Hidrotorakss

Serozā šķidruma - transudāta vai eksudāta - patoloģiska uzkrāšanās pleiras dobumā tiek definēta kā hidrotorakss.

Epidemioloģija

Saskaņā ar klīnisko statistiku pacientiem ar sirds mazspēju 81% gadījumu attīstās divpusējs hidrotorakss, 12% - labās puses hidrotorakss un 7% - kreisās puses hidrotorakss.

Plaušu vēža gadījumā hidrotorakss tiek konstatēts 7-15% pacientu, reimatoīdā artrīta gadījumā - 3-5%. Aknu cirozes klātbūtnē šī patoloģija tiek novērota 5–6% pacientu, un hidrotoraksa daļa pleiras dobuma labajā pusē ir aptuveni 80% gadījumu. Un ar hipoalbuminēmiju un nefrotisko sindromu 90% gadījumu divpusējs hidrotorakss.

Apmēram 25% pacientu ārsti identificē ar pankreatītu saistīto hidrotoraksu.

Cēloņi Hidrotorakss

Hidrotorakss ir neiekaisīgs pleiras izsvīduma veids, un biežākie cēloņi šādai seroza šķidruma izplūšanai telpās starp apkārtējās pleiras loksnēm ir hroniska sastrēguma sirds mazspēja, ciroze, ļaundabīgi audzēji un/vai metastāzes.

Apakšējo ekstremitāšu tūska un hidrotorakss sirds mazspējas gadījumā ir daļa no tūskas sindroma , kas rodas dilatācijas kardiomiopātijas gadījumā un sirds labā kambara funkcionālās mazspējas gadījumos. Audu (intersticiāla) šķidruma daudzuma palielināšanās, kas noplūst pleiras dobumā caur viscerālo pleiru (tā iekšējo lapiņu), notiek arī dekompensētas kreisā kambara mazspējas gadījumā.

Parasti hidrotorakss aknu cirozes gadījumā attīstās kā patofizioloģisko traucējumu komplikācija slimības beigu stadijā. Šajā gadījumā pleiras transudāta tilpums var pārsniegt 0,5 litrus un biežāk veidojas pleiras dobuma labajā pusē - labās puses hidrotoraksā.

Pacientiem ar nieru mazspēju un nefrotisko sindromu sastrēguma hidrotorakss attīstās smagas hipoalbuminēmijas (proteīna koncentrācijas samazināšanās asinīs) fona. Un nieru aizstājterapijas laikā pacientiem ar peritoneālo dialīzi nieru mazspējas dēļ var attīstīties akūts hidrotorakss.

Labās vai kreisās puses hidrotorakss tiek novērots arī plaušu embolijas gadījumos - plaušu embolija (TELA); pavājināta vairogdziedzera funkcija pacientiem ar hipotireozi, autoimūnu tireoidītu vai miksedēmu; plaušu sarkoidoze ; autoimūnas slimības (reimatoīdais artrīts vai sarkanā vilkēde).

Divpusējs vai divpusējs hidrotorakss (izsvīdums abos pleiras dobumos) tiek novērots krūškurvja traumas - traumatiska hidrotoraksa gadījumos. Ja trauma ir slēgta, ribu lūzuma gadījumā var attīstīties arī hidrotorakss, bet ribu lūzums var izraisīt pleiras dobuma integritātes pārkāpumu un plaušu plīsumu, kas šādos gadījumos noved pie pneimotoraksa .

Divpusējs hidrotorakss ir raksturīgs arī eksudatīvam pleirītam , un kombinācijā ar hidroperikardu to var novērot pacientiem ar sirds mazspēju, miokarda iekaisumu, plaušu sarkoidozi un sistēmisku sarkano vilkēdi.

Eksudatīvs hidrotorakss attīstās eksudatīvā pleirīta un plaušu embolijas gadījumā un kā viena no nelabvēlīgām plaušu komplikācijām akūta pankreatīta gadījumā .

Hidrotorakss onkoloģijā var rasties ar jebkuru audzēju, kas metastējas pleirā vai plaušās, bet hidrotoraksu visbiežāk novēro ar plaušu vēzi, pleiras mezoteliomu un krūts vēzi. Eksudāta uzkrāšanās pleiras dobumā var rasties arī pacientiem ar videnes ne-Hodžkina limfomu, hepatocelulāru karcinomu un Meigs sindromu olnīcu vēža gadījumā.

Hidrotorakss grūtniecības laikā ir iespējams smagas preeklampsijas gadījumā , Burhave sindroms - spontāna barības vada perforācija hiperemēzes dēļ (grūtnieču nevaldāma vemšana), kā arī IVF (in vitro apaugļošana) - olnīcu hiperstimulācijas sindroma attīstības dēļ., kas var rasties pēc olnīcu folikulu attīstības stimulēšanas (ovulācijas indukcija) - hCG (cilvēka horiona gonadotropīna) injekcijām.

