Perikardīts: vispārīga informācija

Perikardīts ir perikarda iekaisums, ko bieži pavada izsvīduma uzkrāšanās tā dobumā. Perikardītam var būt daudz iemeslu (piemēram, infekcija, miokarda infarkts, trauma, audzēji, vielmaiņas traucējumi), bet tas bieži vien ir idiopātisks. Simptomi ir sāpes vai spiediens krūtīs, ko bieži pastiprina dziļa elpošana. Sirds izsviede var būt ievērojami samazināta. Diagnoze balstās uz klīniskām izpausmēm, perikarda berzes radītiem simptomiem, EKG izmaiņām un perikarda izsvīduma klātbūtni radiogrāfijā vai ehokardiogrāfijā. Lai noteiktu perikardīta cēloni, nepieciešama turpmāka izmeklēšana. Ārstēšana ir atkarīga no cēloņa, bet vispārējās pieejas ietver pretsāpju līdzekļus, pretiekaisuma līdzekļus un (dažreiz) ķirurģisku iejaukšanos.

Perikardīts ir visbiežāk sastopamā perikarda patoloģija. Iedzimtas perikarda slimības ir reti sastopamas.

Perikarda sindromu var izraisīt hemoperikards, eksudāta uzkrāšanās hidroperikarda veidā, bet biežāk tiek novērota perikardīta veidošanās. Visos gadījumos nepieciešama neatliekamā palīdzība kardioloģijas vai sirds ķirurģijas slimnīcā, intensīvās terapijas nodaļās.

Perikardīts ir sekundāra patoloģija, kas sarežģī pamatslimības gaitu, visbiežāk sistēmiska, kam raksturīga poliserozīta attīstība, bieži vien iesaistot pleiras dobumu un locītavas. Statistikas dati nav atrasti, jo perikardīts ne vienmēr tiek diagnosticēts. Taču patoloģija, visticamāk, ir biežāk sastopama, nekā parasti tiek uzskatīts. Saskaņā ar D. G. Lingkoga (1996) datiem, pārslimota perikardīta pazīmes tiek atklātas 17,9% autopsiju. Sievietēm patoloģija tiek novērota 3 reizes biežāk nekā vīriešiem, kas ir īpaši izteikti cilvēkiem līdz 40 gadu vecumam.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Perikarda anatomija un patofizioloģija

Perikards sastāv no diviem slāņiem. Perikarda viscerālais slānis sastāv no viena mezotēlija šūnu slāņa. Tas atrodas blakus miokardam, var izstiepties vietās, kur iet lieli asinsvadi, un ir savienots ar blīvu šķiedru slāni, kas apņem sirdi (perikarda parietālais slānis). Šo slāņu veidotajā dobumā ir neliels daudzums šķidruma (<25-50 ml), kas galvenokārt sastāv no plazmas ultrafiltrāta. Perikards ierobežo sirds kambaru izplešanās spēju un palielina sirds kontrakcijas efektivitāti.

Perikards ir bagātīgi inervēts ar simpātiskām un somatiskām aferentām šķiedrām. Stiepšanās jutīgie mehānoreceptori reaģē uz sirds tilpuma izmaiņām un orgānu sieniņu stiepšanos, kas var izraisīt pārejošas sāpes perikardā. Diafragmas nervs (n. Phrenicus) iet cauri perikarda parietālajam slānim, tāpēc tas var tikt bojāts perikarda ķirurģiskas iejaukšanās laikā.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Kā izpaužas perikardīts?

Perikardītam ir polimorfiski simptomi, tie ir atkarīgi no pamatslimības formas un gaitas, kas izraisīja tā attīstību.

Sauss (fibrinozs) perikardīts

Raksturīgas sāpes krūtīs un perikarda berze. Bieži vien kombinējas ar fibrinozu pleirītu. Pats perikardīts neizraisa hemodinamikas izmaiņas, bet perikards ir bagātīgi inervēts, tāpēc daudzas klīniskās izpausmes ir neirorefleksa rakstura: sirdsklauves, elpas trūkums, sauss klepus. Pacients nevar dziļi ieelpot, kustības un nobīdes ir sāpīgas. Sāpju lokalizācija ir raksturīga - aiz krūšu kaula, bet tās var izstarot zem kreisās lāpstiņas, uz kaklu, x-poidālo izaugumu, labo krūšu pusi.

