Duspnoja

Elpas trūkuma sūdzību izvērtēšana jāsāk ar pacienta elpošanas kustību novērošanu miera stāvoklī un pēc fiziskas slodzes.

Aizdusas jēdziena definīcija izraisa diskusijas un neskaidras interpretācijas. Aizdusa tiek definēta kā nepietiekamas elpošanas sajūta, apgrūtināta elpošanas kustību veikšana, gaisa trūkums utt. Ir svarīgi uzsvērt, ka aizdusa ir tīri subjektīva parādība un to nevar definēt ar terminiem, ko izmanto asins gāzu vai ventilācijas traucējumu novērtēšanai. Aizdusa bieži rodas neirotisko traucējumu gadījumā, tā var būt hiperventilācijas sindroma sastāvdaļa vai būt pirms tā attīstības. Elpas trūkums ir centrālā parādība psihogēnas aizdusas klīniskajās izpausmēs. Smaguma pakāpe var mainīties: palielinoties aizdusas sajūtai, rodas hiperventilācijas izpausmes, kas klīniskajā ainā ienes daudzus simptomus. Aizdusa jeb dispnoja ir visizplatītākais, vadošais panikas lēkmju simptoms. Saskaņā ar sākotnējiem pētījumiem pacientiem ar dažādiem veģetatīviem traucējumiem vairāk nekā 80% gadījumu rodas nepatīkamas sajūtas elpošanas sfērā, elpošanas diskomforts, tostarp aizdusa.

Amerikas Torakālās biedrības (American Thoracical Society) piedāvātā definīcija ir šāda: aizdusa ir jēdziens, kas raksturo subjektīvu elpošanas diskomforta pieredzi un ietver kvalitatīvi atšķirīgas sajūtas, kas atšķiras pēc intensitātes. Šī subjektīvā pieredze ir fizioloģisko, psiholoģisko, sociālo un vides faktoru mijiedarbības rezultāts un var izraisīt sekundāras fizioloģiskas un uzvedības reakcijas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Visbiežāk sastopamie elpas trūkuma cēloņi

1. Plaušu un elpošanas ceļu slimības
   • Hronisks bronhīts un emfizēma
   • Bronhiālā astma
   • Bronhektāze
2. Plaušu parenhīmas slimības
   • Jebkuras etioloģijas elpošanas mazspēja
   • Pneimonija
   • Plaušu audzēji
   • Alveolīts
   • Sarkoidoze (I, II stadija)
   • Stāvoklis pēc plašas pneimonektomijas
3. Citi apstākļi
   • Pneimotorakss
   • Plaušu embolija
4. Sirds un asinsvadu slimības
   • Jebkuras etioloģijas sirds mazspēja
   • IHD: stenokardija, miokarda infarkts
   • Dažādu etioloģiju aritmijas
   • Miokardīts
   • Sirds defekti.
5. Krūškurvja patoloģija
   • Pleiras izsvīdums
   • Neiromuskulāras slimības (tostarp tās, ko pavada diafragmas parēze vai paralīze)
6. Anēmija
7. Smaga aptaukošanās
8. Psihogēni faktori

Kā attīstās elpas trūkums?

Aizdusa (dispnoja) ir elpošanas biežuma, ritma un dziļuma traucējums, ko pavada palielināta elpošanas muskuļu slodze un, kā parasti, subjektīvas gaisa trūkuma vai apgrūtinātas elpošanas sajūtas, bieži cianoze (plaušu slimību gadījumā parasti "siltums" sekundāras kompensējošas eritrocitozes un mazo asinsvadu paplašināšanās dēļ hiperkapnijas dēļ). Objektīva aizdusas pazīme ir paātrināta elpošana (vairāk nekā 18 minūtē). Aizdusa bieži izpaužas kā spiediena sajūta krūtīs ieelpojot, nespēja dziļi ieelpot un pilnībā izlaist gaisu izelpojot.

Jebkura aizdusa rodas elpošanas centra pārmērīgas vai patoloģiskas aktivitātes dēļ. Tā rodas elpceļos, pašās plaušās un elpošanas muskuļos esošo receptoru kairinājuma rezultātā. Tomēr kopumā nepatīkamo subjektīvo sajūtu cēloņi aizdusas laikā joprojām nav skaidri.

