems risks); 7-9 punkti - B klase; 10-15 punkti - C klase (augsts risks).

• 1. Posms: miega traucējumi; koncentrācijas samazināšanās; depresija, trauksme vai aizkaitināmība.
• 2. Posms: miegainība; dezorientācija; īslaicīgas atmiņas samazināšanās; disinhibited uzvedību.
• 3. Posms: aizvietošana; apziņas apjukums; amnēzija; dusmas; paranoja vai cita patoloģiska uzvedība.
• 4. Posms: koma.

Makroskopiski aknas ir palielinātas, zaļas krāsas, palielināti limfmezgli ir noteikti aknu portālā.

Saskaņā ar punkcijas biopsiju tiek izolētas četras primārās žultīšu cirozes morfoloģiskās stadijas.

1. Plaušu destruktīvā holangīta stadija: iekaisīga infiltracija un interlobular (portāla) un septaļļu žults izvadīšana ar granulomatozo reakciju. Paplašinātos portāla traktātus infiltrē limfocīti, plazmas šūnas, makrofāgi, eozinofīli. Iesūkties portāla traktātus, parasti nav dziļi iesūcas parenhīmā aknās lobules sekla realizēties tikai dažas limfocītos vai limfocītu grupas. Elektronu mikroskopiskais izmeklējums atklāja bazālās membrānas integritātes pārkāpumu. Blakus ietekmētajiem žultsvadiem ir granulomas, kas sastāv no epitēlija un milzu daudzcentru šūnām. Šajā posmā nav holestāzes histoloģisku pazīmju.
2. Holangiola un periductulārās fibrozes proliferācijas posms. Par portālu traktātus kopā ar limfoplazmokletochnoy infiltrāciju un bojājas žultsvadi parādās perēkļus izplatīšanas žultsceļu epitēlijā, kas tiek izplatīti periportālu struktūrvienībām lobules ar infiltrācija. Pastāv specifisks primārais zarnu cirozes simptoms - "tukši porta trakti", kuru iekaisuma infiltrāti nesatur žultsvadus. Apdzīvoto zarnu trakta gadījumā saistaudi proliferējas. Saistībā ar žultiņu kanālu samazināšanos attīstās holestāze. Vēlāk samazinās granulomu skaits aknās, no kuriem daudzi tiek pakļauti fibrozei.
3. Intraokulārā fibroze, iekaisuma aknu infiltrācijas klātbūtnē.

Veicot šo darbību, saistaudi slānis veidojas stiepjas no portāla traktā un savieno ar blakus esošiem celiņiem (portoportalnye starpsienu) un savieno centrālo vēnas ar portāla traktu (portotsentralnye starpsienu). Samazināta izplatība no žultsvadi, samazinājums palielina starpsienas un interlobulārajos žultsvadi, kas, protams, izraisa paaugstinātu holestāze. Kopā ar šo uzlabotu šūnu infiltrāciju parenhīmā, nekrozes hepatocītu skaits ir vislielākais, palielināts fibroze, veidojas monolobulyarnye psevdodolki.

4. Pēdējais posms.

Šo posmu raksturo visas aknu lielas mezglainas vai jauktas cirozes pazīmes ar izteiktu holestāzi, kas rodas zarnu trakta parenhīmas nabadzības dēļ.

[26], [27], [28], [29], [30], [31]

Diagnostika primārā vēdera ciroze

Primārā aknu ciroze, ir aizdomas par sievietēm vidēji vasarā klasiskās pazīmes vai izmaiņas bioķīmiskām analīzēm, norādot holestāzi: paaugstināts sārmainās fosfatāzes līmenis un gammaglutamil-transpeptidāzes, bet nelielas izmaiņas aminotransferāzes līmenis (ALT un ACT). In sākumposmos bilirubīna līmeni serumā parasti ir normas robežās; tas liecina par pieaugumu slimības progresēšanas un sliktu prognozi. IgM līmenis serumā ievērojami pieauga. Pozitīvs rezultāts noteikšanai mitohondriju antivielas serumā (dažkārt arī pozitīvas zemu titru pacientiem ar autoimūnu hepatītu veida-1), liecina pārliecinošu diagnozi. Citas autoantivielas pacientiem ar PBC ietver reimatoīdo faktoru (66%), antigladkomyshechnye antivielu (66%), antithyroid antivielas (40%), un antinukleāro antivielu (35%). Aknu biopsija parasti tiek veikta, lai apstiprinātu diagnozi un savlaicīgi atklātu bojājumu pathognomonic simptomi žultsvadu par slimību. Tomēr primārais aknu ciroze ir četri posmi, un progresēšanu fibrozes kļūst morfoloģiski atšķiramas no citām formām ciroze.

