Hemohromatoze

Hemohromatoze ( aknu pigmenta ciroze, bronzas diabēts) ir iedzimta slimība, kam raksturīga pastiprināta dzelzs uzsūkšanās zarnās un dzelzi saturošu pigmentu nogulsnēšanās orgānos un audos (galvenokārt hemosiderīna veidā), kā rezultātā attīstās fibroze. Papildus iedzimtai (idiopātiskai, primārai) hemohromatozei pastāv arī sekundāra hemohromatoze, kas attīstās uz noteiktu slimību fona.

Šī slimība pirmo reizi tika aprakstīta 1886. gadā kā bronzas diabēts. Iedzimtā hemohromatoze ir autosomāli recesīva vielmaiņas slimība, kuras gadījumā daudzu gadu garumā zarnās ir palielināta dzelzs uzsūkšanās. Audos uzkrājas pārmērīgs dzelzs daudzums, kas var sasniegt 20–60 g. Ja audos katru dienu tiek saglabāti 5 mg dzelzs, kas uzņemts ar pārtiku, tad 50 g uzkrāšanās prasīs aptuveni 28 gadus.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Cēloņi hemahromatoze

Pašlaik ir pierādīta ģenētisko faktoru loma idiopātiskas hemohromatozes attīstībā. Iedzimtās hemohromatozes gēna (tas lokalizējas VI hromosomas īsajā pusē un ir cieši saistīts ar HLA histosaderības sistēmas antigēnu reģionu) izplatība ir 0,03–0,07%, un heterozigotības biežums Eiropas populācijā ir aptuveni 10%. Hemohromatoze attīstās 3–5 gadījumos uz 1000 iedzimtās hemohromatozes gēna nesējiem un tiek pārnesta autosomāli recesīvā veidā. Ir konstatēta saikne starp iedzimto hemohromatozi – iedzimtu enzīmu defektu, kas izraisa dzelzs uzkrāšanos iekšējos orgānos, un HLA histosaderības sistēmas antigēniem – A3, B7, B14, A11.

Hemohromatozes molekulārie ģenētiskie mehānismi

Šeldons savā klasiskajā monogrāfijā idiopātisku hemohromatozi aprakstīja kā iedzimtu vielmaiņas traucējumu. Ģenētiskas saiknes atklāšana starp hemohromatozi un HLA antigēniem ļāva noteikt, ka iedzimtība notiek autosomāli recesīvā veidā un ka gēns atrodas 6. hromosomā. Baltās rases pārstāvju vidū homozigotības (slimības) biežums ir 0,3%, heterozigotu nēsāšanas biežums ir 8–10%.

Ģenētiskā saikne ar HLA-A ir stabila, rekombinācijas biežums ir 0,01 (1%). Tāpēc sākotnēji defektīvais gēns, kas regulē dzelzs uzsūkšanos, tika meklēts HLA-A gēna reģionā, taču tas tur netika atrasts. Molekulārās ģenētiskās metodes ļāva iegūt DNS reģionus, kas atrodas tuvāk telomērām, un identificēt jaunus polimorfiskus marķierus. Saistīšanas nelīdzsvarotības pētījums, izmantojot šos marķierus, parādīja hemohromatozes saistību ar D6S105 _unD6S1260. Turpmākie _pētījumi šajā _virzienā un haplotipu analīze ļauj uzskatīt, ka gēns atrodas starp D6S2238 _un D6S2241 _{, 3-4megabāzes} no HLA -A telomēru virzienā. Rūpīga meklēšana 250 kilobāzu garā reģionā, kas atrodas starp šiem marķieriem, atklāja jaunu gēnu, _kas apzīmēts ar HLA-H. Šī gēna mutācija (Cis282Tyr) ir atrodama pacientu ar hemohromatozi hromosomās 85% gadījumu, savukārt kontroles hromosomās tās biežums bija 3%. 83% pacientu ar hemohromatozi bija homozigoti attiecībā uz šo mutāciju.

