Sistēmiskā sarkanā vilkēde

Sistēmiskā sarkanā vilkēde ir nezināmas etioloģijas sistēmiska autoimūna slimība, kuras pamatā ir ģenētiski noteikts imūnregulācijas traucējums, kas nosaka orgānu nespecifisku antivielu veidošanos pret šūnu kodolantigēniem, attīstoties imūnsistēmas iekaisumam daudzu orgānu audos.

Sistēmiskā sarkanā vilkēde (SSV, diseminētā sarkanā vilkēde) ir hroniska daudzsistēmu iekaisuma slimība, iespējams, autoimūnas izcelsmes, kas skar galvenokārt jaunas sievietes. Slimība visbiežāk izpaužas kā artralģija un artrīts, ādas bojājumi, galvenokārt sejas, pleirīts vai perikardīts, nieru un CNS bojājumi, citopēnija. Diagnozi nosaka klīnisko izpausmju klātbūtne un seroloģisko testu rezultāti. Smaga slimības aktīvās fāzes gaita prasa glikokortikoīdu, bieži vien hidroksihlorokvīna, un dažos gadījumos imūnsupresantu lietošanu.

70–90 % sistēmiskās sarkanās vilkēdes gadījumu rodas sievietēm (galvenokārt reproduktīvajā vecumā), biežāk melnādainajām nekā baltajām rasēm. Tomēr sistēmisko sarkano vilkēdi var diagnosticēt jebkurā vecumā, pat jaundzimušajiem. Sistēmiskās sarkanās vilkēdes sastopamība visā pasaulē pieaug, un dažās valstīs sistēmiskās sarkanās vilkēdes izplatība ir līdzvērtīga reimatoīdā artrīta izplatībai. Sistēmisko sarkano vilkēdi var izraisīt pagaidām nezināmi ierosinātājfaktori, kas ģenētiski predisponētiem cilvēkiem ierosina autoimūnas reakcijas. Dažas zāles (īpaši hidralazīns un prokaīnamīds) var izraisīt vilkēdei līdzīgu sindromu.

ICD 10 kods

• M32.1 Sistēmiskā sarkanā vilkēde.

Epidemioloģija

Sistēmiskā sarkanā vilkēde ir visizplatītākā slimība no sistēmisko saistaudu slimību grupas. Sistēmiskās sarkanās vilkēdes izplatība bērniem vecumā no 1 līdz 9 gadiem ir 1,0–6,2 gadījumi, bet bērniem vecumā no 10 līdz 19 gadiem – 4,4–31,1 gadījumi uz 100 000 bērnu, un saslimstība ir vidēji 0,4–0,9 gadījumi uz 100 000 bērnu gadā.

Sistēmiskā sarkanā vilkēde reti skar pirmsskolas vecuma bērnus; saslimstības pieaugums ir vērojams no 8-9 gadu vecuma, visaugstākie rādītāji ir 14-18 gadu vecumā. Sistēmiskā sarkanā vilkēde galvenokārt skar meitenes, slimo meiteņu un zēnu attiecība līdz 15 gadu vecumam ir vidēji 4,5:1.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Simptomi sistēmiskā sarkanā vilkēde

Sistēmiskās sarkanās vilkēdes simptomi var būt ļoti dažādi. Slimība var attīstīties pēkšņi, ar drudzi, vai subakūti, mēnešu vai gadu laikā, ar artralģijas un nespēka epizodēm. Sākotnējās slimības izpausmes var būt arī asinsvadu galvassāpes, epilepsija vai psihoze, bet kopumā sistēmiskā sarkanā vilkēde var izpausties, skarot jebkuru orgānu. Slimībai parasti ir viļņveidīga gaita ar periodiskiem paasinājumiem.

Locītavu izpausmes, sākot no intermitējošas artralģijas līdz akūtam poliartrītam, novēro 90% pacientu un bieži vien vairākus gadus apsteidz citas izpausmes. Lielākā daļa sarkanās vilkēdes poliartrīta gadījumu ir nedestruktīvi un nedeformējoši. Tomēr ilgstošas slimības gadījumā var attīstīties deformācijas (piemēram, metakarpofalangeālo un starpfalangu locītavu bojājumi var izraisīt elkoņa kaula novirzi jeb "gulbja kakla" deformāciju bez kaulu un skrimšļu erozijas, ko sauc par Žakota artrītu).