Fiziskās apskates laikā, nospiežot uz sirds reflekspunktiem, tiek novērota sāpīga reakcija: virs sternoklavikula locītavas kreisajā pusē, krūšu kaula roktura vidusdaļā, virs xiphoidālā izauguma un zem kreisās lāpstiņas. Perikarda berzes troksnim, kas atklājas auskultācijas laikā, ir skaidra lokalizācija - tas dzirdams tikai absolūtā truluma robežās un saplūst ar sistolisko sirds troksni. Tas ir īpaši labi dzirdams, nospiežot ar stetoskopu, atmetot pacienta galvu, noliecoties uz priekšu. Atkarībā no etioloģijas, vīrusu slimību gadījumā var būt strauja procesa atvieglošana dažu stundu laikā; transformācija eksudatīvā, biežāk reimatisma gadījumā; autoalerģiju gadījumā iegūt ilgstošu raksturu, parasti ar pāreju uz fibrozu.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Perikardīts ar izsvīdumu

To pavada spilgtāka klīniskā aina, lai gan tā ne vienmēr tiek diagnosticēta, jo klīniskās izpausmes ir atkarīgas no izsvīduma rakstura, tā apjoma un, pats galvenais, no eksudāta uzkrāšanās ātruma. Lēnām uzkrājoties eksudātam, perikards pakāpeniski izstiepjas, neradot hemodinamiskus traucējumus, pat ja uzkrājas 2-3 litri šķidruma. Tikai intraperikarda spiediena palielināšanās virs 300 mm H2O izraisa sirds tamponādes simptomu attīstību. Intraperikarda spiedienu nosaka centrālais venozais spiediens, tas pārsniedz to par 20-30 mm H2O. Strauji uzkrājoties eksudātam, centrālais venozais spiediens būtiski nepalielinās, un sirdsdarbības apstāšanās notiek refleksu traucējumu dēļ, jau uzkrājoties šķidrumam virs 200-500 ml.

Lēnām uzkrājoties eksudātam, perikarda berzes troksnis pakāpeniski izzūd, apikālais impulss pārvietojas uz augšu un pa labi (Jandrena simptoms). Perkusijas simptomi ievērojami mainās. Sirds robežas ievērojami paplašinās visos virzienos, īpaši pa labi, dažreiz sasniedzot vidusatslēgas kaula līniju (Roča simptoms): labajā pusē, kad sirds blāvums pāriet aknu blāvumā, veidojas neass leņķis taisnā vietā (Ebšteina simptoms). Epigastrijā tiek atzīmēts izspiedums, perkusijas blāvums aizņem visu epigastriju - Taube telpu (Auenbrugera simptoms). Absolūtais blāvums ir ļoti skaidrs "koksnes"), saplūst ar relatīvo laukumu, un virs tā ir ļoti spilgts timpanīts (Edlefsena-Potena simptoms). Ar lielu izsvīdumu zem kreisās lāpstiņas perkusija atklāj absolūto blāvumu, bet auskultācija atklāj bronhiālo elpošanu, kas saistīta ar plaušu saspiešanu perikarda izsvīduma dēļ (Bambergera simptoms). Auskultācijas aina ir vāji izteikta: sirds toņu pavājināšanās; pacienta normālā stāvoklī dzirdams perikarda berzes troksnis, bet tas parādās, atmetot galvu atpakaļ un ieelpojot ar elpas aizturi (Gerkes simptoms).

Eksudatīva perikardīta gadījumā sirds tamponāde attīstās reti; biežāk process attīstās adhezīvās un šķiedrainās formās. Kad eksudāts uzsūcas un veidojas adhezīvs vai šķiedrains perikardīts, parādās kompresijas simptomi. Krūškurvja priekšējās daļas elpošanas ekskursijas samazinās (Viljamsa simptoms). Vēders pārstāj piedalīties elpošanas aktā (Mintera simptoms). Parādās "riejošs" klepus (Ščagumoviča simptoms). Rīšanas akts ir traucēts, un balss mainās līdz afonijai.

Sirds tamponādes attīstības pazīmes ir: pazemināts asinsspiediens, pulsa piepildīšanās, tahikardijas un aritmijas attīstība, galvenokārt tahistoliskas formas. CVP palielinās par vairāk nekā 20 mm H2O. Pulsa piepildīšanās ir saistīta ar elpošanu - ieelpas augstumā piepildīšanās samazinās (Kusmaula simptoms). Pacienta izskats ir raksturīgs: palielinās cianoze, sejas un kakla pietūkums, veidojot "konsulārās galvas" "Stoksa apkakles" simptomus, kakla un perifērās vēnas pietūkst, bet kakla vēnu pulsācijas nav, ieelpas laikā to piepildīšanās palielinās. Augšējās dobās vēnas saspiešanas dēļ, kas noved pie aknu tūskas un ascīta attīstības, pacients ieņem piespiedu pozu, lai to atslogotu: sēž, ķermenis ir noliekts uz priekšu, piere balstās uz spilvena (Breitmana poza) vai nostājas četrrāpus, atbalstot pieri un plecus pret spilvenu.

