Hronisks hepatīts D

Hronisks D hepatīts ir akūta vīrusu hepatīta D iznākums, kas rodas kā superinfekcija HBV marķieru hroniskos nesējos. Hroniskas HDV infekcijas biežums ir 60-70%.

D hepatīta vīruss izraisa citopatogēnu iedarbību uz hepatocītiem, pastāvīgi atbalsta iekaisuma procesa aktivitāti aknās un tādējādi veicina slimības progresēšanu.

Sakarā ar to, ka HDV aktīvo replicēšanu regulē HBV klātbūtne, hroniska D hepatīta veidošanos acīmredzamas vienlaicīgas inficēšanās ar hepatīta vīrusiem D un B iznākumā parasti nenotiek. Hronisks D hepatīts rodas latentas koinfekcijas rezultātos un, īpaši, ar HDV superinfekciju ar hronisku HBV infekciju.

[1], [2], [3], [4]

Hroniskas D hepatīta epidemioloģija

Hroniska D hepatīta izplatība ir būtiski mainījusies. Ja līdz 1990. Gadam visās hronisku B hepatītu bērniem D īpatsvars struktūra hepatīta sasniedza 30% 5 gadu laikā - līdz 10, bet tagad tas ir tikai 2,6%, ko var izskaidrot ar krasu samazināšanos Maskavas klīnikām slimu bērnu, kas ir hospitalizēti no Vidusāzijas, Aizkaukāzijas un Moldovas rajoniem, kuri, kā zināms, ir endēmiski pret hepatītu D.

Pašlaik hroniskā D hepatīta sastopamība Krievijā ir 1%, bet Vidusāzijas valstīs, un jo īpaši Turkmenistānā, hroniskā D hepatīta proporcija hroniskā vīrusu hepatīta vidū ir 8%.

[5], [6], [7], [8], [9], [10],

Hroniskā hepatīta D patomorfoloģija

Nav īpašu morfoloģisku izmaiņu, kas raksturīga hroniskajai delta infekcijai. Dažos gadījumos iekaisums ir ierobežots līdz portāla zonu robežai, un slimība tiek klasificēta kā labdabīgs hronisks hepatīts ar minimālu un zemu aktivitāti. Lielākajai daļai pacientu ar hronisku B un D hepatītu ir periportāla infiltrācija, kas tiek apvienota ar parenhīmas šūnu dobuma, drenāžas vai tilta nekrozi. Izteikta var būt intra-lobular infiltrācija.

Nosakiet delta infekcijas klātbūtnē trīs hroniska B hepatīta histoloģiskos veidus:

• hronisks augsta aktivitātes hepatīts ar dominējošām peripornālas izmaiņām un mērenu difūzu iekaisumu kauliņā (70% pacientu);
• hronisks hepatīts ar tilta nekrozi un lokalizēts tilta zonā ar hepatocītu bojājumu un fibrozi (20% pacientu);
• hronisks lobular hepatīta intensīva lobular bojājums saistīts ar uzkrāšanu makrofāgu un limfocītu sinusoids un jomām fokusa nekrozi hepatocītu (10% pacientu).

Kā parasti, delta infekcijas gadījumā tiek novērota atsevišķu hepatocītu vai parenhimālas šūnu grupu eozinofīla granulāra deģenerācija. Histoloģiskie pazīmes eozinofīlā deģenerācijas izsmidzināšanas steatoze hepatocītu kombinācijā ar izteikta makrofāgu reakcija tiek uzskatīta par iespējamu izpausme citopātisks ietekmes hepatīta delta vīrusa.

Ir norādīts, ka parenhīmas bojājums ir ievērojami izteiktāks hroniska B un D hepatīta gadījumā, salīdzinot ar tīru CHB.