Iespējamais hemohromatozes gēns ir homologs HLA, un šķiet, ka mutācija ietekmē funkcionāli svarīgu reģionu. Tomēr vēl jānoskaidro šī gēna kodētais proteīns, tā loma dzelzs metabolismā un tādējādi apstiprinājums, ka šis gēns ir hemohromatozes gēns. Iepriekš saistība starp HLA antigēniem un dzelzs metabolismu tika pierādīta tikai pelēm ar beta2 mikroglobulīna deficītu, kurām dzelzs uzkrājās parenhimatozajos orgānos, izmantojot nezināmu mehānismu.

Pētījumi liecina, ka aptuveni 50% gadījumu hromosomās ar defektīvu gēnu, kas izraisa hemohromatozi, ir viens un tas pats marķieru alēļu komplekts starp HLA-A un D6S1260 _,kas reti sastopams cilvēkiem bez hemohromatozes. To sauc par senču haplotipu. Tiek uzskatīts, ka tas ir pirmās personas, kurai attīstījās hemohromatoze, haplotips un kas satur nesen aprakstīto mutēto gēnu. Haplotipa korelācija ar dzelzs uzkrāšanās pakāpi ir parādījusi, ka senču haplotips ir saistīts ar izteiktāku pārmērīgu dzelzs nogulsnēšanos. Turklāt dzelzs līmeņa noteikšanas rezultāti liecina, ka heterozigoti var būt pasargāti no dzelzs deficīta. Tas var nodrošināt lielāku izdzīvošanas rādītāju un palīdzēt izskaidrot, kāpēc hemohromatoze ir viena no visbiežāk sastopamajām slimībām, kas saistītas ar viena gēna mutāciju.

Tā kā hemohromatoze ir cieši saistīta ar HLA antigēniem, to serotipēšana ir svarīga agrīnai (pirms dzelzs uzkrāšanās) hemohromatozes noteikšanai pacienta brāļiem un māsām. Tomēr nākotnē šo testu aizstās hemohromatozes gēnu mutāciju analīze.

• Heterozigoti

Ceturtdaļai heterozigotu ir nedaudz paaugstināts dzelzs līmenis serumā, bet nav pārmērīgas dzelzs uzkrāšanās vai audu bojājumu. Tomēr tas var notikt, ja heterozigotām ir arī citi traucējumi, kas saistīti ar dzelzs metabolismu, piemēram, hemolītiskā anēmija.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Pathogenesis

Līdz šim iedzimtas hemohromatozes gadījumā nav konstatētas feritīna vai transferīna struktūras anomālijas. Tomēr ir konstatēts traucējums transferīna receptoru bloķēšanas procesā divpadsmitpirkstu zarnā (bet ne aknās). Bojātais gēns atrodas 6. hromosomā, kas ļauj izslēgt primāru defektu feritīna apakšvienībās, ko ekspresē gēni, kas atrodas 11. hromosomā (H apakšvienība) un 19. hromosomā (L apakšvienība), transferīnā un tā receptorā, ko ekspresē gēni 3. hromosomā, un regulējošajā proteīnā, kura gēns ir lokalizēts 9. hromosomā. Ja tiks pierādīts, ka 6. hromosomā esošais gēns ir atbildīgs par hemohromatozes attīstību, tā kodētā proteīna apraksts ļaus mums no jauna paskatīties uz dzelzs metabolisma regulāciju.

Idiopātiskas hemohromatozes gadījumā primārais funkcionālais defekts ir dzelzs uzņemšanas regulēšanas pārkāpums kuņģa-zarnu trakta gļotādas šūnās, kas noved pie neierobežotas dzelzs absorbcijas ar sekojošu pārmērīgu dzelzi saturoša pigmenta hemosiderīna nogulsnēšanos aknās, aizkuņģa dziedzerī, sirdī, sēkliniekos un citos orgānos (nav "absorbcijas ierobežojuma"). Tas izraisa funkcionāli aktīvo elementu nāvi un sklerotiska procesa attīstību. Rodas aknu cirozes, cukura diabēta un vielmaiņas kardiomiopātijas klīniskie simptomi.