Pacientiem ar plaušu slimībām aizdusa ir cieši saistīta ar elpošanas mehānisma traucējumiem. Šajā gadījumā liela piepūle ieelpojot, kas novērota, piemēram, palielinoties bronhu un plaušu stingrībai (apgrūtināta bronhu caurlaidība, plaušu fibroze) vai ar lielu krūškurvja tilpumu (plaušu emfizēma, bronhiālās astmas lēkme), izraisa palielinātu elpošanas muskuļu darbu (dažos gadījumos, iesaistot papildu muskuļus).

Elpošanas ceļu slimību gadījumā aizdusai ir dažāda izcelsme. Tā var būt saistīta ar traucētu normālu gaisa plūsmu elpceļos. Vēl viens iemesls var būt plaušu elpošanas virsmas samazināšanās (saspiešana šķidruma vai gaisa uzkrāšanās dēļ pleiras dobumā, plaušu daļas izslēgšana no gāzu apmaiņas iekaisuma infiltrātu dēļ, atelektāze, infarkts, audzējs, torakoplastika, plaušu rezekcija, daļējs plaušu plastiskuma zudums). Tas viss noved pie ventilācijas samazināšanās, VK samazināšanās. Tā rezultātā palielinās oglekļa dioksīda koncentrācija asinīs, attīstās acidoze. Intersticiālas pneimonijas, plaušu tūskas gadījumā situāciju var pasliktināt alveolu-kapilāru blokādes parādīšanās.

Sirds slimību gadījumā elpas trūkums ir asinsrites mazspējas izpausme, un to izraisa vairāki faktori, kas ierosina elpošanas centru. Elpas trūkums rodas, ja tiek traucēta gāzu apmaiņa un asinīs uzkrājas nepietiekami oksidēti produkti. Tas izraisa elpošanas biežuma un dziļuma palielināšanos. Īpaši smagi gāzu apmaiņas traucējumi rodas, ja asinis stagnē plaušu asinsritē. Akūtas kreisā kambara mazspējas gadījumā sākotnēji attīstās intersticiāla tūska, kam seko alveolāra tūska.

Var identificēt trīs elpošanas mazspējas patofizioloģiskos mehānismus.

1. Hiperventilācija ar samazinātu arteriālo asiņu piesātinājumu ar skābekli (hipoksēmiju) vai pārsātinājumu ar oglekļa dioksīdu (hiperkapniju) fiziskas slodzes laikā, uzturoties lielā augstumā, sirds mazspējas gadījumā, kā arī ar palielinātu skābekļa patēriņu tireotoksikozes un drudža gadījumā.
2. Relatīva hiperventilācija ar plaušu elpošanas virsmas samazināšanos.
3. Mehāniskās ventilācijas traucējumi (augšējo elpceļu stenoze, bronhu obstrukcija, emfizēma, diafragmas nerva parēze un citi elpošanas muskuļu bojājumi, sirds mazspēja, kifoskolioze).

Bulbāro centru ietekmē gan oglekļa dioksīda spiediena palielināšanās, gan skābekļa satura samazināšanās, gan pH maiņa uz skābo pusi. Oglekļa dioksīda uzkrāšanās ir dominējoša. Ilgstošas hipoksēmijas gadījumā tiek aktivizēts skābekļa iedarbības mehānisms uz miega artērijas sinusu. Papildus ķīmiskajiem faktoriem elpošanas apjomu regulē refleksu ietekme no plaušām, pleiras, diafragmas un citiem muskuļiem.

Galu galā gaisa trūkuma sajūtu var veidot šādi mehānismi: pastiprināta elpošanas piepūles sajūta, elpceļu kairinātāju receptoru stimulācija, hipoksēmija, hiperkapnija, elpceļu dinamiska saspiešana, aferenta nelīdzsvarotība, plaušu asinsvadu un labā priekškambara baroreceptoru stimulācija.

