Akūta aknu mazspēja

Aknu bojājumu klīniskās pazīmes nav daudzveidīgas: orgāna izmēra palielināšanās, sāpīgums palpējot, dzelte, intoksikācija, vairāki sāpīgi punkti, kas joprojām neļauj spriest par orgāna funkcionālo stāvokli. Tomēr šie simptomi var nebūt, un akūta aknu mazspēja joprojām radīsies, un to var noteikt tikai ar mērķtiecīgu laboratorisko un instrumentālo pētījumu palīdzību, no kuriem daudzi ir kļuvuši viegli pieejami, ikdienišķi lielākajā daļā klīnisko laboratoriju. Reālistiska palīdzība hepatopātiju etioloģisko jautājumu risināšanā ir vīrusu hepatīta marķieru noteikšana, kuru spektrs pēdējo 20 gadu laikā ir ievērojami paplašinājies.

[ 1 ], [ 2 ]

Smaga akūta aknu mazspēja

Liela aknu mazspēja - primārā, endogēnā, patiesā (hepatarģija, hepatodistrofija) - ir klasiska akūtas aknu mazspējas forma, un tai ir diezgan labi definēta un skaidri definēta klīniskā un laboratoriskā aina. Šīs mazspējas formas pamatā ir normālu aknu elementu iznīcināšana vai aizvietošana infekcijas vai toksiskas iedarbības rezultātā. Funkcionējošo aknu masa strauji samazinās akūtas vai subakūtas hepatocītu nekrozes dēļ. Attiecībā uz akūtu hepatītu šo variantu sauc par fulminantu akūtu aknu mazspēju. Tā parasti attīstās ļaundabīgā vīrusu hepatīta formā, strauji progresējot cirozei, saindēšanās gadījumiem, audzējiem, kas ātri noved pie pacientu nāves.

Ir zināmas 10 galvenās aknu funkcijas; to nepietiekamība izpaužas kā visu veidu metabolisma, VEO, žults veidošanās un sekrēcijas traucējumu, asins sastāva un īpašību izmaiņu, intoksikācijas palielināšanās un centrālās nervu sistēmas bojājumu pārkāpums.

Morfoloģiski masīva un submasīva nekroze parasti tiek konstatēta autopsijas laikā tiem, kas miruši no hepatodistrofijas.

Neliela akūta aknu mazspēja

Neliela akūta aknu mazspēja jeb hepatodepresija tiek novērota daudzu smagu bērnu slimību gadījumā (saindēšanās, zarnu infekcijas, pneimonija, meningīts, sepse utt.), taču to diagnosticē reti. Tajā pašā laikā bērnu, kuri miruši no pamatslimības, autopsijā bieži tiek atklātas "zosu" aknas, kas morfoloģiski izpaužas kā olbaltumvielu un tauku deģenerācija, retāk - centrilobulāra nekroze. Hepatogēna encefalopātija šādiem pacientiem nav sastopama vai (biežāk) klīniskajā ainā dominē pamatslimības simptomi, citu orgānu un sistēmu disfunkcija, kas izskaidro novēroto intoksikāciju, apziņas traucējumus un nervu aktivitāti. Šī akūtā aknu mazspēja bieži ir daļa no MOF sindroma, taču tās īpatnējais svars citu toksiski-hipoksisku ietekmju uz organismu summā parasti netiek ņemts vērā. Šajā gadījumā asins analīze uzrāda dominējošas izmaiņas aknu depresijas rādītājos un aknu asinsrites šuntē.

Papildus iepriekšminētajiem, pastāv arī akūtas aknu mazspējas klīniskie un laboratoriskie varianti: šoks, portāls un viltus (elektrolītu) mazspēja.

"Šoka" aknas jeb akūta asinsrites aknu mazspēja bieži ir eksogēnas izcelsmes un to izraisa hemodinamikas traucējumi - asinsrites centralizācija, ilgstoša išēmija, kas dabiski attīstās dažādu šoka formu gadījumā. Šoka gadījumā asinis plūst pa saīsinātu asinsvadu anastomožu ceļu, apejot lielāko daļu aknu šūnu. Ilgstošu asinsrites traucējumu gadījumā (vairāk nekā 1 diena) var attīstīties aknu šūnu bojājumi ar strauju citoplazmas membrānu caurlaidības palielināšanos ūdenim un enzīmiem, tauku infiltrāciju un centrilobulāru nekrozi.

