Skolēnu reakcija

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Gaismas reflekss

Gaismas refleksu mediē tīklenes fotoreceptori un 4 neironi.

1. Pirmais neirons (sensorais) savieno katru tīkleni ar abiem vidussmadzeņu pretektālajiem kodoliem augšējā colliculus līmenī. Impulsus, kas rodas temporālajā tīklenē, vada nekrustotas šķiedras (ipsilaterālais redzes trakts), kas beidzas ipsilaterālajā iretektālajā kodolā.
2. Otrais neirons (interneirons) savieno katru pretektālo kodolu ar abiem Edingera-Veslfāla kodoliem. Monokulārs gaismas stimuls izraisa divpusēju simetrisku zīlīšu sašaurināšanos. Interneironu bojājumi izraisa reakciju uz gaismu un tuviem attālumiem disociāciju neirosifilisa un insalomu gadījumā.
3. Trešais neirons (preganglioniskais motors) savieno Edingera-Vestfāla kodolu ar ciliāro gangliju. Parasimpātiskās šķiedras ir daļa no okulomotoriskā nerva un, ieejot tā apakšējā zarā, sasniedz ciliāro gangliju.
4. Ceturtais neirons (postganglionārais motorais) iziet no ciliārā ganglija un, izejot īsajos ciliārajos nervos, inervē zīlītes sfinkteru. Ciliārais ganglijs atrodas muskuļu konusā, aiz acs. Caur ciliāro gangliju iziet dažādas šķiedras, bet tikai parasimpātiskās veido tajā sinapsi.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Pieejas reflekss

Pieejas reflekss (sinkinēze, nevis īsts reflekss) tiek aktivizēts, pārslēdzot skatienu no tāla uz tuvu esošu objektu. Tas ietver akomodāciju, konverģenci un miozi. Pieejas refleksam redze nav nepieciešama, un nav neviena klīniska stāvokļa, kurā būtu gaismas reflekss, bet tuvošanās reflekss nebūtu. Lai gan tuvošanās un gaismas refleksu terminālie ceļi ir identiski (t. i., okulomotorais nervs, ciliārais ganglijs, īsie ciliārie nervi), tuvošanās refleksa centrs ir slikti izpētīts. Iespējamas divas supranukleāras ietekmes: no frontālās un pakauša daivas. Vidussmadzeņu tuvošanās refleksa centrs, iespējams, atrodas ventrālāk nekā pretektālais kodols, tāpēc kompresijas bojājumi, piemēram, pinealomas, galvenokārt ietekmē gaismas refleksa dorsālos interneuronus, līdz pēdējam saudzējot ventrālās šķiedras.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Skolēnu simpātiskā inervācija

Simpātiskā inervācija ietver 3 neironus:

1. Pirmās kārtas (centrālais) neirons rodas hipotalāma aizmugurējā daļā un nekrustojoties virzās lejup pa smadzeņu stumbru, lai beigtos Badža ciliospinālajā centrā muguras smadzeņu laterālajā intersticijā starp C8 un T2.
2. Otrās kārtas neirons (preganglioniskais) stiepjas no ciliospinozā centra līdz augšējam kakla ganglijam. Savā maršrutā tas ir cieši saistīts ar apikālo pleiru, kur to var skart bronhogēna karcinoma (Pancoasl audzējs) vai kakla operācija.
3. Trešās kārtas neirons (postganglioniskais) paceļas pa iekšējo miega artēriju līdz kavernozai sinapsei, kur tas pievienojas trijzaru nerva oftalmoloģiskajam zaram. Simpātiskās šķiedras sasniedz ciliāro ķermeni un dilator pupillas caur nazociliāro nervu un garajiem ciliārajiem nerviem.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Aferenti zīlīšu defekti

Absolūts aferents zīlītes defekts

Absolūts aferents zīlītes defekts (amaurotisks zīlīte) rodas pilnīga redzes nerva bojājuma dēļ, un to raksturo šādas pazīmes:

• Skartās puses acs ir akla. Abu zīlīšu izmērs ir vienāds. Neviena no skartās acs zīlītēm nereaģē uz gaismas stimulāciju, bet abas zīlītes normāli reaģē uz veselas acs stimulāciju. Pieejas reflekss abām acīm ir normāls.

