Aknu ciroze

Aknu ciroze ir hroniska polietoloģiska difūzā progresējoša aknu slimība, ko raksturo ievērojams funkcionējošo hepatocītu skaita samazinājums, palielinās fibroze, parenhīmas un aknu asinsvadu sistēmas normālās struktūras pārstrukturēšana, reģenerācijas mezglu izskats un turpmāka aknu mazspēja un portāla hipertensijas attīstība.

[1], [2], [3]

Epidemioloģija

Mirstība no cirozes dažādās valstīs ir no 14 līdz 30 gadījumiem uz 100 000 iedzīvotājiem.

Saistībā ar cirozes neatgriezeniskumu, novērtējot tās izplatību iedzīvotāju vidū, galvenais kritērijs ir ne tik daudz saslimstības rādītāju, kā mirstība. Rietumeiropas un ASV valstīs biežums pēc autopsijām svārstās no 3-9%.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10],

Cēloņi aknu ciroze

Aknu ciroze ir progresējoša fibroze, kas noved pie normālas aknu struktūras izkropļošanas, ko raksturo reģeneratīvo mezglu veidošanās, ko ieskauj blīvs šķiedrains audums. Simptomi bieži neparādās daudzus gadus un bieži vien nav specifiski (apetītes zudums, līdz anoreksijai, nogurumam un ķermeņa masas zudumam). Simptomi terminālā stadijā ietver portāla hipertensiju, ascītu un aknu mazspēju. Diagnozei bieži ir nepieciešama aknu biopsija. Ārstēšana parasti ir simptomātiska.

Aknu ciroze ir viens no galvenajiem nāves cēloņiem visā pasaulē. Šīs slimības cēloņi ir tādi paši kā ar fibrozi. Attīstītajās valstīs vairums gadījumu ir saistīti ar hronisku alkohola lietošanu vai hronisku vīrusu hepatītu. Daudzās Āzijas un Āfrikas daļās aknu ciroze attīstās hroniska infekcijas hepatīta B fonā. Šīs nezināmas etioloģijas slimības diagnoze kļūst arvien retāka, jo ir atklāti daudzi tās attīstības cēloņi (piemēram, hronisks C hepatīts, steatohepatīts).

Fibroze nav cirozes sinonīms. Piemēram, iedzimta aknu fibroze nav saistīta ar cirozes attīstību; pēdējais tas nenotiek arī 3. Zona fibrozē sirds mazspējas gadījumā, 1. Zonas fibrozē, kas raksturīga žults trakta obstrukcijai, kā arī interlobulārajai fibrozei, kas novērota aknu granulomatozajos bojājumos.

Ciroze nav arī mezglu veidošanās bez fibrozes, kas novērojama daļējas mezgla transformācijas laikā.

Saskaņā ar autopsijas kritērijiem aknu ciroze ir neatgriezenisks izkliedēts process, ko raksturo izteikta fibrozes reakcija, normālas aknu arhitektonikas pārstrukturēšana, mezgla transformācija un intrahepatiskās asinsvadu anastomozes.

Vīrusu hepatīts

Vīrusu hepatīts ir vīrusu cirozes cēlonis 10-23,5% gadījumu. Saskaņā ar E. M. Tareeva grafisko izteiksmi vīrusu hepatīts spēlē tādu pašu lomu aknu cirozes attīstībā, jo reimatisms attīstās sirds defektu attīstībā.

Galarezultāts ir aknu cirozi var galu , hroniska B hepatīta, hronisks C hepatīts, D hronisks hepatīts, un, iespējams, hroniska hepatīta G. 30% gadījumu (un saskaņā ar dažiem - 50% ) hronisks aktīvs vīrusu hepatīts attīstās cirozē. Hronisku HBsAg nesēju vidū aknu ciroze veidojas 10% gadījumu un saskaņā ar biopsijas paraugu morfoloģiskajiem pētījumiem 20-60% gadījumu. Hronisks B hepatīts pārvēršas cirozē 2,3% gadījumu.

Aknu ciroze attīstās 20–25% pacientu ar hronisku C hepatītu un biopsijas paraugu histoloģiskajā kontrolē 50%.

Visvairāk ciroze ir HCV 1.b genotips. HCV ciroze joprojām tiek kompensēta daudzus gadus un netiek atzīta.

Hroniskā D hepatīta galvenā iezīme ir tā augstā ciroze. Aknu ciroze attīstās 13–14% pacientu ar hronisku D hepatītu, turklāt agrāk nekā ar citu vīrusu hepatītu, dažreiz tikai dažus mēnešus.

Ir viedoklis, ka vīrusu etioloģijas cirozi raksturo straujāki progresēšanas tempi un līdz ar to arī īsāks dzīves ilgums. Vīrusu cirozes gadījumā jau 5 gadus pēc diagnozes mirstība ir 70%, un alkohola cirozes gadījumā (atkarībā no pilnīgas alkohola lietošanas pārtraukšanas) - 30%.

Autoimūna hepatīts

Autoimūns hepatīts ir raksturīgs ar smagu gaitu, pārejas biežums aknu cirozē ir augstāks, un prognoze ir daudz nopietnāka nekā vīrusu hepatītā.

[11], [12], [13], [14], [15]

Hroniska alkohola lietošana

Hroniska alkohola intoksikācija ir cirozes cēlonis 50% gadījumu. Slimība parasti attīstās 10-15 gadus pēc alkohola lietošanas. Pēc Thaler domām, ciroze attīstās vīriešiem ar 60 gramiem alkohola, ko patērē katru dienu, un 20 gramus sievietēm noteiktā laika posmā.

[16], [17], [18], [19]

Ģenētiski radītie vielmaiņas traucējumi

[20], [21], [22], [23], [24], [25]

Α1-antitripsīna trūkums

A1-antitripsīns ir aknās sintezēts glikoproteīns. Tas nomāc triptīnu, elastāzi, kolagenāzi, himotripsīnu, plazminu. Ir izolēti 24 a1-antitripsīna gēna, kas pārmanto kodominantu, alēles. Aknu cirozi konstatē vairāk nekā pusē pacientu ar homozigotu formu deficīts a1-antitripsīna deficīts. Pacientu asinīs samazinās a1-antitripsīna un a2-globulīna koncentrācija, bet aknās ir a1-antitripsīna nogulsnes un veidojas antivielas pret to. Tiek pieņemts, ka a1-antitripsīna nogulsnes ir saistītas ar iepriekšējo hepatocītu nekrozi. A1-antitripsīna trūkums asinīs un tā nogulsnēšanās hepatocītos izraisa aknu paaugstinātu jutību pret alkohola un citu hepatotropisku toksīnu kaitīgo iedarbību, traucē proteīnu sintēzi un transportēšanu. Visbiežāk attīstās a1-antitripsīna deficīts primārā biliara ciroze.

[26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Galaktozes-1-fosfāta uridiltransferāzes deficīts

Iedzimts galaktozes-1-fosfāta-uridiltransferāzes deficīts izraisa galaktozēmijas attīstību. Tajā pašā laikā veidojas agrā bērnības ciroze. Šīs cirozes attīstības mehānisms nav zināms.

[33], [34], [35], [36], [37], [38], [39]

Glikogēna uzkrāšanās slimības

Iedzimts amil-1,6-glikozidāzes enzīma trūkums izraisa glikogēna uzkrāšanās un aknu cirozes slimību attīstību.

[40], [41], [42]

Hemohromatoze un hepatocerebrālā distrofija (Vilsona-Konovalova slimība)

Šīs slimības ir ģenētiski noteiktas un izraisa aknu cirozes attīstību.

[43]

Ķīmiskās toksiskās vielas un zāles

Aknu ciroze var veidoties šādu toksisku vielu ietekmē:

• rūpnieciskās indes (oglekļa tetrahlorīds, dimetilnitrosamīns, hloroforms, benzols, nitro un amino savienojumi uc);
• smago metālu sāļi (hronisks dzīvsudraba intoksikācija utt.);
• sēnīšu indes (phalloidin, phalloin, beta-amanitin) izraisa masveida aknu nekrozi, kam seko cirozes veidošanās;
• aflatoksīni (atrodami pārklātos graudos, kukurūza, rīsi).

Turklāt dažas zāles ar ilgstošu lietošanu var izraisīt aknu cirozes attīstību:

• metildofa;
• izoniazīds;
• para-aminosalicilskābe (PAS);
• iprazīds;
• preparāti, kas satur arsēnu;
• lielās devās;
• citostatiskie līdzekļi (jo īpaši metotreksāts);
• steroīdu anaboliskie līdzekļi un androgēni.

Androgēni, anaboliskie steroīdi, lieli trankvilizatori var izraisīt žults cirozi. Pārējās iepriekš minētās zāles var izraisīt pēcnecrotiskas cirozes attīstību, ko izraisa akūta zāļu izraisīta hepatīta ar submasīvu vai mazu fokusu nekroze.

