Choledoholitiāze: cēloņi, simptomi, diagnoze, ārstēšana

Holedoholitiāze ir akmeņu veidošanās vai klātbūtne žultsceļos. Holedoholitiāze var izraisīt žults koliku, žultsceļu nosprostojuma, žultsakmeņu pankreatīta vai žultsceļu infekcijas ( holangīta ) lēkmes.

Holedoholitiāzes diagnozei parasti nepieciešama apstiprināšana ar magnētiskās rezonanses holangiopankreatogrāfiju vai ERCP. Ir indicēta savlaicīga endoskopiska vai ķirurģiska dekompresija.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Kas izraisa holedoholitiāzi?

Žultsceļos var veidoties primārie akmeņi (parasti pigmentakmeņi). Sekundārie akmeņi (parasti holesterīna akmeņi) veidojas žultspūslī un pēc tam migrē uz žultsceļiem. Aizmirstie akmeņi ir akmeņi, kas netika atklāti holecistektomijas laikā. Atkārtoti akmeņi veidojas žultsvados vairāk nekā 3 gadus pēc operācijas. Attīstītajās valstīs vairāk nekā 85% kopējā žultsvada akmeņu ir sekundāri; šiem pacientiem tika diagnosticēta arī holelitiāze. Tajā pašā laikā 10% pacientu žultsakmeņu simptomi ir saistīti ar kopējā žultsvada akmeņiem. Pēc holecistektomijas brūni pigmentakmeņi var veidoties žults stāzes (piemēram, pēcoperācijas striktūru) un infekcijas dēļ. Pastāv tieša korelācija starp vadu pigmenta akmeņu veidošanos un laika palielināšanos pēc holecistektomijas.

Žultsceļu obstrukcijas cēloņi (izņemot akmeņus un audzējus):

• Kanālu bojājumi ķirurģiskas iejaukšanās laikā (visbiežāk)
• Rētas hroniska pankreatīta dēļ
• Žultsvada nosprostojums ārējas kompresijas dēļ, ko izraisa kopējā žultsvada cista (holedohocēle) vai pankreatiska (reti sastopama) pseidocista
• Ekstrahepatiska vai intrahepatiska striktūra primārā sklerozējošā holangīta rezultātā
• AIDS izraisīta holangiopātija vai holangīts; tieša holangiogrāfija var uzrādīt pazīmes, kas līdzīgas primārajam sklerozējošajam holangītam vai papilārajai stenozei; iespējama infekcioza etioloģija, visticamāk, citomegalovīrusa infekcija, kriptosporīdija vai mikrosporīdija.
• Clonorchis sinensis var izraisīt obstruktīvu dzelti ar intrahepatisku vadu iekaisumu, proksimālo stāzi, akmeņu veidošanos un holangītu (Dienvidaustrumāzijā).
• Ascaris lumbricoides migrācija kopējā žultsvadā (reti)

Holedoholitiāzes simptomi

Žultsceļu akmeņi var migrēt divpadsmitpirkstu zarnā bez simptomiem. Žults kolikas attīstās, kad to kustība ir traucēta un tie tiek daļēji nosprostoti. Pilnīgāka nosprostojuma gadījumā rodas kopējā žultsvada paplašināšanās, dzelte un galu galā bakteriāla infekcija (holangīts). Akmeņi, kas nosprosto Vatera ampulu, var izraisīt žultsakmeņu pankreatītu. Dažiem pacientiem (parasti gados vecākiem cilvēkiem) žultsakmeņu izraisīta žultsceļu nosprostojums var attīstīties bez iepriekšējiem simptomiem.

Akūtu holangītu, ko izraisa obstruktīvi žultsceļu bojājumi, ierosina divpadsmitpirkstu zarnas flora. Lai gan lielāko daļu (85%) gadījumu izraisa žultsceļu akmeņi, žultsceļu nosprostojumu var izraisīt audzēji vai citi cēloņi. Floru galvenokārt veido gramnegatīvi organismi (piemēram, Escherichia coli, Klebsiella Enterobacter); retāk grampozitīvi organismi (piemēram, Enterococcus) un jaukta anaerobā flora (piemēram, Bacteroides Clostridia). Simptomi ir sāpes vēderā, dzelte, drudzis un drebuļi (Šarko triāde). Palpējot atklājas jutīgums vēderā un palielinātas un jutīgas aknas (bieži veidojas abscesi). Apjukums un hipotensija ir progresējošas slimības izpausmes, un mirstība ir aptuveni 50%.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Holedoholitiāzes diagnoze

Pacientiem ar dzelti un žults kolikām jāaizdomājas par kopējā žultsvada akmeņiem. Jāveic aknu funkcionālie testi un instrumentāla izmeklēšana. Paaugstināts bilirubīna, sārmainās fosfatāzes, ALAT un gamma-glutamiltransferāzes līmenis, kas raksturīgs ekstrahepatiskai obstrukcijai, ir diagnostiski vērtīgs, īpaši pacientiem ar akūta holecistīta pazīmēm.

Ar ultraskaņas izmeklējumu var apstiprināt akmeņus žultspūslī un dažreiz arī kopējā žultsvadā. Kopējais žultsvads ir paplašināts (> 6 mm diametrā, ja žultspūslis netika izņemts; > 10 mm pēc holecistektomijas). Ja kopējā žultsvada paplašināšanās nav notikusi (piemēram, pirmajā dienā), akmeņi, iespējams, ir migrējuši. Ja joprojām pastāv šaubas, atlikušo akmeņu diagnosticēšanai jāveic informatīvāka magnētiskās rezonanses holangiopankreatogrāfija (MRCP). ERCP tiek veikta, ja MRCP nav informatīva; šis pētījums var būt gan terapeitisks, gan diagnostisks. Datortomogrāfija ir mazāk informatīva nekā ultraskaņa.

Ja ir aizdomas par akūtu holangītu, jāveic arī pilna asins aina un asins kultūra. Raksturīga ir leikocitoze, un aminotransferāžu līmeņa paaugstināšanās līdz 1000 SV/l liecina par akūtu aknu nekrozi, galvenokārt mikroabscesu veidošanās dēļ. Antibiotiku izvēlei jāvadās pēc asins kultūras rezultātiem.

[ 10 ]