Epidemioloģija

Amerikas Savienotajās Valstīs katru gadu vairāk nekā 17 miljoni pacientu vēršas pie ārsta elpas trūkuma dēļ. Elpas trūkuma izplatība iedzīvotāju vidū ir atšķirīga un atkarīga no vecuma. 37–70 gadus vecu iedzīvotāju vidū tā svārstās no 6 līdz 27%. Bērniem bērnības patofizioloģisko īpašību dēļ elpas trūkums var sasniegt 34%. Pirmajos dzīves mēnešos elpas trūkums ir ļoti reti sastopams. Pēc diviem dzīves mēnešiem jaunizveidota elpas trūkuma biežums ievērojami palielinās, sasniedzot maksimumu starp otro un piekto dzīves mēnesi, un vairumā gadījumu elpas trūkums pirmajos trīs dzīves mēnešos ir saistīts ar respiratoro sincitiālo vīrusu. Bērnu epidemioloģiskie pētījumi ir noteikuši, ka līdz sešu gadu vecumam elpas trūkums saglabājas aptuveni 40% bērnu, kuri no tā cieta pirmajos trīs dzīves gados.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Elpas trūkuma veidi

Aizdusa var būt subjektīva un objektīva: iespējama arī abu kombinācija. Ar subjektīvu aizdusu tiek saprasta subjektīva gaisa trūkuma sajūta elpojot. Objektīvu aizdusu nosaka ar objektīvām pētījumu metodēm, un to raksturo elpošanas biežuma, dziļuma vai ritma, kā arī ieelpas vai izelpas ilguma izmaiņas.

Aizdusas veidu var noteikt, jau izpētot anamnēzi; fiziskā apskate ļauj iegūt svarīgu papildu informāciju. Izšķir ieelpas (apgrūtināta ieelpošana), izelpas (apgrūtināta izelpošana) un jauktu aizdusu.

• Ieelpas aizdusa rodas, ja ir šķēršļi gaisa plūsmai trahejā un lielajos bronhos (balss saišu pietūkums, audzēji, svešķermenis bronhu lūmenā).
• Izelpas aizdusa ir visizplatītākā plaušu emfizēmas vai bronhu spazmu gadījumā (piemēram, bronhiālās astmas lēkmes laikā). Emfizēmas gadījumā aizdusa ir saistīta ar tā saukto bronhu izelpas sabrukumu: tā kā ieelpojot plaušu parenhīmas (ar lielu atlikušo gaisa tilpumu) spiediens uz vidēja un maza kalibra bronhiem ir ievērojami mazāks nekā izelpas laikā, tad ar nepietiekamu bronhu audu karkasa stingrību, kas ir ļoti raksturīgi plaušu emfizēmai, tie sabrūk, kas apgrūtina gaisa izvadīšanu no plaušu alveolārajām daļām. Bronhospazmas gadījumā gaisa izvadīšana no alveolām ir apgrūtināta, kas ir saistīts ar gaisa spiediena palielināšanos uz jau sašaurinātajiem (spazmētajiem) vidēja un maza kalibra bronhiem izelpas laikā.
• Visbiežāk tiek novērots jauktais aizdusas variants; tas ir raksturīgs hroniskai elpošanas un hroniskai sirds mazspējai, attīstoties elpošanas un asinsrites orgānu slimību vēlīnās stadijās.

Īpaši izšķir īpašu aizdusas variantu, ko sauc par nosmakšanu – ekstremālas aizdusas lēkmi, kad visi elpošanas parametri (biežums, ritms, dziļums) ir maksimāli traucēti. Visbiežāk šāda aizdusa pavada bronhiālās astmas un akūtas kreisā kambara mazspējas (sirds astmas) lēkmi.

Jāpiemin vēl viens elpošanas traucējumu veids - tā īslaicīga apstāšanās (apnoja), kas dažreiz tiek novērota cilvēkiem ar aptaukošanos, parasti miega laikā, ko pavada skaļa krākšana (Pikvika sindroms).Šis stāvoklis parasti rodas, ja nav primāras plaušu slimības, un tas ir saistīts ar dziļu alveolu hipoventilāciju ekstremālas aptaukošanās dēļ.

