Plaušu abscess

Plaušu abscess ir nespecifisks plaušu audu iekaisums, kam seko tā kušana ierobežota fokusa veidā un vienas vai vairāku strutainu-nekrotisku dobumu veidošanās.

Plaušu abscess ir nekrotizējoša infekcija, kam raksturīga lokalizēta strutu uzkrāšanās. Abscesus gandrīz vienmēr izraisa mutes dobuma sekrētu aspirācija pacientiem ar apziņas traucējumiem. Plaušu abscesa simptomi ir pastāvīgs klepus, drudzis, svīšana un svara zudums. Plaušu abscesa diagnoze balstās uz anamnēzi, fizisko izmeklēšanu un krūškurvja rentgenogrammu. Plaušu abscesa ārstēšana parasti ir ar klindamicīnu vai beta-laktāma antibiotiku un beta-laktamāzes inhibitoru kombināciju.

10–15% pacientu process var attīstīties par hronisku abscesu, par kuru var runāt ne agrāk kā 2 mēnešus pēc slimības sākuma.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Kas izraisa plaušu abscesu?

Lielākā daļa plaušu abscesu attīstās pēc mutes dobuma sekrēta aspirācijas pacientiem ar gingivītu vai sliktu mutes dobuma higiēnu, kuri ir bezsamaņā vai kuriem ir samazināta samaņa alkohola, nelegālu narkotiku, anestēzijas, sedatīvu līdzekļu vai opioīdu lietošanas dēļ. Riska grupai pieder gados vecāki pacienti un pacienti, kuri nespēj izvadīt mutes dobuma sekrētu, bieži vien nervu sistēmas bojājumu dēļ. Plaušu abscess retāk ir nekrotizējošas pneimonijas komplikācija, kas var rasties hematogēna plaušu iesūkšanās rezultātā ar septiskiem emboliem intravenozas narkotiku lietošanas rezultātā vai strutainas trombembolijas rezultātā. Atšķirībā no aspirācijas, šie stāvokļi parasti izraisa vairākus, nevis vienu plaušu abscesu.

Visizplatītākie patogēni ir anaerobās baktērijas, bet aptuveni pusi no visiem gadījumiem izraisa anaerobo un aerobo organismu sajaukums. Visizplatītākie aerobie patogēni ir streptokoki. Pacientiem ar imūndeficītu un plaušu abscesu ir lielāka iespēja saslimt ar infekciju, ko izraisa Nocardia, mikobaktērijas vai sēnītes. Attīstības valstu iedzīvotājiem ir abscesa risks Mycobacterium tuberculosis, amēbu invāzijas (Entamoeba histolytica), paragonimiāzes vai Burkholderia pseudomallei dēļ.

Šo patogēnu iekļūšana plaušās sākotnēji izraisa iekaisumu, kas noved pie audu nekrozes un pēc tam pie abscesa veidošanās. Visbiežāk abscesi plīst, veidojot bronhu, un to saturs tiek atklepots, atstājot ar gaisu un šķidrumu pildītu dobumu. Apmēram trešdaļā gadījumu tieša vai netieša izplatīšanās (caur bronhopleirālu fistulu) pleiras dobumā izraisa empiēmu. Plaušu dobuma bojājumi ne vienmēr ir abscesi.

Cistisku bojājumu cēloņi plaušās

Anaerobās baktērijas

• Gramnegatīvās bacilas
  • Fusobacterium sp.
  • Prevotella sp.
  • Bacteroides sp.
  • Grampozitīvi koki
  • Peptostreptococcus sp.
• Grampozitīvie bacili
  • Clostridium sp.
  • Aktinomicētas

Aerobās baktērijas

• Grampozitīvi koki
  • Streptococcus milleri un citi streptokoki
  • Staphylococcus aureus
• Gramnegatīvās bacilas
  • Klebsiella pneumoniae
  • Pseudomonas aeruginosa
  • Burkholderia pseudomallei
• Grampozitīvie bacili
  • Nokardija
  • Mikobaktērijas
  • Mycobacterium tuberculosis
  • Mycobacterium avium-cellulare
  • Mycobacterium kansasii
• Sēnes
  • Histoplazmoze
  • Aspergiloze
  • Blastomikoze
  • Kokcidioidomikoze
  • Kriptokoku infekcija
  • Mukormikoze
  • Sporotrihoze
  • Pneumocystis jiroveci (agrāk P. carinii) infekcija
• Parazīti
  • Paragonimiāze
  • Ehinokokoze
  • Amebiāze
  • Bronhektāze