[44], [45]

Ārstniecisko un intrahepatisko žults ceļu obstrukcija

Intraheātiskā žults obstrukcija autoimūnās ģenēzes rezultātā izraisa primāro žults cirozi. Sekundāro žults cirozi izraisa žults izplūdes ilgstoša pārtraukšana lielo intrahepatisko un extrahepātisko žultsvadu (žultsceļa, iekaisuma un rētas slimību, žultsceļu sašaurināšanās, hepato-pankreatoduodenālās zonas audzēju, iedzimtu ārpuses vēnu kanālu, cistiskā pagarināšana s intrahepatiska žultsvadu kodi - Caroli slimību ). Visizdevīgākais cirozes attīstības fons ir nepilnīgs žultsvadu aizsprostojums. Ciroze attīstās 3-18 mēnešu laikā. Pēc pārkāpuma pārkāpuma.

[46], [47], [48], [49], [50], [51]

Ilgstoša vēnu stāze aknās

Ilgstoša vēnu sastrēgumi aknās veicina aknu cirozes attīstību. Venozo sastrēgumu visbiežāk izraisa sirds mazspēja (īpaši tricuspīdu nepietiekamība), retāk - konstriktīvs perikardīts un aknu vēnu endoflebīts (Budd-Chiari slimība).

[52], [53], [54], [55], [56], [57], [58], [59]

Etioloģisko faktoru kopējais efekts

Aptuveni 50% no visas aknu cirozes attīstās vairāku etioloģisku faktoru ietekmē. Visbiežāk tiek kombinēts aktīvs vīrusu hepatīts B un alkohola lietošana, sastrēguma sirds mazspēja un hronisks alkoholisms. Ir iespējamas arī citas etioloģisko faktoru kombinācijas.

Randyu-Osler slimība

Randyu-Osler slimība (iedzimta hemorāģiska telangiektāzija) ir reta aknu cirozes cēlonis, kas tiek uzskatīts par šīs slimības specifisku izpausmi un, visticamāk, attīstīsies aknu vaskulārās sistēmas iedzimtas nepilnības dēļ un saistībā ar arteriovenozo aneurizmu attīstību.

[60], [61], [62], [63], [64], [65], [66],

Kriptogēna ciroze

Nezināmas etioloģijas aknu ciroze (kriptogēna) attīstās 12-40% gadījumu. Kriptoģiskā ciroze ietver aknu aknu cirozi, cirozi bērniem 6 mēnešu vecumā. Līdz 5 gadiem Indijā un citās valstīs.

Cirozes cēlonis var būt citi faktori:

• Nepietiekams uzturs
• Infekcijas. Malārijas plazmodija neizraisa cirozi. Malārijas ciroze, šķiet, ir saistīta ar nepietiekamu uzturu vai vīrusu hepatītu.
• Sifiliss var izraisīt cirozi tikai jaundzimušajiem.
• Šistosomāzē parazītu olas izraisa šķiedru audu augšanu portāla zonās. Dažās valstīs cirozes cēlonis, kombinējot ar šistosomozi, var būt vēl viena slimība, piemēram, C hepatīts.
• Granulomatoze Fokālās granulomas, piemēram, bruceloze, tuberkuloze un sarkoidoze, tiek atrisinātas, attīstoties fibrozei, bet nav reģenerācijas mezglu.
• Kriptogēnā ciroze ir kolektīva koncepcija un attiecas uz neskaidras etioloģijas cirozi. Tās biežums dažādās valstīs atšķiras; Apvienotajā Karalistē kriptogēnā ciroze veido 5-10% no visas aknu cirozes, un valstīs ar augstāku alkoholisma izplatību, piemēram, Francijā vai ASV rūpnieciskajās zonās, tās biežums ir vēl zemāks. Kripogēnas cirozes diagnoze tiks veikta retāk, jo pieaugs specifiski diagnostikas testi. Izstrādāt metodes identificēt HBsAg un antivielas pret C hepatīta vīrusu atļauts izveidot ka daudzi cirozes gadījumi, kas iepriekš tika uzskatīti par kriptogēniem, ir saistīti ar vīrusu hepatītu. Antivielu noteikšana mitohondrijām un gludiem muskuļiem, kā arī rūpīgāka histoloģisko izmaiņu analīze aknās ļauj noteikt kriptogēnās cirozes daļu uz autoimūnu hronisku hepatītu un PBC. Dažiem pacientiem kriptogēna aknu ciroze var būt saistīta ar alkoholismu, ko viņi noliedz vai ko viņi ir aizmirsuši gadu gaitā. Tomēr dažiem pacientiem ciroze ir jāatzīst par kriptogēnu.

[67], [68], [69], [70], [71], [72], [73], [74]

Pathogenesis

Fibrozes progresēšanas ātruma un cirozes pārveides ātrumā, cirozes morfoloģiskajā attēlā, neskatoties uz to pašu kaitīgo faktoru, pastāv individuālas atšķirības. Šo atšķirību iemesli nav zināmi.

Atbildot uz bojājumiem, augšanas regulatori izraisa hepatocelulāro hiperplāziju (reģeneratīvo mezglu attīstību) un artēriju augšanu (angiogēzi). Citokīni un aknu augšanas faktori (piemēram, epitēlija augšanas faktors, hepatocītu augšanas faktors, transformējošais augšanas faktors alfa, audzēja nekrozes faktors) atšķiras no augšanas regulatoriem. Insulīns, glikagons un intrahepatiskā asins plūsma arī ir būtiska mezglu veidošanā.

Angiogēze izraisa jaunu kuģu veidošanos šķiedru audos, kas ieskauj mezglus; Šie intervasulārie "tilti" savieno aknu artērijas un portāla vēnas traukus ar aknu venulām, atjaunojot intrahepatisko asins plūsmu. Šie asinsvadu savienojumi nodrošina relatīvi neliela tilpuma venozu izplūdi ar paaugstinātu spiedienu, kas nespēj saņemt tik lielu asins daudzumu, tādējādi palielinot spiedienu portāla vēnā. Šādas izmaiņas asins plūsmā mezglos kopā ar aknu venulu saspiešanu un reģeneratīvajiem mezgliem veicina portāla hipertensijas attīstību.

Aknu ciroze var izraisīt labo-kreiso intrapulmonālo manevrēšanu un traucētu ventilāciju / perfūziju un attiecīgi hipoksiju. Progresīvs aknu darbības zudums izraisa aknu mazspēju un ascītu. Hepatocelulārā karcinoma bieži apgrūtina cirozes gaitu, īpaši cirozi, kas ir hroniska B un C vīrusa hepatīta, hemohromatozes, alkohola aknu slimības, a1-antitripsīna deficīta un glikogenozes sekas.

[75], [76], [77], [78], [79], [80], [81], [82], [83], [84], [85]

Gistopatoloģija

Šajā slimībā mezglu un fibrozes reģenerācija notiek vienlaicīgi. Pilnīgi neformēti aknu mezgli, mezgli bez fibrozes (mezgla reģeneratīvā hiperplāzija) un iedzimta fibroze (t.i., plaši izplatīta fibroze bez reģeneratīviem mezgliem) nav patiesa ciroze. Slimība var būt mikronodulāra vai makronodulāra. Mikronodulārajai versijai ir raksturīgi vienādi mazi mezgli (diametrs <3 mm) un biezie saistaudu regulārie pušķi. Parasti mezglos nav lobāru struktūras; terminālas (centrālās) aknu venulas un portālu triādes ir neorganizētas. Laika gaitā bieži attīstās makronodulārais variants, kurā mezgliem ir atšķirīgs lielums (no 3 mm līdz 5 cm diametrā), un tajos ir diezgan normāla portālu triadu un centrālo venulu struktūra. Lieli mezgli ir plaši dažāda biezuma ķekari ar dažādu biezumu. Aknu normālās arhitektonikas iznīcināšana nozīmē portālu triādes koncentrāciju šķiedru auklās. Jaukta versija (nepilnīga aknu ciroze) apvieno mikronodulāros un makronodulāros variantus.

Aknu cirozes patoģenēzi nosaka etioloģiskās iezīmes, kā arī pašnodarbinātas cirozes mehānisms, kas ir kopīgs visām šīs slimības formām.

Vīrusu ciroze attīstās sakarā ar vīrusu infekcijas noturību un no tā izrietošo imūnās iekaisuma procesu, hepatīta D vīrusa un C hepatīta vīrusa citopātisko (hepatotoksisko) efektu, autoimūnu reakciju attīstību.

Attīstoties autoimūnai cirozei, galvenā loma ir autoimūnām reakcijām, kas izraisa izteiktu imūn-iekaisuma procesu ar aknu audu nekrozi.

Būtiska nozīme ir alkohola cirozes patogēnos, hepatocītu bojājumiem, ko izraisa alkohols, un tā metabolisma produkts, ko izraisa acetaldehīds, autoimūna iekaisuma procesa attīstība (atbildot uz alkohola hialīna uzkrāšanos aknās) un fibrozes stimulēšana aknās alkohola ietekmē.

Sirds (sastrēguma) cirozes cēlonis ir svarīga sirdsdarbības samazināšanās, venozās retrogrāzes sastrēgumi, asinsrites spiediena samazināšanās aknās, hepatocītu hipoksijas attīstība, kas izraisa hepatocītu atrofiju un nekrozi, īpaši aknu lobulu centrālajā daļā.