Relatīvs aferents zīlītes defekts

Relatīvs aferents zīlītes defekts (Markusa Gunna zīlīte) rodas nepilnīga redzes nerva bojājuma vai smaga tīklenes bojājuma dēļ, bet to neizraisa blīva katarakta. Klīniskās izpausmes ir līdzīgas amaurotiskai zīlītei, bet vieglākas. Tādējādi zīlītes lēni reaģē uz slimās acs stimulāciju, savukārt veselas acs zīlītes reaģē ātri. Atšķirības zīlīšu reakcijā abās acīs uzsver "luktura šūpošanās" tests, kurā gaismas avots tiek pārvietots no vienas acs uz otru un atpakaļ, stimulējot katru aci pēc kārtas. Vispirms tiek stimulēta veselā acs, izraisot abu zīlīšu saraušanos. Kad gaisma tiek pārvietota uz slimo aci, abas zīlītes paplašinās, nevis sašaurinās. Šī paradoksālā zīlīšu paplašināšanās, reaģējot uz apgaismojumu, rodas tāpēc, ka paplašināšanās, ko izraisa gaismas novirze no veselās acs, atsver sašaurināšanos, ko izraisa slimās acs stimulācija.

Aferentu (sensoru) bojājumu gadījumā zīlītes ir vienāda izmēra. Anisokorija (nevienāds zīlīšu izmērs) ir eferenta (motoriskā) nerva, varavīksnenes vai zīlīšu muskuļu bojājumu sekas.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Zīlīšu refleksu disociācija gaismā un tuvā attālumā

Reflekss uz gaismu nav vai ir lēns, bet reakcija uz tuvošanos ir normāla.

Zīlīšu refleksu disociācijas cēloņi gaismā un tuvā attālumā

Vienpusējs

• aferentācijas vadītspējas defekts
• Adijas skolniece
• herpes zoster oftalmoloģiskais
• aberranta n. oculomotorius reģenerācija

Divpusējs

• neirosifiliss
• 1. tipa diabēts
• miotoniskā distrofija
• Parino dorsālā vidussmadzeņu sindroms
• ģimenes amiloidoze
• encefalīts
• hronisks alkoholisms

Simptomi

• Mērena ptoze (parasti 1-2 mm) Millera muskuļa vājuma rezultātā.
• Neliels apakšējā plakstiņa pacelšanās apakšējā tarsālā muskuļa vājuma dēļ.
• Mioze, ko izraisa skolēna sfinktera netraucēta darbība, attīstoties anizokorijai, kas pastiprinās vājā apgaismojumā, jo Hornera zīlīte nepaplašinās, tāpat kā pārī esošā.
• Normāla reakcija uz gaismu un tuvumu,
• Samazināta svīšana ir ipsilaterāla, bet tikai tad, ja bojājums atrodas zem augšējā kakla ganglija, jo sejas ādu inervējošās šķiedras iet pa ārējo kakla artēriju.
• Hipohroma heterohromija (dažādu krāsu varavīksnenes - Hornera zīlīte ir gaišāka) ir redzama, ja bojājums ir iedzimts vai pastāv jau ilgu laiku.
• Zīlīte lēnām paplašinās.
• Mazāk svarīgi simptomi: akomodācijas hiperaktivitāte, acs hipotensija un konjunktīvas hiperēmija.

[ 23 ]

Ārgila Robertsona skolnieks

To izraisa neirosifiliss, un to raksturo šādas pazīmes:

• Izpausmes parasti ir divpusējas, bet asimetriskas.
• Zīlītes ir mazas un neregulāras formas.
• Reakciju disociācija uz gaismu un tuvumu.
• Zīlītes ir ļoti grūti paplašināt.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Adijas skolniece

Adie zīlīte (toniskā) rodas sfinktera zīlīšu un ciliārā muskuļa postganglionāras denervācijas rezultātā, iespējams, vīrusu infekcijas dēļ. Parasti tā rodas jauniem cilvēkiem un 80% gadījumu ir vienpusēja.

Simptomi

• Vienmērīgi paplašināta zīlīte.
• Gaismas reflekss nav klāt vai ir lēns, un to apvieno tārpveida kustības skolēna malā, kas redzamas spraugas lampā.
• Zīlīte lēni reaģē uz objekta tuvošanos, un arī sekojošā paplašināšanās ir lēna.
• Līdzīgu tonusu var izrādīt arī akomodācija. Tādējādi pēc fiksācijas uz tuvu esošu objektu palielinās laiks, kas nepieciešams, lai atkal koncentrētos uz tālu esošu objektu (ciliārā muskuļa relaksācija).
• Laika gaitā skolēns var kļūt mazs ("mazais vecais Adie").