Vesela cilvēka organismā ir 3–4 g dzelzs, savukārt hemohromatozes gadījumā tas ir 20–60 g. Tas ir saistīts ar faktu, ka hemohromatozes gadījumā dienā tiek absorbēti aptuveni 10 mg dzelzs, savukārt veselam pieaugušajam tas ir aptuveni 1,5 mg (maksimāli 2 mg). Tādējādi gada laikā pacienta ar hemohromatozi organismā uzkrājas aptuveni 3 g liekā dzelzs. Tāpēc galvenās hemohromatozes klīniskās pazīmes parādās aptuveni 7–10 gadus pēc slimības sākuma.

Sekundārā hemohromatoze visbiežāk attīstās ar aknu cirozi, alkohola lietošanu un nepietiekamu olbaltumvielu uzturu.

Aknu cirozes gadījumā samazinās transferīna sintēze, kas saista dzelzi asinīs un nogādā to kaulu smadzenēs (eritropoēzes veikšanai), audos (audu elpošanas enzīmu aktivitātei) un dzelzs depo. Transferīna trūkuma gadījumā uzkrājas dzelzs, kas netiek izmantots metabolismam. Turklāt aknu cirozes gadījumā tiek traucēta feritīna sintēze, kas ir dzelzs depo forma.

Alkohola lietošana izraisa palielinātu dzelzs uzsūkšanos zarnās, kas veicina iedzimtas hemohromatozes vai aknu bojājuma simptomu ātrāku rašanos un slimības sekundāras formas attīstību.

Anastomožu klātbūtne portāla sistēmā veicina dzelzs nogulsnēšanos aknās.

Dzelzs refraktoras (sideroachrozes) anēmijas un talasēmijas lielās daļas gadījumā absorbētais dzelzs netiek izmantots, tā daudzums ir pārmērīgs un nogulsnējas aknās, miokardā un citos orgānos un audos.

Hemohromatozes patomorfoloģija

Visur, kur dzelzs nogulsnējas, tas izraisa audu reakciju fibrozes veidā.

Aknu agrīnās stadijās var novērot tikai portālo zonu fibrozi, dzelzs nogulsnējas periportālajos hepatocītos un mazākā mērā Kupfera šūnās. Pēc tam šķiedrainas starpsienas ieskauj daivu un neregulāras formas mezglu grupas (attēls atgādina ostrogēna lapu). Aknu arhitektūra ir daļēji saglabājusies, lai gan galu galā attīstās lielmezglaina ciroze. Taukainas izmaiņas ir reti sastopamas, un glikogēna saturs hepatocītos ir normāls.

Pacientiem ar aknu cirozi, kuriem ir aknu zonas, kurās nav dzelzs, ir paaugstināts hepatocelulāras karcinomas attīstības risks.

Aizkuņģa dziedzerī parenhīmas fibroze un deģenerācija tiek konstatēta ar dzelzs nogulsnēm acinārajās šūnās, makrofāgos, Langerhansa saliņās un šķiedru audos.

Sirds muskulī attīstās izteiktas izmaiņas, kuru šķiedrās novēro dzelzi saturoša pigmenta uzkrāšanos. Šķiedru deģenerācija nav raksturīga, bieži tiek novērota koronāro artēriju skleroze.

Dzelzs nogulsnes nevar konstatēt liesā, kaulu smadzenēs un divpadsmitpirkstu zarnas epitēlijā. Tās parasti nav atrodamas smadzenēs un nervu audos.

Epidermas atrofija var izraisīt ievērojamu ādas retināšanos. Matu folikuli un tauku dziedzeri nav izteikti. Raksturīgs ir palielināts melanīna saturs bazālajā slānī. Dzelzs epidermā parasti nav, bet ir atrodams tās dziļākajos slāņos, īpaši bazālajā slānī.

