Pneimonija pieaugušajiem

Pneimonija ir akūta pneimonija, ko izraisa infekcija. Sākotnējā diagnoze parasti balstās uz krūškurvja rentgenogrammu.

Cēloņi, simptomi, ārstēšana, profilakse un prognoze ir atkarīgi no tā, vai infekcija ir baktēriju, vīrusu, sēnīšu vai parazītu; kopienas slimnīcā, slimnīcā vai izcelsmes mājā; attīstās imūnkompetentam pacientam vai vājinātas imunitātes fona.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Epidemioloģija

Pneimonija ir viena no visbiežāk sastopamajām infekcijas slimībām. Eiropā ikgadējais pacientu skaits ar šo diagnozi ir no 2 līdz 15 uz 1000 iedzīvotājiem. Krievijā kopienas iegūtas pneimonijas biežums sasniedz 10-15 uz 1000 iedzīvotājiem un vecāka gadagājuma grupās (virs 60 gadiem) - 25-44 gadījumi uz 1000 cilvēkiem gadā. Aptuveni 2-3 miljoni cilvēku Amerikas Savienotajās Valstīs katru gadu cieš no pneimonijas, aptuveni 45 000 cilvēku mirst. Tā ir visbiežāk sastopamā slimība, kas izraisa nāvi un kas ir visizplatītākais nāves cēlonis jaunattīstības valstīs.

Neskatoties uz ievērojamu progresu diagnostikā un ārstēšanā, šīs slimības mirstības līmenis pieaug. Kopiena iegūta pneimonija ir visbiežāk sastopamais nāves cēlonis starp visām infekcijas slimībām. Kopējā nāves cēloņu struktūrā šī slimība ir piektais pēc , sirds un asinsvadu, onkoloģiskās, cerebrovaskulārās slimības un HOPS un vecāka gadagājuma grupā mirstība sasniedz 10-33%, bet bērniem vecumā līdz 5 gadiem - 25%. Vēl augstāku mirstību (līdz 50%) raksturo tā sauktā hospitalizācija (slimnīca vai hospitalizācija) un daži „netipiski” un aspirācijas pneimonija, kas izskaidrojama ar ļoti virulējošo floru, kas izraisa šīs slimības formas, kā arī strauji augošo rezistenci pret tradicionālajām antibakteriālajām zālēm.

Lielai daļai pacientu ar smagām blakusparādībām un dažiem riska faktoriem, ieskaitot primāro un sekundāro imūndeficītu, ir būtiska ietekme uz pneimonijas gaitu un prognozi.

[11], [12], [13], [14], [15], [16]

Cēloņi pneimonija

Pieaugušajiem, kas vecāki par 30 gadiem, visbiežāk sastopamie pneimonijas patogēni ir baktērijas, un visās vecuma grupās visos sociāli ekonomiskajos apstākļos un visos ģeogrāfiskajos apgabalos dominē Streptococcus pneumoniae. Tomēr pneimonija var izraisīt slimību izraisošus organismus, sākot no vīrusiem līdz parazītiem.

Elpošanas ceļu un plaušu vidē pastāvīgi tiek pakļauti slimību izraisoši organismi; augšējo elpceļu un orofarīniju īpaši kolonizē tā sauktā parastā flora, kas ir droša, pateicoties organisma imunitātei. Ja slimību izraisoši organismi pārvar daudzus aizsargbarjeras, infekcija attīstās.

Skatīt arī: iekaisums Plaušu iekaisums

Augšējo elpceļu aizsargfaktori ietver siekalu IgA, proteolītiskos enzīmus un lizocīmu, kā arī augšanas inhibitorus, ko ražo normāla flora un fibronektīns, kas aptver gļotādu un inhibē adhēziju. Apakšējo elpceļu nespecifiska aizsardzība ietver klepu, cilmes epitēlija klīrensu un elpceļu leņķisko struktūru, kas novērš gaisa telpas infekciju. Apakšējo elpceļu specifisko aizsardzību nodrošina patogēnu specifiski imūnsistēmas, tostarp IgA un IgG opsonizācija, virsmaktīvās vielas pretiekaisuma iedarbība, fagocitoze ar alveolāriem makrofāgiem un T-šūnu imūnās atbildes. Šie mehānismi aizsargā lielāko daļu cilvēku no infekcijas. Bet daudzos apstākļos (piemēram, sistēmisku slimību, nepietiekama uztura, hospitalizācijas vai uzturēšanās laikā, antibiotiku terapija), parastās floras izmaiņas, tā virulence palielinās (piemēram, iedarbojoties uz antibiotikām) vai tiek pārkāpti aizsardzības mehānismi (piemēram, smēķējot cigaretes, nazogastric vai intotācija). Patogēni, kas šajos gadījumos nonāk alveolārajās telpās, ieelpojot, kontakta vai hematogēna izplatīšanās vai aspirācijas dēļ, var vairoties un izraisīt plaušu audu iekaisumu.