Galvenais aknu un nieru bojājumu morfoloģiskais attēls šoka gadījumā ir centrilobulāras nekrozes rašanās aknās (glutamāta dehidrogenāzes līmenis asinīs strauji palielinās) un nieru kanāliņu epitēlija nekroze (samazināta nieru koncentrācijas funkcija), retāk - fokālā vai kopējā kortikālā nekroze. Pacientiem rodas oligūrija, samazināts asiņojošo spirāļu skaits, pieaugoša azotēmija uz paaugstinātu aknu šuntēšanas indeksu un akūtas aknu mazspējas hepatodepresīvā sindroma fona.

Portālās nepietiekamības jeb portālās-hepatiskās nepietiekamības (portosistēmiskās encefalopātijas, komas) attīstībā galveno lomu spēlē aknu "atvienošanās" vai to asinsrites apvedceļš uz portālās hipertensijas fona, ko izraisa primārā karcinoma vai tās ciroze terminālā stadijā. Klīniski šai akūtai aknu mazspējai parasti nav dzeltes simptomu, dominē encefalopātijas parādības ar relatīvi virspusēju apziņas traucējumu, trīci (parkinsonismu). Komas laikā pacienti atgādina cilvēkus, kuri dziļi un mierīgi guļ (hipnarģija).

Viltus akūta aknu mazspēja bieži vien ir saistīta ar hipokaliēmiju, kas pastiprina aknu darbības traucējumus. Klīniski tā atgādina iepriekšējo formu, turklāt bērniem ir zarnu parēze, kas saasina intoksikāciju. Kālija līmenis asins plazmā pazeminās līdz 1,8-2,9 mmol/l. Iespējama alkaloze. Uz alkalozes fona amonjaks ir toksiskāks, jo tas viegli iekļūst šūnā.

Akūtas aknu mazspējas simptomi

Akūtas aknu mazspējas galvenie klīniskie simptomi.

Neiropsihisko traucējumu pieaugums:

• nodoma trīce, kas vecākiem bērniem maina rokrakstu, plīvojoša trīce;
• zobrata tipa muskuļu stingrība, augsti (sākotnēji) cīpslu refleksi;
• uzbudinājuma lēkmes, dezorientācija, samaņas zudums ar retrogrādu amnēziju, kloniskas krampji.

1. Atkārtota vemšana, vēlāk "kafijas biezumu" tipa.
2. Hemorāģiskais sindroms ādas izsitumu veidā, asiņošana patēriņa koagulopātijas fonā, asins recēšanas faktoru deficīts.
3. Dzelte ir simptoms, kas ir obligāts smagām vīrusu hepatīta formām, un, kā likums, tā smagums atbilst intoksikācijas smagumam, bet jo jaunāks ir bērns, jo mazāk izteikta ir dzelte.
4. Aknu smaku izraisa metionīna metabolisma traucējumi un metilmerkaptāna, metionīna sulfoksīda, uzkrāšanās.
5. Akūtas aknu mazspējas terminālajā stadijā ķermeņa temperatūra parasti ievērojami paaugstinās; tā bieži ir izturīga pret pretdrudža zāļu iedarbību, kas ir saistīta ar liela skaita pirogēnu izdalīšanos aknu audu iznīcināšanas laikā.
6. Orgāna izmēra, tā masas samazināšanās (pēc izvēles simptoms).
7. Oligūrija ar paaugstinātu urīnvielas, kreatinīna koncentrāciju, šķidruma aizturi (sekundārs hiperaldosteronisms hormonu metabolisma traucējumu dēļ), subakūtā gaitā - ar tūsku, ascītu.

Starp uzskaitītajiem simptomiem vissvarīgākā klīniskā nozīme ir hepatogēnai encefalopātijai, kuras izpausmes pakāpe atbilst akūtas aknu mazspējas smagumam. N. I. Nisevičs, V. F. Učaikins (1982) izšķir prekursoru stadijas, prekomu un 2 komas stadijas. Vairākos darbos prekoma tiek iedalīta 2 apakšstadijās - prekursoros un pašā prekomā.