Uzsvēra statistiski nozīmīgu hiperplāzija un mononukleāro infiltrācija portāla apgabalos un iekšpusē lobules aknu biopsijas pacientiem ar hronisku B hepatītu, nekā pacientiem bez hroniska hepatīta delta infekcijas marķieriem. Morfoloģiskas izmaiņas hroniska hepatīta augstu aktivitāti, ko izraisa delta infekcija procesus raksturīgs priekšrocība pār izplatīšanas saistaudu iekaisuma reakciju aknās. Acu morfoloģiskajā pētījumā pieaugušiem pacientiem ar HGD, izmantojot K. Ishak un al. Metodi. (1995) atklāja, ka mērena vai augsta aktivitāte patoloģiskā procesa vērojams gandrīz 90% gadījumu, un posms ciroze - 65%. Šie dati atbilst citu pētnieku, kuri bijuši smagi pakļauti aknu bojājumiem, rezultātiem CHB.

Tāpēc analīze pieejamās publikācijās Pathomorphology delta infekcijas nenoved pie galīgā secinājuma jebkura specifiku un izolāciju no HB-vīrusu aknu slimību, kas saistīta ar hepatītu delta. Bērnībā pastāv vienota informācija par hronisko D hepatītu.

Mums ir novērota bērniem ar hronisku B hepatīta vīrusu un klātbūtnē seroloģiskie marķieri delta aknas bija plašā diapazonā - no hroniska hepatīta un minimāls ar zemu aktivitāti augstu aktivitāti hronisku hepatītu ar cirozi pārejas; hronisks lobular hepatīts netika novērots. Tomēr, salīdzinot morfoloģiskas izmaiņas aknās, ņemot vērā esamība vai neesamība vīruss tika dokumentētas delta marķieri pārsvars smagāks iekaisumu pacientiem ar hronisku D hepatītu, salīdzinot ar tiem pacientiem, kuriem bija tikai CHB. Hroniskas mazaktivitātes hepatīta proporcija bez anti-delta serumā ("tīrs" CHB) ir dokumentēta 32,2% gadījumu. Tādējādi, grupā pacientiem ar delta infekcijas hroniska hepatīta morfoloģiskajām variantiem ar augstāku frekvenci (40%) nekā pacientiem bez delta marķieru (14.9%), attīstība patoloģiska procesa tsirrozogennoy orientētu (p <0, 05).

Simptomi hroniska D hepatīta

Ir divi hroniskas delta infekcijas varianti: locītavu hronisks hepatīts D un CHB; HGD uz HBV vīrusa pārvadāšanas fona.

Pirmajā variantā hronisks D hepatīts rodas HBV nepārtrauktas aktīvās replicēšanas apstākļos, un tas ir dokumentēts, izmantojot atbilstošos HBV un HDV marķierus asinīs.

Hroniskās delta infekcijas otrā varianta īpatnība ir HBV augstas kvalitātes replicēšanas seroloģisko rādītāju trūkums. Saskaņā ar datiem klīnisko novērojumu 52% pacientu tas var būt, visticamāk, lai runātu par klātbūtni otrā iemiesojums hroniskas delta infekcijas, jo visi no tiem serumā neuzrādīja NVeAg, bet tur bija anti-HBE.

Attiecībā uz anti-HBc kopējo daudzumu tie tika konstatēti visos seruma paraugos pacientiem ar abiem hroniskās delta infekcijas variantiem.

Hroniskas delta infekcijas seroloģiskie marķieri

Seroloģiskais marķieris	Apvienotā CGB un HBV	HBV uz HBV nesēja fona
NVsAg	+	+
HBeAg	+	-
Anti-HBe	-	+
Anti-HBs IgM	+	-
DNS HBV	+	-
RNS HDV	+	+
Anti-HV IgM	+	+
Anti-HDV kopskaits	+	+