Strutains perikardīts

Primārā attīstība ir reta, biežāk notiek mikrofloras pievienošana un strutaina veidošanās uz eksudatīvā procesa fona. Tāpēc to klīniskās izpausmes ir vienādas. Īpaša iezīme ir strutaini rezorbtīva drudža attīstība un pēc tam strutaina intoksikācijas sindroma attīstība. Strutains perikardīts parasti beidzas ar adhezīva vai fibroza perikardīta veidošanos, kam dažreiz nepieciešama perikardektomija.

Perikardīta klasifikācija

Perikardīta klasifikāciju ierobežo etioloģija un klīniskās un morfoloģiskās izpausmes. Pēc etioloģijas perikardīts tiek iedalīts: neinfekciozs, kas attīstās ar sistēmiskām slimībām (reimatisms, sarkanā vilkēde, tuberkuloze utt.), kā autoalerģisks process pēc miokarda infarkta, krūškurvja traumas, kā plaušu hipertensijas izpausmes, vielmaiņas slimības utt., strutains, kas attīstās ar tiešu mikrofloras iekļūšanu perikardā. Starptautiskajā statistiskajā klasifikācijā reimatismam kā galvenajam perikardīta cēlonim tiek pievērsta lielāka uzmanība, tas tiek iedalīts: reimatoīdā, akūtā nereimatiskā, citos perikarda bojājumos. Pēc klīniskās gaitas perikardīts tiek iedalīts akūtā un hroniskā. Pēc klīniskās un morfoloģiskās izpausmes perikardīts tiek iedalīts: fibrinozs (sauss), eksudatīvs (serozs, serozi-hemorāģisks, serozi-fibrinozs eksudāts), strutains, adhezīvs (lipīgs), šķiedrains (rētainošs).

Perikardīts var būt akūts vai hronisks. Akūts perikardīts attīstās ātri, ko pavada iekaisuma reakcija. Hronisks perikardīts (kas pastāv ilgāk par 6 mēnešiem) attīstās lēnāk, tā svarīga īpašība ir izsvīdums.

Akūts perikardīts var kļūt hronisks. Nevēlamas hemodinamiskas izmaiņas un ritma traucējumi ir reti, lai gan dažreiz rodas sirds tamponāde. Dažos gadījumos perikardīta gadījumā attīstās izteikta perikarda sabiezēšana un sasprindzinājums (konstriktīvs perikardīts). Perikardīts var izraisīt miokarda epikardiālās daļas iekaisumu.

Perikarda izsvīdums ir šķidruma uzkrāšanās perikarda dobumā. Šķidrums var būt serozs (dažreiz ar fibrīna pavedieniem), serozi hemorāģisks, hilozs, ar asinīm vai strutām.

Sirds tamponāde rodas, ja liels perikarda izsvīduma daudzums neļauj sirdij piepildīties ar asinīm, kā rezultātā samazinās sirds izsviede, dažreiz iestājas šoks un nāve. Ja šķidrums (parasti asinis) uzkrājas strauji, pat neliels daudzums (piemēram, 150 ml) var izraisīt tamponādi, jo perikards nevar pietiekami ātri izstiepties, lai pielāgotos šiem apstākļiem. Lēna uzkrāšanās pat 1500 ml apmērā var neizraisīt tamponādi. Lokalizēta šķidruma uzkrāšanās var izraisīt ierobežotu sirds labās vai kreisās puses tamponādi.

Konstriktīvs perikardīts, kas ir diezgan reti sastopams, ir plašas iekaisīgas perikarda fibrozas sabiezēšanas sekas. Dažreiz viscerālais un parietālais slānis pielīp viens otram vai miokardam. Šķiedrainajos audos bieži ir kalcija nogulsnes. Stingrais, sabiezējušais perikards ievērojami pasliktina sirds kambaru piepildīšanos, samazinot sirds izsviedes tilpumu un sirds izsviedi. Ievērojama šķidruma uzkrāšanās perikardā ir reta. Bieži rodas ritma traucējumi. Diastoliskais spiediens sirds kambaros, priekškambaros un venozajos asinsvados, kas ieplūst sirdī, kļūst praktiski identisks. Rodas sistēmiska venoza sastrēgums, izraisot ievērojamu šķidruma noplūdi no kapilāriem, attīstoties tūskai un (vēlāk) ascītam. Hroniska sistēmiskā venozā un aknu venozā spiediena paaugstināšanās var izraisīt aknu cirozi.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]