Dažos gadījumos to pavada dziļo cīpslu refleksu pavājināšanās (Holmes-Adie sindroms) un autonomās nervu sistēmas disfunkcija.

Farmakoloģiskie testi. Ja abās acīs iepilina 2,5 % mekolilu vai 0,125 % pilokarpīnu, normālā acu zīlīte nesarausies, bet skartā acu zīlīte sarausies denervācijas paaugstinātas jutības dēļ. Dažiem diabēta slimniekiem var būt arī šāda reakcija, un veseliem cilvēkiem abas acu zīlītes saraujas ļoti reti.

[ 32 ]

Okulosimpatiskā paralīze (Hornera sindroms)

Hornera sindroma cēloņi

Centrālais (pirmās kārtas neirons)

• smadzeņu stumbra bojājumi (asinsvadu, audzēji, demielinizācija)
• siringomielija
• mainīgs Valenberga sindroms
• muguras smadzeņu audzēji

Preganglioniskais (otrās kārtas neirons)

• Pancoast audzējs
• karotīdas un aortas aneirismas un disekcijas
• kakla slimības (dziedzeru slimības, traumas, pēcoperācijas)

Postganglioniskais (trešās kārtas neirons)

• klastera galvassāpes (migrēnas neiralģija)
• iekšējās miega artērijas disekcija
• nazofaringālie audzēji
• vidusauss iekaisums
• kavernoza sinusa audzējs

Farmakoloģiskie testi

Diagnoze tiek apstiprināta ar kokaīnu. Hidroksiamfetamīnus (paredrijas) izmanto, lai atšķirtu preganglioniskos bojājumus no postganglionāriem bojājumiem. Epinefrīnu var izmantot, lai novērtētu denervācijas paaugstinātu jutību.

4% kokaīna tiek ievadīts abās acīs.

• Rezultāts: normāla zīlīte paplašinās, Hornera zīlīte nē.
• Paskaidrojums: Postganglionāro simpātisko galu izdalītais noradrenalīns tiek atkārtoti uzņemts, kas aptur tā darbību. Kokaīns bloķē atpakaļsaistīšanu, tāpēc noradrenalīns uzkrājas un izraisa acu zīlīšu paplašināšanos. Hornera sindroma gadījumā noradrenalīns izdalīsies, tāpēc kokaīnam nav nekādas ietekmes. Tādējādi kokaīns apstiprina Hornera sindroma diagnozi.

1% hidroksiamfetamīnu iepilina abās acīs.

• Rezultāts: Pregangliona bojājuma gadījumā abas acu zīlītes paplašinās, savukārt postgangliona bojājuma gadījumā Hornera acu zīlīte nepaplašināsies. (Tests tiek veikts nākamajā dienā pēc kokaīna iedarbības izzušanas.)
• Paskaidrojums: Hidroksiamfetamīns palielina norepinefrīna izdalīšanos no postganglionārajiem nervu galiem. Ja šis neirons ir neskarts (pirmās vai otrās kārtas neirona bojājums, kā arī normāla acs), NA izdalīsies un zīlīte paplašināsies. Ja trešās kārtas neirons (postganglionārais) ir bojāts, paplašināšanās nevar notikt, jo neirons ir iznīcināts.

Adrenalīns 1:1000 tiek ievadīts abās acīs.

• Rezultāts: preganglioniskā bojājumā neviena no zīlītēm nepaplašinās, jo monoamīnoksidāze ātri noārda adrenalīnu; postganglioniskā bojājumā Hornera zīlīte paplašinās un ptoze var īslaicīgi samazināties, jo adrenalīns netiek noārdīts monoamīnoksidāzes trūkuma dēļ.
• Paskaidrojums: Muskulim, kuram trūkst motorās inervācijas, ir paaugstināta jutība pret motorā neirona izdalīto ierosinošo neirotransmiteru. Hornera sindroma gadījumā muskulim, kas paplašina zīlīti, ir arī "denervācijas paaugstināta jutība" pret adrenerģiskajiem neirotransmiteriem, tāpēc pat zema adrenalīna koncentrācija izraisa ievērojamu Hornera zīlītes paplašināšanos.

[ 33 ], [ 34 ]