Neinfekciozi cēloņi

• Plaušu vēzis
• Bulla ar šķidruma līmeni
• Plaušu sekvestrācija
• Plaušu embolija
• Vegenera granulomatoze
• Nodulāra silikozes mezgliņš ar centrālo nekrozi

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Plaušu abscesa simptomi

Pirms strutas ielaužas bronhos, raksturīgas šādas pazīmes: paaugstināta ķermeņa temperatūra, drebuļi, spēcīga svīšana, sauss klepus ar sāpēm krūtīs skartajā pusē, apgrūtināta elpošana vai aizdusa nespējas dziļi ieelpot vai agrīnas elpošanas mazspējas dēļ. Plaušu perkusija atklāj intensīvu skaņas saīsināšanos virs skartās zonas, auskultācija atklāj novājinātu elpošanu ar raupju toni, dažreiz bronhiālu. Tipiski plaušu abscesa simptomi tiek atklāti izmeklēšanas laikā. Tiek atzīmēta bāla āda, dažreiz cianotiska sejas sārtums, kas ir izteiktāks skartajā pusē. Pacients ieņem piespiedu pozu (parasti "slimības" pusē). Pulss ir ātrs, dažreiz aritmisks. Asinsspiediens bieži mēdz pazemināties, ar ārkārtīgi smagu gaitu iespējams bakteriēmisks šoks ar strauju asinsspiediena pazemināšanos. Sirds skaņas ir apslāpētas.

Pēc izrāviena bronhos: klepus lēkme ar liela daudzuma krēpu (100–500 ml) izdalīšanos, strutaina, bieži nepatīkami smakojoša. Ar labu abscesa drenāžu uzlabojas veselības stāvoklis, pazeminās ķermeņa temperatūra, plaušu perkusija – skaņa virs bojājuma saīsinās, retāk – bungādiņas nokrāsa gaisa klātbūtnes dēļ dobumā, auskultācija – smalkas burbuļojošas skaņas; 6–8 nedēļu laikā plaušu abscesa simptomi izzūd. Ar sliktu drenāžu ķermeņa temperatūra saglabājas augsta, drebuļi, svīšana, klepus ar sliktu nepatīkami smakojošu krēpu atdalīšanu, elpas trūkums, intoksikācijas simptomi, apetītes zudums, terminālo falangu sabiezējums "bungu stilbiņu" un nagu "pulksteņa stikliņu" veidā.

Plaušu abscesa gaita

Labvēlīgā slimības gaitā pēc spontānas abscesa izrāviena bronhos infekcijas process tiek ātri apturēts un notiek atveseļošanās. Nelabvēlīgā gaitā nav tendences attīrīties no iekaisuma-nekrotiskās perēkļa, un parādās dažādas komplikācijas: piopneumotorakss, pleiras empiēma, respiratorā distresa sindroms (simptomi aprakstīti attiecīgajās nodaļās), bakteriēmisks (infekciozi toksisks) šoks, sepse, plaušu asiņošana.

Asiņošana ir bieža plaušu abscesa komplikācija. Tā ir arteriāla un to izraisa bronhu artēriju bojājums (erozija). Plaušu asiņošana ir vairāk nekā 50 ml asiņu izdalīšanās dienā, klepojot (asins zudums līdz 50 ml tiek uzskatīts par hemoptīzi). Asins zudums 50 līdz 100 ml dienā tiek uzskatīts par nelielu; no 100 līdz 500 ml - par vidēju un vairāk nekā 500 ml - par bagātīgu vai smagu.

Klīniski plaušu asiņošana izpaužas kā krēpu atklepošana, kas sajaukta ar putojošām, koši sarkanām asinīm. Dažos gadījumos asinis var izdalīties no mutes gandrīz bez klepus impulsiem. Ar ievērojamu asins zudumu attīstās raksturīgi simptomi: bālums, ātrs, vāji piepildošs pulss, arteriāla hipotensija. Asins aspirācija var izraisīt smagu elpošanas mazspēju. Smaga plaušu asiņošana var izraisīt nāvi.