Pamatojoties uz elpošanas ātrumu, izšķir aizdusu ar paātrinātu elpošanas ātrumu (tīfu), ar normālu elpošanas ātrumu un ar samazinātu elpošanas ātrumu (bradipnoju).

Elpas trūkumu guļus stāvoklī sauc par ortopneju (parasti saistīta ar plaušu vēnu sastrēgumu). Platipneja ir elpas trūkums stāvus vai sēdus stāvoklī (parasti saistīta ar intrakardiāliem un intrapulmonāliem šuntiem un krūšu muskuļu bojājumiem); trepopneja ir guļus stāvoklī uz sāniem (parasti rodas sastrēguma sirds mazspējas gadījumā).

Elpas trūkums var būt fizioloģisks (paaugstinātas fiziskās aktivitātes dēļ) un patoloģisks (slimību un saindēšanās ar noteiktiem toksīniem dēļ).

Aizdusas smaguma pakāpe hronisku slimību gadījumā tiek novērtēta, izmantojot starptautisko aizdusas smaguma pakāpes novērtēšanas skalu (Medical Research Count II Dyspnea Scale).

Kā atpazīst elpas trūkumu?

Dažādu slimību anamnēzes dati galvenokārt atspoguļo pamatā esošo patoloģiju.

Elpas trūkums sirds slimību gadījumā atspoguļo asinsrites mazspēju, tāpēc tā smaguma pakāpi var izmantot, lai spriestu par mazspējas pakāpi. Tādējādi sirds mazspējas sākumposmā elpas trūkums rodas tikai fiziskas slodzes, kāpjot pa kāpnēm vai kalnā, vai ātri ejot. Bieži vien agrākā gaidāmās kreisā kambara mazspējas pazīme ir mokoša klepus lēkmes naktī. Slimībai progresējot, elpas trūkums rodas pie minimālas fiziskas slodzes (runājot, pēc ēšanas, ejot). Smagos gadījumos tiek novērota pastāvīga elpas trūkums miera stāvoklī. Vissmagākajos gadījumos attīstās tipiskas nakts paroksizmālas nosmakšanas lēkmes, kas var beigties ar plaušu tūsku. Aptaujājot parasti tiek atklāta saistība starp šīm lēkmēm un fizisko piepūli. Tās var rasties tieši fiziskās slodzes laikā vai vairākas stundas pēc tās pabeigšanas. Atkarībā no stāvokļa smaguma, iegūtā ortopneja var ilgt no vairākām stundām līdz vairākām dienām. Parasti sāpes sirds apvidū parādās vienlaikus ar ortopneju. Pacientiem ar aortas nepietiekamību aizdusu dažreiz pavada spēcīga svīšana (sviedri tek straumēs). Pacientiem ar sirds mazspēju sirds un asinsvadu patoloģijas parasti tiek izsekotas anamnēzē (sirds išēmiskā slimība, ilgstoša vai augsta arteriālā hipertensija, sirds defekti).

Elpas trūkums plaušu emfizēmas gadījumā sākotnēji rodas arī ievērojamas fiziskas slodzes laikā, pēc tam pakāpeniski progresē. Dažreiz to uzskata par sirds slimību un ilgstoši ārstē ar sirds glikozīdiem, parasti neveiksmīgi. Anamnēzes dati emfizēmas gadījumā var liecināt par hroniska bronhīta klātbūtni, ilgu smēķēšanas anamnēzi, ilgstošu saskari ar piesārņojošām vielām, kaitīgiem ieelpošanas profesionāliem faktoriem. Primārā emfizēma biežāk novērojama vidēja un jauna vecuma vīriešiem. Sekundārā emfizēmā, kas ir raksturīgāka vecāka gadagājuma cilvēkiem, attīstās plaušu sirds. Apvienojumā ar izmeklēšanas datiem diagnozes noteikšana parasti nav sarežģīta.

Vairumā obstruktīva bronhīta gadījumu ir iespējams identificēt arī ilgu smēķēšanas vēsturi vai saskari ar līdzekļiem, kas bojā elpceļus, kā arī atkārtotus bronhīta paasinājumus uz elpceļu infekcijas fona.

