Vispārēja pieeja pacienta pārbaudei

Situācija ir labi zināma: ārsts var reizēm izārstēt, atvieglot ciešanas biežāk un paildzināt dzīvi, taču viņam vienmēr jāapmierina pacienta stāvoklis, jo īpaši, ja slimība nav izārstējama.

Izpratne raksturu patoloģisko procesu (piemēram, infekcijas un iekaisuma, autoimūna, audzēja, utt ...), The slimības cēloņi (ja iespējams), morfoloģiskās izmaiņas orgānos, pakāpe samazināšanas savu funkciju - tas viss ir iekļauta jēdzienā "atzīšanu par slimību", un tā ir cieši ir saistīta ar rūpīgi veiktu pacienta pārbaudi.

Pašreizējās pieejas pacienta pārbaudei mērķis ir attīstīt prasmi ārstiem noteiktam secīgam stāvoklim un, jo īpaši, pilnīgumam pacientu pētījumā. Tie ir balstīti uz principiem no vispārējā uz konkrēto, no virspusējas uz dziļāku, no vienkāršāka līdz sarežģītāka.

Vispārējs pacienta apskats

Tātad, ir kopīgs pārbaude pacienta, kas ietver nosaka augstumu, ķermeņa masu apziņas, sejas izteiksmes, konstitūciju, ķermeņa temperatūra, stāvokli pacienta; privāts - atsevišķu sistēmu un orgānu izpēte. Secība ietver pārbaudi pacientam, jo ādas un gļotādu, tad zemādas tauki, limfmezglu un muskuļu-skeleta sistēma (šarnīri, kauli, muskuļi), un pēc tam pārbaudīt elpošanas sistēmas, asinsrites, gremošanas, aknu un žultsceļu, urīnceļu, endokrīno sistēmu, nervu, sajūtu orgāni. Bez tam, katrs orgāns vai sistēma tiek pētīta noteiktā secībā: piemēram, limfmezglu pārbaudīja kopš kaula, tad izskatās submandibular, dzemdes kakla, supraklavikulārām, aksilārais, elkoņa, un beidzot cirkšņa; elpošanas sistēma - no deguna ejas, sinusiem, balsenes uz bronhu un plaušu; gremošanas sistēma - no mutes (ieskaitot mēles, zobu), mandeļu uz barības vada, kuņģa, tievās zarnas, resnās zarnas, ieskaitot taisnās zarnas.

Pētot katras sistēmas pirmais ārsts izmanto vienkāršu fiziskās metodes - jautājumu uzdošana, pārbaudes, tad sarežģītāka - sajūta (palpācija), sitamie instrumenti (sitamie instrumenti), klausoties (auskultācija). Protams, pētījumu metožu vienkāršība un sarežģītība ir ļoti relatīva. Tomēr ar šo prātā sarakstā, ārsts nebūs aizmirst izpētīt elpa jautāt, piemēram, deguna asiņošana, un izmeklēšana par gremošanas sistēmas apzināt grūtības norīt vai pārtikas iet caur barības vads (cietā un šķidrā) un m. P.

Šo metožu un slimības pazīmju nozīme, kas konstatēta ar viņu palīdzību, var būt atšķirīga. Biežāk pacientiem ar hroniskām slimībām jau ir iespējams atpazīt šo slimību, uzdodot jautājumu par iepriekšējās slimības vēstures izrakstu izpēti. Tomēr bieži vien ir izšķiroša nozīme, lai iegūtu pacienta pārbaudi ar pašreiz izmantoto fizisko, kā arī laboratoriju un (vai) instrumentālo metožu palīdzību.

Praksē, ārsts pieņēmums konkrētu klīnisko simptomu, sindromiem un slimībām vispār dažkārt notiek pašā sākumā, iepazīstoties ar pacientu pētījumā vēstures no brīža atrast sūdzību un, atsevišķos gadījumos, pēc pirmā acu uzmetiena pie pacienta: piemēram, plaušu tūsku vai smaga deformācija mugurkaula rezultātā tādā nkiloziruyuschego spondilīts a šie pacienti raksturīgās poza "supplicant" ( Behtereva slimība ). Bet bieži vien, tikai ar īpašu atkārtotu pārbaudi saistībā ar jauno slimības pieņēmumu, ir iespējams noteikt dažus simptomus un būtiski tuvināties pareizai diagnozei. Šajā sakarā īpaši svarīgi ir simptomi, kas kļuvuši pieejami, lai atklātu vismaz to pakāpenisku pieaugumu tikai noteiktā posmā dinamiskās novērošanas pacienta, piemēram, aizkavētu dzelti (akūts hepatīts), paplašinātajā liesa un diastoliskais troksnis uz aorta (ar infekciozs endokardīts ) . Tas ir saprotams, ka šāds simptoms, jo pirkstiem kā stilbiņi (pirkstiem Hipokrāta) var veidoties pacientam uzraudzību uz ilgu laiku, un pēc tam, kādā brīdī ārsts pamanīs šī īpašība ir atkarīgs ne tik daudz uz ārsta spēja vizuāli novērtēt formu pirkstiem, cik daudz viņš vērš uzmanību uz pirksta veidu, ti, vai viņš meklē šo īpašo simptomu.

