Plaušu auskultācija: galvenie atklājumi

Plaušu auskultācija ir metode, lai novērtētu skaņas, ko rada gaisa plūsma elpceļos, un to mijiedarbību ar alveolām un pleiru. Mūsdienu terminoloģijā visas dzirdamās skaņas ir ērti iedalīt trīs grupās: primārās elpošanas skaņas, sekundārās elpošanas skaņas un vokālās rezonanses parādības. [1]

Auskultācijas galvenā vērtība ir tā, ka tā sniedz ātras norādes par patoloģijas veidu un atrašanās vietu: vai ir bronhu obstrukcija, plaušu audu konsolidācijas pazīmes, šķidrums pleiras dobumā un vai ir iesaistīta pleira. Tomēr jebkura atradne tiek interpretēta tikai saistībā ar pacienta sūdzībām, fizisko izmeklēšanu, elpošanas ātrumu, skābekļa piesātinājumu un citiem datiem. [2]

Auskultācijas precizitāte ir ierobežota. Metaanalīze, kurā novērtēta auskultācijas diagnostiskā precizitāte pieaugušajiem ar elpošanas ceļu sūdzībām, liecina, ka stetoskops vien reti sniedz pietiekamu pārliecību, lai izslēgtu vai apstiprinātu konkrētu diagnozi bez papildu pārbaudēm. Tāpēc auskultācija darbojas kā daļa no algoritma, nevis kā galīgais "diagnostiskais zīmogs". [3]

Nopietna problēma praksē ir terminu reproducējamība. Pētījumi liecina, ka ārstu viedokļu vienprātība ir ievērojami labāka, lietojot vienkāršas kategorijas "sēkšana" un "krepēšana", nekā mēģinot klasificēt daudzus retus apakštipus. Tādēļ pašreizējais ieteikums ir šāds: aprakstīt skaņu, ņemot vērā tās sākšanos, tembru un klepus uzvedību, nevis lietojot retus vēsturiskus terminus. [4]

1. tabula. Ko var paveikt auskultācija un kur tās iespējas ir nepietiekamas

Klīnisks jautājums	Ko mums var pateikt auskultācija?	Kas bieži vien ir nepieciešams papildus?
Vai ir bronhu obstrukcija?	ilgstoša izelpa, sēkšana	spirometrija, maksimālās plūsmas mērīšana, bronhodilatatoru iedarbības novērtējums
Vai ir plaušu audu sablīvēšanās?	bronhiālā elpošana perifērijā, pastiprināta balss rezonanse, lokāla krepitācija	krūškurvja rentgenogrāfija vai datortomogrāfija
Vai ir pleiras problēma?	pleiras berze, elpošanas skaņu pavājināšanās, īpašas vokālās parādības virs šķidruma līmeņa	plaušu ultraskaņa, rentgenogrāfija
Vai pastāv "klusā plauša"?	strauja elpošanas skaņu pavājināšanās	smaguma pakāpes novērtējums, asins gāzu sastāvs, vizualizācija atbilstoši norādījumiem

Tabulas avoti. [5]

Sagatavošanās un tehnika: kā padarīt klausīšanos uzticamu

Augstas kvalitātes auskultācija sākas ar atbilstošiem apstākļiem. Tie prasa klusumu, siltu telpu, ērtu pacienta pozīciju un stingru kontaktu starp stetoskopa diafragmu un ādu. Apģērbs starp stetoskopu un ādu rada artefaktus, un auksta diafragma var izraisīt muskuļu sasprindzinājumu un nevajadzīgu troksni. [6]

Pēc tam tiek noteikts elpošanas standarts. Parasti pacientam lūdz elpot dziļāk nekā parasti, caur nedaudz atvērtu muti, mierīgā tempā, bez hiperventilācijas. Ir svarīgi uzraudzīt reiboņa rašanos: ja elpas trūkums ir smags, labāk klausīties īsos 2–3 ieelpu uzplūdos katrā punktā, nevis piespiest cilvēku veikt vairākas dziļas ieelpas pēc kārtas. [7]