Elpas trūkums bronhiālās astmas gadījumā parasti tiek kombinēts ar nosmakšanas lēkmēm un klepu (anamnestiskas pazīmes ir aprakstītas rakstos "Klepus", "Nosmakšana" un "Bronhiālā astma"). Elpas trūkuma sajūta pacientiem ar astmu parasti atbilst bronhu obstrukcijas pakāpei. Pacientiem ar obstruktīvu bronhītu nav saistības starp elpas trūkumu un FEV1 vērtību. Gados vecākiem pacientiem astmai bieži vien nav raksturīgas lēkmes, bet gan ilgstoša elpas trūkums, līdzīgi kā obstruktīva bronhīta, plaušu emfizēmas gadījumā. Bronhiālās astmas un hroniska obstruktīva bronhīta diferenciāldiagnostiskās pazīmes ir aprakstītas rakstā "Bronhiālā astma".

Bronhektāzi raksturo liels daudzums strutainas krēpas, kas bieži vien ir saistīta ar bakteriālu infekciju.

Obliterējošais bronhiolīts attīstās jaunā vecumā, parasti saskarē ar skābju un sārmu tvaikiem. Nav skaidras saistības ar smēķēšanu. Reimatoīdais artrīts dažreiz tiek atklāts.

Onkoloģisku trahejas bojājumu gadījumā galvenais simptoms ir intermitējoša aizdusa, kas maskējas kā astmas lēkmes. Vienlaikus tiek konstatēti pavadoši simptomi, piemēram, klepus, hemoptīze, drudzis un svara zudums. Šie paši simptomi var būt arī citos elpceļu audzēja bojājumos.

Traheobronhomegālija (iedzimta patoloģija) izpaužas visā pacienta dzīvē: papildus elpas trūkumam tas ir ļoti skaļš, pastāvīgs klepus, komplikācijas pneimonijas, bronhīta un bronhektāzes veidā.

Psihogēna aizdusa parasti rodas pacientiem līdz 40 gadu vecumam un bieži tiek kombinēta ar neirozēm. Visbiežāk tā ir intermitējoša, nav saistīta ar fizisku piepūli un var būt saistīta ar uzbudinājumu, reiboni, koncentrēšanās traucējumiem, sirdsklauvēm un nogurumu.

Fiziskā apskate

Bronhiālās astmas pacientu auskultācija atklāj sausu sēkšanu ar izelpas (dažreiz ieelpas) raksturu. Tā var būt gan augsta, gan augsta, gan zema, basa, ar dažādu tembru un skaļumu. Ja bronhos uzkrājas krēpas, pēc klepošanas auskultācijas aina (sēkšanas biežums un tembrs) var mainīties. Remisijas fāzē izmaiņas fiziskās apskates laikā var netikt konstatētas.

Emfizēmai raksturīgas: mucveida krūškurvja formas ieelpas stāvoklī, kupolveida izvirzījumi supraklavikulārajā bedrē, ierobežota krūškurvja ekursija, kastes formas perkusijas skaņa, zema diafragmas kustīgums, absolūtās sirds blāvuma robežu samazināšanās (sirds pārklājuma dēļ ar izplestām plaušām), vāja sirdsdarbība un pavājināta elpošana plaušu auskultācijas laikā.

Fibrozējošā alveolīta gadījumā dažreiz tiek konstatētas izmaiņas pirkstu un kāju pirkstos "stilbiņu" un "pulksteņa briļļu" veidā.

Līdzīgas klīniskās pazīmes var konstatēt sistēmiskā patoloģijā ar plaušu bojājumiem.

Bronhektāzes gadījumā pacientam var būt "stilbiņi" un, auskultējot, rupja, mitra, dažāda lieluma sēkšana.

Pacientiem ar sirds mazspēju fiziskās apskates laikā parādās pamatā esošas sirds patoloģijas pazīmes, un plaušu auskultācijas laikā parādās sēkšana apakšējās daļās.

Lielu elpceļu stenozes gadījumā tiek noteikta stridora elpošana.