Vai izslēgt ekstrahepātiskas žults nosprostojumu, ja nepieciešams, šajā nolūkā, instrumentālās izmeklēšanas metodes (ieskaitot ultraskaņu, magnētiskās rezonanses cholangiopancreatography, un, ja norādīts, ERCP).

Laboratoriskie dati

1. Vispārēja asins analīze: anēmijas pazīmes, paaugstināts ESR, aktīvajā slimības periodā ir iespējama leikocitoze, attīstoties hiperplēnuma pancitopēnijas sindromam.
2. Vispārējā urīna analīze: proteīnūrija, bilirubinūrija, urbozīna neesamība. Strobobilīna fekāliju analīze ir vāji pozitīva vai negatīva, izkārnījumos ir nedaudz krāsu vai mainījusies krāsa (achiolia).
3. Biochemical asins tests: raksturīga bioķīmisko holestāze sindroms - hiperbilirubinēmija (galvenokārt, palielinot daļu konjugētā bilirubīna); kad pilnīga pārtraukšana no aizplūšanas žults hiperbilirubinēmijas sasniedz 250-340 pmol / l, pieaugumu sārmainās fosfatāzes līmenis asinīs, 5-nukleotvdazy, y-glutamiltransferāzes, žultsskābes (īpaši lithocholic), vara, holesterīna, beta-lipoproteīnu, fosfolipīdu, unesterified taukskābes; samazināsies dzelzs saturs asinīs. No iepriekš minētā aktivitāte enzīmu holestāzi pieaugumu primārā aknu ciroze agrīnā stadijā. Arī palielināts aminotransferāzes aktivitāte asins serumā, palielina y saturu un beta globulīni, albumīns līmenis samazinās.
4. Asins imunoloģiskā analīze: samazina T-limfocītu, aktivēto T-limfocītu, kā arī T-limfocītu slāpētāju kopējo skaitu. Raksturīgs ir cirkulējošo imūnkompleksu skaita pieaugums. Paaugstināts IgM līmenis asinīs, bieži arī IgA un IgG.

Īpaši raksturīgs ir anti-mitohondriālās antivielu noteikšana (AMA), tās jau konstatētas agrīnās slimības stadijās. AMA titrs korelē ar primārās žults cirozes aktivitātes pakāpi, pakāpi un histoloģiskām izpausmēm. AMA var konstatēt pat preklīniskajā stadijā un neizzūd visā slimības periodā. Visizplatītākais ir antivielu noteikšana pret mitohondriālās adenīna nukleotīdu translokatora (ANT antivielu) vai mitohondriālās ATP-ase-antigēna M ₂. Diagnostiski nozīmīgs ir 1:20 - 1:40 titrs. Dažos gadījumos var konstatēt seruma tireoglobulīna antivielas, reimatisko faktoru utt.

[32], [33], [34]

Instrumentālie dati

• Aknu un žultsvadu kanālu ultraskaņa: aknu palielināšanās, nemainīti lieli žultsceļu kanāli. Iespējama akmeņu konstatēšana žults ceļā (20-30% pacientu).
• Ultraskaņa liesa: splenomegālija.
• PHEGDS: aknu formas cirozes stadijā tiek konstatētas barības vada un kuņģa vēnu vēnās.
• Punktu biopsija cepta.

Starpdzirnavu vai starpuluunu žultiņa cauruļu sakīšana ir diagnostiska iezīme, kas raksturīga primārajai biložu cirozei. Ar punkcijas aknu biopsiju šie žults ceļi bieži netiek vizualizēti, bet parasti tos atklāti aknu audos. Šāda biopsija ir mazāk un mazāk, jo ķirurģisko iejaukšanās biežums samazinās. Punktu biopsijas iegūtais materiāls jāpārbauda pieredzējušam patomorfologam.

Slimība sākas ar bojājumiem mazu žultiņu kanālu epitēlijā. Histometrijas pārbaude parādīja, ka žultiņa kanāli, kuru diametrs ir mazāks par 70 ± 80 μm, tiek iznīcināti, it īpaši agrīnā stadijā. Epitēlija šūnas ir pietūkušas, vairāk eozinofīlas un tām ir neregulāra forma. Žultsvadu kanāls ir nevienmērīgs, bāzes membrāna ir bojāta. Dažreiz ir žultsvadu caureja. Apkārt bojātajam kanālam šūnu infiltrāciju nosaka limfocīti, plazmas šūnas, eozinofīli un himtiocīti. Granulas bieži veidojas, parasti 1. Zonā.