Dzelzs nogulsnēšanās un fibroze ir atrodama endokrīnajos dziedzeros, tostarp virsnieru garozā, hipofīzes priekšējā daļā un vairogdziedzerī.

Sēklinieki ir mazi un mīksti. Tajos ir novērojama dīgļepitēlija atrofija bez dzelzs nogulsnēšanās, intersticiāla fibroze, un dzelzs ir atrodams kapilāru sieniņās.

• Saikne ar alkoholismu

Alkoholisms bieži ir sastopams pacientiem ar hemohromatozes klīniskām izpausmēm, bet reti sastopams radiniekiem ar asimptomātisku slimību. Alkohola lietošana var paātrināt dzelzs uzkrāšanos indivīdiem, kuriem ir ģenētiska predispozīcija uz hemohromatozi. Pacientiem ar hemohromatozi alkohola lietošana saasina aknu bojājumus. Eksperimentā ar alkohola izraisītiem aknu bojājumiem dzelzs pievienošana pārtikai izraisīja cirozi.

Simptomi hemahromatoze

Hemohromatoze galvenokārt skar vīriešus (vīriešu un sieviešu attiecība ir 20:1), un pilnībā izpaužas simptomi 40–60 gadu vecumā. Retāka slimības sastopamība sievietēm ir izskaidrojama ar to, ka sievietes 25–35 gadu laikā zaudē dzelzi ar menstruālajām asinīm. Liekais dzelzs sievietēm tiek izvadīts menstruāciju un grūtniecības laikā. Sievietēm ar hemohromatozi parasti (bet ne vienmēr) nav menstruāciju vai tās ir niecīgas, vai arī viņām ir bijusi histerektomija vai ilgstoša (daudzus gadus ilga) pēcmenopauze. Ir aprakstīti ģimenes hemohromatozes gadījumi, kad menstruācijas tika saglabātas divām sievietēm no dažādām paaudzēm. Ir aprakstīta arī ģimenes juvenīlā hemohromatoze. Vīriešiem hemohromatozes simptomi parādās jaunākā vecumā nekā sievietēm.

Hemohromatozi reti diagnosticē pacientiem līdz 20 gadu vecumam, visbiežāk to atklāj 40 līdz 60 gadu vecumā. Bērniem hemohromatoze ir akūtāka un izpaužas kā ādas pigmentācija, endokrīnās sistēmas traucējumi un sirds bojājumi.

Klasiskie hemohromatozes simptomi: letarģija, apātija, ādas pigmentācija, palielinātas aknas, samazināta seksuālā aktivitāte, matu izkrišana sekundārās matu augšanas vietās un bieži vien cukura diabēts.

Visos asimptomātiskas hepatomegālijas gadījumos vīrietim ar praktiski normāliem aknu darbības bioķīmiskajiem rādītājiem jāapsver hemohromatozes iespējamība. Ņemot vērā heterozigotu augsto biežumu populācijā, mēs uzskatām, ka slimība attīstās biežāk nekā tiek diagnosticēta. Vidēji no pirmo simptomu parādīšanās brīža līdz diagnozes noteikšanai paiet 5–8 gadi.

Galvenie hemohromatozes simptomi:

1. Ādas pigmentācija (melazma) novērojama 52–94 % pacientu. To izraisa nedzelzs pigmentu (melanīna, lipofuscīna) un hemosiderīna nogulsnēšanās epidermā. Pigmentācijas smagums ir atkarīgs no slimības ilguma. Ādai ir dūmakaina, bronzas, pelēcīga krāsa, visspilgtāk pamanāma uz atklātām ķermeņa vietām (sejas, rokām), iepriekš pigmentētās vietās, padusēs, dzimumorgānu apvidū.
2. Aknu palielināšanās tiek novērota 97% pacientu slimības progresējošā stadijā; aknas ir blīvas un bieži sāpīgas.

