Sistēmiskās sarkanās vilkēdes diagnostika

Sistēmiskās sarkanās vilkēdes diagnoze tiek noteikta, pamatojoties uz pacienta klīnisko, instrumentālo, laboratorisko un morfoloģisko pazīmju kombināciju, kas prasa visaptverošu pārbaudi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Sistēmiskās sarkanās vilkēdes laboratoriskā diagnostika

Klīniskā asins analīze. Sistēmiskās sarkanās vilkēdes aktīvajam periodam raksturīga ESR palielināšanās, leikopēnijas attīstība ar limfopēniju, retāk sastopama hemolītiskā anēmija ar pozitīvu Kūmbsa reakciju. Hipohroma anēmija var būt hroniska iekaisuma procesa un intoksikācijas, latentas asiņošanas u.c. sekas.

Trombocitopēnija (parasti mērena) parasti tiek diagnosticēta pacientiem ar sekundāru APS. Dažos gadījumos attīstās autoimūna trombocitopēnija, ko izraisa antivielu parādīšanās pret trombocītiem.

Vispārēja urīna analīze. Tiek konstatēta proteinūrija, hematūrija, leikocitūrija, cilindrūrija ar dažādu smaguma pakāpi, kas korelē ar vilkēdes nefrīta veidu un aktivitāti.

Bioķīmiskā asins analīze. Bioķīmisko parametru izmaiņas nav specifiskas, to pētījums tiek veikts, lai novērtētu dažādu orgānu un sistēmu funkcijas. C reaktīvā proteīna līmeņa paaugstināšanās nav raksturīga sistēmiskai sarkanajai vilkēdei, to parasti novēro, kad rodas sekundāra infekcija.

Sistēmiskās sarkanās vilkēdes imunoloģiskā diagnostika

ANF (antinukleārās antivielas) ir heterogēna antivielu grupa, kas reaģē ar dažādām kodola sastāvdaļām. Šī testa jutība ir ļoti nozīmīga (95% pacientu ar sistēmisku sarkano vilkēdi), bet specifiskums ir zems (to bieži nosaka pacientiem ar citām reimatiskām un nereimatiskām slimībām).

Antivielas pret divpavedienu DNS tiek reģistrētas 20–70 % pacientu ar sistēmisku sarkano vilkēdi. Tās ir ļoti specifiskas sistēmiskai sarkanajai vilkēdei, to līmenis parasti korelē ar slimības aktivitāti, īpaši sarkanās vilkēdes nefrīta gadījumā.

Antihistonu antivielas ir raksturīgākas zāļu izraisītam vilkēdei līdzīgam sindromam; sistēmiskās sarkanās vilkēdes gadījumā tās ir saistītas ar artrīta attīstību.

Antivielas pret Sm antigēnu ir ļoti specifiskas sistēmiskai sarkanajai vilkēdei, bet tās tiek konstatētas tikai 20–30% pacientu.

Zems AT titrs pret maziem kodola ribonukleoproteīniem, kas reģistrēts sistēmiskās sarkanās vilkēdes gadījumā, parasti ir saistīts ar Reino sindromu un leikopēniju; to augstais titrs ir atrodams pacientiem ar jauktu saistaudu slimību.

Antivielas pret SS-A/Ro-antigēnu, SS-B/La-antigēnu ir mazāk raksturīgas sistēmiskai sarkanajai vilkēdei, kas saistīta ar limfopēniju, trombocitopēniju, fotodermatītu un plaušu fibrozi. Tās tiek atklātas 60–80 % pacientu ar Šegrena sindromu, šie antigēni ir raksturīgi arī subakūtai ādas un zāļu izraisītai vilkēdei.

Vidēji 60% bērnu ar sistēmisku sarkano vilkēdi tiek konstatētas antikardiolipīna antivielas (ACL), antivielas pret S2 glikoproteīnu 1, vilkēdes antikoagulantu. Tie ir sekundāras APS marķieri.

Reimatoīdais faktors (IgM klases autoantivielas, kas reaģē ar IgG Fc fragmentu) bieži tiek novērots bērniem ar sistēmisku sarkano vilkēdi, kuriem ir smags locītavu sindroms.