Laboratorijas pētījumi

Elpas trūkumu pavada laboratoriskas izmaiņas, kas atbilst šīm slimībām. Tādējādi, ja elpas trūkums attīstās uz anēmijas fona, tad tiek konstatēta hematokrīta samazināšanās un citas noteikta veida anēmijas pazīmes. Ja tas ir infekcijas process, tad ir iespējams konstatēt leikocitozi ar formulas nobīdi pa kreisi, ESR palielināšanos. Arī audzēja procesu var pavadīt ESR palielināšanās, anēmijas parādīšanās. Sistēmisku bojājumu gadījumā tiek konstatētas atbilstošas autoimūna procesa pazīmes, akūtas fāzes iekaisuma olbaltumvielu līmeņa paaugstināšanās. Tireotoksikoze izpaužas kā paaugstināts vairogdziedzera hormonu, autoantivielu pret tireoglobulīnu un vairogdziedzera peroksidāzi līmenis autoimūna tireoidīta gadījumā.

Psihogēnas aizdusas gadījumā laboratorijas parametri ir normāli,

Instrumentālie pētījumi

Bronhiālajai astmai var nebūt pievienotas nekādas radiogrāfiskas izmaiņas. Akūtā lēkmes fāzē tiek konstatēta emfizēma (plaušu lauku palielināta caurspīdība un diafragmas ierobežota kustīgums), bet ar ilgu gaitu (biežāk ar neatopiskiem variantiem vai vienlaicīgu bronhītu) - pneimoskleroze un emfizēma. Spirometrija atklāj obstruktīva tipa plaušu ventilācijas traucējumus, tāpat kā hroniska obstruktīva bronhīta gadījumā. Atšķirība no astmas ir bronhiālās obstrukcijas atgriezeniskums.

Emfizēmas radioloģiskās pazīmes ir zems diafragmas stāvoklis, samazināta kustīgums, palielināta plaušu lauku caurspīdība; emfizēmas simptoms vīriešiem ir ievērojams attāluma samazinājums no vairogdziedzera skrimšļa apakšējās malas līdz krūšu kaula roktura atverei.

Bronhu ektāzes gadījumā rentgena vai datortomogrāfijas dati atklāj bronhu paplašināšanos un to sieniņu sabiezēšanu.

Sirds mazspējas gadījumā rentgenā atklājas paplašinātas sirds kontūras, sastrēguma parādības (līdz pat plaušu tūskai), un spirogrammā redzami ierobežojoši plaušu ventilācijas traucējumi. EKG var konstatēt dažādus traucējumus (ritma traucējumus, vadīšanas traucējumus, hipertrofijas pazīmes un miokarda asinsapgādes traucējumus). Sirds defekti tiks atspoguļoti ehokardiogrammā un PCG.

Audzēja procesu gadījumā rentgena izmeklēšanas dati un bronhoskopija palīdz noteikt pareizu diagnozi.

Pacientiem ar psihogēnu aizdusu instrumentālā izmeklēšana neatklāj patoloģiju; spirogramma ir normāla vai ar hiperventilācijas pazīmēm.

Indikācijas speciālista konsultācijai

Bronhiālā astma un Quincke tūska ir norādes konsultācijai ar alergologu.

Akūta bronhiolīta, putekļu bronhīta, plaušu emfizēmas, pleiras bojājumu, intersticiālu plaušu slimību, cistiskās fibrozes gadījumā indicēta pulmonologa konsultācija; hroniska obstruktīva bronhīta gadījumā - pulmonologa un alergologa konsultācija.

Stridora elpošanas parādīšanās, aizdomas par balsenes stenozi, retrofaringālu abscesu vai svešķermeni prasa konsultāciju ar otolaringologu.

Ja ir aizdomas par sistēmisku patoloģiju, indicēta reimatologa konsultācija, audzēja procesa gadījumā - onkologa, tuberkulozes un sarkoidozes gadījumā - ftiziatra, anēmijas gadījumā - hematologa, centrālās izcelsmes aizdusas gadījumā - neirologa. Psihogēnas aizdusas gadījumā indicēta psihiatra konsultācija.