37% gadījumu tiek konstatētas sāpes vēderā, parasti blāvas, ko pavada aknu jutīgums. Tomēr sāpes dažreiz ir tik intensīvas, ka tās imitē akūtu vēdera dobumu un var būt saistītas ar kolapsu un izraisīt pēkšņu nāvi. Šādu klīnisko izpausmju mehānisms nav skaidrs. Zināma loma tiek piedēvēta feritīna izdalīšanai no aknām, kam piemīt vazoaktīvas īpašības.

Hepatocelulāras nepietiekamības pazīmes parasti nav, ascīts ir reti sastopams. Liesu var palpēt, bet tā reti sasniedz ievērojamus izmērus. Asiņošana no barības vada varikozām vēnām ir reti sastopama.

Primārais aknu vēzis attīstās 15–30 % pacientu ar cirozi. To var diagnosticēt, parādoties pirmajām slimības klīniskajām izpausmēm, īpaši gados vecākiem pacientiem. Aizdomas par to jāpastāv, kad pacienta stāvoklis pasliktinās, ko pavada strauja aknu palielināšanās, sāpes vēderā un ascīts. Iespējama alfa-fetoproteīna līmeņa paaugstināšanās serumā.

4. Endokrīnās sistēmas traucējumi.

Aptuveni divām trešdaļām pacientu attīstās diabēta klīniskās izpausmes, ko var sarežģīt nefropātija, neiropātija, perifēro asinsvadu slimības un proliferatīva retinopātija. Dažiem pacientiem diabēts ir viegli ārstējams, savukārt citiem pat lielas insulīna devas ir neefektīvas. Diabēta attīstību var veicināt iedzimta predispozīcija, aknu ciroze, kas noved pie glikozes tolerances traucējumiem, un tieši aizkuņģa dziedzera bojājumi ar dzelzs nogulsnēm.

Aptuveni divām trešdaļām pacientu ir dažādas pakāpes hipofīzes disfunkcija. Tas var būt saistīts ar dzelzs nogulsnēšanos hipofīzes priekšējā daļā, un tas nav atkarīgs no aknu bojājuma smaguma vai dzelzs metabolisma traucējumu pakāpes. Selektīvi tiek ietekmētas šūnas, kas ražo gonadotropos hormonus, kas izpaužas kā prolaktīna un luteinizējošā hormona bazālā līmeņa samazināšanās serumā un samazināta reakcija uz tireo- un gonadotropīnu atbrīvojošā hormona ievadīšanu un klomifēna uzņemšanu. Hipofīzes gonadotropās funkcijas nepietiekamība izraisa sēklinieku atrofiju, impotenci, libido zudumu, ādas atrofiju un matu izkrišanu sekundārās apmatojuma augšanas zonās. Testosterona līmenis paaugstinās, ieviešot gonadotropīnus, kas norāda, ka sēklinieki saglabā jutību pret šiem hormoniem.

Retāk sastopams panhipopituitarisms ar hipotireozi un virsnieru garozas nepietiekamību.

5. Sirds mazspēja.

Kardiomiopātiju pavada palielināta sirds, ritma traucējumi un pakāpeniska sirds mazspējas attīstība, kas ir rezistenta pret ārstēšanu ar sirds glikozīdiem. Sastrēguma sirds mazspēja ir nāves cēlonis 35% pacientu ar hemohromatozi.

EKG izmaiņas diagnozes noteikšanas laikā novēro 88% pacientu ar iedzimtu hemohromatozi. Dažreiz, īpaši jauniem pacientiem, slimība vispirms var izpausties ar sirds mazspējas pazīmēm. Sirds slimībai raksturīga progresējoša labo sekciju mazspēja, ritma traucējumi, un dažreiz tā noved pie pēkšņas nāves. Tā var līdzināties konstriktīvam perikardītam vai kardiomiopātijai. Sirds bieži ir sfēriska. "Dzelzs sirds" ir vāja sirds.

Sirdsdarbības traucējumi galvenokārt ir saistīti ar dzelzs nogulsnēšanos miokardā un vadīšanas sistēmā.