Plaušu abscesa diagnoze

Aizdomas par plaušu abscesu rodas, pamatojoties uz anamnēzi, fizisko izmeklēšanu un krūškurvja rentgenu. Anaerobās infekcijas gadījumā, ko izraisījusi aspirācija, krūškurvja rentgenogrammā klasiski redzama konsolidācija ar vienu dobumu, kurā ir gaisa burbulis, un šķidruma līmenis plaušu nodalījumos, kas skarti pacientam guļus stāvoklī (piemēram, aizmugurējā augšējā daivā vai augšējā apakšējā daivā). Šī atradne palīdz diferencēt anaerobo abscesu no citiem dobuma plaušu slimības cēloņiem, piemēram, difūzas vai emboliskas plaušu slimības, kas var izraisīt vairākus dobumus, vai tuberkulozes plaušu virsotnē. Datortomogrāfija parasti nav nepieciešama, bet var būt noderīga, ja krūškurvja rentgenogramma liecina par dobuma bojājumu vai ja ir aizdomas par plaušu masu, kas saspiež drenējošu segmentālu bronhu. Anaerobās baktērijas kultūrā reti tiek atklātas, jo nepiesārņotus paraugus ir grūti iegūt un tāpēc, ka lielākā daļa laboratoriju regulāri neveic anaerobo floras testus. Ja krēpas ir pūstošas, patoloģijas cēlonis, visticamāk, ir anaerobā infekcija. Bronhoskopija dažreiz ir indicēta, lai izslēgtu ļaundabīgu audzēju.

Ja anaerobās infekcijas iespējamība ir mazāka, pastāv aizdomas par aerobu, sēnīšu vai mikobaktēriju infekciju, un tiek mēģināts identificēt izraisītājorganismu, izmantojot krēpas, bronhoskopiskus aspirātus vai abus.

[ 10 ], [ 11 ]

Plaušu abscesa laboratoriskā diagnostika

1. Pilna asins aina: leikocitoze, joslu nobīde, neitrofilu toksiska granulācija, ievērojams ESR pieaugums. Pēc iekļūšanas bronhos ar labu drenāžu - pakāpeniska izmaiņu samazināšanās. Hroniska abscesa gadījumā - anēmijas pazīmes, paaugstināts ESR.
2. Vispārēja urīna analīze: mērena albuminūrija, cilindrūrija, mikrohematūrija.
3. Bioķīmiskā asins analīze: paaugstināts siālskābju, seromukoīda, fibrīna, haptoglobīna, α2- un gamma-globulīnu saturs; hroniska abscesa gadījumā samazināts albumīna līmenis.
4. Krēpu vispārējā klīniskā analīze: strutainas krēpas ar nepatīkamu smaku, stāvot tās sadalās divos slāņos, mikroskopijā - liels skaits leikocītu, elastīgo šķiedru, hematoidīna kristāli, taukskābes.

Plaušu abscesa instrumentālā diagnostika

Rentgena izmeklēšana: pirms abscesa izlaušanās bronhos - plaušu audu infiltrācija, visbiežāk labās plaušas II, VI, X segmentā, pēc izlaušanās bronhos - apgaismība ar horizontālu šķidruma līmeni.

Skrīninga programma aizdomu plaušu abscesa gadījumā

1. Vispārēja asins, urīna, fekāliju analīze.
2. Vispārēja klīniskā krēpu izmeklēšana attiecībā uz elastīgajām šķiedrām, netipiskām šūnām, BK, hematoidīnu, taukskābēm.
3. Bakterioskopija un krēpu kultivēšana uz izvēles barotnēm, lai iegūtu patogēna kultūru.
4. Asins bioķīmija: kopējais olbaltumvielu daudzums, olbaltumvielu frakcijas, siālskābes, seromukoīds, fibrīns, haptoglobīns, aminotransferāzes.
5. EKG.
6. Plaušu fluorogrāfija un rentgenogrāfija.
7. Spirometrija.
8. Fiberoptiskā bronhoskopija.

Diagnozes formulēšanas piemēri

1. Labās plaušu vidējās daivas postpneumoniskais abscess, mērena smaguma pakāpe, ko sarežģī plaušu asiņošana.
2. Kreisās plaušu apakšējās daivas aspirācijas abscess (smaga gaita, ko sarežģī ierobežota pleiras empiēma; akūta elpošanas mazspēja III pakāpe.
3. Akūts stafilokoku abscess labajā plaušā ar apakšējās daivas bojājumu, smaga gaita, pleiras empiēma.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]