Kā teicis pašreizējais P. Balta izcils terapeitisks kardiologs, "neviens nevar būt pārliecināts par simptomu un pazīmju neesamību, ja vien tās nav īpaši noteiktas un meklētas."

Objektīvie pētījumi tiek mainīti saistībā ar iegūtajiem datiem un pieņēmumiem, kas radušies. Tātad, ja jaunais cilvēks atklāt izturīgs hipertoniju, tad pārliecinieties, lai izmērītu asinsspiedienu, ne tikai uz abām rokām, bet arī uz kājām (kas parasti nav sakara ar normālu asinsspiedienu). Ja klātbūtne hemoptysis un plaušu iefiltrējas pastāv pieņēmums par plaušu asinsvadiem, tas ir nepieciešams, lai novērtētu apkārtmērs katra bungas, lai izvairītos no dziļi tromboflebītu kā cēloni trombemboliju.

Protams, lai veiktu racionālu diagnostikas meklēšanu, ārstam jābūt pietiekami plašām zināšanām, kas iegūtas no literatūras un pieredzes. Būtībā neatkarīgi no simptomiem ir iespējami vairāki iespējamie pieņēmumi par tā rašanās iemeslu un mehānismu. Sistemātiska pārbaude orgānu un sistēmu, lai iegūtu jaunus svarīgus faktus (dažreiz negaidīti ārstam), ļauj noteikt diagnostikas ideja, bet tas ir ļoti svarīgi, lai pastāvīgi saglabātu objektivitāti, godīgumu atzinumus, vēlmi uztvert un izvērtēt jaunus faktus un simptomus, salīdzinot ar jau noteikti.

Papildu metodes pacienta izpētei

Šajā procesā pacientam diagnosticēšanas parasti mērķtiecīgi plānotu pārbaudi, izmantojot laboratorijas un instrumentālās metodes, balstoties uz datiem, kas iepriekš veikto aptauju, lai gan nebūt (īpaši, ja ir šaubas) pārāk paļaujas uz iepriekš noteikto diagnozēm.

Tajā pašā laikā cieņas pilna attieksme pret kolēģu viedokli, kas agrāk uzraudzīja pacientu vai piedalījās viņa pārbaudē, ir neaizstājams ētiskais noteikums. Visās neērtās vai neskaidrās lietās nevajadzētu neņemt vērā papildu konsultācijas un padomus, tostarp apspriežoties, kopīgi apspriežoties.

Mūsdienās arvien biežāk tiek konstatētas nopietnas patoloģiskas pārmaiņas cilvēkiem, kuri jūtas veselīgi vai konsultējas ar ārstu par citām medicīniskām problēmām. To var identificēt, izmantojot papildu metodes.

Tādējādi, kad paredzētais X-ray perifēro infiltrācijas (audzējs?) Plaušās var noteikt ar laboratorijas pētījumā - proteīnūrija, microhematuria, in (latents Glomerulonefrīts?) Vispārējo analīzi asins - (? Limfātiskās leikēmijas) ar hyperskeocytosis limfocitozi. Šīs izmaiņas var rasties cilvēkiem, kuri sevi uzskata par veseliem, bieži vien šādos gadījumos vajadzīga neatliekamā palīdzība (ieskaitot ķirurģiskie), kas dažreiz var glābt pacienta dzīvību. Tāpēc, slimnīcā vai klīnisko pārbaudi (ti. E. Preventīvā pārbaude pacienta), papildus izmantošanai fizikālām metodēm, pārliecinieties, lai izmantotu tā saukto kompleksa rutīnas, papildu izpēti (kopējā asins un urīna analīzes, krūškurvja rentgenogramma, EKG ). Tagad šī sistēma noteiktām personu kategorijām, ir papildināts ar vairākiem citiem pētījumiem, tajā skaitā, piemēram, regulāra rentgena pārbaude kuņģa un gastroskopija un tā tālāk. E., ka ir īpaša nozīme, lai savlaicīgi atklātu noteiktām slimībām.