Ja patoloģiskais process aknās ieilgst, encefalopātijas attīstībā palielinās ekstrahepatisko komponentu loma, ko izraisa masīva asiņošana un bakteriālas infekcijas. Hepatogēnās encefalopātijas patogenezē galveno lomu spēlē smadzeņu tūskas attīstība, tās hipoksija, acidoze, toksisko metabolītu, zarnu baktēriju endotoksīnu un to metabolisma produktu ietekme.

Kā tiek diagnosticēta akūta aknu mazspēja?

Lai precizētu akūtas aknu mazspējas diagnozi un smaguma pakāpi, jāizmanto plašs laboratorijas parametru klāsts, tostarp:

1. Samazināts protrombīna indekss (<30% un pat <10%), samazināts citu prokoagulantu līmenis asinīs.
2. Asins analīzes: leikocitoze, neitrofīlija, ESR < 2 mm/h.
3. Bilirubīna koncentrācijas palielināšanās galvenokārt ir saistīta ar tā netiešo, nesaistīto frakciju.
4. Citoplazmatisko, mitohondriju un lizosomu enzīmu aktivitāte samazinās; hepatodistrofijas sākumā tā strauji palielinās desmitiem un simtiem reižu un ātri (dažu stundu laikā) samazinās, dažreiz līdz normālam līmenim.
5. Amonjaks tiek novērots lielākajai daļai pacientu, īpaši komas saasināšanās periodā.
6. Smaga hipoglikēmija tiek novērota 40% pacientu ar hepatodistrofiju.
7. Nātrija saturs samazinās un osmolaritāte palielinās; metabolisko acidozi terminālā stadijā var aizstāt ar respiratoro alkalozi.

Ir ierasts atšķirt 6 galvenos hepatobiliārās sistēmas bojājumu laboratoriskos sindromus:

1. citolītiskais sindroms;
2. hepatodepresīvs sindroms;
3. mezenhimālā iekaisuma sindroms;
4. holestātiskais sindroms;
5. portokavāla šunta sindroms jeb "atvienošanas" sindroms;
6. reģenerācijas un audzēja augšanas sindroms.

Hepatodepresīvajam sindromam un portokavālā šunta sindromam ir tieša un augsta diagnostiskā vērtība akūtas aknu mazspējas noteikšanā. Visi pārējie iepriekš uzskaitītie sindromi atspoguļo aknu stromas un parenhīmas bojājumu faktu (dažādas izcelsmes). Tomēr to klātbūtne praksē ļauj mums ar augstu varbūtības pakāpi saistīt dinamiski attīstošu encefalopātiju un trombohemorāģisko sindromu ar aknu patoloģiju.

Citolītiskais sindroms rodas hepatocītu struktūras traucējumu dēļ un ir galvenais hepatīta diagnostikā. To raksturo paaugstināta šūnu membrānas caurlaidība intracelulārām vielām un īpaši enzīmiem. Paaugstināta membrānas caurlaidība veicina intracelulāro enzīmu "izskalošanos" ekstracelulārajā telpā, pēc tam tie nonāk sistēmiskajā asinsritē, kā rezultātā palielinās to koncentrācija asinīs. Ir svarīgi uzsvērt, ka citolīze tipiskā situācijā nav identiska šūnu nekrobiozei (klīniskajā praksē tiek lietots termins "nekroze"). Pilnībā iznīcināta šūna pārstāj ražot enzīmus, tāpēc masīvas nekrozes kulminācijā to aktivitāte asinīs strauji samazinās. Tajā pašā laikā citolīzes rādītāji ir galvenie hepatocītu tieša bojājuma rādītāji.

Visizplatītākais un informatīvākais citolīzes marķieris ir aminotransferāžu aktivitātes (ALAT, ASAT u.c.) noteikšana. To augšējās normas robežas pārsniegšana 1,5–5 reizes atbilst mērenai vai nelielai hiperfermentēmijai, 6–10 reizes – mērenai hiperfermentēmijai, vairāk nekā 10 reizes – nopietnai. Akūtas aknu mazspējas attīstībai seko straujš un ievērojams enzīmu aktivitātes pieaugums asinīs (100 vai vairāk reizes) un tā strauja samazināšanās (dažreiz līdz normai).