Žultsvadi tiek iznīcināti. To atrašanās vietas laikā tiek konstatētas limfoīdo šūnu kopas, un žultsvadi sāk izplatīties. Portāla zonās var redzēt aknu artērijas zari, bet bez pievienotajiem žultsvadiem. Fibroze iziet ārpus portāla zonām, redzams pakāpeniska nekroze. Histoķīmiskās izpētes metodes atklāj nozīmīga daudzuma vara un vara saistītā proteīna uzkrāšanos. Fibrotiskā septa pakāpeniski iznīcina aknu arhitektoniku, tiek veidotas reģenerācijas vietas. Pēdējie bieži vien ir sadalīti nevienmērīgi, tāpēc dažās biopsijas zonās ir redzama ciroze, bet citās - nē. Dažās vietās lobular struktūra nav salauzta. Agrīnā stadijā holestāze ir ierobežota ar 1. Zonu (portāls).

Hialīna nogulsnēšanās, līdzīga tai, kas novērota alkohola slimību gadījumā, 25% gadījumu atrodama hepatocītos.

Atkarībā no histoloģiskā attēla ir 4 posmi:

• I fāze - izteikta žults vadu bojājums;
• II stadija - žultsvada izplatīšanās;
• III pakāpe - rētas (fibrozes starpsienas un tiltiņi);
• IV pakāpe - ciroze. Šī sadalījuma nozīme stadijā ir maza, jo izmaiņas aknās ir fokusa simboli un dažādās pakāpēs dažādās vietās. Starp posmiem nav skaidru atšķirību. Īpaši grūti atšķirt II un III posmu. Slimības gaitā ir vērojama ievērojama mainība, simptomu trūkuma gadījumā var novērot attēlu, kas atbilst daudz attīstītajam III stadijai. Turklāt ar vairākām biopsijām tiek parādīts, ka viens posms var saglabāties daudzus gadus.

• Radioizotopu hepatogrāfija ar bengālijas rozā, marķēta ar 131I, atklāj asu acu ārējo funkciju pārkāpumu.
• Infūzijas holangiogrāfija (tiek veikta ar hiperbilirubinēmiju, kas nepārsniedz normu 3-4 reizes): atklājas neizmainīti ekstrahepatiskās žults ceļi.

Diagnostikas kritēriji

1. Intensīvas ādas nieze, ekstrahepatiskās izpausmes (sausa Sjogrena sindroms, reimatoīdais artrīts utt.).
2. Holestazes fermentu aktivitātes paaugstināšanās asins serumā ir 2-3 reizes, salīdzinot ar normu.
3. Normāli ekstrahepatiskās žultsvadi ar ultraskaņas un rentgena kontrastpētījumu.
4. Antimitohondriālās antivielu noteikšana serumā titrē virs 1:40.
5. IgM satura palielināšanās asins serumā.
6. Raksturīgas izmaiņas punkcijas aknās.

Primārās žultīšu cirozes diagnozi veic 4. Un 6. Kritērija klātbūtnē vai 3-4 no šīm pazīmēm. Jāņem vērā arī B, C, D hepatīta marķieru trūkums.

[35], [36], [37], [38],

Apsekojumu programma

1. Asins, urīna, fekāliju vispārējā analīze. Urīna analīze bilirubīnam, urobilīnam, fekāliju analīze sterkobilīnam.
2. Bioķīmiskais asins analīzes: kopējā olbaltumvielu un olbaltumvielu frakcijas satura noteikšana, aminotransferāžu, sulemiskā un timola paraugu līmenis; bioķīmiskā atklāšana holestātiskā sindroma (noteikšana aktivitātes sārmainās fosfatāzes, gamma-glutamiltransferāze, 5-nucleotidase, bilirubīnu, holesterīna, lipoproteīdu, NEFA, vara). Karbamīda, kreatinīna noteikšana.
3. Imunoloģiskā izmeklēšana no asinīm: satura noteikšanu un darbība T-limfocītu un to subpopulāciju no B limfocītu, imūnglobulīnu, antimitochondrial antivielas, reimatoīdo faktoru, antivielas, lai izlīdzinātu muskuļu tireoglobulīna, cirkulējošo imūno kompleksu.
4. Aknu, žults caureju, liesas, nieru ultraskaņa.
5. Radioizotopu hepatoloģija.
6. Elastīgs
7. Laparoskopija ar mērķtiecīgu aknu biopsiju, ar neiespējamību veikt laparoskopiju - aknu caurlaides biopsija ultraskaņas uzraudzībā.
8. Infūzijas holangiogrāfija (ar hiperbilirubinēmiju, kas pārsniedz normu 3-4 reizes), nepieciešamības gadījumā - diferenciāldiagnoze ar sekundāru zarnu cirozi.