Papildus pacienta apskatei jāņem vērā izmantoto metožu specifiskums, precizitāte un informētība. Materiāla iegūšanā var būt kļūdas vai objektīvas grūtības, piemēram , baktēriju bakterioloģiskās izmeklēšanas krēpas. Dažreiz iegūto datu nozīmīgumu var uzlabot tikai ar novērojumiem (un pietiekami ilgi), arī ņemot vērā izmēģinājuma terapiju (ex juvantibus diagnoze).

Ļoti retos gadījumos ir simptomi, kas konkrētai slimībai ir stingri patognomoniski. Specifiskāka patoloģija var būt simptomu kombinācija. Tādējādi, parāds tiek uzskatīts par specifisku un mitrālā atraugas sistoliskajam kurn virsotnē sirds, un bija iespējams ar tīru mitrālā vārstuļa stenozi, kurā viņš bija agrāk vienmēr tikusi uzskatīta kā izpausme vienlaikus vārsta mazspējas.

Visbiežāk ārsts spēj identificēt gandrīz visas svarīgās slimības izpausmes, kas ļauj tuvināties diagnozei, bet dažreiz jums ir nepieciešama pēdējā zīme (insults), kas sniedz visu attēlu pilnīgumu, skaidrību. Tas var būt tāda pazīme kā dzimums vai vecums vai pacienta valstiskā piederība. Piemēram, periodiski vēdera uzbrukumi kopā ar drudzi armēņu vai arābu var droši atzīt tā dēvēto periodisko slimību vai Vidusjūras drudzi. Jaunā sieviete plaušu hipertensijas simptomus var izskaidrot tikai pēc viņas ziņojuma par kontracepcijas līdzekļu ilgstošu lietošanu.

Dažos gadījumos slimības raksturīgās pazīmes var noteikt, izmantojot papildu, tostarp invazīvas, izmeklēšanas metodes. Pēdējais var būt saistīts ar zināmu risku pacientam, tādēļ tas jāveic tikai ar pietiekamu svaru. Tas attiecas uz angiogrāfiju, aknu biopsiju, nierēm, miokardu, kura morfoloģiskā pētījuma informācijas saturs ir kļuvis augstāks.

Visu iegūto datu kopuma analīze ļauj formulēt diagnozi. To galvenokārt sauc par slimības galveno nosoloģisko formu, t.i., patoloģiju, kurai ir raksturīga klīniskā aina un morfoloģiskās izmaiņas, kas saistītas ar noteiktiem etioloģiskiem faktoriem. Tā kā lielākā daļa slimību rodas saasināšanās un remisijas gadījumā, ir norādīta atbilstošā slimības fāze. Formulēta funkcionālā diagnoze. Izolēti šajā nosological formā ir sindromi un komplikācijas. Ja rodas medicīniskas komplikācijas, īpaši tā saukto lielo sindromu klātbūtnē ( čūlaina asiņošana kuņģī, hipertensija utt.), Tie jāatspoguļo diagnozē.

[1], [2]

Algortem un fiziskās apskates noteikumi

No daudzpakāpju diagnostikas meklēšanas rezultātu, un vissvarīgāk, mēģina izprast mehānismus konstatētajām klīniskās pazīmes, un to saistību ar faktoriem, iekšējām un vides no pacienta vidē, iepazīstināt ar visu sarežģītas sistēmas izmaiņas, reaģējot uz šiem faktoriem, pēc būtības atbilst koncepcijai slimības, kas ir, ko vadošie ārsti. Viens no visvairāk visaptverošu definīciju slimības pieder EM Tareeva: "slimības - reakciju uz mainīgajiem vides apstākļiem, pārkāpjot konkrētiem veidiem pielāgošanās spējas organismā. Tā ir vides un organisma mijiedarbība ar mainīgo reaktivitāti, un tā vienmēr jāņem vērā, lemjot par iemeslu, kādas slimības izcelsmi. "

Studentiem un iesācēju ārstiem ieteicams pastāvīgi izmantot aptaujas datus, objektīvus pētījumus, papildu pētījumu metožu rezultātus, lai pamatotu diagnozi. Šo secību var pārkāpt, ja papildu pētījuma dati ir visinformatīvākie. Jāpatur prātā nejauši simptomu kombinācijas iespēja.

Tas ir iemesls, kāpēc tas ir nepieciešams, lai veiktu un posindromnoe pamatojumu, un diferenciāldiagnozes, visos gadījumos, jādod faktus kā apstiprinot vai pretrunā pieņēmums ir radies procesā izprast klīniskos datus, lai izlemtu, kādi simptomi ir, un tas, ko galvenais - apšaubāma.