Pacienta poza ietekmē rezultātus. Ideālā gadījumā auskultācija tiek veikta no aizmugures un priekšpuses, pacientam sēžot. Ja pacients guļus stāvoklī, aizmugurējās bazālās zonas var būt "apslāpētas", un sastrēgums un smalka sēkšana pie pamatnes var nebūt dzirdama vai, gluži pretēji, var parādīties hipoventilācijas dēļ. [8]

Algoritma pamatprincips ir simetriska salīdzināšana. Vispirms tiek izvēlēts punkts labajā pusē, pēc tam spoguļpunkts kreisajā pusē. Tas samazina individuālo raksturlielumu nepareizas interpretācijas risku un ātrāk atklāj lokālas asimetrijas, kurām bieži vien ir diagnostiska vērtība. [9]

2. tabula. Auskultācijas punktu praktiska diagramma pieaugušajiem

Zona	Orientieris	Kas visbiežāk tiek notverts?
Topi priekšā	supraklavikulārie reģioni	ventilācijas asimetrija, lokāla sausa sēkšana
Priekšējās sekcijas	gar vidusatslēgas kaula līniju, 2–4 starpribu telpas	bronhu obstrukcija, lokālas izmaiņas
Sānu sekcijas	gar vidusakillāro līniju	bazālās skaņas, pleiras fenomeni
Augšējās daivas no aizmugures	supraskapulārais reģions	lokālas fokusa izmaiņas
Starplāpstiņu reģions	paravertebrāli	Bronhiālā elpošana parasti ir tuvāk lielajiem bronhiem.
Apakšējās daļas no aizmugures	zem lāpstiņas leņķa, tuvāk plaušu pamatnei	krepīts, sastrēguma izmaiņas, pleiras izsvīdums

Tabulas avoti. [10]

Normālas elpošanas skaņas un pieņemamas variācijas

Normālas elpošanas skaņas ir atkarīgas no klausīšanās vietas. Virs trahejas un lielajiem bronhiem skaņa ir skaļāka, augstāka un raupjāka, jo gaisa plūsma ir turbulentāka. Perifērijā, virs alveolārajām zonām, skaņa ir maigāka un klusāka, un izelpa ir īsāka un mazāk izteikta. [11]

Ikdienas klīniskajā praksē visbiežāk tiek izmantoti divi galvenie jēdzieni: vezikulārā elpošana kā normāls perifērs modelis un bronhiālā elpošana kā skaņa, kas parasti aprobežojas ar lieliem elpceļiem. Ja bronhiālā elpošana notiek tur, kur paredzama vezikulārā elpošana, tas liecina par audu sablīvēšanos, dobuma sablīvēšanos vai plaušu saspiešanu, saglabājot bronhu caurlaidību. [12]

Elpošanas skaņu stiprums ir atkarīgs ne tikai no plaušām. Tievi cilvēki tās dzird skaļāk, savukārt tiem, kuriem ir izteikti zemādas audi un muskuļota krūškurvja siena, ir apslāpēta elpošana. Samazināts skaņas līmenis ir iespējams arī kopā ar seklu elpošanu, sāpēm, elpošanas muskuļu vājumu un ierobežotu krūškurvja izplešanos. [13]

Ir svarīgi atšķirt normālas variācijas no "klusas plaušu" simptoma. Asa, vienpusēja elpošanas skaņu pavājināšanās, īpaši kopā ar aizdusu, sāpēm vai samazinātu skābekļa piesātinājumu, prasa izslēgt pleiras izsvīdumu, pneimotoraksu, atelektāzi un citus cēloņus, nevis skaidrot ar "individuālām īpašībām". [14]