Visos aknu cirozes gadījumos centrālais patoģenēzes mehānisms ir cirozes sevis progresēšanas mehānisms un saistaudu veidošanās stimulēšana.

Aknu cirozes paš progresēšanas mehānisms ir šāds. Sākotnējais cirozes morfogenēzes faktors ir aknu parenhīmas nāve. Pēcnekrotiskās aknu cirozes gadījumā notiek masveida vai submassīva parenhīma nekroze. Zaudēto hepatocītu vietā retikulīna kodols izzūd, veidojas organisks rēta. Portāla trases kuģi, kas tuvojas centrālajai vēnai. Par pāreju asiņu no aknu artērija un nosacījumi vārtu vēnā uz centrālo vēnu, kas iet sinusoids blakus neskarta aknu sekcijas. Normālos apstākļos portāla vēna un aknu artērija caur termināla plāksni ziedo asinis sinusoīdiem, kas atrodas starp lūpu hepatocītu stariem, un tad asinis plūst no sinusoīdiem uz centrālo (aknu) vēnu.

Asins plūsma, apejot sinusoidus neskartās aknu zonās, izraisa to izēmizāciju un pēc tam nekrozi. Ar nekrozi izdalās vielas, kas stimulē aknu reģenerāciju, attīstās reģenerācijas mezgli, kas izspiež asinsvadus un veicina turpmāku asins plūsmas traucējumus aknās.

Hepatocītu sadalīšanās produkti stimulē iekaisuma reakciju, veidojas iekaisuma infiltrāti, kas izplatās no portāla laukiem uz lobulu centrālajām daļām un veicina postinusoidālā bloka attīstību.

Aknu cirozes iekaisuma procesu raksturo intensīva fibroze. Izveidojas saistaudu septa. Tie satur asinsvadu anastomozes, savieno centrālās vēnas un portāla traktus, lobule ir fragmentēta pseido-segmentos. Pseido-segmentos ir mainīta saikne starp portāla tvertnēm un centrālo vēnu, centrālā vēna nav atrodama pseido-segmenta centrā, un perifērijā nav portālu triāde. Pseido-segmentus ieskauj saistaudu septa, kas satur traukus, kas savieno centrālās vēnas ar aknu vēnas zariem (intrahepatiskās porto-caval shunts). Asinis nonāk nekavējoties aknu vēnas sistēmā, apejot parenhīmas parenhīmu, izraisot išēmiju un nekrozi. To veicina arī mehānisko venozo asinsvadu saspiešana ar saistaudiem.

Reģenerācijas mezgliem ir savs tikko izveidots portāla trakts, anastomozes attīstās starp portāla vēnu un aknu artēriju un aknu vēnu.

Visu veidu aknu cirozes patoģenēzē ļoti svarīga ir arī lipīdu peroksidācijas aktivizācija, brīvo radikāļu un peroksīdu veidošanās, kas kaitē hepatocītiem un veicina to nekrozi.

Pēdējos gados ir ziņots par pushonu lomu aknu cirozes patoģenēzē. Keylons ir specifiski audu specifiski, bet nespecifiski mitotiskie inhibitori, kas kontrolē audu augšanu, nomācot šūnu dalīšanos. Tie ir atrodami visu audu šūnās. Taustiņi ir peptīdi vai glikopeptīds, to darbība tiek veikta saskaņā ar negatīvas atsauksmes principu. Ir divu veidu haloni:

• pirmais kalonu veids novērš šūnu, kas gatavojas sadalīšanai, pāreju no šūnu cikla G fāzes līdz S fāzei;
• otrā tipa haloni bloķē šūnu pāreju no G2 fāzes uz mitozi.

Zinātniskajos pētījumos konstatēts, ka aknu aknu ekstrakts ar aknu aknu cirozi ne tikai neietekmē inhibējošu iedarbību, bet pat izraisa ievērojamu hepatocītu mitotiskās aktivitātes stimulāciju reģenerējošās aknās. Tas liecina, ka Keilons veicina reģenerācijas mezglu attīstību aknu cirozē.

[86], [87], [88], [89], [90], [91], [92], [93]

Aknu cirozes attīstība

Nekroze izraisa zināmas izmaiņas aknās; no tiem vissvarīgākais ir aknu lobulu sabrukums, šķiedru septa difūzā veidošanās un reģenerācijas mezglu izskats. Neatkarīgi no nekrozes etioloģijas, histoloģiskais attēls aknu pētījumā vienmēr ir vienāds. Nekroze pati autopsijas laikā vairs nav atklājama.

Pēc hepatocītu nekrozes veidojas fibroze. Tātad, pēc portāla hepatīta 1. Ostā parādās portoportāls šķiedru septa. Drenāžas nekroze 3. Zonā noved pie ostas centrālās fibrozes veidošanās. Pēc fokālās nekrozes attīstās fokusa (fokusa) fibroze. Šūnu nāves jomās tiek veidoti reģenerācijas mezgli, kas traucē normālu aknu arhitektoniku un izraisa cirozi.

Reģenerācijas mezglu perifērijā centrālās septiskās septa reģionā saglabājas sinusoīdi. Tiek traucēta funkcionējošo aknu audu, jo īpaši mezglu centrālās daļas (3. Zona), asins piegāde no portāla vēnas, kas var veicināt cirozes progresēšanu pat pēc tam, kad cēlonis ir novērsts. Disse telpā veidojas patoloģiska kolagēna matrica, kas novērš normālu vielmaiņu starp sinusoīdu un hepatocītu asinīm.

Fibroblasti parādās ap mirušajiem hepatocītiem un proliferējošajām ductules. Fibroze (kolagenizācija) joprojām ir atgriezeniska, bet pēc 1. Zonā veidošanās un šūnu segmentos, kas nesatur šūnas, tā kļūst neatgriezeniska. Šķiedru septa lokalizācija ir atkarīga no cirozes cēloņa. Piemēram, hemohromatozes gadījumā dzelzs nogulsnēšanās izraisa portāla zonas fibrozi, un alkoholismā dominē 3. Zonas fibroze.

Parasti aknu saistaudu matrica satur IV tipa kolagēnu, laminīnu, heparāna sulfātu, proteoglikānu un fibronektīnu. Tie visi atrodas pagraba membrānā. Aknu bojājumi palielina ekstracelulāro matricu, kas satur I un III tipa kolagēnu, veidojot fibrilus, kā arī proteoglikānus, fibronektīnu, hialuronskābi un citus matricas glikokonjugātus.

Šķiedru rētas veidošanās ir rezultāts ekstracelulārās matricas veidošanās procesu izplatībai pār tās iznīcināšanu. Tie ir sarežģīti un daudzkomponentu procesi.

Iespējams, ka nākotnē labāka izpratne par tām ļaus izstrādāt jaunas ārstēšanas metodes. Fibroze attīstības sākumposmā ir atgriezenisks process; aknu ciroze, ko raksturo krusteniskās saites starp kolagēna šķiedrām un reģenerācijas mezgliem, ir neatgriezeniska.

Aknu stellāta šūna (saukta arī par lipocītu, tauku uzglabāšanas šūnu, Ito šūnu, pericītu) ir galvenais fibrogenesis dalībnieks. Tā atrodas Disse telpā starp endotēlija šūnām un hepatocītu virsmu, kas saskaras ar sinusoīdu. Līdzīgas perivaskulāras šūnas atrodamas nierēs un citos audos. Atpūtas stāvoklī aknu šūnās ir tauku pilieni, kas satur vitamīnu A ; tie satur galvenās organisma retinoīdu rezerves. Šūnas ekspresē desminu - kvēldiegu veidojošu proteīnu, kas atrodams muskuļu audos.

Aknu bojājumi aktivizē stellātu šūnas. Tie vairojas un palielinās, no tiem izzūd tauku pilieni, kas satur retinoīdus, palielinās rupja endoplazmatiskā retikulācija, parādās specifisks gludās muskulatūras proteīns a-aktīns. Palielinās receptoru skaits citokīniem, kas stimulē proliferāciju un fibrogenēzi. Pašlaik stellātu šūnu aktivācijas faktori ir slikti saprotami. Varbūt kāda nozīme ir augšanas faktora beta (TGF-beta) pārveidošanai, ko izdalīja Kupfera šūnas. Turklāt stellātu šūnu aktivācijas faktorus var izdalīt arī hepatocīti, trombocīti un limfocīti.

Citokīni, kas iedarbojas uz aktivētām šūnām, var izraisīt proliferāciju (piemēram, trombocītu augšanas faktoru) un stimulēt fibrogenēzi (piemēram, TGF-beta). Vairāki citi augšanas faktori un citokīni iedarbojas arī uz stellātu šūnām, ieskaitot fibroblastu augšanas faktoru, interleikīna-1 (IL-1), epidermas augšanas faktoru (EGF) un audzēja nekrozes faktoru a (TNF-alfa). Dažas no tām izdalās Kupfera šūnas, kā arī pašas stellātu šūnas, nodrošinot autokrīnu regulēšanu. Turklāt stellātu šūnas ietekmē acetaldehīds, kas veidojas alkohola metabolisma laikā un lipīdu peroksidācijas produkti, kas veidojas alkohola vai dzelzs pārmērīgas iedarbības rezultātā. Stellātu šūnu proliferācija stimulē trombīnu. Stellātu šūnu ekstracelulārās matricas bojājumi veicina to aktivizāciju.