Diferenciālā diagnoze

Visbiežāk primārā aknu ciroze, ir nepieciešams diferencēt sekundāro aknu ciroze, primārā sklerozējošs holangīts, hronisku aktīvu hepatītu ar holestātiskais sindromu, aknu un žults trakta vēzi, holestāzi, dēļ lietojat medikamentus.

Diferenciāldiagnozes primārā aknu ciroze ar aktīvu hepatītu un holestāzi, ir ļoti grūti sākumposmā primārās aknu ciroze bez skaidras histoloģijā, turklāt, ka primārā aknu ciroze, ilgs laiks ir pagājis, jo hronisku destruktīvas holangīts bez acīmredzamas aknu ciroze.

Bieži nepieciešams diferencēt primāro zarnu cirozi ar zāļu holestātisku hepatītu. Zāļu holestātiska hepatīta pretstatā primārajai biložu cirozi raksturo:

• anamnēzē zāļu lietošana, kas izraisa holestāzi (steroīdu anaboliskie līdzekļi, aminazīns, perorālie kontracepcijas līdzekļi, metiltestosterons, hlorpropamīds, bugamīds, sulfonamīdi utt.);
• anti-mitohondriālo antivielu trūkums asinīs;
• aknu biopsijās, starpbolivu žultiņu kanālu iznīcināšana un portālu traktu šūnu infiltrācija ir mazāk izteikta;
• narkotiku atcelšana noved pie holestātiska sindroma reversās attīstības.

Bieži nepieciešams diferencēt primāro bilžu cirozi ar mehānisko (apakšhepatisko) dzelti.

Pamats diagnozes šajos gadījumos ir izmantot ultraskaņu (noteikšanas akmens, audzēju, neraksturīgo kopīga aknu vadu, kopējā žultsvada), atpakaļejošu cholangiography, datortomogrāfijas kas aizsedz diagnostiski gadījumos piemēro pat laparotomiju un laparoskopija.

Primārā žultsaknes veida diferenciālā diagnoze

Slimība	Funkcijas	AMA	Biopsija grauzdēta
PBC	Sievietes biežāk slimo Nieze Augsts amorfā seruma līmenis serumā	Noteikt	Zarnu trakta bojājumi Limfoidālo šūnu agregāti Neliela pakāpeniska nekroze Lobes neskarts Perifēra holestāze
Primārais sklerozes holangīts	Vīrieši biežāk slimo Kombinēts ar čūlas kolītu Diagnozēts ar holangiogrāfiju	Nav vai ar zemu titru	Fibroze un žults ceļu izplatīšanās Cauruļu fibroze sīpolu čaumalas formā
Sarkoidozes holestātiskais variants	Dzimumbrieduma atšķirības nav Negri cieš no bļodas Nieze Augsts amorfā seruma līmenis serumā Izmaiņas krūšu kurvja rentgenogrammās	Nav	Liels skaits granulu Nelielas izmaiņas žults caurulēs
Autoimmunālā holandiogia	Sievietes biežāk slimo Augsts seruma FS līmenis Augsts seruma AHA titrs	Nav	Zarnu trakta bojājumi Limfoidālo šūnu agregāti Neliela pakāpeniska nekroze
Holestatiskās reakcijas pret narkotikām	Anamnēze Attīstība 6 nedēļu laikā pēc zāļu lietošanas sākuma Asis sākums	Nav	Portāla traktu infiltrācija ar mononukleāriem, dažkārt eozinofiliem; granulu veidošanos un tauku infiltrāciju

[39], [40], [41], [42], [43]

Prognoze

Sākotnējās vēdera cirozes gadījumā bez simptomiem ir neprognozējams, kas rada ievērojamas grūtības slimības diagnosticēšanā pacientam un viņa ģimenes locekļiem. Dažos gadījumos simptomi vispār neizdodas, citi izraisa progresējošu pasliktināšanos. Pašlaik pacientiem ar primāro zarnu cirozi termināla stadijā ar aknu transplantācijas palīdzību izdodas glābt dzīvību.

Dzīves ilgums ar asimptomātisku primārās žults cirozes plūsmu nemainās salīdzinājumā ar iedzīvotāju indeksu. Literatūrā aprakstīto simptomu attīstības laiks ir ļoti atšķirīgs, ko, iespējams, nosaka pacientu pētījumu grupas un pētījumu metodes. Slimības ilgums ir atkarīgs no diagnozes laika. Specializētos centros, piemēram, Mayo Clinic vai Royal Free slimnīcas pacienti parasti novēro ar vēlīnā slimības, tāpēc varbūtība klīniskās izpausmes tām ir augstāka nekā pacientiem, kas reģionālajās centros, piemēram, Oslo un Newcastle. Parasti klīniskās izpausmes pacientiem ar asimptomātisku primāro bilžu cirozi rodas pēc 2-7 gadiem.