Ādas bojājumi ietver tauriņa formas eritēmu virs malārajiem kauliem (plakanu vai paceltu virs ādas virsmas), parasti saudzējot nazolabiālās krokas. Papulu un pustulu neesamība atšķir eritēmu no pinnēm rosacea. Citi eritēmatozi, stingri, makulopapulāri bojājumi var attīstīties arī uz sejas un kakla, krūškurvja augšdaļas un elkoņiem. Bieži sastopamas bulas un čūlas, lai gan atkārtotas čūlas biežāk rodas uz gļotādām (īpaši uz centrālajām cietajām aukslējām, netālu no cieto un mīksto aukslēju savienojuma vietas, vaigiem, smaganām un deguna priekšējās starpsienas). Sistēmiskās sarkanās vilkēdes gadījumā bieži sastopama ģeneralizēta vai fokāla alopēcija. Pannikulīts var izraisīt zemādas mezgliņu veidošanos. Asinsvadu bojājumi ietver roku un pirkstu migrējošo eritēmu, periangulāru eritēmu, naga plāksnes nekrozi, nātreni un palpējamu purpuru. Petehijas var attīstīties sekundāri uz trombocitopēnijas fona. Fotosensitivitāte rodas 40% pacientu.

No sirds un asinsvadu un bronhopulmonālās sistēmas puses novēro atkārtotu pleirītu ar vai bez pleiras izsvīduma. Pneimonīts ir reti sastopams, savukārt bieži tiek novēroti minimāli plaušu funkcijas traucējumi. Retos gadījumos attīstās masīva plaušu asiņošana, kas 50% gadījumu izraisa pacientu nāvi. Citas komplikācijas ir plaušu embolija, plaušu hipertensija un pneimofibroze. Nopietnas, bet retas komplikācijas ir koronāro artēriju vaskulīts un Libmana-Saksa endokardīts. Paātrināta aterosklerozes attīstība izraisa tās izraisīto komplikāciju biežuma un mirstības palielināšanos. Jaundzimušajiem var attīstīties iedzimtas sirds blokādes.

Ģeneralizēta limfadenopātija ir bieži sastopama, īpaši bērniem, jauniem pacientiem un melnādainajiem. Splenomegālija tiek ziņota 10% pacientu. Var attīstīties liesas fibroze.

Neiroloģiski traucējumi var rasties dažādu centrālās vai perifērās nervu sistēmas daļu iesaistīšanās rezultātā patoloģiskajā procesā vai meningīta attīstībā. Tie ietver vieglas kognitīvo funkciju izmaiņas, galvassāpes, personības izmaiņas, išēmiskus insultus, subarahnoidālas asiņošanas, krampjus, psihozi, aseptisku meningītu, perifēru neiropātiju, transversālo mielītu un smadzenīšu slimības.

Nieru bojājumi var attīstīties jebkurā slimības stadijā un būt vienīgā sistēmiskās sarkanās vilkēdes izpausme. To gaita var atšķirties no labdabīga un asimptomātiska līdz strauji progresējošam un letālam. Nieru bojājumi var būt no fokāla, parasti labdabīga glomerulīta līdz difūzam, potenciāli letālam proliferatīvam glomerulonefritam. Visbiežāk to pavada proteinūrija, izmaiņas urīna nogulumu mikroskopiskajā izmeklēšanā, kas satur izskalotus eritrocītus un leikocītus, arteriāla hipertensija un tūska.

Sistēmiskās sarkanās vilkēdes gadījumā spontāno abortu biežums palielinās agrīnā un vēlīnā stadijā. Tomēr ir iespējama arī veiksmīga grūtniecības pārtraukšana, īpaši pēc remisijas, kas ilgst no 6 līdz 12 mēnešiem.

Sistēmiskās sarkanās vilkēdes hematoloģiskās izpausmes ir anēmija (bieži autoimūna hemolītiska), leikopēnija (tostarp limfopēnija ar limfocītu skaita samazināšanos līdz <1500 šūnām/μl), trombocitopēnija (dažreiz dzīvībai bīstama autoimūna trombocitopēnija). Antifosfolipīdu sindroma attīstībā rodas atkārtotas arteriālas un venozas trombozes, trombocitopēnija un liela dzemdniecības patoloģijas varbūtība, ko raksturo antifosfolipīdu antivielu noteikšana. Tromboze, iespējams, ir daudzu sistēmiskās sarkanās vilkēdes komplikāciju, tostarp dzemdniecības patoloģiju, cēlonis.

Kuņģa-zarnu trakta izpausmes attīstās gan zarnu vaskulīta, gan traucētas zarnu peristaltikas rezultātā. Var attīstīties pankreatīts (ko izraisa vai nu tieši sistēmiskā sarkanā vilkēde, vai ārstēšana ar glikokortikoīdiem vai azatioprīnu). Šī stāvokļa klīniskās izpausmes ir sāpes vēderā serozīta dēļ, slikta dūša, vemšana, zarnu perforācijai raksturīgas pazīmes un obstruktīva zarnu nosprostojums. Sistēmiskās sarkanās vilkēdes gadījumā bieži tiek skarta aknu parenhīma.