Vairumā gadījumu hidrotorakss bērniem attīstās difūzu nieru slimību gadījumā: akūts un hronisks nefrīts, lipoīdu nefroze , nieru artēriju anomālijas un slimības, nieru mazspēja un pēc peritoneālās dialīzes.

Tā kā hidrotorakss nav saistīts ar infekciozu iekaisumu, serozu šķidruma izsvīdumu plaušu iekaisuma gadījumā ar vīrusu vai baktēriju etioloģiju, kompetenti pulmonologi tiek definēti kā parapneimoniskais pleiras izsvīdums, nevis kā hidrotorakss pneimonijas gadījumā. Un šāds izsvīdums attīstās gandrīz pusē pneimokoku pneimonijas gadījumu. [1],[2]

Riska faktori

Papildus etioloģiski saistītu slimību klātbūtnei hidrotoraksa attīstības riska faktori ir:

• smēķēšana un pārmērīga alkohola lietošana;
• labdabīgs azbesta pleirīts;
• Dreslera sindroms ;
• policistiska nieru slimība;
• Dzeltenā kāju nagu sindroms, kas pazīstams arī kā primārā limfedēma ;
• saistaudu slimības, tai skaitā sistēmiskā skleroze, granulomatoze ar poliangītu, Stilla slimība (juvenilais reimatoīdais artrīts);
• palielināta kapilāru caurlaidība;
• ambulatorā peritoneālā dialīze;
• koronārais apvedceļš;
• staru terapija krūšu zonā;
• Ilgstoša narkotiku lietošana ar melno graudu alkaloīdiem, kā arī metotreksātu (pretmetabolisma līdzekli), antiaritmisko līdzekli amiodaronu un antiseptisku līdzekli nitrofurantoīnu (furodonīnu).

Pathogenesis

Sirds mazspējas gadījumā hidrotoraksa veidošanās mehānisms ir saistīts ar sirds mazspējas patoģenēzi , jo īpaši sirds izsviedes un nieru asinsrites samazināšanos, ūdens un elektrolītu līdzsvara izmaiņām (nātrija aizture un hipernatriēmija, jo palielinās tā reversā uzsūkšanās)., palielināts ekstracelulārā šķidruma daudzums , hipervolēmija (palielināts cirkulējošo asiņu daudzums), palielināta asinsvadu sieniņu caurlaidība un hidrostatiskais spiediens abās cirkulācijās.

Hidrotoraksa patoģenēze pacientiem ar aknu cirozi tiek skaidrota ar ascīta attīstību paaugstināta spiediena dēļ portāla vēnas- portālā hipertensijā . Kombinācijā ar paaugstinātu intraabdominālo spiedienu un negatīvo intratorakālo spiedienu (kas rodas ieelpošanas laikā) caur nelieliem diafragmas defektiem (to cīpslu tuvumā) notiek šķidruma kustība no vēdera dobuma pleiras dobumā.

Turklāt būtiska nozīme ir būtiskam seruma globulārā proteīna albumīna ražošanas samazinājumam aknās - hipoalbuminēmijai -, kurā tiek traucēts ekstracelulārā šķidruma sadalījuma līdzsvars starp asins plazmu un ārpus asinsrites un tiek traucēta intravaskulārā onkotiskā (koloidālā) osmotiskais) spiediens samazinās, kā rezultātā audos nonāk intravaskulārais šķidrums.

Eksudatīvā hidrotoraksa veidošanās mehānisms onkoloģijā un autoimūnās slimībās ir saistīts vai nu ar palielinātu kapilāru caurlaidību vai nepietiekamu limfas rezorbciju.

Neiekaisuma pleiras izsvīduma attīstība nieru mazspējas gadījumā kā daļa no nefrotiskā sindroma ir saistīta ar onkotiskā spiediena samazināšanos, ko izraisa palielināta albumīna izdalīšanās ar urīnu un tā līmeņa pazemināšanās asins plazmā.

Ja pleiras dobumā ir saaugumi (saaugumi), kā arī serozā šķidruma uzkrāšanās viscerālajās pleiras krokās, veidojas ierobežots vai drenēts hidrotorakss. Atkarībā no lokalizācijas tiek sadalīts videnes, paramediastinālais, interradiālais (lobar), kosto-diafragmatiskais (peri-costal), diafragmas vai bazālais hidrotorakss.[3]

Simptomi Hidrotorakss

Hidrotorakss ir iekļauts pleiras sindromā , kura pirmās pazīmes ir smaguma un spiediena sajūta krūtīs, lai gan var nebūt acīmredzamu simptomu, ja pleiras dobumā ir neliels izsvīdums.

Ievērojama šķidruma uzkrāšanās izraisa tipiskus elpceļu simptomus. Tādējādi dažādas intensitātes ieelpas aizdusa hidrotoraksā ir plaušu saspiešanas sekas, ko izraisa intrapleiras šķidruma pārpalikums.