Klīnisko izpausmju gadījumā prognozēšana ir īpaši svarīga, jo tā ļauj noteikt aknu transplantācijas optimālo laiku. Ja seruma bilirubīna līmenis nepārtraukti pārsniedz 100 μmol / l (6 mg%), pacienta dzīves ilgums nepārsniedz 2 gadus. Turklāt, izdzīvošanas līmenis tiek samazināts klātbūtnē klīnisko izpausmju vecu cilvēku, ar hepatosplenomegālija, ascītiem un seruma albumīna līmenis zemāks nekā 435 mikromoliem / litrā (g 3%). Prognoze ir sliktāka, ja histoloģiska pārbaude atklāj pakāpenisku nekrozi, holestāzi, šķelšanos fibrozi un cirozi.

Varikozas vēnas attīstās 31% pacientu vidēji pēc 5,6 gadiem, un 48% no tiem pēc tam asiņo. Varikozo vēnu varbūtība ir augstāka, ja ir augsts bilirubīna līmenis serumā un ar izteiktām histoloģiskām izmaiņām. Ja tiek konstatēti barības vada varikozas vēnas, gada laikā dzīvildze ir 83% un 3 gadu laikā - 59%. Pēc pirmās asiņošanas izdzīvošanas gada laikā ir 65%, bet 3 gadu laikā - 46%.

Neviens modelis nevar precīzi novērtēt atsevišķu pacientu izdzīvošanu. Šie modeļi neņem vērā vairākus faktorus, kas atspoguļo slimības dinamiku. Viņi nevar prognozēt dzīvībai bīstamas pēkšņas komplikācijas, piemēram, asiņošanu no varikozām vēnām.

Termināla stadija ilgst apmēram vienu gadu, un tai raksturīga ātra dzelte saasuma sajūta gan ksantomas, gan niezes izzušanas fona apstākļos. Albuma līmenis un kopējais holesterīna līmenis serumā ir samazināts. Attīstīt edēmu un ascītu. Termināla stadijā ir aknu encefalopātijas epizodes ar grūti apstājušām asiņošanu, parasti no varikozes paplašinātas barības vada. Nāves cēlonis var būt arī vienlaicīga infekcija, dažreiz sepse, ko izraisa gramnegatīvās baktērijas.

Sākotnējā vēdera ciroze parasti tiek sasniegta līdz termināla norisei 15-20 gadu laikā, lai gan šie termini ir atšķirīgi. Primārais žultsaknes ciroze daudzus gadus nevar ietekmēt dzīves kvalitāti. Pacientiem ar asimptomātisku slimības gaitu klīniskās pazīmes parasti parādās 2-7 gadi, bet tās var parādīties 10-15 gadu laikā. Pēc klīnisko simptomu parādīšanās vidējais paredzamais dzīves ilgums ir 10 gadi. Ātra prognozēt slimības progresēšanu, ir straujš pieaugums simptomu progresēšana, histoloģijas izmaiņām veca pacienta vecums, parādās tūska, klātbūtne autoimūnām slimībām un ar tiem saistītās izmaiņas ziņā bilirubīns, albumīns, vai MF vadītspējas vienība. Prognoze ir nelabvēlīga, ja nieze pazūd, ksantomas ir līgums un pazemināts holesterīna līmenis serumā.

Primary žults ciroze - autoimūna aknu slimība, ko raksturo pakāpeniski sagrauj intrahepatiska žultsvadiem rezultātā holestāze, aknu cirozi un aknu mazspējas. Pacienti skatoties parasti nekādu sūdzību, bet tas var sūdzēties par nogurumu, vai arī tie var būt pazīmes holestāze (piemēram, nieze, steatorrhea) un cirozi (piemēram, portāla hipertensija, ascīts). Laboratoriskie pētījumi liecina par holestāzi, paaugstinātu IgM līmeni un raksturīgo anti-mitohondriālo antivielu klātbūtni serumā. Diagnozes pārbaudei un procesa stadijai parasti ir nepieciešama aknu biopsija. Ārstēšana ietver ursodeoksiholskābi, holestiramīns (niezi), kur turpmāk taukos šķīstošo vitamīnu un progresēšanu slimības - aknu transplantācija.

[44]