Hronisks hepatīts

Hronisks hepatīts ir polietioloģisks difūzs iekaisuma process aknās, kas ilgst vairāk nekā 6 mēnešus (Eiropas (Roma, 1988) un Pasaules (Losandželosa, 1994) gastroenterologu kongresu ieteikumi). Atšķirībā no aknu cirozes, hronisks hepatīts neizjauc aknu arhitektūru.

Galvenie cēloņi ir vīrusu B vai C hepatīts, autoimūni procesi (autoimūns hepatīts) un medikamenti. Daudziem pacientiem nav akūta hepatīta anamnēzē, un pirmā hroniska hepatīta pazīme ir asimptomātiska aminotransferāžu līmeņa paaugstināšanās. Dažiem pacientiem pirmā slimības izpausme ir aknu ciroze vai tās komplikācijas (piemēram, portāla hipertensija). Lai apstiprinātu diagnozi, klasificētu un noteiktu procesa smagumu, nepieciešama aknu biopsija.

Terapija ir vērsta uz komplikāciju un pamatcēloņa ārstēšanu (piemēram, glikokortikoīdi autoimūna hepatīta gadījumā, pretvīrusu terapija vīrusu hepatīta gadījumā). Aknu transplantācija parasti tiek indicēta slimības pēdējā stadijā.

Hronisks hepatīts ir plaši izplatīta slimība. Saskaņā ar A. F. Blugera un N. Novicka (1984) datiem, hroniska hepatīta izplatība ir 50–60 pacienti uz 100 000 iedzīvotāju.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Kas izraisa hronisku hepatītu?

Hronisks hepatīts parasti tiek definēts kā slimība, kas ilgst vairāk nekā 6 mēnešus, lai gan šis laika posms ir patvaļīgs. B hepatīta vīruss (HBV) un C hepatīta vīruss (HCV) ir visbiežākie hroniskā hepatīta cēloņi; 5–10 % HBV infekciju (ar vai bez D hepatīta koinfekcijas) un aptuveni 75 % HCV infekciju kļūst hroniskas. A un E hepatīta vīrusi neizraisa hronisku hepatītu. Lai gan hroniskuma attīstības mehānisms nav pilnībā izprasts, aknu bojājumus galvenokārt nosaka organisma imūnreakcija uz infekciju.

Daudzi gadījumi ir idiopātiski. Lielam idiopātiska hroniska hepatīta gadījumu skaitam ir izteiktas imūnās hepatocelulārās bojājuma (autoimūna hepatīta) pazīmes, tostarp seroloģisko imūnmarķieru klātbūtne; saistība ar histokompatibilitātes antigēna haplotipiem, kas raksturīgi autoimūnām slimībām (piemēram, HLA-B1, HLA-B8, HLA-DR3, HLA-DR4); T limfocītu un plazmas šūnu pārsvars aknu bojājumu histoloģiskajos preparātos; traucēta šūnu imunitāte un imunoregulācijas funkcija in vitro pētījumos; saistība ar citām autoimūnām slimībām (piemēram, reimatoīdo artrītu, autoimūno hemolītisko anēmiju, proliferatīvo glomerulonefrītu) un pozitīva reakcija uz glikokortikoīdu vai imūnsupresantu terapiju. Dažreiz hroniskam hepatītam ir gan autoimūna hepatīta, gan citas hroniskas aknu slimības izpausmes (piemēram, primārā biliārā ciroze, hronisks vīrusu hepatīts). Šos stāvokļus sauc par pārklāšanās sindromiem.

Daudzas zāles, tostarp izoniazīds, metildopa, nitrofurāni un dažreiz paracetamols, var izraisīt hronisku hepatītu. Hepatīta mehānisms ir atkarīgs no zāles un var ietvert izmainītu imūnreakciju, citotoksisku starpproduktu veidošanos vai ģenētiski noteiktus vielmaiņas traucējumus.

Citi hroniska hepatīta cēloņi ir alkohola hepatīts un bezalkoholisks steatohepatīts. Retāk hronisku hepatītu izraisa alfa1 antitripsīna deficīts vai Vilsona slimība.