Sistēmiskās sarkanās vilkēdes simptomi

Veidlapas

Diskoīdā sarkanā vilkēde (DLE)

Diskoīdā sarkanā vilkēde, ko dažreiz sauc par ādas vilkēdi, ir ādas slimība, kas var ietvert vai neizraisīt sistēmiskas izpausmes. Ādas bojājumi sākas kā eritēmatozas plāksnes, kas progresē līdz atrofiskām rētaudu izmaiņām. Šīs izmaiņas rodas uz atklātām ādas vietām, kas ir pakļautas gaismai, tostarp sejai, galvas ādai un ausīm. Ja tos neārstē, ādas bojājumi izraisa atrofiju un rētu veidošanos un var kļūt plaši izplatīti, izraisot rētainu alopēciju. Dažreiz slimības galvenā izpausme var būt gļotādas bojājumi, īpaši mutes dobumā.

Pacienti ar tipiskiem diskoīdiem ādas bojājumiem jāpārbauda, lai izslēgtu sistēmisko sarkano vilkēdi. Antivielas pret divpavedienu DNS pacientiem ar DLE gandrīz vienmēr nav nosakāmas. Ādas bojājumu malu biopsija neļauj atšķirt DLE no sistēmiskās sarkanās vilkēdes, lai gan tā palīdz izslēgt citas slimības (piemēram, limfomu vai sarkoidozi).

Agrīna ārstēšana var palīdzēt novērst atrofiju, samazinot saules gaismas vai ultravioletā starojuma iedarbību (piemēram, valkājot aizsargapģērbu ārā). Vietējas glikokortikoīdu ziedes (īpaši sausai ādai) vai krēmi (mazāk taukaini nekā ziedes), ko uzklāj 3 līdz 4 reizes dienā (piemēram, triamcinolona acetonīds 0,1% vai 0,5%; fluocinolons 0,025% vai 0,2%; flurandrenolīds 0,05%, betametazona valerāts 0,1% un īpaši betametazona dipropionāts 0,05%), parasti veicina mazu ādas bojājumu involūciju. Tomēr jāizvairās no pārmērīgas lietošanas uz sejas (kur tā var izraisīt ādas atrofiju). Nepakļāvīgus bojājumus var pārklāt ar flurandrenolīda pārsēju. Alternatīva terapija var ietvert 0,1% triamcinolona acetonīda suspensijas intradermālas injekcijas (<0,1 ml vienā vietā), taču šī ārstēšana bieži izraisa sekundāru ādas atrofiju. Var būt noderīgi pretmalārijas līdzekļi (piemēram, hidroksihlorokvīns 200 mg iekšķīgi vienu vai divas reizes dienā). Gadījumos, kad ārstēšana ir rezistenta, var būt nepieciešama ilgstoša (mēneši vai gadi) kombinēta terapija (piemēram, hidroksihlorokvīns 200 mg dienā un hinakrīns 50–100 mg iekšķīgi vienu reizi dienā).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Subakūta ādas sarkanā vilkēde

Šajā sistēmiskās sarkanās vilkēdes variantā vispirms parādās smagi atkārtoti ādas bojājumi. Uz sejas, rokām un rumpja var novērot gredzenveida vai papulāri plakanšūnu izsitumi. Bojājumi parasti ir jutīgi pret gaismu un var izraisīt ādas hipopigmentāciju un retos gadījumos atrofisku rētu veidošanos. Bieži vien ir artrīts un paaugstināts nogurums, bet nervu sistēmai un nierēm nav bojājumu. Atkarībā no antinukleāro antivielu noteikšanas fakta visi pacienti tiek iedalīti ANA pozitīvos un ANA negatīvos. Lielākajai daļai pacientu ir antivielas pret Ro antigēnu (SSA). Bērniem, kuru mātēm ir antivielas pret Ro antigēnu, var būt iedzimta subakūta ādas sarkanā vilkēde vai iedzimta sirds blokāde. Šī stāvokļa ārstēšana ir līdzīga SLE ārstēšanai.

