Skolēnu reakcijas

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Gaismas reflekss

Gaismas refleksu mediē tīklenes fotoreceptori un 4 neironi.

1. Pirmais neirons (sensorais) savieno katru tīkleni ar abiem prettehniskajiem vidus smadzeņu kodoliem augstākā colliculus līmenī. Impulsi, kas rodas īslaicīgajā tīklenē, tiek vadīti bez šķiedras (ipsilaterālā optiskā ceļa), kas beidzas ipsilaterālajā un tīklenes kodolā.
2. Otrais neirons (starpkultūra) savieno katru preteksta kodolu ar abiem Edinger-Weslphal kodoliem. Monokulārais gaismas stimuls izraisa skolēna divpusēju simetrisku sašaurināšanos. Starpkultūru neironu bojājumi izraisa reakciju uz gaismu un tuvu attālumu atdalīšanu neirosifilijā un insalomās.
3. Trešais neirons (preganglioniskais motors) savieno Edinger-Westphal kodolu ar ciliaru mezglu. Parazimātiskās šķiedras ir daļa no okulomotoriskā nerva, un, nonākot tās apakšējā daļā, sasniedz ciliarālo mezglu.
4. Ceturtais neirons (postganglioniskais motors) atstāj ciliaro mezglu un, šķērsojot īsos ciliaros nervus, iedzen skolēna sfinkteru. Ciliārs mezgls atrodas muskuļu konusā, aiz acs. Dažādās šķiedras šķērso cauruļveida mezglu, bet tikai parazimātiskās formas veido sinapsiju.

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Aptuvenais reflekss

Reflekss tuvināšanai (sinkinezija, nevis īstais reflekss) tiek aktivizēts, skatoties no attāluma uz tuvu objektu. Ietver izmitināšanu, konverģenci un miozi. Vīzija nav nepieciešama refleksam tuvināšanai, un nav klīnisku apstākļu, kuros ir gaismas reflekss, bet reflekss pie tuvināšanas nav. Neskatoties uz to, ka tuvākie refleksi un gaismas reflekss ir identiski (ti, okulomotoriskais nervs, ciliarais mezgls, īsie ciliarie nervi), pieejas reflekss nav labi saprotams. Iespējams, ka ir divas subnukleārās ietekmes: frontālās un okcipitālās cilpas. Refleksa vidus smadzeņu centrs līdz tuvinājumam, iespējams, atrodas vēdera dobumā, nekā prettehniskais kodols, tāpēc kompresijas bojājumi, piemēram, pinealomas, galvenokārt ietekmē gaismas refleksu muguras starpkultūru neironus, ietaupot vēdera šķiedras uz pēdējo.

[13], [14], [15], [16]

Skolēnu simpātiska inervācija

Simpātiska inervācija ietver 3 neironus:

1. Pirmās kārtas (centrālā) neirons sākas aizmugurējā hipotalāmā un nolaižas, nekrustojot gar smadzeņu, līdz tas beidzas ciliiospinālajā centrā Budge mugurkaula sānu starpposma vielā starp C8 un T2.
2. Otrās kārtas neirons (preganglionisks) iet no ciliospijas centra uz augšējo kakla mezglu. Pa ceļam tā ir cieši saistīta ar apikālo pleiru, kur to var ietekmēt bronhogēnā karcinoma (Pancoasl audzējs) vai operācijas laikā uz kakla.
3. Trešās kārtas neirons (postganglionisks) paceļas gar iekšējo miega artēriju pirms iekļūšanas dobās sinapses vietā, kur tas savienojas ar trijstūra nerva acs zari. Simpātiskās šķiedras nonāk ciliārajā ķermenī un skolēna dilatātā caur nazociliaro nervu un garajiem ciliariem.

[17], [18], [19]

Afferenti pupiņu defekti

Absolūtā afferenta defekts

Absolūto afferenta defektu (amarotisko skolēnu) izraisa pilnīgs redzes nerva bojājums, un to raksturo:

• Acis uz skartās puses ir akla. Abi skolēni ir vienāda lieluma. Skartās acs gaismas stimulācijas laikā ne skolēns nereaģē, bet, stimulējot normālu aci, abi skolēni reaģē normāli. Aptuvenais reflekss ir normāls abām acīm.