Aktivētās stellātu šūnas (myofibroblasts) iegūst iezīmes, kas raksturīgas gludām muskuļu šūnām un spēj sarukt. Tie sintezē endotelīnu-1, kas var izraisīt to samazināšanos. Tādējādi šīs šūnas var piedalīties arī asins plūsmas regulēšanā.

Vēl viens vadošais faktors šķiedru audu veidošanā ir matricas proteīnu sadalīšanās. To nodrošina vairāki fermenti, ko sauc par metalloproteināzēm. Pastāv 3 galvenās šo enzīmu grupas: kolagenāze, želatināze un stromelysins. Kolagenāzes iznīcina intersticiālo kolagēnu (I, II un III tips), želatināzes - pagraba membrānu kolagēnu (IV tips) un želatīnu. Stromelysins var iznīcināt daudzus citus proteīnus, tostarp proteoglikānus, laminīnu, želatīnus un fibronektīnu. Šo fermentu sintēze notiek galvenokārt Kupffera šūnās un aktivētās stellātu šūnās. Metalloproteināžu aktivitāti nomāc metaloproteināžu (TIMP) audu inhibitori. Aktivētās stellātu šūnas izdalās TIMP-1 un tādēļ tām ir liela nozīme ne tikai šķiedru audu sintēzes procesā, bet arī matricas iznīcināšanā. Ir konstatēts, ka alkohola aknu slimības laikā cirozes un cirozes stadijās TIMP saturs asinīs palielinās.

Pēc aknu bojājumiem, agrīnām izmaiņām matricā Disse telpā I, III un V kolagēna veidošanās, kas veido fibrilus, un fibronektīns ir ļoti svarīgi. Sinusoīdus pārvērš kapilāros (“kapilāros”), pazūd endotēlija fenestra, kas traucē metabolismu starp hepatocītiem un asinīm. Eksperiments parādīja, ka sinusoīdu stenoze palielina asinsvadu pretestību aknās un izraisa portāla hipertensiju. Fibrozes progresēšana traucē aknu arhitektoniku un izraisa cirozes un portāla hipertensijas attīstību.

[94], [95], [96], [97]

Citokīni un augšanas faktori aknās

Papildus tam, ka piedalās fibrogēnē, citokīni veic daudzas citas funkcijas. Šie proteīni darbojas kā hormoni, koordinē šūnu diferenciāciju un uztur vai atjauno normālu homeostāzi. Tie nodrošina ne tikai starpšūnu savstarpējo mijiedarbību, bet arī aknu sasaisti ar citiem orgāniem. Citokīni ir iesaistīti aminoskābju, olbaltumvielu, ogļhidrātu, lipīdu un minerālvielu metabolisma regulēšanā. Viņi mijiedarbojas ar tādiem klasiskiem hormoniem kā glikokortikoīdi. Tā kā daudzi citokīni, papildus specifiskai iekaisuma iedarbībai, darbojas kā augšanas faktori, mēģinājumi atdalīt citokīnus un augšanas faktorus šķiet nedaudz mākslīgi.

Pretiekaisuma citokīni, piemēram, TNF-a, IL-1 un IL-6, veidojas aknās, galvenokārt Kupfera šūnās. Turklāt aknu citokīni inaktivējas aknās, kas vājina to sistēmisko darbību. Iespējams, ka šī cirozes inaktivācija ir dažu imūnsistēmas traucējumu cēlonis.

Citokīni veidojas, iesaistoties zarnās izdalītā endotoksīna monocītiem un makrofāgiem. Endotoksēmiju cirozē izraisa zarnu sienas caurlaidības palielināšanās un Kupffera šūnu aktivitātes nomākums, kas, absorbējot endotoksīnu, neitralizē un noņem to. Tas noved pie tā, ka tiek saražots vairāk monokīnu.

Citokīni izraisa cirozes sistēmiskas izpausmes, piemēram, drudzi un anoreksiju. TNF-a, IL-1 un interferons un uzlabo taukskābju sintēzi, kā rezultātā attīstās tauku infiltrācija aknās.

Citokīni inhibē aknu reģenerāciju. IL-6, IL-1 un TNF-α ietekmē akūtas fāzes proteīnu sintēze, ieskaitot C-reaktīvo proteīnu, A-amiloidu, haptoglobīnu, B faktora komplementu un alfa1-antitripsīnu, sākas aknās.

Neparasti augsta aknu spēja atjaunoties ir zināma pat pēc būtiska kaitējuma, piemēram, vīrusu hepatīta vai tās rezekcijas rezultātā. Reģenerācija sākas ar augšanas faktoru mijiedarbību ar specifiskiem šūnu membrānas receptoriem.

Hepatocītu augšanas faktors ir visefektīvākais DNS sintēzes stimulators nobriedušiem hepatocītiem, kas pēc aknu bojājumu ierosina aknu reģenerāciju. Tomēr to var sintezēt ne tikai aknu šūnas (ieskaitot stellātu šūnas), bet arī citu audu šūnas, kā arī audzēja šūnas. Tās sintēzi regulē daudzi faktori, tostarp IL-1a, IL-1 beta, TGF-beta, glikokortikoīdi. TGF ietekmē pastiprinās arī citu veidu šūnu, piemēram, melanocītu un asinsrades šūnu, augšana.

Epidermālās augšanas faktors (EGF) tiek veidots hepatocītos reģenerācijas laikā. Uz hepatocītu membrānas ir liels skaits EGF receptoru; turklāt hepatocītu kodolā atrodas receptori. Aktīvākais EGF absorbējas 1. Zonā, kur reģenerācija ir īpaši intensīva.

Augšanas faktora pārveidošana a. (TGF-alfa) ķēdes daļa ir 30-40% no tās molekulas garuma, kas ir homoloģiska ar EGF un var saistīties ar EGF receptoriem, stimulējot hepatocītu reprodukciju.

Pārveidojošais augšanas faktors beta1 (TGF-beta1), iespējams, ir galvenais hepatocītu proliferācijas inhibitors; aknu reģenerācijas laikā tas tiek izvadīts lielos daudzumos ne-parenhīmajās šūnās. Eksperimentā ar šūnu kultūrām TGF-beta1 ietekmēja gan stimulējošu, gan inhibējošu iedarbību, kas bija atkarīga no šūnu veida un to audzēšanas apstākļiem.

Tiek pastiprināta aminoskābju uzņemšana ar hepatocītu kultūru EGF ietekmē, un TGF-beta ietekmē samazinās.

Visu augšanas faktoru un citokīnu ietekme tiek realizēta tikai mijiedarbībā viens ar otru; Šīs mijiedarbības mehānisms ir sarežģīts, informācijas apjoms par to strauji pieaug.

[98]

Fibrogenesis monitorings

Saistošo audu metabolisms ietver specifiskus proteīnus un vielmaiņas produktus, kuru saturu, kad tie nonāk plazmā, var noteikt. Diemžēl šeit iegūtie dati atspoguļo fibrogeneses aktivitāti organismā kopumā, nevis aknās.

III tipa kolagēna fibrilu sintēzes laikā no prokollagēna molekulas atbrīvojas III tipa prokollagēna (P-III-P) aminoterminālais peptīds. Tā saturam serumā nav diagnostikas vērtības, bet tas ļauj kontrolēt aknu fibrogēzi, īpaši pacientiem ar alkoholismu. Hroniskām aknu slimībām, primārajai biliara cirozei un hemohromatozei palielināts P-III-P līmenis var atspoguļot iekaisumu un nekrozi, nevis fibrozi. Šī peptīda līmenis ir paaugstināts bērniem, grūtniecēm un pacientiem ar nieru mazspēju.

Ir pētītas citas vielas: IV tipa prokollagēna propeptīds, laminīns, undulīns, hialuronskābe, TIMP-1 un integrīns-beta 1. Kopumā šie faktori ir vairāk zinātniski ieinteresēti un tiem nav klīniskas nozīmes. Aknu fibrozes un cirozes diagnostikā seroloģiskie testi nevar aizstāt aknu biopsiju.

[99], [100], [101], [102], [103]

Portāla hipertensijas patoģenēze

Portāla hipertensija ir svarīgākais aknu cirozes sindroms, un tam ir sarežģīta ģenēze.

Portāla hipertensijas attīstībai ir svarīgi šādi galvenie mehānismi:

• asins plūsmas asinsrites bloks aknās (portāla vēnu filiāļu saspiešana ar reģenerējošo hepatocītu mezgliem vai šķiedru audu augšanu);
• fibroze;
• arteriovenozo anastomozu klātbūtne intralobulārā saistaudu septa (aknu artērijas spiediena pārnešana uz portāla vēnu);
• portāla infiltrācija un fibroze;
• paaugstināta asins plūsma uz aknām.

Pirmie trīs no šiem faktoriem izraisa sinusoidāla spiediena palielināšanos, veicina ascīta un aknu mazspējas attīstību.