6. Metabolisma malabsorbcijas sindromu izraisa tievās zarnas un aizkuņģa dziedzera disfunkcija dzelzs saturoša pigmenta nogulsnēšanās dēļ šajos orgānos.
7. Artropātija

Aptuveni divām trešdaļām pacientu attīstās raksturīga artropātija, kas skar metakarpofalangeālās locītavas. Var tikt skartas arī gūžas un plaukstas locītavas. Artropātija var būt pirmā hemohromatozes izpausme, un to izraisa akūts sinovīts, ko izraisa kalcija pirofosfāta kristālu nogulsnēšanās. Rentgena izmeklēšanā atklājas hipertrofiska osteoartrīta, meniska un locītavu skrimšļa hondrokalcinozes attēls.

Hemohromatozes simptomi var izpausties ilgu laiku (15 gadus vai ilgāk), attīstoties aknu cirozei, paredzamais dzīves ilgums nepārsniedz 10 gadus. Ar sekundāru hemohromatozi paredzamais dzīves ilgums ir īsāks.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Veidlapas

1. Iedzimta (idiopātiska, primāra) hemohromatoze.
2. Sekundārā hemohromatoze, formas:
   1. Pēc transfūzijas (hroniskas anēmijas gadījumā, kuras ārstēšanā asins pārliešana tiek izmantota ilgu laiku).
   2. Barības sistēma (Āfrikas bantu cilts hemohromatoze pārmērīgas dzelzs uzņemšanas ar pārtiku un ūdeni dēļ; aknu alkohola ciroze; iespējams, Kašina-Beka slimība utt.).
   3. Metabolisms (dzelzs metabolisma traucējumi starpmediālās B-talasēmijas gadījumā, pacientiem ar aknu cirozi portokavālas anastomozes attīstības vai uzlikšanas laikā, aizkuņģa dziedzera kanāla obstrukcijas laikā, ādas porfīrijā utt.).
   4. Jaukta izcelsme (talasēmijas galvenā forma, daži diseritropoētiskās anēmijas veidi - dzelzs refraktora, sideroachrestiska, sideroblastiska).

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Diagnostika hemahromatoze

• Laboratoriskie dati hemohromatozes gadījumā

1. Pilns asins skaits: anēmijas pazīmes (ne visiem pacientiem), paaugstināts ESR.
2. Vispārēja urīna analīze: iespējama mērena proteinūrija, urobilinūrija, glikozūrija; dzelzs izdalīšanās ar urīnu palielinās līdz 10-20 mg dienā (normāli - līdz 2 mg dienā).
3. Bioķīmiskā asins analīze: dzelzs līmenis serumā virs 37 μmol/l, feritīna līmenis serumā virs 200 μmol/l, transferīna piesātinājuma procents virs 50%, paaugstināts ALAT, gamma globulīnu līmenis, timola tests, glikozes tolerances traucējumi vai hiperglikēmija.
4. Pazemināts 11-OCS, 17-OCS, nātrija, hlorīdu, hidrokortizona līmenis asinīs, samazināta 17-OCS, 17-KS ikdienas urīna izdalīšanās, samazināts dzimumhormonu līmenis asinīs un urīnā.
5. Krūšu kaula punkcija: punkcijas šķidrums satur augstu dzelzs saturu.
6. Ādas biopsijās - pārmērīga melanīna nogulsnēšanās, aknu biopsijās - hemosiderīna, lipofuscīna nogulsnēšanās, mikronodulāras aknu cirozes attēls. Saskaņā ar pētījumu datiem, dzelzs saturs aknās primārās hemohromatozes gadījumā palielinās, salīdzinot ar normu, gandrīz 40 reizes, sekundārās - 3-5 reizes.
7. Desferāla tests - balstās uz desferāla spēju saistīties ar dzelzs feritīnu un hemosiderīnu un izvadīt to no organisma. Tests tiek uzskatīts par pozitīvu, ja pēc 0,5-1 g desferāla intramuskulāras ievadīšanas ar urīnu dienā izdalās vairāk nekā 2 mg dzelzs.
8. Seruma feritīns