LE šūnas ir polimorfonukleārie neitrofīli (retāk eozinofīli vai bazofīli) ar fagocitizētu šūnas kodolu vai atsevišķiem tā fragmentiem, kas veidojas antivielu klātbūtnē pret DNS-histona kompleksu. Šīs šūnas ir sastopamas vidēji 70% bērnu ar sistēmisku sarkano vilkēdi.

Komplementa (CH50) un tā komponentu (C3, C4) kopējās hemolītiskās aktivitātes samazināšanās parasti korelē ar vilkēdes nefrīta aktivitāti un dažos gadījumos var būt ģenētiski noteikta deficīta sekas.

Sarkanās vilkēdes instrumentālās diagnostikas metodes

Skeleta-muskuļu sistēma: kaulu un locītavu rentgenogrāfija, locītavu un mīksto audu ultraskaņa, MRI (ja norādīts), densitometrija.

Elpošanas sistēma: krūškurvja rentgenogrāfija (vismaz reizi gadā), krūškurvja datortomogrāfija (ja norādīts), ehokardiogrāfija (plaušu hipertensijas noteikšanai).

Sirds un asinsvadu sistēma: EKG, ehokardiogrāfija, Holtera EKG monitorēšana (ja norādīts).

Kuņģa-zarnu trakts: vēdera dobuma orgānu ultraskaņa, ezofagogastroduodenoskopija, datortomogrāfija un magnētiskās rezonanses attēlveidošana (ja norādīts).

Nervu sistēma: ja norādīts - elektroencefalogrāfija, datortomogrāfija, magnētiskās rezonanses attēlveidošana.

Sistēmiskās sarkanās vilkēdes diagnozes noteikšanai visplašāk tiek izmantoti Amerikas Reimatoloģijas asociācijas klasifikācijas kritēriji.

Amerikas Reimatoloģijas asociācijas kritēriji sistēmiskās sarkanās vilkēdes diagnostikai (1997)

Kritēriji	Definīcija
Izsitumi zigomatiskajā reģionā	Fiksēta eritēma, plakana vai pacelta, uz vaigu arkām ar tendenci izplatīties uz nazolabiālajām krokām
Diskoīda izsitumi	Eritēmatozi paceltas plāksnes ar keratotiskiem bojājumiem un folikulu aizbāžņiem; vecākiem bojājumiem var būt atrofiskas rētas
Fotosensitizācija	Ādas izsitumi, kas radušies neparastas reakcijas uz saules iedarbību rezultātā, pamatojoties uz slimības vēsturi vai novērojumiem
Mutes dobuma čūlas	Čūlas mutē vai nazofaringeālā apvidū, parasti nesāpīgas, ko novēro ārsts
Artrīts	Neerozīvs divu vai vairāku perifēro locītavu artrīts, kam raksturīgas sāpes, pietūkums vai izsvīdums.
Serozīts	A) Pleirīts (pleiras sāpju anamnēze, pleiras berzes sajūta auskultācijas laikā, pleiras izsvīdums); B) perikardīts (perikarda berzes berze, perikarda izsvīdums, EKG pazīmes)
Nieru bojājumi	A) Pastāvīga proteinūrija >0,5 g/dienā; B) cilindrūrija (eritrocītu, hemoglobīna, granulēti, jaukti cilindri)
Neiroloģiski traucējumi	Krampji vai psihoze, kas nav saistīta ar medikamentiem vai vielmaiņas traucējumiem urēmijas, ketoacidozes vai elektrolītu līdzsvara traucējumu dēļ
Hematoloģiski traucējumi	A) Hemolītiskā anēmija ar retikulocitozi; B) leikopēnija (<4x109 / l) ar 2 vai vairāk noteikšanām; B) limfopēnija (<1,5x109 / l) 2 vai vairākos pētījumos; D) trombocitopēnija (<100x109 / l), kas nav saistīta ar zāļu lietošanu
Imūnsistēmas traucējumi	A) Antivielas pret dabisko DNS paaugstinātos titros; B) antivielu klātbūtne pret Sm antigēnu; B) AFA klātbūtne: Paaugstināts sarkanās vilkēdes antikoagulanta (IgM vai IgG) titrs; sarkanās vilkēdes antikoagulanta noteikšana ar standarta metodi; viltus pozitīva Vasermana reakcija vismaz 6 mēnešus bez sifilisa, ko apstiprina gaišās treponēmas imobilizācijas reakcija vai fluorescējošo antitreponēmisko antivielu absorbcijas tests.
ANF (antinukleārās antivielas)	Paaugstināts ANF titrs imunofluorescences testā vai citā līdzīgā testā, kas nav saistīts ar zāļu lietošanu, kas var izraisīt zāļu izraisītu vilkēdi