Iepriekš hronisks hepatīts tika klasificēts, pamatojoties uz histoloģiskām pazīmēm, un ietvēra hronisku persistējošu hepatītu, hronisku lobulāru hepatītu un hronisku aktīvu hepatītu. Pēdējā klasifikācijā tiek ņemta vērā etioloģija, iekaisuma un nekrozes intensitāte (smagums) un fibrozes pakāpe (stadija), kas noteikta histoloģiskajā izmeklēšanā. Iekaisums un nekroze ir potenciāli atgriezeniski; fibroze parasti ir neatgriezeniska.

Hroniska hepatīta cēloņi

Hroniska hepatīta simptomi

Klīniskās izpausmes ir dažādas. Apmēram trešdaļā gadījumu tās attīstās pēc akūta hepatīta, bet visbiežāk pakāpeniski. Daudziem pacientiem, īpaši hroniskas HCV infekcijas gadījumā, nav simptomu. Bieži parādās tādas pazīmes kā nespēks, anoreksija un nogurums, dažreiz kopā ar nelielu drudzi un neskaidru diskomfortu vēdera augšdaļā. Dzelte parasti nav. Bieži vien, īpaši HCV infekcijas gadījumā, pirmās klīniskās izpausmes ir hroniskas aknu slimības pazīmes (piemēram, splenomegālija, asinsvadu zirnekļi vai zvaigznes, plaukstu eritēma, sāpes labajā pusē ). Dažiem pacientiem ar hronisku hepatītu var attīstīties holestāze. Autoimūnā procesā, īpaši jaunām sievietēm, slimības izpausmes var skart praktiski jebkuru organisma sistēmu un ietvert tādas pazīmes kā pinnes, amenoreja, artralģija, čūlainais kolīts, plaušu fibroze, tireoidīts, nefrīts un hemolītiskā anēmija.

Hroniska HCV infekcija dažreiz ir saistīta ar lichen planus (Vilsona lichen), mukokutānu vaskulītu, glomerulonefrītu, porphyria cutanea tarda un, iespējams, ne-Hodžkina B šūnu limfomu. Apmēram 1% pacientu attīstās krioglobulinēmija ar nogurumu, mialģijām, artralģijām, neiropātiju, glomerulonefrītu un izsitumiem (nātreni, purpuru vai leikocitoklastisku vaskulītu); asimptomātiska krioglobulinēmija ir biežāk sastopama.

Hroniska hepatīta diagnoze

Diagnoze jāapsver pacientiem ar līdzīgiem simptomiem, nejauši atklātu paaugstinātu aminotransferāžu līmeni un akūta hepatīta anamnēzi. Aknu funkcionālajos testos (ja tie iepriekš nav veikti) jāietver seruma ALAT un ASAT līmenis, sārmainās fosfatāzes un bilirubīna līmenis. Paaugstināts aminotransferāžu līmenis ir visraksturīgākā laboratorijas atradne. Lai gan enzīmu līmenis var atšķirties, tas parasti ir 100–500 SV/l. ALAT parasti ir augstāks nekā ASAT. Aminotransferāžu līmenis hroniska hepatīta gadījumā var būt normāls, ja slimība ir stabila, īpaši HCV infekcijas gadījumā.

Sārmainās fosfatāzes līmenis parasti ir normāls vai nedaudz paaugstināts, bet reizēm tas var būt ievērojami paaugstināts. Bilirubīns parasti ir normāls vieglos gadījumos un bez slimības progresēšanas. Tomēr šo laboratorijas testu izmaiņas nav specifiskas un var būt saistītas ar citām slimībām, piemēram, alkohola izraisītu aknu slimību, atkārtotu akūtu vīrusu hepatītu un primāro biliāro cirozi.

Ja laboratorijas testu rezultāti apstiprina hepatīta klīniskās izpausmes, tiek veiktas seroloģiskās vīrusu pārbaudes, lai izslēgtu HBV un HCV. Ja šīs pārbaudes neapstiprina vīrusu etioloģiju, nepieciešama turpmāka pārbaude. Sākotnējās pārbaudes ietver autoantivielu, imūnglobulīnu un alfa1-antitripsīna līmeņa noteikšanu. Bērniem un pusaudžiem tiek veikta Vilsona slimības skrīnings, nosakot ceruloplazmīna līmeni. Paaugstināts seruma imūnglobulīnu līmenis liecina par hronisku autoimūnu hepatītu, bet tas nav galīgs diagnosticējums. Autoimūnu hepatītu parasti diagnosticē antinukleāro antivielu (ANA) klātbūtne titros, kas lielāki par 1:80 (pieaugušajiem) vai 1:20 (bērniem), antivielas pret gludajiem muskuļiem vai aknu un nieru mikrosomu 1. tipa antivielas (anti-LKMI).