Feritīns ir galvenais šūnu proteīns, kas uzkrāj dzelzi. Parasti feritīns, kas tiek konstatēts asins serumā, satur nelielu daudzumu dzelzs, un tā funkcija nav zināma. Tā koncentrācija ir proporcionāla dzelzs rezervēm organismā. Tomēr tam ir diagnostiska vērtība tikai nesarežģītas dzelzs pārpalikuma gadījumā un tas neļauj droši diagnosticēt hemohromatozes preirrotisku stadiju. Normālās vērtības neizslēdz pārmērīgu dzelzs uzkrāšanos. Šo rādītāju var izmantot, lai uzraudzītu ārstēšanas efektivitāti.

Smagas hepatocītu nekrozes gadījumā seruma feritīna līmenis paaugstinās tā izdalīšanās dēļ no aknu šūnām. Turklāt augsts seruma feritīna līmenis tiek novērots arī dažos ļaundabīgos audzējos.

9. Aknu biopsija

Aknu biopsija ir labākā metode diagnozes apstiprināšanai, un tā var arī noteikt aknu fibrozes vai cirozes apmēru un dzelzs uzkrāšanās pakāpi. Dzelzs daudzums biopsijā korelē ar kopējo dzelzs daudzumu organismā. Blīvu fibrozu aknu gadījumā aknu biopsiju var būt grūti veikt, bet, ja biopsija tiek iegūta, tā var atklāt raksturīgo pigmentēto cirozi.

Aknu griezumus iekrāso ar Perla reaģentu. Dzelzs uzkrāšanās pakāpi novērtē vizuāli (no 0 līdz 4+) atkarībā no iekrāsoto parenhimatozo šūnu procentuālā daudzuma (0–100%). Dzelzs daudzumu nosaka arī ķīmiski. Ja svaigs preparāts nav pieejams, var pārbaudīt parafīna blokā iestrādātus audus. Zinot dzelzs saturu (mikrogramos vai mikromolos uz 1 g sausnas), aprēķina aknu dzelzs indeksu (dzelzs saturu mikromolos uz 1 g sausnas, dalītu ar vecumu gados). Pacientiem ar hemohromatozi dzelzs saturs aknās ir atkarīgs no vecuma. Ir pierādīts, ka aknu dzelzs indekss ļauj diferencēt homozigotus (indekss virs 1,9) no heterozigotiem (indekss zem 1,5) un pacientiem ar alkohola izraisītu aknu slimību. Gan heterozigotiem, gan pacientiem ar alkohola izraisītu aknu slimību var būt paaugstināts feritīna līmenis un/vai piesātinājuma procents.

Ja nav citu patoloģiju (piemēram, dzelzs pārslodze, ko izraisa asins pārliešana, alkoholisms, vīrushepatīts C, asins slimības), mērena un smaga sideroze (3+ līdz 4+) norāda uz iedzimtu hemohromatozi. Lai apstiprinātu diagnozi, dzelzs daudzumu nosaka ar ķīmiskām metodēm un aknu dzelzs indeksu. Vieglas siderozes (1+ līdz 2+) vai jebkādas vienlaicīgas slimības (alkoholisms, vīrushepatīts C) gadījumā jānosaka aknu dzelzs indekss, lai izslēgtu iedzimtu hemohromatozi.

Tomēr pacientiem ar dzelzs pārslodzi, ko izraisa asins pārliešana, šim indeksam nav diagnostiskas vērtības.

Lai kontrolētu dzelzs satura samazināšanos ārstēšanas laikā, aknu biopsija nav nepieciešama. Pietiek noteikt seruma dzelzs metabolisma rādītājus.