Diagnostika sistēmiskā sarkanā vilkēde

Sistēmiskā sarkanā vilkēde ir aizdomas par iespējamu sistēmisku sarkano vilkēdi, īpaši jaunām sievietēm, ja ir tai raksturīgi simptomi. Agrīnās stadijās sistēmiskā sarkanā vilkēde var līdzināties citām saistaudu slimībām (vai citām patoloģijām), tostarp reimatoīdajam...boņam var līdzināties arī jauktai saistaudu slimībai, sistēmiskai sklerozei, reimatoīdajam poliartrītam, polimiozītam vai dermatomiozītam. Infekcijas, kas rodas imūnsupresīvas terapijas rezultātā, var arī atdarināt sistēmiskās sarkanās vilkēdes izpausmes.

Laboratoriskie izmeklējumi var atšķirt sistēmisko sarkano vilkēdi no citām saistaudu slimībām; tam nepieciešams noteikt antinukleāro antivielu titru, leikocītu skaitu, veikt vispārēju urīna analīzi un novērtēt nieru un aknu darbību. Sistēmiskās sarkanās vilkēdes diagnoze ir ļoti ticama, ja pacientam jebkurā slimības laikā ir bijuši 4 vai vairāk kritēriji, bet tā netiek izslēgta, ja tiek konstatēti mazāk nekā 4 kritēriji. Ja diagnoze ir aizdomas, bet tā nav pierādīta, jāveic papildu autoantivielu testi. Turklāt diagnozes pārbaude

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Sistēmiskās sarkanās vilkēdes diagnostikas kritēriji ¹

Lai diagnosticētu sistēmisko sarkano vilkēdi, nepieciešami vismaz 4 no šiem simptomiem:

1. Tauriņa spārna izsitumi uz sejas
2. Diskoīda izsitumi
3. Fotosensitizācija
4. Mutes dobuma čūlas
5. Artrīts
6. Serozīts
7. Nieru bojājumi
8. Leikopēnija (<4000 µl), limfopēnija (<1500 µl), hemolītiskā anēmija vai trombocitopēnija (<100 000 µl)
9. Neiroloģiski traucējumi
10. DNS antivielu noteikšana, Sm-antigēns, viltus pozitīva Vasermana reakcija
11. Paaugstināts antinukleāro antivielu titrs

¹ Šos 11 kritērijus ir ierosinājusi Amerikas Reimatoloģijas koledža, un tos bieži izmanto diagnostikas nolūkos. Lai gan vismaz 4 no šiem kritērijiem klātbūtne pacientam nav absolūti specifiska sistēmiskās sarkanās vilkēdes diagnozei, tie palīdz atpazīt slimības izpausmes.

Sistēmiskās sarkanās vilkēdes diagnozei var būt nepieciešama atkārtota pārbaude pēc mēnešiem vai pat gadiem. Vislabākais sistēmiskās sarkanās vilkēdes diagnosticēšanas tests ir antinukleāro antivielu noteikšana ar imunofluorescences metodi; pozitīvs rezultāts (parasti augsts titrs, >1:80) tiek noteikts vairāk nekā 98% pacientu. Tomēr šis tests var būt viltus pozitīvs pacientiem ar reimatoīdo artrītu, citām saistaudu slimībām, ļaundabīgiem audzējiem un pat 1% veselu cilvēku. Tādas zāles kā hidralazīns, prokainamīds, beta blokatori, audzēja nekrozes faktora alfa (TNF-α) antagonisti var izraisīt vilkēdei līdzīgus sindromus un viltus pozitīvus laboratorijas rezultātus; tomēr šajā gadījumā, pārtraucot šo zāļu lietošanu, notiek serokonversija. Ja tiek atklātas antinukleārās antivielas, jāveic DNS dubultspirāles autoantivielu pētījums, kuru augsti titri ir specifiski sistēmiskajai sarkanajai vilkēdei.

Ja sistēmiskās sarkanās vilkēdes diagnoze joprojām nav skaidra, jāveic citi antinukleāro un anticitoplazmatisko antivielu testi [piemēram, Ro (SSA), La (SSB), Sm, RNP, Jo-1]. Ro antigēns pārsvarā ir citoplazmatisks; anti-Ro antivielas reizēm tiek atrastas pacientiem, kuriem neražo antinukleārās autoantivielas un kuriem ir hroniskas ādas sarkanās vilkēdes formas. Tās ir raksturīgas arī jaundzimušo vilkēdei un bērniem ar iedzimtu sirds blokādi. Anti-Sm ir ļoti specifiskas sistēmiskai sarkanajai vilkēdei, bet, tāpat kā autoantivielas pret DNS dubultspirāli, ir ar zemu jutību.