De Ritis koeficienta noteikšana (AST/ALT > 1,0) zināmā mērā palīdz noteikt aknu bojājuma dziļumu (normāli tas ir 0,9). Tas ir saistīts ar faktu, ka ASAT ir intramitohondrijs enzīms, bet ALT ir citoplazmatisks, t.i., tas atrodas hepatocītos tuvāk ārējai membrānai un vieglāk izskalojas no tās asinīs, kad pēdējā ir bojāta.

Ar normālu enzīmu līmeni akūts aknu bojājums vai hroniskas aknu slimības saasināšanās ir maz ticama. Ar hepatodepresijas sindromu saprot hepatocītu funkcionālās (galvenokārt sintētiskās) spējas nomākšanu un kopējās bioķīmiskās aktivitātes samazināšanos.

Hepatodepresīvā sindroma marķieri ir funkcionālie (stresa) testi, sintētiskās un vielmaiņas funkcijas indikatori un funkcionējošo aknu masas noteikšana.

Slodzes testi - bromsulfaleīns (Rosenthal-White tests) un vofaverdīns (indocianīns) - atspoguļo aknu absorbcijas-izvadīšanas funkciju un parasti tiek izmantoti hronisku procesu gadījumā tajās.

Sintētisko funkciju nosaka koncentrācija asinīs:

• asins prokoagulanti un antikoagulanti: fibrinogēns, protrombīns, proakcelerīns, antihemofīlie faktori (VII, VIII, IX, X faktori);
• olbaltumvielas, kas sintezējas tikai aknās: albumīns un mazākā mērā fibronektīns, komplements, a)-antitripsīns, ceruloplazmīns, viltus (pseido)holīnesterāze.

Funkcionējošo aknu masas noteikšana tiek izmantota arī, izmantojot radionuklīdu scintigrāfiju vai datortomogrāfiju.

Mezenhīmas-iekaisuma sindromu izraisa aknu mezenhimālo-stromas elementu bojājumi, kā arī humorālās imunitātes indikatoru izmaiņas. Šī sindroma novērtēšanai tiek izmantoti šādi testi: nogulumiežu reakcijas, globulīnu, haptoglobīna un citu akūtas iekaisuma fāzes olbaltumvielu saturs, kā arī saistaudu metabolisma produkti.

Sedimentārie testi (timols un sublimāts) atspoguļo disproteinēmijas klātbūtni. Timola tests ir pozitīvs viegla vai vidēji smaga vīrushepatīta pirmajās 5 dienās pacientiem ar cirozi, un vairumam (95%) pacientu ar subhepatisku (obstruktīvu) dzelti tas saglabājas normāls. Tas atspoguļo γ-globulīnu un citu lielu akūtas fāzes iekaisuma olbaltumvielu (C-reaktīvā proteīna - CRP) satura palielināšanos asinīs ar relatīvi normālu albumīna daudzumu. Sublimāta testam ir vislielākā nozīme progresējošās cirozes formās, hroniska hepatīta saasināšanās laikā un akūtas aknu mazspējas kulminācijā (mazāk nekā 1 ml); tas atspoguļo ievērojamu albumīna līmeņa pazemināšanos.

Akūta hepatīta gadījumā globulīnu saturs parasti palielinās, īpaši IgM; hroniska hepatīta un aknu cirozes gadījumā palielinās arī IgA koncentrācija. Straujš IgA deficīts asinīs veicina holestātisku hepatīta formu, zāļu izraisītas holestāzes attīstību (ārstēšanas laikā ar testosteronu, progesteronu, ajmalīnu u.c.). IgA deficīts, kas nonāk žultī, noved pie nelabvēlīgas iekaisuma procesu gaitas mazākajos žultsvados, veicina žults micellu veidošanās traucējumus. Slimības akūtā fāzē pacientu asinīs palielinās haptoglobīna, seromukoīda un α2-makroglobulīna līmenis.

