Pacienta izmeklēšanas metodes

Attīstoties jaunām, galvenokārt instrumentālām metodēm, varētu sagaidīt klasiskās pacienta izmeklēšanas principu nozīmes samazināšanos, kas obligāti ietver fizisko pētījumu metožu izmantošanu un aptaujāšanu, taču arī mūsdienās klasiskā pacienta izmeklēšana ir diagnozes noteikšanas pamats.

Un, lai gan arvien biežāk, īpaši jauno ārstu vidū, rodas vēlme ātri apgūt šauru specialitāti (piemēram, elektrokardiogrāfiju, ehokardiogrāfiju), kas, protams, ir daudz vieglāk nekā apgūt visu pacienta klīniskās izmeklēšanas metožu kompleksu, tomēr ir jābrīdina topošais ārsts par tradicionālo metožu novārtā atstāšanu. Tikai plaša un dziļa medicīniskā izglītība ar labām zināšanām par iekšējo slimību attīstības galveno modeļu klīnisko ainu var būt pamats, uz kura pēc tam veidojas viens vai otrs šaurs speciālists.

Pacienta izmeklēšana un līdz ar to arī diagnostikas process sākas ar ārsta pirmo tikšanās brīdi ar pacientu, kad ārsts ienāk palātā, kurā atrodas pacients, vai pacients ienāk ārsta kabinetā. Pirmās tikšanās brīdis sniedz daudz svarīgas informācijas: ārsts redz un dzird pacientu, izpēta viņa sūdzības, viņš var uzreiz pamanīt dzelti, cianozi, tūsku, novērtēt viņa aktivitātes pakāpi, piespiedu stāju, sejas asimetriju, neskaidru vai citas runas iezīmes, kas nekavējoties virza izmeklēšanu noteiktā virzienā. Dažas slimības izpausmes (simptomus) pacients var ziņot uzreiz, bet daudzas no tām ārsts atklāj izmeklēšanas laikā, izmantojot fiziskos vai laboratoriskos un instrumentālos izmeklējumus, un, atklājoties atsevišķām pazīmēm, ārsts atkārtoti pievēršas konkrēta orgāna vai sistēmas iztaujāšanai un izmeklēšanai. Kārtība vai paviršība apģērbā, trauksme uzvedībā sniedz papildu priekšstatus par pacienta personību un bieži vien - par tās izmaiņām slimības ietekmē. Sejas izteiksme atspoguļo nepatīkamas vai satraucošas sajūtas (sāpes, nemieru), vienaldzīga seja atbilst dziļai depresijai vai komai. Ir ļoti svarīgi to uzreiz atzīmēt, jo neatkarīgi no tā, cik spilgta ir slimības klīniskā aina, pacients kopumā nevar pazust aiz tās simptomiem. Godīgs ārsts vienmēr uzskata dažādas slimības izpausmes par pazīmēm, kas saistītas ar konkrēta pacienta patoloģiju noteiktā slimības brīdī. Vadošā krievu patologa I. V. Davidovska vārdi ir kļuvuši par aforismu: "Slimnīcas gultā neguļ abstrakta slimība, bet gan konkrēts pacients, t.i., vienmēr kāda individuāla slimības refrakcija." Pārfrāzējot, var teikt, ka slimības modeli (audeklu) ieskicē pati slimība, tās etioloģija, attīstības modeļi (patoģenēze), bet pacients ar savām individuālajām somatiskajām un garīgajām īpašībām rada slimības tēlu atbilstoši šim modelim.

"Ārstējieties pret konkrēto pacientu ar lielāku uzmanību, nevis pret slimības īpatnībām," rakstīja V. Oslers. Un atkal no E. M. Tarejeva: "Diagnozei jābūt par pamatu individuāla pacienta ārstēšanai un profilaksei." Tāpēc ir kļūda pētīt slimību simptomus tikai no mācību grāmatas, kā studenti bieži mēdz darīt. "Paskatieties un tad spriediet, salīdziniet, izdariet secinājumus. Bet vispirms paskatieties." Šie V. Oslera vārdi pārsteidzoši saskan ar izcilo krievu klīnicistu M. Ja. Mudrova, G. A. Zaharina un S. P. Botkina teikto.

Izmeklējot pacientu, ir svarīgi radīt un uzturēt viņam/viņai maksimālu komfortu visas izmeklēšanas laikā: izvairīties no pārmērīga un ilgstoša kailuma un nedabiska ķermeņa novietojuma, neērtas stājas un ar to saistītās steigas, un līdz ar to no izmeklēšanas nepilnīguma. Arī ārstam jāizvairās no savas neērtas stājas: vienmēr ieteicams apsēsties pacienta gultas vai kušetes līmenī un pārliecināties, ka apstākļi sarunai un pacienta izmeklēšanai ir pēc iespējas labvēlīgāki.