Pacientiem ar zemu aktivitāti vadošajiem HGD klīniskās pazīmes ir palielinātas aknas, reizēm - liesa iespējamie intoksikācijas simptomi kā nogurums, aizkaitināmība. Dažiem pacientiem, konstatēja "zilumi" uz ekstremitātēm, ekstrahepātiskas zīmes formā teleangiektāzijas vai plaukstu apsārtums. Aknu funkcionālo testu ir vadošais mēreni hyperenzymemia un vērtības samazinājumu par protrombīna indekss. Pacientiem ar hronisku D hepatīta augsts aktivitātes raksturīgās intoksikācijas simptomus un dispoiticheskie parādība. Gandrīz pusei pacientu identificēti nogurumu, emocionālo nestabilitāti, agresivitāte attiecībās ar ģimeni un kolēģiem, kad apetīte saglabāšana lielākajai daļai pacientu ir pazīmes, kuņģa-zarnu trakta diskomforts, piemēram, slikta dūša, smaguma sajūta par pakrūtē un labajā augšējā kvadrantā, vēdera uzpūšanās. Ikterichnost un subikterichnost sklēra regisgriruyutsya reti. Aknu palielināšanos novērota visiem pacientiem. Half palielina liesa, atklāja hemorāģisko sindromu "sinyachki" uz ekstremitātēm, rumpja, īsā deguna asiņošana un ierobežoto petehiāla izsitumus. Teleangiektāzijas bieži atrodams formā mazo elementiem. Galvenokārt uz sejas, kakla, rokām, plaukstu eritēma, ko raksturo izteikta parādība dysproteinemia.

Klīniskā un laboratorijas izpausmes hronisku D hepatītu ar pāreju uz cirozes iepazīstināja galvenokārt simptomātiska intoksikāciju, dispepsijas parādības icteric sklēras un āda, ievērojamu pieaugumu aknās un zīmogu, kas vienmēr ir bijis saskaņā ar ķermeņa augstu echogenicity uz ultraskaņu. Noturīgi simptomi bija ievērojama palielināšanās, liesā un asiņošanas izpausmēm ar lielu frekvenci asiņošana un izsitumi petehiatnyh. Gandrīz visi pacienti atklāti palmāri eritēmu. Kopā ar smagu klīnisko simptomu šiem bērniem ir augsts indeksi aknu šūnu enzīmiem bija krasi zemāks protrombīna indekss un sublimēt titrs palielina saturu gamma globulīnu asins serumā.

Saskaņā ar D.T. Abdurahmanova (2004), YF Liaw (1995), V.E. Syutkin (1999), hroniskā D hepatīta un CHB kopējā gaita pieaugušiem pacientiem ir reti - 10-16% gadījumu. Būtībā norādīja aizklāšanu D hepatīta vīrusu replikācijas B hepatīta klīniskā aina XGD nav būtiski atšķiras no tās, kas CHB. Pārsvarā dominē astēniskas sūdzības (vājums, nogurums, miega traucējumi), svara zudums, sāpes un smaguma pakāpe labajā augšējā kvadrantā. Dzelte ir redzams dažiem pacientiem, kas bioķīmiskās analīzes asins reģistrē lielāku ALT un TIN 3-10 reizes, atsevišķos gadījumos pastāv bilirubīna līmeņa palielināšanās dēļ konjugētā frakciju ar vienlaicīgu palielinājumu līmeņos GGT, kā arī mērenu pieaugumu koncentrācijas gamma-globulīnu.

Hroniskā hepatīta D gaita un iznākums

Kad hepatīta delta vīrusa superinfekciju pacientiem ar hronisku B hepatītu, papildus briesmas, jo pārvadātāju HBV, akūtu hepatītu ir ļoti liela varbūtība, progresijas patoloģiskā procesa aknās un straujā attīstība ciroze.

Šajā gadījumā tiek izšķirti trīs galvenie HGD kursa varianti:

• strauji attīstoties, attīstoties dekompensācijai un aknu mazspējai laika posmā no vairākiem mēnešiem līdz 2 gadiem (5-10% pacientu, galvenokārt psihotropo zāļu patērētāji);
• Relatīvi mierīgs, nevis progresējošs protams (15% pacientu);
• smagas aknu fibrozes un aknu cirozes attīstība vairākus gadus ar stabilu stāvokli un dekompensācijas attīstība pēc 10-30 gadiem - 70-80% pacientu.