3. tabula. Normāli elpošanas skaņu veidi un kur tos var sagaidīt

Trokšņa veids	Kur tas ir dzirdams?	Kā tas izklausās?	Kurš secinājums ir drošs?
Traheja	virs trahejas	skaļš, augsts	normāli šajā zonā
Bronhiālais	virs krūšu kaula, starp lāpstiņām, tuvāk lielajiem bronhiem	"doba", ieelpa un izelpa ir vienlīdz dzirdamas	normāli tikai paredzamajās zonās
Vezikulārs	lielākā daļa perifērijas	klusi, ieelpojiet skaļāk, izelpojiet īsi	zonas saglabātas ventilācijas pazīme

Tabulas avoti. [15]

Galveno elpošanas skaņu izmaiņas patoloģijā

Elpas trokšņu samazināšanās var notikt vairāku mehānismu rezultātā. Vai nu gaiss nespēj sasniegt noteiktu plaušu zonu, kā bronhu obstrukcijas un atelektāzes gadījumā, vai arī skaņa nespēj sasniegt krūškurvja sienu, kā pleiras izsvīduma, pleiras sabiezēšanas vai smagas hiperinflācijas gadījumā. Klīniski ir svarīgi atšķirt "lokalizētu vājināšanos" no "difūzas vājināšanās", jo cēloņi var atšķirties. [16]

Bronhiālo elpošanas skaņu parādīšanās perifērajās zonās visbiežāk ir saistīta ar plaušu audu konsolidāciju, kad skaņa no lielajiem elpceļiem tiek labāk pārraidīta. Klasiskais scenārijs ir alveolu konsolidācija pneimonijas gadījumā, kā arī kompresijas izmaiņas pleiras izsvīduma laikā. Svarīgs precizējums: viena skaņa ne vienmēr nozīmē diagnozi, bet "bronhiālo elpošanas skaņu un pastiprinātas vokālās rezonanses" kombinācija palielina konsolidācijas iespējamību. [17]

Skarbas, vezikulāras elpošanas skaņas un ilgstoša izelpa bieži liecina par bronhu obstrukciju, bronhu sieniņu iekaisumu vai bronhu spazmām. Sēkšana var nebūt, īpaši, ja obstrukcija ir mērena vai ja pacients elpo sekli. Tāpēc izelpas laika un piepūles novērtēšana ir tikpat svarīga kā "sēkšanas meklēšana". [18]

Īpaši svarīgi ir apsvērt augšējo elpceļu obstrukciju. Stridors, asa, augsta frekvences skaņa, biežāk ir saistīta ar problēmu balsenē vai trahejā, un tai nepieciešama cita pieeja nekā sēkšanai, kas saistīta ar astmu. Ja troksnis, kas dzirdams attālumā, ir saistīts ar pieaugošu elpas trūkumu, starpribu retrakciju vai runas traucējumiem, tas ir iemesls tūlītējai izmeklēšanai. [19]

4. tabula. Kā interpretēt izmaiņas pamata elpošanas skaņās

Atrast	Iespējamais mehānisms	Biežākie cēloņi	Kas jāpārbauda tālāk
Difūzā vājināšanās	hipoventilācija vai slikta skaņas vadītspēja	hiperinflācija, aptaukošanās, sekla elpošana	elpošanas ātrums, skābekļa piesātinājums, perkusijas
Vietēja vājināšanās	telpas ventilācija ir samazināta	atelektāze, pleiras izsvīdums, pneimotorakss	krūškurvja simetrija, perkusijas, plaušu ultraskaņa
Bronhiālā elpošana perifērijā	blīvējums vada skaņu	pneimonija, plaušu infarkts, dobums ar drenējošu bronhu	balss fenomeni, vizualizācija
Pagarināta izelpa	bronhu obstrukcija	astma, hroniska obstruktīva plaušu slimība, bronhīts	maksimālās plūsmas mērīšana, spirometrija

Tabulas avoti. [20]

Papildu elpošanas skaņas: sēkšana, krepitācija, pleiras berze

Sēkšana ir nepārtraukta, muzikāla skaņa, ko rada elpceļu sašaurināšanās un turbulenta gaisa plūsma. Visbiežāk tā ir skaļāka izelpas laikā, bet smagas obstrukcijas gadījumā to var dzirdēt arī ieelpas laikā. Svarīgs padoms: ģeneralizēta sēkšana vairāk atbilst ģeneralizētai obstrukcijai, savukārt fokālas sēkšanas gadījumā ir jāizslēdz lokalizēts obstrukcija, tostarp svešķermenis vai audzējs. [21]