Pacientiem ar hepatītu un cirozi asinīs uzkrājas saistaudu metabolisma produkti oksiprolīns un prolīns (kolagēna metabolīti, atspoguļo fibroģenēzes procesus), kā arī prokolagēna-3-peptīds (atrodams galvenokārt aknās, labi korelē ar iekaisuma izmaiņām portāla traktos, periportālajā zonā). To saturs visvairāk palielinās akūta vīrusu hepatīta gadījumā; uronskābju izdalīšanās ar urīnu palielinās proporcionāli vīrusu hepatīta smagumam.

Holestātiskajam sindromam raksturīgi primāri vai sekundāri žults sekrēcijas traucējumi. Ir zināmi sindroma ikteriskie un anikteriskie varianti.

Klasisko holestāzes ikterisko formu raksturo:

• dzelte un niezoša āda;
• hiperbilirubinēmija, galvenokārt konjugētās formas dēļ (tiešais Jendrasika tests);
• paaugstināta enzīmu aktivitāte - holestāzes rādītāji - sārmainā fosfatāze (parasti 2-5 vienības), 5-nukleotidāze, leicīna aminopeptidāze,
• lipīdu satura palielināšanās - žultsskābes, holesterīns, beta-lipoproteīni utt.

Anikteriska holestāze ir ikteriskas holestāzes pirmsstadija, ko diagnosticē, nosakot paaugstinātu žultsskābju, sārmainās fosfatāzes u.c. koncentrāciju asinīs.

Aknu šunta indikatori. Tās ir vielas, kas parasti nonāk aknās no zarnām caur portālo vēnu sistēmu un tur tiek inaktivētas. Portokavāla asins šunta gadījumā tās parādās aktīvā asinsritē. Jo augstāka to koncentrācija asins plazmā, jo lielāks šunts. Aknu šunta marķieri ir:

• amonjaks un tā atvasinājumi;
• fenols;
• aminoskābes - tirozīns, fenilalanīns, triptofāns;
• īsās ķēdes taukskābes.

Parasti amonjaka koncentrācija asinīs ir līdz 70 μmol/l. Var veikt testu ar amonija hlorīda slodzi. Amonjakam ir izteikta toksiska ietekme uz centrālo nervu sistēmu, īpaši vielmaiņas alkalozes fonā.

Fenolam (normāli koncentrācija asinīs ir līdz 50 μmol/l) raksturīga izteikta toksiska iedarbība uz smadzenēm, tas tiek ražots zarnās zarnu mikrobu ietekmē. Saskaņā ar S. Brannera u.c. (1983) datiem, kuri strādāja pie mākslīgu aknu izveides, fenolu var uzskatīt par ļoti toksisku vielu, kas labi modelē hepatogēnu encefalopātiju.

Aromātiskās aminoskābes, pārvēršoties tiramīnā un oktopamīnā, darbojas kā viltus neirotransmiteri, izspiežot dopamīnu un norepinefrīnu no receptoriem. Zināmā mērā sazarotās ķēdes aminoskābes - leicīns, izoleicīns, valīns - ir aromātisko aminoskābju antagonisti. Pēdējās organismā tiek izmantotas glikoneoģenēzes laikā, īpaši smadzeņu šūnās. Parasti valīna + leicīna + izoleicīna/fenilalanīna + tirozīna attiecība ir 3-3,5. Portohepatiskās nepietiekamības gadījumā tā parasti ir < 1,0. Šāds aminoskābju profils tiek uzskatīts par šunta encefalopātijas raksturīgu. No triptofāna veidojas indols un skatols, kas arī veicina encefalopātiju.

Īsās ķēdes taukskābes — sviestskābe (butānskābe — C4), valeriānskābe (pentānskābe — C5), kapronskābe (heksānskābe — C6), kaprilskābe (oktānskābe — C8) — arī ir ļoti toksiskas smadzenēm, īpaši sviestskābe un valeriānskābe.

Par reģenerācijas un audzēja augšanas indikatoru tiek uzskatīts asins seruma alfa-fetoproteīns (AFP). Tā galvenais avots ir hepatocīti. Jo augstāka ir AFP koncentrācija (> 500 ng/ml), jo lielāka ir karcinomas, kopējā žultsvada vēža, iespējamība. Tā palielināšanās līdz 50–100 ng/ml var liecināt par akūtu hepatītu un citām slimībām, tostarp reģeneratīviem procesiem, kas novēroti aknu cirozes gadījumā. Parasti AFP praktiski nav sastopams.