Īpaši patogēni, kas izraisa plaušu audu iekaisumu, netiek izlaisti vairāk nekā pusē pacientu pat ar visaptverošu diagnostikas pētījumu. Bet, tā kā līdzīgos apstākļos un riska faktoros ir zināmas tendences patogēna dabā un slimības iznākumā, pneimonija tiek klasificēta kopienās iegūtajā (iegūta ārpus slimnīcas), slimnīcā iegūta (ieskaitot pēcoperācijas un saistīta ar mākslīgo plaušu ventilāciju), kas iegūta pansionātos, un cilvēkiem ar samazinātu imunitāti; Tas ļauj jums noteikt empīrisku ārstēšanu.

Termins „intersticiāla pneimonija” attiecas uz dažādiem apstākļiem, kuriem nav zināms etioloģijas raksturojums, ko raksturo plaušu interstitija iekaisums un fibroze.

Kopienai iegūta pneimonija attīstās cilvēkiem ar ierobežotu vai nekontrolētu kontaktu ar ārstniecības iestādēm. Parasti identificē Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae un atipiskas mikroorganismi (ie. E. Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma Legionella sp pneumoniae ). Simptomi - drudzis, klepus, elpas trūkums, tahogrāfija un tahikardija. Diagnozes pamatā ir klīniskās izpausmes un krūšu kurvja rentgenoloģija. Ārstēšana tiek veikta ar empīriski izvēlētām antibiotikām. Prognoze ir labvēlīga salīdzinoši jauniem un / vai veseliem pacientiem, bet daudzi pneimonija, jo īpaši S. Pneumoniae un gripas vīrusa izraisīti, ir letāli gados vecākiem un novājinātiem pacientiem.

Daudzi mikroorganismi izraisa kopienas iegūto pneimoniju, tostarp baktērijas, vīrusus un sēnītes. Atkarībā no pacienta vecuma un citiem faktoriem etioloģiskajā struktūrā dominē dažādi patogēni, bet ir apšaubāms, ka katrs kā kopienas iegūtas pneimonijas cēlonis ir visaptverošs, jo vairumam pacientu netiek veikta pilnīga pārbaude, bet pat ar eksāmenu specifiski līdzekļi tiek konstatēti mazāk nekā 50% gadījumu.

S. Pneumoniae, H. Influenzae, S. Pneumoniae un M. Pneumoniae ir visizplatītākie baktēriju patogēni. Hlamīdijas un mikoplazma klīniski nav atšķirīgas no citiem cēloņiem. Bieži vīrusu patogēni ir respiratorā sincitiskā vīrusa (RSV),, adenovīruss,, gripas vīruss, metapneumovīruss un parainfluenza vīruss bērniem un vecāka gadagājuma cilvēki. Bakteriālā superinfekcija var sarežģīt vīrusu diferenciāciju no baktēriju infekcijas.

C. Pneumoniae izraisa 5–10% kopienas iegūtas pneimonijas un ir otrais galvenais plaušu infekciju cēlonis veseliem cilvēkiem vecumā no 5 līdz 35 gadiem. C. Pneumoniae parasti ir atbildīga par elpceļu infekciju uzliesmojumiem ģimenēs, izglītības iestādēs un militārajās mācību nometnēs. Tas rada relatīvi labvēlīgu formu, kurai bieži vien nav nepieciešama hospitalizācija. Chlamydia psittaci (ornitoze) izraisīta pneimonija rodas pacientiem ar putniem.

Citu organismu reprodukcija izraisa infekciju plaušās imūnkompetentiem pacientiem, lai gan termins “kopiena iegūta pneimonija” parasti tiek izmantots biežākām bakteriālām un vīrusu etioloģijām.

Qu drudzis, tularēmija, Sibīrijas mēra un mēris ir reti sastopamas bakteriālas infekcijas, kurām var būt izteikta pneimonija; Pēdējām trim infekcijas slimībām vajadzētu izraisīt aizdomas par bioterorismu.

Adenovīruss, vīruss un vīruss ir plaši izplatīts vīruss, kas reti izraisa pneimoniju. Varicella zoster vīruss un hantavīruss izraisa plaušu infekciju pieaugušajiem ar vējbakām un gantavīrusu plaušu sindromu; Jauns koronavīruss izraisa smagu akūtu elpceļu sindromu.

Visbiežāk sastopamie sēnīšu patogēni ir Histoplazma (histoplazmoze) un Coccidioides immitis (coccidioidomycosis). Blastomyces dermatitidis (blastomicosis) un Paracoccidioides braziliensis (paracoccidioidomycosis) ir mazāk izplatītas.

Parazīti, kas attīstījušās valstīs izraisa plaušu bojājumus, ietver Plasmodium sp. (malārija) Tokhocara canis vai catis (kāpuru migrācija uz iekšējiem orgāniem), Dirofilaria immitis (dirofiparioze) un Paragonimus westermani (paragonimiaz).