Relatīvais afferentais defekts

Relatīvo afferenta defektu (Marcus Gunn skolēns) izraisa nepietiekams redzes nerva bojājums vai smagi tīklenes bojājumi, bet to neizraisa blīva katarakta. Klīniskās izpausmes ir līdzīgas amaurotiskajam skolēnam, bet vieglākas. Tādējādi skolēni lēni reaģē uz pacienta acu stimulāciju, un normāls cilvēks ir dzīvs. Abu acu skolēnu reakciju atšķirības izceļ „lukturu svārstības” tests, kurā gaismas avots tiek pārnests no vienas acs uz otru un atpakaļ, sekojoši stimulējot katru aci. Pirmkārt, stimulējiet normālu aci, izraisot abu skolēnu sašaurināšanos. Kad gaisma tiek pārnesta uz sāpīgu aci, abi skolēni paplašinās, nevis sašaurinās. Šī paradoksālā skolēnu paplašināšanās, reaģējot uz apgaismojumu, rodas tāpēc, ka paplašināšanās, ko izraisa gaismas noraidīšana no parastās acs, atsver sašaurinājumu, ko izraisa iekaisuma acs stimulācija.

Ja afferentie (sensorie) bojājumi skolēniem ir vienāda lieluma. Anisocoria (nevienlīdzīgs skolēnu skaits) ir efferentu (motoru) nervu, varavīksnenes vai skolēnu muskuļu bojājumu rezultāts.

[20], [21], [22], [23],

Skolēnu refleksu sadalīšanās gaismas un īsos attālumos

Gaismas reflekss nav klāt vai blāvi, bet reakcija uz tuvināšanu ir normāla.

Iemesli skolēnu refleksu disociācijai vieglos un īsos attālumos

Vienpusējs

• pieķeršanās defekts
• kuce Adie
• herpes zoster ophthalmicus
• aberrants reģenerācija n. Oculomotorius

Divpusēja

• neirosifiliss
• 1. Tipa diabēts
• miotiskā distrofija
• muguras vidus smadzeņu sindroms Parinaud
• ģimenes amiloidoze
• zncefalīts
• hronisks alkoholisms

Simptomi

• Mērena ptoze (parasti 1–2 mm) Muller muskuļu vājuma dēļ.
• Neliela apakšējā plakstiņa paaugstināšanās zemākā lūpu muskuļu vājuma dēļ.
• Mioz, pateicoties skolēna sfinktera netraucētajai darbībai, parādoties anisocorijai, kas palielinās vājā apgaismojumā, jo Hörner skolēns nepalielinās, tāpat kā pārī.
• Parasta reakcija uz gaismu un tuvināšanu,
• Svīšanas samazināšana ir ipsilaterāla, bet tikai tad, ja bojājums ir zemāks par augšējo kakla mezglu, jo šķiedras, kas iedzīst sejas ādu, iet gar ārējo kakla artēriju.
• Hipochromiska heterohromija (atšķirīgas krāsas varavīksnene - Hornera skolēns ir vieglāka) ir redzama, ja bojājums ir iedzimts vai ilgstoši pastāvējis.
• Skolēns izplešas lēni.
• Mazāk svarīgi simptomi: izmitināšanas hiperaktivitāte, acu hipotonija un konjunktīvas hiperēmija.

[24],

Skolēns Argyll Robertson

To sauc par neirozifīliju, un to raksturo:

• Izpausmes parasti ir divpusējas, bet asimetriskas.
• Skolēni ir mazi, neregulāri veidoti.
• Reakciju reakcija uz gaismu un tuvināšanu.
• Skolēni ir ļoti grūti paplašināt.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Kuce Adie

Adie skolēnu (toniku) izraisa skolēna un ciliariskā muskuļa sfinktera postgangliona denervācija, iespējams, vīrusu infekcijas dēļ. Parasti tas notiek jauniešiem un vienpusējiem 80% gadījumu.