Bieža slimības izpausme ir leikopēnija; aktīvajā fāzē var attīstīties limfopēnija. Var novērot arī hemolītisko anēmiju. Trombocitopēniju sistēmiskās sarkanās vilkēdes gadījumā ir grūti un dažreiz neiespējami atšķirt no idiopātiskas trombocitopēniskas purpuras, izņemot pacientus ar antinukleārajām antivielām. Viltus pozitīvas seroloģiskās reakcijas uz sifilisu novēro 5–10 % pacientu ar sistēmisko sarkano vilkēdi. Tiek uzskatīts, ka tas ir saistīts ar vilkēdes antikoagulantu un protrombīna laika pagarināšanos. Tādēļ viena vai vairāku šo parametru patoloģiskās vērtības norāda uz antifosfolipīdu antivielu klātbūtni (piemēram, antivielām pret kardiolipīnu), ko var noteikt ar enzīmu imūnanalīzi. Iespējams, informatīvāka ir antivielu noteikšana pret beta2 glikoproteīnu I. Antivielu noteikšana ļauj prognozēt arteriālas un venozas trombozes, trombocitopēnijas un grūtniecības laikā spontānu abortu un intrauterīnas augļa nāves attīstību.

Citi pētījumi palīdz novērtēt slimības raksturu un specifiskas terapijas nepieciešamību. Komplementa komponentu (C3, C4) koncentrācija asins serumā bieži samazinās slimības aktīvajā fāzē, īpaši pacientiem ar aktīvu nefrītu. ESR palielināšanās vienmēr norāda uz slimības aktīvu fāzi. Turpretī C reaktīvā proteīna koncentrācijas noteikšana nav nepieciešama: tā var būt ārkārtīgi zema sistēmiskās sarkanās vilkēdes gadījumā, pat ja ESR vērtības pārsniedz 100 mm/h.

Nieru iesaistes novērtēšana sākas ar urīna analīzi. Eritrocītu un hialīna lējumi liecina par aktīvu nefrītu. Urīna analīzes jāveic periodiski, aptuveni ik pēc 6 mēnešiem, pat remisijas laikā. Tomēr urīna analīžu rezultāti var būt normāli pat pēc atkārtotām analīzēm, neskatoties uz nieru iesaisti, kas apstiprināta ar biopsijas materiāla histoloģisku izmeklēšanu. Nieru biopsija parasti nav nepieciešama sistēmiskās sarkanās vilkēdes diagnosticēšanai, taču tā palīdz novērtēt pacientu stāvokli (piemēram, akūts iekaisums vai postinflammatoriskā skleroze) un izvēlēties atbilstošu terapiju. Pacientiem ar hronisku nieru mazspēju un smagu glomerulosklerozi agresīvas imūnsupresīvas terapijas lietderība ir apšaubāma.

Sistēmiskās sarkanās vilkēdes diagnoze

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Profilakse

Primārā profilakse nav izstrādāta, jo sistēmiskās sarkanās vilkēdes etioloģija nav pilnībā noskaidrota. Lai novērstu slimības saasināšanos, jāizvairās no insolācijas un ultravioletā starojuma (UVR): jālieto saules aizsargkrēmi; jāvalkā apģērbs, kas pēc iespējas vairāk nosedz ādu, cepures ar malām; jāizvairās no ceļošanas uz reģioniem ar augstu insolācijas līmeni.

Ir nepieciešams samazināt psihoemocionālo un fizisko stresu: bērni jāmāca mājās (viņi var apmeklēt skolu tikai tad, ja viņiem attīstās stabila klīniskā un laboratoriskā remisija), un viņu sociālais loks jāierobežo, lai samazinātu infekcijas slimību attīstības risku.

Bērnu vakcinācija tiek veikta tikai pilnīgas slimības remisijas periodā saskaņā ar individuālu grafiku. Gamma globulīnu var ievadīt tikai tad, ja ir absolūtas norādes.

Prognoze

Sistēmiskajai sarkanajai vilkēdei parasti raksturīga hroniska, recidivējoša un neparedzama gaita. Remisija var ilgt gadiem ilgi. Ja slimības primārā akūtā fāze tiek pienācīgi kontrolēta, pat ļoti smagos gadījumos (piemēram, ar smadzeņu asinsvadu trombozi vai smagu nefrītu), ilgtermiņa prognoze parasti ir labvēlīga: desmit gadu dzīvildze attīstītajās valstīs pārsniedz 95%. Uzlabota prognoze ir saistīta jo īpaši ar agrīnu diagnostiku un efektīvāku terapiju. Smagas slimības gadījumā nepieciešama toksiskāka terapija, kas palielina nāves risku (jo īpaši infekciju rezultātā, kas saistītas ar imūnsupresīvu terapiju, koronāro asinsvadu patoloģiju vai osteoporozi, ilgstoši lietojot glikokortikoīdus).