Pēdējie divi portāla hipertensijas mehānismi ir atbildīgi par presinusoidālā spiediena palielināšanos un portālistiskās hipertensijas ekstrahepatisko izpausmju attīstību.

Portāla hipertensijas rezultātā attīstās svarīgākās aknu cirozes klīniskās izpausmes - porto-caval anastomozes, ascīts un splenomegālija.

Būtiska porto-caval anastomožu un apvedceļu ķirurģijas attīstības sekas, apejot aknu parenhīmu, ir tās daļēja funkcionālā atspējošana. Tas savukārt veicina bakterēmijas attīstību (rezultāts aknu retikulocitārās sistēmas slēgšanas, zarnu disbiozes un traucēto funkciju), endotoksēmijas rezultātā; aldosterona, estrogēna, histamīna asinīs; Ienākošā samazināšana aknu hepatotropic vielu ( insulīna, glkzhagona ) un traucējumiem hepatocītu funkciju.

Visnopietnākā un prognozējamākā porto-caval manevrēšanas sekas ir eksogēna (porto-caval) koma.

[104], [105], [106], [107], [108], [109], [110], [111], [112]

Hepatocelulārās mazspējas patoģenēze

Kopā ar portāla hipertensiju hepatocelulārā deficīta sindroms ir svarīgākā aknu cirozes izpausme, un to izraisa šādi iemesli:

• primārās patogenitātes (etioloģiskā) faktora un autoimūnu procesu turpināšana;
• aknu hemodinamiskie traucējumi (asins izvadīšana no aknām, izmantojot porto-caval anastomozes, intrahepatiskā asins pārliešana un aknu parenhīmas asins apgādes samazināšana, intragenerālas mikrocirkulācijas traucējumi).

Minēto faktoru darbības dēļ samazinās funkcionējošo hepatocītu masa un to funkcionālā aktivitāte izraisa hepatocelulāro nepietiekamību, kuras smagākā izpausme ir aknu koma.

[113], [114], [115], [116], [117], [118], [119], [120], [121]

Simptomi aknu ciroze

Ciroze daudzus gadus var būt asimptomātiska. Bieži vien pirmie aknu cirozes simptomi nav raksturīgi (vispārējs vājums, anoreksija, nespēks un ķermeņa masas zudums). Aknas parasti ir sāpīgas un sasmalcinātas, ar neasu malu, bet dažreiz ir maza un tā palpācija ir sarežģīta. Mezgli parasti nav palpēti.

Parasti nepietiekams uzturs, kā arī anoreksija un noplicināts uzturs, nepietiekama žults sekrēcija izraisa tauku un taukos šķīstošo vitamīnu absorbciju. Parasti pacientiem ar cirozi alkohola aknu slimības dēļ novēro enzīmu aizkuņģa dziedzera mazspēju, kas veicina malabsorbciju.

Ja ir holestāze (piemēram, primārās žults cirozes gadījumā), var rasties dzelte, niezoša āda un xantelasma. Portāla hipertensiju sarežģī kuņģa-zarnu trakta asiņošana no barības vada un kuņģa, gastropātijas vai hemorojama varikozas vēnām; splenomegālija un hipersplenisms; portosistēmiska encefalopātija un ascīts. Slimības beigu stadijā var attīstīties aknu mazspēja, kas izraisa koagulopātiju, iespējams, hepatorenālu sindromu un dzelte un aknu encefalopātiju.

Citi klīniskie simptomi var liecināt par hronisku aknu slimību vai hronisku alkohola lietošanu, bet tie nav raksturīgi aknu cirozei: muskuļu hipotrofija, palmu eritēma, parotīdu dziedzeru palielināšanās, baltie nagi, Dupuytren kontraktūra, zirnekļa vēnas (parasti <10), ginekomastija, asinsvadu matu izkrišana, sēklinieku atrofija un perifēra neiropātija.

[122]

Veidlapas

Starptautiskā hronisko difūzo aknu slimību klasifikācija (Pasaules slimību izpētes asociācija, Acapulco, 1974; WHO, 1978) atšķir šādas aknu cirozes morfoloģiskās formas: mikronodulārā, makronodulārā, jaukta (makro-mikronodulāra) un nepilnīga starpsienu.

Galvenais kritērijs cirozes atdalīšanai ir mezglu lielums.

Mikronodulārās cirozes gadījumā aknu virsmu pārstāv mazie mezgli, kuru diametrs ir aptuveni 1-3 mm, regulāri izvietoti un ir gandrīz vienāda izmēra, atdalīti ar plānu (aptuveni 2 mm platu) regulāru rēta audu tīklu. Mikroskopiski raksturīgi ar to, ka klātbūtne ir plānas, aptuveni tāda pati kā saistaudu septa platums, un aknu daivas sadalīšana atsevišķos pseido-segmentos, kas aptuveni vienāds ar pseido-segmentiem, neietver portālu un aknu vēnas.

Aknas ar mikronodulāru cirozi nav dramatiski palielinātas vai normālas. Šī cirozes forma ir raksturīgākā hroniskajai alkoholismai, žultsceļu obstrukcijai, hemohromatozei un ilgstošai vēnu stāzei aknās.

Makronodulārā ciroze parasti aknas deformējas. Tās virsmu veido neregulāri izvietoti dažāda lieluma mezgli (ievērojami lielāki par 3 mm, dažreiz līdz 5 cm diametrā), kurus atdala neregulāri, dažādi saistaudu virzieni. Mikroskopiski aknu makronodulārā ciroze raksturo dažāda lieluma pseido-segmentus; neregulārs saistaudu tīkls dažādu platumu auklu veidā, kas bieži satur trīs vai vairāk cieši izvietotas portālu triādes un centrālās vēnas.

Jauktā makro-mikronodulārā aknu ciroze apvieno mikro- un makronodulārās cirozes iezīmes, un vairumā gadījumu tas ir pārejas posms no mikronodulārās cirozes pārejas uz makronodulāriem.

Parasti jaukti, mazo un lielo mezglu skaits ir gandrīz vienāds.

Nepilnīgu septāla cirozi raksturo saistaudu septa klātbūtne, parenhīmas atdalīšana un nereti beidzas akls, nepievienojot portāla laukumu ar centrālo vēnu. Ir reģenerācija, bet tā nav mezglains, bet izkliedēts. Histoloģiski tas izpaužas kā dubultas rindas aknu plāksnes un pseudodulāra hepatocītu proliferācija (“rozešu veidošanās”).

Bez tam, monolobulārās, multilobulārās un monomultilobulārās aknu cirozes formas ir mikroskopiski izolētas.

Parasti mikronodulārā ciroze ir monolobulāra (mikronodulārie mezgliņi sastāv no vienas lūpu daļas); makronodulārā multilobulārā (viltus lobulas ir daudzu lobulu paliekas); makromikonodulārā monomultilobulārā (mono- un multilobulāro daivu skaits ir aptuveni vienāds).

[123], [124], [125],

Aknu cirozes klasifikācija

Vienota cirozes klasifikācija nepastāv. Lielākā daļa ekspertu uzskata, ka ciroze ir jāklasificē atkarībā no etioloģijas, morfoloģiskajām īpašībām, portāla hipoksijas un hepatocelulārās nepietiekamības, iekaisuma procesa aktivitātes, kursa iespējām.

[126], [127], [128]

Diagnostika aknu ciroze

Aknu ciroze tiek diagnosticēta, ja tajā konstatētas vairākas vietas kombinācijā ar fibrozi. To var izdarīt, izmantojot tiešo attēlu, piemēram, laparotomiju vai laparoskopiju. Tomēr nav praktiski veikt laparotomiju īpaši cirozes diagnozei, jo pat ar kompensētu aknu funkciju tas var izraisīt aknu mazspējas attīstību.

Ar laparoskopiju uz aknu virsmas redzami mezgli, kurus var pakļaut mērķtiecīgai biopsijai.

Ja scintigrāfija atklāja radiofarmaceitisko preparātu absorbcijas samazināšanos, tā nevienmērīga sadalīšanās un absorbcija liesā un kaulu smadzenēs. Mezgli netiek sniegti.

Kad ultraskaņas (ultraskaņas aknas) simptomi ciroze ir nelīdzena blīvums un aknu audu jomas paaugstinātu echogenicity. Astes daļa ir palielināta. Tomēr pirms ascīta parādīšanās ultraskaņas dati neļauj noteikt cirozi. Reģenerācijas vietas var atgādināt fokusa aknu bojājumu vietas. Lai izslēgtu viņu ļaundabīgo dabu, ir nepieciešama dinamiskā novērošana vai un a-fetoproteīnā.