Simptomi

• Vienmērīgi paplašināts skolēns.
• Gaismas reflekss nav vai ir miegains, un tas ir apvienots ar skolēna malas kustībām, kas redzamas spraugā.
• Tuvojoties objektam, skolēns lēni reaģē, turpmākā paplašināšanās ir lēna.
• Naktsmītnē var būt līdzīga tonitāte. Tātad, pēc piesaistīšanas tuvam objektam, tiek palielināts laiks, kad tiek pārorientēts uz attālu objektu (ciliariskā muskuļa relaksācija).
• Pēc ilga laika skolēns var kļūt mazs (“maz vecs Adie”).

Dažos gadījumos vienlaicīga ir dziļo cīpslu refleksu vājināšanās (Holmes-Adie sindroms) un autonomā disfunkcija.

Farmakoloģiskie testi. Ja abās acīs iepilda 2,5% mecholilu vai 0,125% pilokarpīnu, normālais skolēns neierobežosies, un skartais skolēns sašaurinās denervācijas paaugstinātas jutības dēļ. Daži cilvēki ar cukura diabētu var izraisīt šo reakciju, un veseliem cilvēkiem abi skolēni ir ļoti reti.

[33]

Okulo-simpātiska paralīze (Hornera sindroms, Hornera)

Hornera sindroma cēloņi

Centrālā (pirmās kārtas neirons)

• smadzeņu cilmes bojājumi (asinsvadu, audzēji, demielinizācija)
• syringomyelia
• pārmaiņus sindroms Wallenberg
• mugurkaula audzēji

Preganglionisks (otrās kārtas neirons)

• pancoast audzējs
• miega un aortas aneurizmas un stratifikācija
• kakla slimības (dziedzeri, traumas, pēcoperācijas)

Postganglionisks (trešās kārtas neirons)

• klastera galvassāpes (migrēna neiralģija)
• iekšējās miega artērijas saišķis
• nazofaringālie audzēji
• vidusauss iekaisums
• dobuma sinusa audzējs

Farmakoloģiskie testi

Diagnozi apstiprina ar kokaīnu. Hidroksiamphetamiju (paredriju) lieto, lai diferencētu preganglionālo bojājumu no postgangliona. Epineprīnu var izmantot, lai novērtētu paaugstinātas jutības denervāciju.

Kokaīns 4% tiek ievietots abās acīs.

• Rezultāts: normāls skolēns paplašinās, Hornera skolēns to nedara.
• Paskaidrojums: Noralrenalīns, kas izolēts ar postganglioniskiem simpātiskiem galiem, tiek pārņemts, un tā darbība beidzas. Kokaīns bloķē atpakaļsaistīšanu, tāpēc norepinefrīns uzkrājas un izraisa skolēnu dilatāciju. Ar Hornera sindromu norepinefrīns netiks atbrīvots, tāpēc kokaīns nedarbojas. Tādējādi kokaīns apstiprina Hornera sindroma diagnozi.

Abos acīs iepilina 1% hidroksamfetamīnu.

• Rezultāts: preganglionālos bojājumos abi skolēni paplašināsies, bet postganglionālajā skolēnam Horner nepalielināsies. (Tests tiek veikts nākamajā dienā pēc kokaīna iedarbības.)
• Paskaidrojums: Hidroksiampetamīns palielina norepinefrīna izdalīšanos no postgangliona nervu galiem. Ja šis neirons ir neskarts (pirmās vai otrās kārtas neironu bojājums, kā arī normāla acs), NA tiks atbrīvota un skolēns paplašināsies. Ar sakāvi neirona trešās kārtas (postganglionic) paplašināšanās nevar būt, jo neirons tiek iznīcināts.

Adrenalīns 1: 1000 tiek ievietots abās acīs.

• Rezultāts: preganglionālajā bojājumā skolēns nepalielināsies, jo adrenalīns ātri sabruks ar monoamoksidāzi; ar postganglionu bojājumu, Hornera skolēns paplašināsies, un ptoze var īslaicīgi pazemināties, jo adrenalīns nepazūd monoamīnoksidāzes trūkuma dēļ.
• Paskaidrojums: Muskulim, kuram nav motora innervācijas, ir lielāka jutība pret motorizētā izdalītā neiromediatoru. Hornera sindromā skolēnu dilatatora muskulim piemīt arī „denervatīva paaugstināta jutība” pret adrenerģiskiem neirotransmiteriem, tāpēc adrenalīns pat zemās koncentrācijās rada ievērojamu Hornera skolēna paplašināšanos.

[34], [35]