Ja pacientam ir 4 vai vairāk pazīmes jebkurā kombinācijā, diagnoze tiek uzskatīta par ticamu; ja ir 3 pazīmes, diagnoze tiek uzskatīta par ticamu.

Šo kritēriju jutīgums ir 78–96%, bet specifiskums — 89–96%.

Sistēmiskās sarkanās vilkēdes aktivitātes stadijas

Sistēmiskās sarkanās vilkēdes aktivitāte tiek noteikta, pamatojoties uz pacienta stāvokļa smagumu, ņemot vērā esošo slimības klīnisko un laboratorisko pazīmju kopumu un smaguma pakāpi.

Sistēmiskajai sarkanajai vilkēdei ir trīs aktivitātes pakāpes:

Pie augstas aktivitātes (III pakāpes) novērojamas augsta temperatūra, izteiktas izmaiņas iekšējos orgānos (nefrīts ar nefrotisko sindromu, endomiokardīts, perikardīts ar izsvīdumu un/vai eksudatīvu pleirītu), smagi centrālās nervu sistēmas, ādas (dermatīts), muskuļu un skeleta sistēmas (akūts poliartrīts un/vai polimiozīts) un citi bojājumi, ko pavada izteiktas laboratorisko parametru izmaiņas, tostarp ievērojama ESR palielināšanās (vairāk nekā 45 mm/h) un imunoloģisko parametru izmaiņas (paaugstināts ANF un antivielu titrs pret DNS, ievērojama komplementa un tā komponentu C3, C4 kopējās hemolītiskās aktivitātes samazināšanās).

Lupus krīze tiek diagnosticēta pacientiem kritiskos apstākļos, kam raksturīga jebkura orgāna funkcionālās nepietiekamības attīstība uz patoloģiskā procesa pārmērīgi augstas aktivitātes fona.

Mērenas aktivitātes gadījumā (II pakāpe)Drudzis parasti ir subfebrils, dažādu orgānu bojājumu pazīmes ir mēreni izteiktas. Pacientiem var būt poliartralģija vai poliartrīts, dermatīts, mērena serozo membrānu reakcija, nefrīts bez nefrotiskā sindroma un nieru darbības traucējumiem, miokardīts u.c. ESR palielinās 25–45 mm/h robežās, palielinās ANF, antivielu pret DNS un cirkulējošo imūnkompleksu titri.

Ar zemu aktivitāti (I pakāpe)Pacientu vispārējais stāvoklis parasti netiek traucēts, laboratorijas parametri ir nedaudz mainīti, iekšējo orgānu bojājumu pazīmes nosaka tikai ar sarežģītu instrumentālu izmeklēšanu. Klīniski tiek konstatētas vieglas ādas un locītavu sindromu pazīmes.

Patoloģiskā procesa aktivitātes pakāpes novērtēšanai ir izšķiroša nozīme pacienta ārstēšanas taktikas noteikšanā katrā slimības stadijā.

Remisijas stāvoklis tiek noteikts, ja pacientam nav klīnisku un laboratorisku procesa aktivitātes pazīmju.