Atšķirībā no akūta hepatīta, aknu biopsija ir nepieciešama, ja ir aizdomas par hronisku hepatītu. Atsevišķos hroniska hepatīta gadījumos var būt tikai viegla hepatocelulāra nekroze un iekaisuma šūnu infiltrācija, parasti portālo venulu rajonā, ar normālu acināro arhitektūru un nelielu vai nekādu fibrozi. Šādi gadījumi reti ir klīniski redzami un parasti neprogresē līdz cirozei. Smagākos gadījumos biopsija parasti atklāj periportālu nekrozi ar mononukleāru šūnu infiltrāciju, ko pavada periportāla fibroze un dažādas smaguma pakāpes žultsvadu proliferācija. Acināro arhitektūru var deformēt bojājumu un fibrozes zonas, un dažreiz atklāta ciroze ir saistīta ar notiekoša hepatīta pazīmēm. Biopsija tiek veikta arī, lai novērtētu slimības smagumu un stadiju.

Vairumā gadījumu ar biopsijas palīdzību nevar noteikt specifisku hroniska hepatīta cēloni, lai gan gadījumus, ko izraisījusi HBV infekcija, var diferencēt pēc matēta stikla hepatocītu klātbūtnes un HBV komponentu specifiskas iekrāsošanās. Autoimūnam hepatītam parasti ir izteiktāka limfocītu un plazmas šūnu infiltrācija. Pacientiem ar histoloģiskiem, bet ne seroloģiskiem hroniska autoimūna hepatīta pierādījumiem jāpārbauda tā dažādie varianti; daudzi no tiem var atbilst pārklāšanās sindromiem.

Lai novērtētu procesa smagumu, jānosaka seruma albumīna līmenis un protromītiskais laiks (PT); zems albumīna līmenis un pagarināts PT ir raksturīgi aknu mazspējai. Ja hroniska hepatīta, īpaši hroniska C hepatīta, gadījumā attīstās krioglobulinēmijas simptomi vai pazīmes, jānosaka krioglobulīna līmenis un reimatoīdais faktors; augsts reimatoīdā faktora līmenis un zems komplementa līmenis arī liecina par krioglobulinēmiju.

Pacientiem ar hronisku B hepatītu katru gadu jāveic ultraskaņas izmeklējums un seruma alfa-fetoproteīnu tests, lai izslēgtu hepatocelulāro karcinomu, lai gan šīs pieejas izmaksu efektivitāte ir pretrunīga. Pacientiem ar hronisku C hepatītu HCC skrīnings jāveic tikai tad, ja attīstās ciroze.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Hroniska hepatīta prognoze

Prognoze ir ļoti mainīga. Zāļu izraisīts hronisks hepatīts bieži vien pilnībā izzūd pēc zāļu lietošanas pārtraukšanas. Neārstēti HBV infekcijas izraisīti gadījumi var izzust (reti), strauji progresēt vai lēni progresēt desmit gadu laikā līdz cirozei. Izveseļošanās bieži sākas ar pārejošu slimības pasliktināšanos un izraisa HBeAg serokonversiju par anti-HBe. Vienlaicīga HDV infekcija izraisa vissmagāko hroniskā B hepatīta formu; bez ārstēšanas ciroze attīstās 70% pacientu. Neārstēts hronisks C hepatīts 20–30% pacientu progresē līdz cirozei, lai gan šis process var ilgt gadu desmitiem. Hronisks autoimūns hepatīts parasti ir ārstējams, bet reizēm tas noved pie progresējošas fibrozes un bieži vien cirozes.

Hronisks B hepatīts palielina hepatocelulāras karcinomas attīstības risku; risks palielinās arī hroniska C hepatīta gadījumā, bet tikai tad, ja attīstās aknu ciroze.