Tādējādi diagnostikas procesa panākumi ir atkarīgi no tā, cik pilnībā ārsts spēs identificēt slimības (vai slimību) pazīmes un saprast, kāpēc šīs pazīmes ir konkrētajam pacientam. Būtu kļūdaini domāt, ka diagnostikas koncepciju var izveidot, pamatojoties tikai uz to, kas lasīts mācību grāmatā un monogrāfijā, rokasgrāmatā vai dzirdēts lekcijā; diagnostikas koncepcija galu galā veidojas pacienta gultas malā. "Ja ārstam nepiemīt dziļa cilvēcība un analītiska domāšana, viņam labāk strādāt ar ierīcēm, nevis ar cilvēkiem" (EM Tarejevs).

Apspriežot pacienta izmeklēšanas problēmas, nevar nepieskarties dažiem tās ētiskajiem aspektiem, nekavējoties uzsverot visa tā lielo nozīmi, ko ārsts uzņemas attiecībā pret pacientu. Katra pacienta izpēte, protams, ir klīniska izpēte, un gan ārsts, gan pacients tajā piedalās vienlīdz aktīvi. Visos šī darba posmos darbojas likumi, kas ir ļoti tuvi īstas, patiesas mākslas likumiem, jo abos gadījumos izpētes objekts ir cilvēks.

Jau anamnēzes izpētes un fiziskās apskates procesā diezgan skaidri atklājas ētiskas problēmas. Protams, bezcerīgā situācija, kurā cilvēks bieži nonāk savas slimības dēļ, liek pacientam lielā mērā piekrist ārsta un pat studenta rīcībai, taču gala rezultāts joprojām ir tieši atkarīgs no ārsta un pacienta mijiedarbības. Daudzas ētiskas problēmas pirmajā posmā ir vieglāk atrisināt, ja sarunas kultūras līmenis, ārsta izskats, viņa pacienta apskates veids ir pietiekami atbilstošs.

Turklāt ētikas jautājumi ir īpaši aktuāli, ja nepieciešams izmantot instrumentālas, laboratoriskas un jo īpaši invazīvas pētījumu metodes, kā arī izvēloties vienu vai otru ārstēšanas metodi.

Tas ir saistīts ar faktu, ka neinvazīvu pētījumu metožu, piemēram, rentgena radioloģijas (bārija pētījumi vai rentgena kontrasta pētījumi), izmantošana var būt saistīta ar komplikācijām, kuru smagumu pastiprina sarežģītāku metožu - bronhogrāfijas, kateterizācijas, bet jo īpaši endoskopiskās - izmantošana, kad var rasties orgānu sieniņu plīsumi un perforācijas, asiņošana, embolija, letāls pneimotorakss, sirdsdarbības apstāšanās, lai gan šādu komplikāciju biežums nepārsniedz 0,2-0,3%.

Situācija kļūst īpaši sarežģīta, ja tiek lemts par diagnostikas procedūru izmantošanu, kas saistītas ar orgānu traumām - sākot no toracentēzes līdz orgānu biopsijai (nierēm, aknām, plaušām, sirdij). Komplikāciju risks, piemēram, aknu biopsijas laikā (asiņošana, ieskaitot subkapsulāras hematomas; pneimotorakss, žults peritonīts, strutains peritonīts, pleiras šoks, liela žultsvada punkcija, sāpju sindroms), ir diezgan noteikts. Un medicīnas iestādes, kas izmanto šīs pētījumu metodes, bieži vien nonāk mazāk izdevīgā situācijā salīdzinājumā ar iestādēm, kas tās neveic, un tāpēc neuzņemas risku. Protams, jāuzsver, ka tendencei "biopsēt visu, ko var biopsēt" nevajadzētu būt principiālai. Tomēr daudzu gadu pieredze šo metožu izmantošanā medicīnā, pareizi noteiktas diagnozes tūkstošiem pacientu ar to palīdzību un, visbeidzot, pacientu racionālas ārstēšanas iespēja pēc šādiem pētījumiem pārliecina mūs par to ieviešanas lietderību un nepieciešamību.

Vēl viens liels ētisko problēmu loks mūsdienu internista darbībā ir saistīts ar viņa terapeitisko darbību, galvenokārt ar medikamentozās terapijas ievadīšanu. Medikamentozās terapijas komplikācijas ir labi zināmas, un dažreiz medikamentozā terapija var pat izraisīt smagu klīnisko ainu, kas pilnībā atkārto tādas pārsteidzošas slimības kā sistēmiskā sarkanā vilkēde (novokaīnamīda ietekmē), fibrozējošais alveolīts (nitrofurāni), mezglains periarterīts (sulfonamīdi) utt.

[ 1 ], [ 2 ]