Hidrotoraksā ir paaugstināts nogurums, mitra sēkšana elpošanas laikā, ādas cianoze, kakla vēnu pietūkums un neproduktīvs klepus. Dziļa elpa var izraisīt sāpes videnē.

Hidrotoraksa klīniskās izpausmes cirozes gadījumā atšķiras no asimptomātiskas gaitas līdz smagai elpošanas mazspējai. Ar cirozi saistīta hidrotoraksa gadījumā var būt arī subfebrīla temperatūra, lai gan citos gadījumos ir neliela ķermeņa temperatūras pazemināšanās.

Komplikācijas un sekas

Kādas ir hidrotoraksa briesmas? Ievērojama apjoma izsvīduma sekas pleiras dobumā var būt sirds pārvietošanās, kā arī plaušu audu saspiešana, kas izraisa to sablīvēšanos - plaušu (vai tās atsevišķu segmentu) atelektāzi ar ierobežojošu elpošanas mazspēju un attīstību. elpošanas mazspējas gadījumā .

Tādējādi tiek samazināts minūtes elpošanas apjoms, attīstās hipoksija (skābekļa trūkums arteriālajās asinīs) un hiperkapnija (oglekļa dioksīda līmeņa paaugstināšanās asinīs), kas izraisa sistēmiskas vairāku orgānu komplikācijas.

Turklāt daudzos gadījumos serozais šķidrums var atkārtoti uzkrāties pleiras dobumā, kas nozīmē, ka hidrotorakss var atkārtoties.

Diagnostika Hidrotorakss

Serozā šķidruma patoloģiskās uzkrāšanās pleiras dobumā diagnostikā pulmonologi izmanto dažādas metodes:

• plaušu palpācija ;
• plaušu auskultācija ; hidrotoraksa auskulācija demonstrē vezikulāro elpošanu - ievērojamu elpošanas trokšņa samazināšanos;
• plaušu perkusijas , kas piesitot atklāj blāvu skaņu, tas ir, skaņai perkusijas laikā hidrotoraksā ir raksturīgs blāvs bungu tonis, kas raksturīgs šķidruma uzkrāšanai pleiras dobumā.

Tiek veikta punkcija hidrotoraksam - diagnostiskā toracentēze, sīkāk skatīt - Pleiras dobuma punkcija .

Un tiek veikta vispārējā pleiras šķidruma klīniskā pārbaude , tiek ņemtas asins analīzes (vispārējās un bioķīmiskās), vispārējā urīna analīze.

Instrumentālā diagnostika pleiras dobuma vizualizācijai ietver plaušu rentgenu , pleiras dobuma endoskopisko izmeklēšanu - torakoskopiju, kontrastvielu ultrasonogrāfiju - pleiras ultraskaņu un CT - krūškurvja datortomogrāfiju un CT plaušu angiogrāfiju.

Rentgens hidrotoraksā parādīs plaušu lauka vai tā daļas tumšumu .

Hidrotorakss ultraskaņā izskatās kā viendabīgs anehogēns apgabals, kura robežas ir divas anehogēnas aizmugurējo ribu horizontālas ēnas un plaušu līnija - parietālā un viscerālā pleira.

Datortomogrāfija ļauj vizualizēt plaušas, pleiru un pleiras dobumu; hidrotorakss uz CT tiek vizualizēts kā viendabīga ūdenim līdzīga šķidruma klātbūtne pleiras dobumā. CT sniedz arī informāciju, lai kvantitatīvi noteiktu pleiras izsvīdumu.

Diferenciālā diagnoze

Lai pārbaudītu hidrotoraksu, ir nepieciešama diferenciāldiagnoze, galvenokārt eksudāta un transudāta diferenciāldiagnoze .

Nepieciešams nošķirt hidrotoraksu un viscerālo pleiras sabiezējumu, izraisot līdzīgus simptomus eksudatīvu pleirītu un hidrotoraksu, hidrotoraksu un tūsku mediastinīta gadījumā (infekcijas rezultātā, pēc videnes augšdaļas endoskopijas vai krūškurvja operācijas); gaiss pleiras dobumā - pneimotorakss un hidrotorakss; plaušu audu sabiezēšana - atelektāze un hidrotorakss; asiņu klātbūtne pleiras dobumā - hemotorakss un hidrotorakss.Nepieciešama arī hidrotoraksa un plaušu emfizēmas diferenciācija .

Profilakse

Hidrotoraksa profilaksi veicina savlaicīga etioloģiski saistītu slimību ārstēšana.

Prognoze

Veiksmīga toracentēze un pareiza pamatpatoloģijas etioloģiskā ārstēšana rada priekšnoteikumus labvēlīgai hidrotoraksa iznākuma prognozei, izņemot aknu cirozes un autoimūno slimību terminālo stadiju.