Zemas frekvences "dūcošas" sēkšanas skaņas, kas var mainīties pēc klepošanas, visbiežāk ir saistītas ar gļotām lielajos bronhos. Mūsdienu terminoloģijā šādas skaņas bieži tiek klasificētas kā "ronchi", taču šī termina praktiskā vērtība slēpjas tā uzvedībā: ja skaņa pēc klepošanas manāmi mainās, visticamāk, ir iesaistīti sekrēti. [22]

Krepitācijas ir īsas, nemuzikālas, "krakšķošas" skaņas, ko visbiežāk dzird ieelpas laikā. Mehānisms tiek attiecināts vai nu uz iepriekš aizvērtu perifēro elpošanas vienību atvēršanos, vai arī uz gaisa plūsmu caur šķidrumu mazās struktūrās atkarībā no klīniskā konteksta. Noderīgs īkšķa noteikums ir tāds, ka krepitācijas parasti neizzūd pēc klepošanas, atšķirībā no dažām mitrām trokšņiem. [23]

Mitrās rales rodas, ja elpceļos ir šķidrums, un tās var būt smalkas, vidējas vai rupjas. Tomēr, ņemot vērā smalko apakštipu zemo reproducējamību reālās dzīves komunikācijā, labāk ir aprakstīt trīs lietas: kur skaņa dzirdama, kurā elpošanas posmā un vai tā mainās pēc klepošanas. Šī pieeja samazina "viltus precizitātes" risku.

Pleiras berzes skaņa ir asa, skrāpējoša skaņa, ko var dzirdēt gan ieelpas, gan izelpas laikā, un tā bieži pastiprinās līdz ar stetoskopa spiedienu. Tā atspoguļo iekaisušo pleiras slāņu berzi un to nevajadzētu jaukt ar sēkšanu, jo pleiras sāpju un bronhu obstrukcijas ārstēšana ir principiāli atšķirīga. [25]

5. tabula. Kā atšķirt galvenos papildu trokšņus

Zīme	Sēkšanas skaņas	Zema sēkšana, kas saistīta ar gļotām	Krepits	Pleiras berzes berze
Kur tas rodas?	sašaurināti bronhi	lieli bronhi ar gļotām	plaušu perifērās daļas	pleiras loksnes
Elpošanas fāze	izelpojiet biežāk	ieelpot un izelpot	ieelpojiet biežāk	ieelpot un izelpot
Muzikalitāte	Jā	biežāk jā vai jaukti	Nē	Nē
Klepus reakcija	parasti maz mainās	bieži mainās	parasti nepazūd,	nepazūd
Biežas asociācijas	astma, obstrukcija	bronhīts, sekrēcija	pneimonija, tūska, intersticiāli procesi	pleirīts, subpleirāli izaugumi

Tabulas avoti. [26]

Balss fenomeni un sindromu interpretācija

Balss fenomeni papildina elpošanas auskultāciju un palīdz noteikt plaušu audu sablīvēšanos vai saspiešanu. Pamata pieeja ietver runas pārraides izmaiņu novērtēšanu caur krūškurvja sienu, tostarp vārdu izrunas palielināšanos un tembra izmaiņas. [27]

Egofonija ir kvalitatīvu runas tembra izmaiņu piemērs, kas saistīts ar izmainītu skaņas frekvences filtrēšanu plaušu audu kompaktācijas vai saspiešanas laikā. Klasiski to raksturo kā "nazālu" toni, savukārt klīniski to bieži apspriež virs pleiras izsvīduma augšējā līmeņa vai konsolidācijas zonā. [28]

Bronhofonija un čukstoša krūšu runa atspoguļo uzlabotu balss pārraidi caur zonu, kas skaņu vada labāk nekā parasti, piemēram, konsolidācijas gadījumā. Šīs pārbaudes nav "maģiskas", bet ir noderīgas, ja auskultācijas atradumi ir robežstāvoklī un nepieciešamas papildu norādes par lokālo konsolidāciju.