Galveno izpausmju izvēle var izpausties kā anamnēzes grafiskais dizains - medicīniskā vēsture. Diagrammā jums jāuzrāda dati, kurus ārsts jau ir sapratis (un ne tikai atsevišķi simptomi un sindromi), un kas ir svarīgi, lai novērtētu slimības veidu un gaitu. Tajā pašā laikā jācenšas atspoguļot izpausmju dinamiku, proti, to attīstību, arī ārstēšanas iespaidā. Ir svarīgi arī apsvērt laika skalu, paturot prātā slimības gaitu ne tikai pēc gadiem, bet vajadzības gadījumā pēc mēnešiem un pat dienām, ņemot vērā pēdējo hospitalizāciju. Diagrammā parādīti arī svarīgākie pacienta vienreizējas apskates rezultāti: piemēram, angiogrāfija, ultraskaņa, endoskopija, jo rezultāti bieži vien ir ļoti svarīgi diagnozes apstiprināšanai. Būtībā šāds priekšstats par klīniskās ainas zināmā mērā līdzīga attēlu gleznotāja, kas būtu tēma, gabals, galvenā ideja un izmanto dažādas mākslas mediju, tostarp dažādās krāsās, to nokrāsas, kombinācijas, un tā tālāk. D.

Uzraugot pacientu, tiek saglabāts dienasgrāmata. Tas parasti apkopo sūdzības un datus par orgānu izpēti tādā pašā secībā kā pašā medicīnas vēsturē. Tai būtu jāatspoguļo galvenokārt dinamiku sūdzību un izmaiņām orgānu, izmantojot vārdus, piemēram, "uzlabots", "samazināts", "paaugstināts", "šķiet", "pazudis", "pacelt", un tā tālāk. E., novēršana, cik vien iespējams, Jēdziens "valsts iepriekšējās", "sūdzības ir vienādi", un tā tālāk. N. Dienasgrāmatu var iesniegt papildinājumus medicīnisko vēsturi, ārsta iespaidi par iekšējo priekšstatu par slimību, iespējamie faktori, kas ietekmē slimības gaitu un tās izmaiņas, panesamību attieksmi, secināt par efektivitāti un zāļu blakusparādība.

Vienlaicīgi ar dienasgrāmatu ir vēlams saglabāt temperatūras lapu. Par to, papildus temperatūras līknes noteikšana parasti no rīta un vakarā ķermeņa temperatūra, teiksim, sarkanā pulsa frekvence, ja nepieciešams - elpošana, asinsspiediens rakstīt, dienas urīna produkcijas vērtība, salīdzinot ar daudzumu šķidruma saņemta dienā, taburete biežumu, ķermeņa svara. Turklāt tiek prezentēti visizteiktākie un dinamiskākie slimības simptomi un galvenie mērķi. Ir svarīgi parādīt galvenās ārstēšanas ietekmi uz slimības izpausmēm.

Saskaņā ar pacienta uzturēšanās tiek rakstīta slimnīcas rezultātu izlādes kopsavilkumu, kurā būtu iesniegti līdz diagnozei, īsa personīgo vēsturi, inspekcijas un pārbaudes pacienta (galvenokārt patoloģiskas izpausmes vai svarīgu diferenciāldiagnozei datiem) ir apstrādāti, pacienta stāvokļa dinamiku, rekomendācijas ārstēšanai un profilaksei aktivitātes un darba spējas. Īpaša uzmanība ir jāpievērš diagnozes un diagnozes grūtību un klīniskās novērošanas pazīmju īsam paskaidrojumam.

"Diagnozei bija dažas grūtības. Sāpes sirds zonā nebija gluži tipiskas stenokardijas slimniekiem un bija vairāk kā cardialgia. Tomēr, klātbūtne sirds un asinsvadu riska faktori (hipertensija, hiperholesterinēmija, smēķēšanas, liekais svars), pozitīvā velosipēds stress test, labais efekts no ārstēšanas ar nitrātiem domāt apmēram no koronārās sirds slimības (KSS). Cirkulācijas nepietiekamības pazīmes nav. Pacientiem nepieciešama dinamiska novērošana ar EKG monitorēšanu, veicot atkārtotus testus ar fizisko piepūli, kā arī arteriālo spiedienu, lipīdu līmeni asinīs. Ieteicams ilglaicīgi panākt ambulatoro antihipertensīvo līdzekļu lietošanu slimnīcā. Pacients var strādāt savā specialitātē kā dizainers. "

[3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]