Lai precīzāk novērtētu pacienta stāvokli dinamiskās novērošanas laikā, tiek izmantoti dažādi vērtēšanas indeksi.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Sistēmiskās sarkanās vilkēdes aktivitātes novērtējums saskaņā ar ECLAM (Eiropas konsensa vilkēdes aktivitātes mērīšanas) skalu

1. Vispārīgi simptomi (jebkurš no tālāk minētajiem x 0,5 punkti)

Drudzis	Rīta temperatūra virs 37,5 °C, kas nav saistīta ar infekciju
Nogurums	Subjektīva paaugstināta noguruma sajūta

2. Locītavu bojājumu simptomi (jebkurš no tālāk minētajiem x 0,5 punkti)

Artrīts	Neerozīvs artrīts, kas skar 2 vai vairākas perifērās locītavas (plaukstas locītavu, distālās vai proksimālās starpfalangu locītavas, metakarpofalangeālās locītavas)
Artralģija	Lokalizētas sāpes bez objektīviem divu vai vairāku perifēro locītavu iekaisuma simptomiem)

Par. Aktīvu ādas un gļotādu bojājumu simptomi

Eritēmatozi izsitumi malāru rajonā	Fiksēta eritēma, plakana vai pacelta, malāru apvidū ar tendenci izplatīties uz nazolabiālo apvidu
Ģeneralizēti izsitumi	Makulopapulozi izsitumi, kas nav saistīti ar medikamentu lietošanu. Tie var atrasties jebkurā ķermeņa vietā neatkarīgi no saules iedarbības.
Diskoīda izsitumi	Eritēmatoza vai depigmentēta pacelta plāksne ar pielipušu keratisku zvīņu vai folikulu aizbāzni
Ādas vaskulīts	Ieskaitot pirkstu čūlas, purpuru, nātreni, bullozus izsitumus
Mutes dobuma čūlas	Čūlas mutē vai nazofarneksā, parasti nesāpīgas, ko var atklāt ārsts

3.b. Ādas un gļotādas bojājumu simptomu attīstība (x 1 punkts, ja iepriekš minētās pazīmes parādās atkārtoti; +1 punkts, ja pēc pēdējā novērojuma tiek konstatēta pazīmju smaguma palielināšanās)
4. Miozīts (x 2 punkti, ja to apstiprina paaugstināts KFK līmenis un/vai EMG vai histoloģiska izmeklēšana)
5. Perikardīts (x 1 punkts, ja apstiprināts ar EKG vai ehokardiogrāfiju vai klausoties perikarda berzes skaņu auskultācijas laikā)
6. Zarnu bojājumu pazīmes (jebkura no tālāk minētajām x 2 punkti)
Zarnu vaskulīts	Acīmredzamas akūta zarnu vaskulīta pazīmes
Aseptisks peritonīts	Vēdera izsvīdums bez infekcijas
7. Plaušu slimību simptomi (jebkurš no tālāk minētajiem x 1 punkts)
Pleirīts	Adhezīvs vai eksudatīvs, apstiprināts ar auskultāciju vai rentgenogrāfiju)
Pneimonīts	Viena vai vairākas necaurredzamības rentgenogrammās, kas atspoguļo slimības aktivitāti un nav saistītas ar infekciju
Progresējoša aizdusa	-
8. Psihoneiroloģisko traucējumu simptomi (jebkurš no tālāk minētajiem x 2 punkti)
Galvassāpes/migrēna	Nesen sākusies, pastāvīga vai nepakļāvīga, grūti ārstējama ar pretsāpju līdzekļiem un viegli ārstējama ar kortikosteroīdiem
Epilepsija	Nelielas vai lielas krampju lēkmes un horeokinētiskais sindroms, kas neattīstās zāļu blakusparādību vai vielmaiņas traucējumu dēļ
Insults	-
Encefalopātija	Samazināta atmiņa, orientācija, uztvere un rēķināšanas prasmes
Psihozes	Ja zāles nepalīdz
9.a. Nieru bojājuma simptomi (jebkurš no tālāk minētajiem x 0,5 punkti)
Proteinūrija	Dienas proteinūrija >0,5 g/dienā
Urīna nogulsnes	Eritrocitūrija, cilindrūrija
Hematūrija	Makroskopisks vai mikroskopisks
Paaugstināts kreatinīna līmenis vai samazināts kreatinīna klīrenss	"
9.b. Nieru bojājuma simptomu attīstība (x 2 punkti, ja kāda no iepriekš minētajām nieru bojājuma pazīmēm tiek konstatēta atkārtoti vai tiek novērota pasliktināšanās salīdzinājumā ar pēdējo novērojumu)
10. Hematoloģisku traucējumu pazīmes (jebkura no tālāk minētajām x 1 punkts)
Nehemolītiska anēmija	Kumbsa negatīva hipohroma vai normohroma anēmija bez retikulocitozes)
Hemolītiskā anēmija	Kumbsa pozitīva hemolītiskā anēmija ar retikulocitozi
Leikopēnija	<3500 vai limfopēnija <1500/µl
Trombocitopēnija	<100 000 mkl
11. ESR	<25 mm/h, ja nav citu iemeslu
12. Hipokomplementēmija (jebkura no tālāk minētajām x 1 punkts)
SZ	Radiālā difūzija vai nefelometrija
CH50	Standarta hemolītiskā metode
12.b. Hipokomplementēmijas attīstība (x 1 punkts ar ievērojamu komplementa līmeņa samazināšanos (C4) salīdzinājumā ar pēdējo novērojumu)