• Instrumentālie dati

1. Ultraskaņas un radioizotopu skenēšana: aknu, aizkuņģa dziedzera palielināšanās, difūzas izmaiņas tajās, splenomegālija.
2. FEGDS: attīstoties aknu cirozei, tiek atklātas barības vada un kuņģa varikozas vēnas.
3. Ehokardiogrāfija: palielināta sirds, samazināta miokarda kontraktilitāte.
4. EKG: difūzas izmaiņas miokardā (samazināts T vilnis, ST intervāls), QT intervāla pagarināšanās, sirds aritmija.
5. Vienfotonu emisijas datortomogrāfijā (DT) aknu vājināšanās pakāpe korelē ar seruma feritīna līmeni, taču šī izmeklēšanas metode neļauj noteikt aknu dzelzs pārslodzi gadījumos, kad tā saturs ir mazāks par 5 reizēm virs normas (40% pacientu).

Izmantojot divus enerģijas līmeņus, KT ievērojami palielina noteikšanas precizitāti.

Dzelzi, kas ir dabiska paramagnētiska kontrastviela, var noteikt ar magnētiskās rezonanses attēlveidošanu. Dzelzs pārslodze ievērojami samazina relaksācijas laiku T2 attēlveidošanā.

Lai gan datortomogrāfija un magnētiskās rezonanses attēlveidošana var noteikt ievērojamu dzelzs pārslodzi, tās precīzi nenosaka dzelzs koncentrāciju aknās.

Diferenciālā diagnoze

Cirozes gadījumā, kas nav saistīta ar iedzimtu hemohromatozi (piemēram, alkohola izraisīta aknu slimība un vīrusu C hepatīts), dažreiz var būt paaugstināts dzelzs un feritīna līmenis serumā, kā arī transferīna piesātinājums ar dzelzi. Arī klīniskā aina ne vienmēr ļauj noteikt diagnozi, jo cukura diabēta un aknu cirozes kombinācija nav nekas neparasts, un pacientiem ar cirozi var būt impotence, samazināts apmatojums un ādas pigmentācija. Tomēr hemohromatozes gadījumā hepatocelulāras nepietiekamības izpausmes parasti ir minimālas. Jebkādas šaubas novērš aknu biopsija. Lai gan aknu sideroze ir bieži sastopama (57%) pacientiem ar alkoholismu, tā reti ir nozīmīga (7%). Aknu dzelzs indeksa noteikšana ļauj diferencēt iedzimtu hemohromatozi (kurā indekss ir virs 1,9) no citiem pārmērīgas dzelzs uzkrāšanās aknās cēloņiem.

Prognoze

Hemohromatozes prognozi lielā mērā nosaka dzelzs pārslodzes pakāpe un ilgums. Tāpēc ir svarīgi savlaicīgi diagnosticēt un ārstēt.

Slimība neietekmē paredzamo dzīves ilgumu, ja ārstēšana tiek uzsākta pirmsdzemdību stadijā, pirms diabēta attīstības, un ja normāls dzelzs līmenis tiek uzturēts ar asins nolaišanu. Tas ir svarīgi ņemt vērā, apdrošinot šādu pacientu dzīvību.

Sirds mazspēja pasliktina prognozi, un pacienti ar šo komplikāciju, kuri netiek ārstēti, reti izdzīvo ilgāk par vienu gadu. Šādiem pacientiem terminālais simptoms reti ir aknu mazspēja vai asiņošana no barības vada varikozām vēnām.

Hemohromatozes pacientu prognoze ir labāka nekā alkohola cirozes pacientu, kuri ir pārtraukuši lietot alkoholu. Tomēr slimības smagums pacientiem ar hemohromatozi ievērojami pasliktinās, ja viņi ļaunprātīgi lieto alkoholu.

Hepatocelulāras karcinomas attīstības risks pacientiem ar hemohromatozi aknu cirozes klātbūtnē palielinās aptuveni 200 reižu un nesamazinās, izvadot no organisma dzelzi. Nelielai daļai pacientu ar hemohromatozi (apmēram 15%) hepatocelulāra karcinoma attīstās bez cirozes, t.i., ar biežumu, kas līdzīgs hepatocelulāras karcinomas biežumam citu iemeslu dēļ.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]