Cirozes diagnostika un komplikācijas, izmantojot datortomogrāfiju (CT), ir ekonomiski dzīvotspējīga. CT vēdera dobuma skenēšana ļauj novērtēt aknu lielumu un atklāt mezglu radīto nelīdzenumu. Datorizētās tomogrammās nav iespējams atšķirt reģenerācijas mezglus no pārējiem aknu audiem. CT skenēšana atklāj tauku infiltrāciju, aknu audu blīvuma palielināšanos, ko izraisa dzelzs nogulsnes, un bojājumus. Pēc kontrastvielas intravenozas ievadīšanas portāls un aknu vēnas, kā arī nodrošinājuma kuģi un palielināta liesa tiek vizualizēti - ticamas portāla hipertensijas pazīmes. Lielu nodrošinājuma kuģu identifikācija, kas parasti atrodas ap liesu vai barības vadu, kalpo kā papildu informācija hroniskas portosistēmas encefalopātijas klīniskajām pazīmēm. Ir iespējama ascīta noteikšana. Žultspūšļa vai kopīgo žultsakmeņu akmeņu klātbūtnē uz datora tomogrammām var redzēt to ēnas. CT skenēšana ir efektīva metode cirozes novērošanai. CT kontrolē jūs varat veikt mērķtiecīgu aknu biopsiju ar minimālu risku.

Diagnosticējot cirozi no biopsijas, var būt grūti. Krāsošana uz retikulīna un kolagēna ļauj atklāt ap mezgliem šķiedru audu malu.

Portāla traktu trūkums, traucēta asinsvadu struktūra, aknu artērijas filiāļu identifikācija, kam nav pievienotas portāla vēnas filiāles, mezglu klātbūtne ar šķiedru septu, izmēru un hepatocītu izskatu dažādās teritorijās, aknu staru biezināšana ir diagnostiski svarīga.

[129]

Aknu darbības novērtējums

Aknu mazspēja izpaužas dzelte, ascīts, encefalopātija, zems seruma albumīns, deficīts protrombīna, kuriem nav iespējams noteikt tikšanos vitamīna deficīts k.

Portāla hipertensiju diagnosticē, pamatojoties uz barības vada splenomegāliju un varikozām vēnām, kā arī palielinātu spiedienu portāla vēnā, ko var noteikt ar modernām pētniecības metodēm.

Klīniskā un histoloģiskā attēla dinamiskā novērošana, kā arī aknu funkcijas bioķīmiskie rādītāji ļauj novērtēt cirozes gaitu, kas var būt progresīvs, regresīvs vai stabils.

[130], [131], [132], [133]

Cirozes diagnozes formulējuma piemēri

Katra pacienta diagnoze jāformulē, norādot etioloģiju, morfoloģiskās izmaiņas un aknu funkciju. Tālāk sniegti sīki izstrādātu klīnisko diagnostiku piemēri.

1. Krupnouzlovoy progresējoša ciroze B hepatīta iznākumā ar hepatocelulāru nepietiekamību un portāla hipertensiju.
2. Maza mezgla regresīvā alkohola ciroze ar hepatocelulāru nepietiekamību un minimālas portāla hipertensijas pazīmes.
3. Jauktā mazā un lielā mezgla progresējoša ciroze, ko izraisa žults ceļu saspringums ar vieglu hepatocelulāru nepietiekamību un portāla hipertensiju.

[134], [135], [136], [137], [138],

Laboratorijas un instrumentālie dati par aknu cirozi 

1. Pilns asins skaits : anēmija (parasti ar dekompensētu aknu cirozi), attīstoties hipersplenisma sindromam - pancitopēnijai; paasinājumu cirozi laikā - leikocitozi (leikocītu iespējami maiņas pa kreisi), palielināts eritrocītu grimšanas ātrumu.
2. Vispārēja urīna analīze: slimības aktīvajā fāzē, kā arī hepatīta nieru sindroma, proteīnūrijas, cilindrūrijas, mikrohemūrijas attīstībā.
3. Asins bioķīmiskā analīze: izmaiņas ir izteiktākas aknu cirozes aktīvajās un dekompensētajās fāzēs, kā arī hepatocelulārās mazspējas attīstībā. Hiperbilirubinēmiju novēro, palielinoties gan konjugētām, gan nekonjugētām frakcijām, bilirubīna asinīs ; hipoalbuminēmija, hiper alfa2 un y-globulinēmija; augsts timols un zems sublimācijas paraugs; hipoprotrombinēmija; samazināšana urīnvielas, holesterīna ; augsts alanīna aminotransferāzes, y-glutamiltranspeptidāzes un aknās specifisko enzīmu asinīs : fruktozes-1-fosfāta-aldolāze, argināze, ornitināze, ornitināze, ornitināze, ornitināze, antropogēni aknu enzīmi: fruktozes-1-fosfāta-aldolāze, ar aktīvu aknu cirozi tiek izteiktas iekaisuma procesa bioķīmiskās izpausmes - haptoglobīna, fibrīna, sialskābes, seromucoīdu asinīs pieaugums; palielinās kolagēna prekursora procollagēna-III-peptīda saturs, kas norāda uz saistaudu veidošanos aknās (parasti amino-terminālā procollagēna-III-peptīda saturs svārstās no 5 līdz 12 ng / ml).
4. Asins imunoloģiskais pētījums: T-limfocītu slāpētāju skaita un aktivitātes samazināšanās, imūnglobulīnu līmeņa paaugstināšanās, T-limfocītu paaugstināta jutība pret konkrētu aknu lipoproteīnu. Šīs izmaiņas ir izteiktākas cirozes aktīvajā fāzē.
5. Aknu ultraskaņa: agrīnā cirozes stadijā tiek konstatēta hepatomegālija, aknu parenhīma ir viendabīga, dažkārt hiperhogeniska. Tā kā slimība progresē ar aknu mikrolodulāru cirozi, parādās viendabīga parenhīmas echogenitātes palielināšanās. Makronodulārās cirozes gadījumā aknu parenhīma ir neviendabīga, tiek konstatēti paaugstināta blīvuma reģenerācijas mezgli, parasti mazāk nekā 2 cm diametrā, un aknu kontūras var būt patoloģiskas reģenerācijas mezglu dēļ. A.I. Shatikhin un I.V. Makolkin (1983) norāda, ka echo-pārslēgšana ir līdz 1 cm diametrā, kas tiek apzīmēta kā mazs fokuss, un vairāk nekā 1 cm - kā liela fokusa akustiskā nehomogenitāte. Tajā pašā laikā mazo fokusa heterogēnums visbiežāk atbilst aknu mikronodulārajai cirozei, liela fokusa - makronodulārai cirozei un abu lielumu neviendabīgumam - jauktajai makromikro-nodulārai aknu cirozei. Fibrozes progresēšanas laikā samazinās labā izmēra lielums, un palielinās aknu kreisās un caudatās cilpas. Jo beigu stadijā ciroze aknas var ievērojami samazināta izmēra. Tiek atklāta arī paplašināta liesa un portāla hipertensijas izpausmes.
6. Laparoskopija. Makronodulārajai cirozei ir šāds raksturīgs raksturs - tiek noteikti lielie (vairāk nekā 3 mm diametrā) apaļi vai neregulāri mezgli; dziļi cicatricial saistaudu pelēcīgi balta retraction starp mezgliem; jaunizveidotie mezgli ir spilgti sarkanā krāsā, un iepriekš veidotie mezgli ir brūngani. Mikronodulāro cirozi raksturo neliela aknu deformācija. Aknām ir spilgti sarkana vai pelēcīgi rozā krāsa, mezgliņi tiek noteikti ne vairāk kā 0,3 cm diametrā. Dažos gadījumos reģenerācijas mezgli nav redzami, ir tikai aknu kapsulas sabiezējums.
7. Aknu adatas biopsija. Mikronodulāras cirozes gadījumā bieži sastopamas plānas, vienlīdz plašas saistaudu septa, izdalot aknu daiviņu atsevišķos pseido segmentos, aptuveni vienāda lieluma. Pseudodolves tikai reizēm satur portālu un aknu vēnas. Katra lobule vai lielākā daļa no tiem ir iesaistīti procesā. Reģenerācijas mezgli nepārsniedz 3 mm. Makronodulāro cirozi raksturo dažāda lieluma pseido-segmenti, neregulārs saistaudu tīkls dažādu platumu auklu veidā, kas bieži satur ciešus portālu triādes un centrālās vēnas. Jaukta makromikonodulārā ciroze apvieno mikro- un makronodulārās cirozes iezīmes.

Nepilnīgas septālās cirozes gadījumā raksturīgas šādas izpausmes:

• saistaudu septa, izdalot parenhīmu (bieži beidzas akli, nesavienojot portāla laukumu ar centrālo vēnu);
• reģeneratīvie mezgli nav redzami;
• reģenerācija iegūst difūzu raksturu un izpaužas kā divrindu aknu plāksnes un pseudodulāra hepatocītu izplatīšanās.

7. Radioizotopu skenēšana atklāj hepatomegāliju, difūzas izmaiņas aknās, splenomegāliju. Kad radioizotopu hepatogrāfija atklāja aknu sekrēcijas un ekskrēcijas funkcijas samazināšanos.
8. Vīrusu cirozē konstatē hepatīta B, C, D seruma marķierus.
9. Barības vada un kuņģa fegds un fluoroskopija atklāj vēdera vēdera un barības vada vēnas, hronisku gastrītu un vairākiem pacientiem - kuņģa čūlu vai divpadsmitpirkstu zarnas čūlu.