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Galarezultāts

Ja starp 1.–10. punktu ir reģistrēts tikai miozīts, psihoneiroloģisku traucējumu simptomi un nieru bojājumi, pievienojiet 2 punktus. Ja aprēķina rezultātā neiegūst veselu skaitli, tas jānoapaļo uz leju, ja vērtība ir mazāka par 6, un uz augšu, ja vērtība ir lielāka par 6. Ja gala rezultāts ir lielāks par 10, tas jānoapaļo uz augšu līdz 10.

Sistēmiskās sarkanās vilkēdes aktivitātes novērtējums, izmantojot SLEDAI-2K skalu

Punkti	SLEDAI konts	Simptomi	Definīcija
8	-	Epilepsijas lēkme	Nesen sākusies. Jāizslēdz vielmaiņas, infekcijas un zāļu izraisīti cēloņi.
8		Psihoze	Traucēta spēja veikt ierastās aktivitātes izteiktu realitātes uztveres izmaiņu dēļ, tostarp halucinācijas, nemierīga domāšana, ievērojami samazinātas asociācijas spējas, domāšanas procesu izsīkums, izteikta domāšanas neloģiskums, dīvaina, dezorganizēta vai katatoniska uzvedība. Jānošķir no līdzīgiem stāvokļiem, ko izraisa urēmija vai zāles.
8		Organiskie smadzeņu sindromi	Traucēta garīgā darbība ar orientācijas, atmiņas vai citu intelektuālo spēju traucējumiem ar akūtu sākumu un mainīgiem klīniskiem simptomiem, tostarp apziņas aptumšošanos ar samazinātu koncentrēšanās spēju un nespēju noturēt uzmanību apkārtējai videi, kā arī vismaz divi no šiem simptomiem: uztveres traucējumi, nesakarīga runa, bezmiegs vai miegainība dienā, samazināta vai palielināta psihomotorā aktivitāte. Jāizslēdz vielmaiņas, infekcijas un zāļu ietekme.
8		Redzes traucējumi	Tīklenes izmaiņas (tostarp šūnu ķermenīši, asiņošana, serozi eksudāti vai asiņošana dzīslenē) vai redzes nerva iekaisums. Jānošķir no hipertensijas, infekcijas vai zāļu iedarbības izraisītiem traucējumiem.
8	-	Galvaskausa nervu disfunkcija	Jaunizveidojusies galvaskausa nervu sensorā vai motorā neiropātija
8	-	Galvassāpes	Stipras pastāvīgas galvassāpes, kas nereaģē uz narkotiskiem pretsāpju līdzekļiem
8	-	Smadzeņu asinsrites traucējumi	Jaunizveidojies cerebrovaskulārs negadījums. Jānošķir no traucējumiem, kas rodas aterosklerozes rezultātā.
8		Vaskulīts	Čūlas, gangrēna, sāpīgi mezgliņi uz pirkstiem, periunguāli infarkti, asiņošana vai biopsijas vai angiogrammas atradumi, kas liecina par vaskulītu
4	-	Artrīts	>2 sāpīgas locītavas ar iekaisuma pazīmēm (pietūkums vai izsvīdums)
4	~	Miozīts	Proksimālo muskuļu sāpes/vājums, kas saistīts ar paaugstinātu KFK/aldolāzes līmeni vai EMG vai biopsijas atradumiem, kas atbilst miozītam
4	-	Cilindrūrija	Granulētas vai sarkano asinsķermenīšu lējumas
4		Hematūrija	Redzes laukā >5 eritrocīti. Jāizslēdz hematūrija, ko izraisa urolitiāze, infekcijas un citi cēloņi.
4	-	Proteinūrija	>0,5 g/dienā
4	-	Leikocitūrija	Redzes laukā >5 leikocīti. Jāizslēdz leikocitūrijas infekcijas izraisītu iemeslu iespējamība.
2	-	Ādas izsitumi	Iekaisīgi izsitumi
2	-	Alopēcija	Pastiprināta fokālā vai difūzā matu izkrišana
2	-	Gļotādas čūlas	Mutes un deguna gļotādas čūlas
2	-	Pleirīts	Sāpes krūtīs ar pleiras berzi vai pleiras izsvīdumu vai pleiras izsvīdumu
2	-	Perikardīts	Perikarda sāpes ar vienu no šīm pazīmēm: perikarda berze, elektrokardiogrāfisks vai ehogrāfisks apstiprinājums
2	-	Zems papildinājums	CH50, C3 vai C4 līmeņa pazemināšanās zem normas apakšējās robežas (saskaņā ar testēšanas laboratorijas datiem)
2	-	Paaugstināts anti-DNS līmenis	>25 % Farra saistība vai virs testēšanas laboratorijas atsauces diapazona
1	-	Drudzis	>38 °C, jāizslēdz infekcijas cēloņi
1	-	Trombocitopēnija	< 100x10 7 l, jāizslēdz zāļu iedarbības faktors
1	-	Leikopēnija	<3x109 / l, jāizslēdz zāļu iedarbība