Pēdējos gados, ar vērtēšanas gaitu un rezultātiem hronisku D hepatīta prognozes arvien vairāk uzmanība tiek vērsta uz genotipu C hepatīta vīruss D. Tika noteikts, ka es genotipa raksturo spektru dažādās versijas plūsmas; II genotips - viegls, galvenokārt neprogresējošs protams, un trešais genotips ir vissmagākais, strauji progresējošs kurss ar agrīnu iznākumu aknu cirozes gadījumā.

Hroniskajam hepatītam D raksturīga ilgstoša aktivitāte. Novērošanas periodā no 2 līdz 10 gadiem tikai 24% pacientu atzīmēja pastāvīgas remisijas parādīšanos.

HBV un hepatīta D vīrusa attiecība hroniskā B un D hepatīta procesā ir neskaidra. Daudzi pētnieki uzsver hepatīta delta vīrusa inhibējošo ietekmi uz HBV aktivitāti. Tajā pašā laikā, saskaņā ar citu autoru datiem, CHB un CGD var ilgi pavadīt abus patogēnu reproduktīvās aktivitātes pazīmes.

Novērojumi liecina, ka tad, kad CHB HGD un notiek pakāpeniski NVeAg serokonversiju anti-HB, un izzušanu HBV DNS replikācijas pie nepārtraukts hepatītu delta vīrusu (saglabāšana delta antigēnu ar aknu šūnās un anti-delta serums augstos titros). Acīmredzot ar laiku pārstāj pilnīgu HBV replikācijas, un patoloģisks process darbojas aknās atbalsta reprodukcijā hepatīta delta vīrusu. Šis pamatjautājums ir jāturpina pētīt.

Hroniska D hepatīta diagnostika

Ar uber infekciju ar hepatīta delta vīrusu pret hroniskas HBV vīrusa infekcijas fona izpaužas akūtas hepatīta klīniskie simptomi. Izšķiroša nozīme ir anti-delta IgM antivielu noteikšana serumā. Diagnozes vērtība tiek dota, samazinot HBsAg koncentrāciju superinfekcijas laikā ar hepatīta delta vīrusu. No pārējiem superinfekcijas diagnostikas kritērijiem delta raksturo anti-HBc titru samazināšanās vai to pilnīga izzušana.

Svarīgas piezīmes Rizzetto M. (2000) par situāciju, kad, klātesot spilgti klīniskās superinfekcijas delta tikai marķiera vīrusu var būt tikai delta antigēns aknu audos. Diagnostikas grūtības saistībā ar delta superinfekciju īpaši kopējās kad tas notiek pārvadātāju B hepatīta vīrusa pacientiem ar Willy kūtro HHB, kuri nezina par viņa vai pārvadātāju slimības. Šādos gadījumos atklāšana HBsAg ar tipisku klīnisko ainu hepatītu unikāli orientē uz ārstu tikai uz vīrusu hepatīta B, un tikai identificēt marķieriem un delta vīrusu saglabājas nākotnē persistenniya NV5A§ ļauj galu galā veikt pareizu diagnozi.

Trešā situācija ir iespējama arī tad, ja delta infekcijas sākums pašreizējā CHB nav zināms un tiek diagnosticēts, ievadot citu klīnisku vai pēcpārbaudes pārbaudi. Galvenie delta infekcijas kritēriji šādos gadījumos ir konstatēti anti-delta IgM un vispārējie anti-delga ar pastāvīgi augstu titru. Subblēnā CHB gaitā delta infekciju var konstatēt, pamatojoties uz anti-delta noteikšanu paaugstināta titriem.

[11], [12], [13]