[139], [140], [141], [142]

Klīniskās un morfoloģiskās attiecības

1. Jaudas būtība. Ar cirozi bieži tiek samazināta tauku rezerve un muskuļu masa, īpaši cilvēkiem, kuri cieš no alkoholisma un C grupā esošajiem pacientiem saskaņā ar bērnu. Muskuļu atrofiju izraisa olbaltumvielu sintēzes samazināšanās muskuļos, kas saistīti ar proteīnu metabolisma pavājināšanos organismā kopumā. Kad slimība progresē, palielinās ķermeņa enerģijas patēriņš atpūtas stāvoklī. Šis modelis saglabājas pat pēc aknu transplantācijas, ja pacients ir slikti barots.

Pacientiem ar aknu cirozi var būt traucēta garša un smarža. Nepietiekama uzmanība pacientiem, jo īpaši tiem, kuri cieš no alkoholisma, uz mutes dobuma stāvokli un tās higiēnu izraisa bieži zobu un periodonta bojājumus, lai gan pats par sevi aknu ciroze nenozīmē šādas slimības.

2. Acu simptomi. Pacientiem ar aknu cirozi, salīdzinot ar visu populāciju kopumā, biežāk novēro acu plakstiņu un augšējo plakstiņu atpalicību no acs āķa.

Nav vairogdziedzera slimības pazīmju. Brīvā tiroksīna līmenis serumā ir normāls.

3. Alkohola cirozes gadījumā var rasties arī parotīdo siekalu dziedzeru un Dupuytren kontraktūras palielināšanās.
4. "Drumsticks" un hipertrofiskās osteoartropātijas simptoms var sarežģīt cirozi, īpaši žultsceļu. Tos var izraisīt trombocīti, kas perifērijas gultnē viegli šķērso plaušu arteriovenozo šuntu un kas nosprosto kapilārus, atbrīvojot trombocītu augšanas faktoru.
5. Muskuļu krampji cirozē attīstās ievērojami biežāk nekā cilvēkiem ar veselām aknām. To biežums korelē ar ascīta klātbūtni, zemu vidējo arteriālo spiedienu un plazmas renīna aktivitāti. Muskuļu krampji bieži tiek veiksmīgi ārstēti, lietojot hinīna sulfātu. Efektīva cirkulējošā asins tilpuma palielināšanos var panākt ar cilvēka albumīna iknedēļas pārliešanu.
6. Steatoreja bieži tiek konstatēta pat bez pankreatīta vai alkoholisma. Tās cēlonis var būt žultsskābes sekrēcijas samazināšanās aknās.
7. Splenomegālija un vēnu kolagēnu paplašināšanās uz priekšējās vēdera sienas parasti norāda uz portāla hipertensijas klātbūtni.
8. Bieži attīstās vēdera sienas ar ascītu trūce. Tos nedrīkst radikāli ārstēt, ja tie nav dzīvībai bīstami vai ja ascīts nav pietiekami kompensēts.
9. Kuņģa-zarnu trakta simptomi. Endoskopiskā izmeklēšana atklāj varikozas vēnas. Pētījumā, kas tika veikts 324 pacientiem ar aknu cirozi, 11% bija peptiskas čūlas. HBsAg nesēji biežāk attīstās čūlas. 70% gadījumu tie bija asimptomātiski. Čūlas attīstījās biežāk divpadsmitpirkstu zarnā nekā kuņģī, izdziedināja lēnāk un biežāk atkārtojās nekā pacientiem, kuri necieš no cirozes.

Plakanās zarnas disbakterioze ar alkohola cirozi attīstās 30% gadījumu, biežāk, ja tādi ir, nekā bez ascīta (37% pret 5%).

10. Primārais aknu vēzis ir vispārēja visu cirozes formu komplikācija, izņemot žultsceļu un kardiogēnu. Tiek uzskatīts, ka audzēju metastāzes aknās reti tiek novērotas, jo cirozes gadījumā ārpuses lokalizācijas audzēji attīstās reti. Tomēr, salīdzinot metastātisko aknu audzēju biežumu pacientiem ar aknu cirozi un bez tās, izrādījās, ka cirozes klātbūtne to neietekmē.
11. Žultsakmeņi. Lietojot ultraskaņu pacientiem ar hroniskām aknu slimībām, žultsakmeņi (parasti pigmentēti) tika konstatēti 18,59% vīriešu un 31,2% sieviešu, kas ir 4-5 reizes biežāk nekā populācijā. Akmeņu klātbūtne neietekmē izdzīvošanu. Neliela žultsskābju un nekonjugētā bilirubīna attiecība un ļoti augsts mono-konjugētā bilirubīna līmenis žults devā ietekmē pigmenta akmeņu veidošanos. Nekomplicētas žultsakmeņu slimības gadījumā jāatturas no ķirurģiskas ārstēšanas, jo operācijas risks ir ļoti augsts.
12. Alkoholisko aknu slimību gadījumos bieži novēro hronisku atkārtotu pankreatītu un aizkuņģa dziedzera kalcifikāciju.
13. Sirds un asinsvadu sistēmas sakāve. Pacientiem ar aknu cirozi koronāro artēriju un aortas ateroskleroze attīstās retāk nekā vispārējā populācijā. Pacientiem ar cirozi autopsijas laikā miokarda infarkts notiek gandrīz 4 reizes retāk nekā indivīdiem bez cirozes. Ar aknu cirozi palielinās sirdsdarbība, sirdsdarbība un kopējā perifēro asinsvadu rezistence un asinsspiediens. Testējot ar vingrojumu, maksimālās sirdsdarbības ātruma un sirds izejas vērtības nesasniedz paredzamās vērtības, konstatētas autonomās nervu sistēmas disfunkcijas pazīmes. Sakarā ar samazinātu asinsvadu tonusu asinsrites sistēmas un nieru reakcija uz asinsrites palielināšanos asinīs nav pietiekami izteikta. Tas daļēji skaidrojams ar jutīguma mazināšanos pret katecholamīniem un paaugstinātu sintēzi slāpekļa oksīda asinsvadu sienā. Pacientiem ar aknu cirozi, kas pieder C grupai saskaņā ar bērnu, slāpekļa oksīda saturs izelpotajā gaisā ir 2 reizes lielāks nekā veseliem cilvēkiem.
14. Nieru bojājumi. Visu veidu aknu cirozes gadījumā asinsriti nierēs traucē. Jo īpaši pasliktinās asins pieplūdums kortikālajam slānim, kas veicina hepatorenālā sindroma attīstību. Hipotensija un šoks, kas novērots cirozes terminālā stadijā. Izraisīt akūtu nieru mazspēju.

Glomerulos ir biezāka mezangija un mazākā mērā kapilāru sienas (cirozes glomeruloskleroze). Mezangijā bieži tiek konstatēts IgA nogulsnes, īpaši alkohola laikā. Ar attīstītu krioglobulinēmiju un membroproliferatīvu glomerulonefrītu.

15. Infekcijas komplikācijas. Aknu cirozes gadījumā retikuloendoteliālās sistēmas šūnu fagocitiskā aktivitāte ir samazināta, kas daļēji ir saistīts ar portosistēmu šūnu manevrēšanu. Tā rezultātā bieži attīstās baktēriju infekcijas (ko parasti izraisa zarnu mikroflora). Šīs komplikācijas tiek novērotas katru gadu 4,5% pacientu ar aknu cirozi.

Cirozes terminālā stadijā bieži novēro septicēmiju; tas jāizslēdz visos drudža un pacientu stāvokļa pasliktināšanās gadījumos. Septicēmija bieži nespēj laikus diagnosticēt. Mēs nedrīkstam aizmirst par spontānas bakteriālas peritonīta iespējamību. IL-6 līmenis plazmā (vairāk nekā 200 pg / ml) var kalpot kā jutīgs infekcijas indikators pacientu ar dekompensētu cirozi hospitalizācijā.

Tuberkulozes biežums pacientiem ar aknu cirozi ir samazinājies, bet tuberkulozes peritonīts joprojām notiek un bieži vien netiek atpazīts. Tika arī atzīmēts, ka elpceļu infekcijas pacientiem ar aknu cirozi sāka kustēties vieglāk.

16. Narkotiku metabolisms. Aknu biopsija atklāj zāļu metabolisma samazināšanos funkcionējošo hepatocītu skaita samazināšanās dēļ. Atlikušo hepatocītu metaboliskā aktivitāte netiek samazināta.

[143], [144], [145], [146], [147], [148], [149], [150]

Histocompatibility antigens (HLA)

HLA-B8 antigēns tiek konstatēts 60% pacientu ar hronisku hepatītu, kuriem nav HBsAg. Parasti tās ir sievietes, kas jaunākas par 40 gadiem, kur terapija ar kortikosteroīdiem ļauj panākt remisiju. Kad seroloģiskie pētījumi atklāja nespecifiskas antivielas un augstu y-globulīnu līmeni. HBsAg pozitīvā hroniskā hepatīta gadījumā HLA-B8 antigēns tiek atklāts ar vispārējai populācijai raksturīgo frekvenci. Biežāk pacientiem ar HBsAg negatīvu hronisku hepatītu tiek atrasts HLA sistēmas DL3 II klases antigēns.