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Kopējais SLEDAI vērtējums

SLEDAI punktu kolonnā punkti tiek pievienoti, ja simptoms ir klātesošs izmeklēšanas laikā vai parādījies 10 dienu laikā pirms izmeklēšanas. SLEDAI-1K, atšķirībā no SLEDAT skalas, ņem vērā pastāvīgu aktivitāti, kas saistīta ar ādas izsitumiem, gļotādu čūlām, alopēciju un proteinūriju. SLEDAI skala ņem vērā tikai tādu pazīmju kā ādas izsitumi, alopēcija, gļotādu čūlas un proteinūrija recidīvu vai primāru rašanos, savukārt SLEDAI-2K skala ņem vērā jebkuru šo pazīmju variantu (jaunradušās, recidīvs, pastāvīga aktivitāte).

Sarkanās vilkēdes diferenciāldiagnoze

Vairumam bērnu (>80%) polisindromiska klīniskā aina ar dažādu orgānu un sistēmu bojājumu pazīmēm parasti attīstās dažu nedēļu (retāk mēnešu) laikā pēc pirmo simptomu parādīšanās. Ja pacientam ir sarkanās vilkēdes "tauriņš", diagnoze parasti tiek noteikta jau slimības sākumā. Grūtības sistēmiskās sarkanās vilkēdes diagnostikā rodas, ja bērnam nav raksturīgu eritēmatozu izsitumu. Diferenciāldiagnostika šādos gadījumos jāveic slimībām, kurām ir polisindromiska klīniskā aina:

• juvenīlā reimatoīdā artrīta reimatiskās sistēmiskās formas, juvenīlais dermatomiozīts, akūts reimatiskais drudzis, Henoha-Šēnleina slimība, primārais antifosfolipīdu sindroms, poliarterīts nodoza, mikroskopiskais poliarterīts utt.;
• hematoloģiskas slimības: hemolītiskā anēmija, ITP;
• limfoproliferatīvas slimības: limfogranulomatoze, limfoma;
• infekcijas slimības: borelioze (Laima slimība), B un C hepatīts ar ekstrahepatiskām izpausmēm, tuberkuloze, sifiliss, jersinioze, HIV infekcija utt.;
• iekaisīgas zarnu slimības: nespecifisks čūlainais kolīts ar sistēmiskām izpausmēm, Krona slimība;
• nieru slimības: glomerulonefrīts utt.;
• infekciozs endokardīts;
• zāļu izraisīta vilkēde un paraneoplastiska vilkēdei līdzīga sindroma.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]