Sindromiskā pieeja integrē visus atklājumus. Piemēram, bronhu elpošanas skaņu, lokalizētu krepitāciju un pastiprinātu vokalizāciju kombinācija palielina konsolidācijas iespējamību, savukārt novājinātu elpošanas skaņu kombinācija ar perkusiju blāvumu un raksturīgu vokālo izmaiņu zonu norāda uz pleiras izsvīdumu. Šaubu gadījumā plaušu ultraskaņa arvien vairāk tiek izmantota kā ātra precizēšanas metode. [30]

6. tabula. Atradumu kombinācijas un visticamākie sindromi

Kombinācija	Kas ir visticamākais?	Nākamais praktiskais solis
Bronhiāla elpošana perifērijā plus pastiprināta balss rezonanse	konsolidācija	krūškurvja rentgenogrāfija, plaušu ultraskaņa, ja norādīts
Lokalizēts krepīts kopā ar drudzi un tahipnoju	pneimonija vai citi iekaisuma perēkļi	smaguma novērtējums, attēlveidošana apstiprināšanai
Difūza sēkšana plus ilgstoša izelpa	ģeneralizēta obstrukcija	bronhodilatators, atbildes reakcijas novērtējums, spirometrija, ja iespējams
Pazeminātas elpošanas skaņas zemāk, kā arī pleirīta sāpes un iespējama egofonija virs līmeņa	pleiras izsvīdums vai pleirīts	plaušu ultraskaņa, lai apstiprinātu šķidruma uzkrāšanos
Asa vienpusēja elpošanas pavājināšanās plus akūta elpas trūkums	pneimotorakss, atelektāze	neatliekamās palīdzības novērtējums, attēlveidošana, skābekļa piesātinājuma monitorings

Tabulas avoti. [31]

Kad auskultācija nav pietiekama: norādes par turpmākiem izmeklējumiem

Ja ir aizdomas par pneimoniju, daudzas klīniskās vadlīnijas uzsver nepieciešamību apstiprināt infiltrātu ar attēldiagnostikas palīdzību, jo auskultācija un simptomi ne vienmēr nodrošina pietiekamu specifiskumu. Turklāt normāla sākotnējā krūškurvja rentgenogramma pilnībā neizslēdz pneimoniju klīniski smagiem pacientiem, un dažreiz ir nepieciešama atkārtota attēldiagnostika. [32]

Ja nepieciešama ātra reaģēšana pie gultas, plaušu ultraskaņa kļūst arvien svarīgāka. Jaunākie sistemātiskie pārskati liecina par ultraskaņas augsto jutību konsolidāciju un dažādu komplikāciju noteikšanā, īpaši neatliekamās palīdzības sniegšanas gadījumos un kritiski slimiem pacientiem, ja tiek ievērota pareiza tehnika un operatora apmācība [33].

Auskultācija ir īpaši pakļauta subjektivitātei un apstākļiem: telpas troksnim, apģērbam, sliktai stetoskopa kvalitātei, krūškurvja sienas īpašībām un ārsta pieredzei. Tāpēc klīnisku neatbilstību gadījumā vienmēr ir vēlams paļauties uz stāvokļa dinamiku, dzīvības pazīmēm un objektīvām apstiprināšanas metodēm, nevis uz "precīzu skaņas aprakstu". [34]

Visbeidzot, ir situācijas, kad laiks ir kritiski svarīgs: progresējoša elpošanas mazspēja, ievērojama skābekļa piesātinājuma samazināšanās, augšējo elpceļu obstrukcijas pazīmes, pēkšņas vienpusējas sāpes krūtīs ar elpas trūkumu. Šādos gadījumos auskultācijas mērķis nav "precizēt terminu", bet gan ātri identificēt draudošo sindromu un paātrināt tālāku norīkošanu. [35]