Kad alkohola aknu slimība ir atkarīga no HLA antigēnu noteikšanas biežuma atkarībā no reģiona.

Ir izveidota idiopātiskās hemohromatozes saistība ar HLA sistēmas antigēniem A3, B7 un B 14. Ģenētiskā saikne ar antigēniem A un B HLA ļauj noteikt pacienta brāļiem un māsām augstu slimības risku.

Dati par primārās žults cirozes saistību ar HLA sistēmas II klases antigēniem ir pretrunīgi.

[151], [152], [153], [154], [155], [156], [157], [158], [159], [160], [161]

Hiperglobulinēmija

Hroniskas aknu slimības papildina globulīnu, īpaši γ-globulīnu, seruma līmeņa paaugstināšanās. Elektroforēze parasti atklāj hiper-y-globulinēmijas poliklonālo raksturu, lai gan retos gadījumos tā var būt monoklonāla. Γ-globulīnu līmeņa pieaugums daļēji ir saistīts ar audu autoantivielu līmeņa paaugstināšanos, piemēram, gludu muskuļu rašanos. Galvenais iemesls ir aknu ietekmēto zarnu antigēnu attīrīšanas pārkāpums. Seruma ciroze palielina antivielu līmeni pret antigēniem, kas rodas kuņģa-zarnu traktā, īpaši uz Escherichia coli antigēniem. Šie antigēni apiet aknas, iet caur portosistēmiskām anastomozēm vai intrahepātiskiem šuntiem, kas veidojas ap aknām. Saskaroties ar sistēmisko cirkulāciju, tie stimulē antivielu veidošanos, īpaši liesā. Līdzīgi var attīstīties sistēmiska endotoksēmija. Turklāt IgA un to kompleksi ar antigēnu var nonākt cirkulācijā. Hronisku aknu slimību gadījumā samazinās T-nomācēju aktivitāte, kas nomāc B-limfocītus, kas palielina antivielu veidošanos.

[162], [163], [164], [165], [166], [167], [168], [169], [170],

Aknu punkcijas biopsijas diagnostiskā vērtība

Punktu biopsijai var būt galvenā loma cirozes etioloģijas noteikšanā un tās darbības noteikšanā. Ja ir kontrindikācijas biopsijai (piemēram, ascīts vai asins recēšanas traucējumi), tas jāveic caur dzemdes vēnu. Lai novērtētu slimības progresēšanu, ir vēlams laika gaitā veikt biopsiju.

Lai iegūtu pietiekami lielus aknu audu paraugus un izvairītos no citu orgānu (īpaši žultspūšļa) bojājumiem aknu cirozes gadījumā, ultraskaņas vai CT skenēšanas laikā vizuālā kontrolē tiek parādīta mērķa biopsija ar akūtu adatu.

[171], [172], [173], [174], [175], [176]

Prognoze

Cirozei bieži ir neprognozējama prognoze. Tas ir atkarīgs no vairākiem faktoriem, piemēram, etioloģijas, bojājuma smaguma pakāpes, komplikāciju klātbūtnes, saslimstības, ķermeņa stāvokļa un ārstēšanas efektivitātes.

Pacientiem, kuri turpina lietot alkoholu pat nelielos daudzumos, ir ļoti nelabvēlīga prognoze. Lai novērtētu slimības smagumu, izmanto ķirurģisko risku un vispārējo prognozi, pamatojoties uz klīniskiem un laboratoriskiem datiem, Childe-Turkotta-Pugh klasifikāciju.

Parasti tiek uzskatīts, ka aknu ciroze ir neatgriezeniska, bet, tā kā pacientu ar hemochromatozi un slimību, fibrozes ārstēšanu var mainīt, tāpēc cirozes neatgriezeniskuma jēdziens nav pierādīts.

Aknu ciroze ne vienmēr progresē, ārstēšana var apturēt tās turpmāko attīstību.

Aknu transplantācijas metožu izstrāde ir palielinājusi prasības cirozes kursa prognozēšanai: lai savlaicīgi nosūtītu pacientam operāciju, jums pēc iespējas jāzina precīza prognoze.

Bērnu prognozēšanas kritēriju sistēma (A, B un C grupa) ņem vērā dzelte, ascītu, encefalopātiju, albumīna līmeni serumā un uztura kvalitāti. Tas ļauj jums veikt diezgan precīzu īstermiņa prognozi. Modificētajā Child-Pugh prognostiskajā sistēmā uztura kvalitātes vietā tās ņem vērā protrombīna līmeni un uzskaitīto pazīmju izpausmes pakāpi punktos. Pamatojoties uz kopējo punktu skaitu, pacienti tiek piešķirti vienai no grupām: A, B vai C, tomēr literatūras dati ir neskaidri, jo zīmju novērtējums punktos ir patvaļīgs.

Prognozes indeksu aprēķina, pamatojoties uz Cox proporcionālā riska regresijas modeli. Nelabvēlīgu prognozi norāda protrombīna laika pieaugums, nozīmīgs ascīts, asiņošana no kuņģa-zarnu trakta, paaugstināts vecums, liela alkohola daudzuma uzņemšana dienā, augsts bilirubīna līmenis un augsts sārmainās fosfatāzes aktivitātes līmenis, zems albumīna līmenis un slikts uzturs.

Lielā pētījumā, ko veica Itālijas dienvidos, dekompensācijas biežums pacientiem ar aknu cirozi bija 10% gadā. Dekompensācijas pirmā izpausme parasti bija ascīts. Cirozes dekompensācijas gadījumā 6 gadu pacientu izdzīvošanas rādītājs bija 21%. Būtiskas pazīmes paaugstinātu nāves risku bija vecāki vecums, vīriešu dzimums, encefalopātija, asiņošana barības vada vēnas, pagarinātu protrombīna laiku, pārvadātājs uz HBsAg un protams, hepatocelulārā karcinoma.

Pēc pirmās spontānas bakteriālās peritonīta epizodes pacientu ar aknu cirozi izdzīvošana gada laikā ir 30-45%. Aknu darbības rādītāju izpēte parasti nesniedz papildu prognostisku informāciju, salīdzinot ar Bērnu kritēriju sistēmu, lai gan ir pierādīts, ka elpošanas tests ar aminopirīnu ir svarīgs pacientiem ar aknu cirozi, kas pieder pie A un B prognostiskajām grupām.

Atsevišķu faktoru paredzamā vērtība:

1. Cirozes etioloģija. Ar alkohola cirozi pilnīga atturēšanās no alkohola lietošanas nodrošina labāku prognozi nekā ar kriptogēnu cirozi.
2. Ja dekompensācijas cēlonis bija asiņošana, infekcija vai alkohola lietošana, prognoze ir labāka nekā spontāna dekompensācija, jo provocējošā faktora darbība var tikt novērsta.
3. Ārstēšanas efektivitāte. Ja pēc mēneša pēc ārstēšanas sākuma stacionārā nav uzlabojumu, prognoze ir slikta.
4. Dzelte, īpaši noturīga, ir nelabvēlīga prognozes zīme.
5. Neiroloģiskas komplikācijas. Šo komplikāciju nozīme ir atkarīga no to izskata veida. Tādējādi neiroloģiski traucējumi, kas attīstījušies progresējošas hepatocelulārās nepietiekamības fonā, liecina par sliktu prognozi, bet traucējumi, kas attīstās lēni un ir saistīti ar portosistēmu manevrēšanu, ir viegli koriģējami, ierobežojot proteīnus pārtikā.
6. Ascīts pasliktina prognozi, it īpaši, ja ārstēšanai nepieciešama liela diurētisko līdzekļu deva.
7. Aknu izmērs. Jo lielāks ir aknu lielums, jo labāka ir prognoze, jo tas saglabā lielāku skaitu funkcionējošu šūnu.
8. Asiņošana no barības vada varikozām vēnām. Līdztekus hepatocītu funkcijas novērtējumam ir nepieciešams noteikt portāla hipertensijas smagumu. Ja tiek saglabāta hepatocītu funkcija, pacients varēs paciest apmierinošu asiņošanu; ja funkcija ir traucēta, ir iespējama letāla aknu koma attīstība.
9. Bioķīmiskie rādītāji. Pēc albumīnā serumā ir mazāks par 2,5 g%, prognoze ir slikta. Hiponatriēmija, kas ir zemāka par 120 mmol / l, ja tā nav saistīta ar diurētisku devu, arī liecina par sliktu prognozi. Transamināžu aktivitātei un seruma globulīna līmenim nav prognozes.
10. Noturīga hipoprotrombinēmija, ko papildina spontāna hematomu un zilumu veidošanās, ir slikta prognozes zīme.
11. Pastāvīga hipotensija (sistoliskais asinsspiediens zem 100 mm Hg) ir slikta prognozes zīme.
12. Histoloģiskās izmaiņas aknās. Biopsija ļauj novērtēt nekrozes un iekaisuma infiltrācijas smagumu. Taukaudu infiltrācijas gadījumā ārstēšana parasti ir efektīva.

[187], [188], [189],