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]

Simptomi pneimonija

Pneimonijas simptomi ir nespēks, klepus, elpas trūkums un sāpes krūtīs.

Klepus parasti ir produktīvs vecākiem bērniem un pieaugušajiem un sauss zīdaiņiem, maziem bērniem un veciem cilvēkiem. Elpas trūkums parasti ir viegls un notiek fiziskas slodzes laikā un reti sastopams atpūtā. Sāpes krūtīs ir pleiras un lokalizētas blakus skartajai zonai. Plaušu audu iekaisums var izpausties kā sāpes vēdera augšdaļā, kad apakšējās daivas infekcija kairina diafragmu. Simptomi dažādās vecuma grupās atšķiras; zīdaiņu infekcija var izpausties kā nenoteikta aizkaitināmība un nemiers; vecāka gadagājuma cilvēkiem - kā orientācijas un apziņas pārkāpums.

Izpausmes ir drudzis, tahogrāfs, tahikardija, sēkšana, bronhu elpošana, egofonija un blāvums ar sitamiem. Var būt arī pleiras izsvīduma simptomi. Zīdaiņiem bieži sastopamas nāsis, papildu muskuļu izmantošana un cianoze.

Pneimonijas pazīmes, kā jau iepriekš minēts, atšķiras atkarībā no patogēna veida, bet ir daudz kopīgu izpausmju. Turklāt neviens no simptomiem vai pazīmēm nav pietiekami jutīgs vai specifisks, lai to varētu izmantot etioloģijas noteikšanai. Simptomi var pat līdzināties plaušu plaušu slimībām, kas nav infekciozas, piemēram, plaušu embolija, audzēji un citi iekaisuma procesi.

[25], [26], [27], [28], [29]

Diagnostika pneimonija

Diagnoze ir aizdomas, pamatojoties uz slimības simptomiem, un to apstiprina krūškurvja rentgenogramma. Visnopietnākais stāvoklis, kas ir nepareizi diagnosticēts kā plaušu audu iekaisums, ir plaušu embolija, kas biežāk novērojama pacientiem ar minimālu krēpu veidošanos, vienlaicīgu ARVI vai sistēmisku simptomu neesamību un trombembolijas riska faktoriem.

Krūškurvja rentgenogrāfija gandrīz vienmēr atklāj dažāda smaguma infiltrāciju; reti sastopamība nav sastopama slimības pirmajās 24–48 stundās. Kopumā neviens īpašs pētījuma rezultāts neatšķir vienu infekcijas veidu no cita, lai gan vairāku daļiņu infiltrāti liecina par infekciju ar S. Pneumoniae vai Legionella pneumophila, un intersticiāla pneimonija liecina par vīrusu etioloģiju vai mikoplazmu.

Lai noteiktu hidratācijas pakāpi un risku, slimnīcā jāveic vispārēja asins un elektrolītu, urīnvielas un kreatinīna analīze. Lai konstatētu pneimokoku bakterēmiju un sepsi, veic divas asins kultūras, jo aptuveni 12% pacientu, kas hospitalizēti ar pneimoniju, ir bakterēmija; S. Pneumoniae veido divas trešdaļas no šiem gadījumiem.

Pētījumi turpina palīdzēt noteikt, vai asins kultūru rezultāti ir tik svarīgi ārstēšanai, lai pamatotu šo testu veikšanas izmaksas. Ir jāveic arī pulsa oksimetrijas vai artēriju asins gāzu analīze.

Parasti nav norādes par pētījumiem, ieskaitot analīzes, kas identificē patogēnu; izņēmumus var izdarīt kritiski smagiem pacientiem, kuriem ir aizdomas par narkotiku rezistentu vai neparastu mikroorganismu (piemēram, tuberkulozi), un pacientiem, kuru stāvoklis pasliktinās vai kuri 72 stundu laikā nereaģē uz ārstēšanu. Joprojām ir jautājums, jo paraugi bieži ir piesārņoti un kopumā to diagnostiskā efektivitāte ir zema. Pacientiem, kam nav krēpu, paraugus var iegūt neinvazīvi ar vienkāršu klepu vai pēc hipertoniskā sāls šķīduma ieelpošanas, vai pacients var veikt bronhoskopiju vai endotrahas sūkšanu, ko var viegli veikt caur intubācijas cauruli pacientiem, kas atrodas ventilatorā. Pacientiem ar stāvokļa pasliktināšanos un nereaģējot uz terapiju ar plaša spektra antibiotikām, pētījumā jāiekļauj mikobaktēriju un sēnīšu un kultūru krāsošana.

Dažos gadījumos tiek noteikti papildu eksāmeni. Cilvēkiem, kam ir plaušu audu legionellas iekaisuma risks (piemēram, pacienti, kas smēķē, ir hroniskas plaušu slimības, ir vecāki par 40 gadiem, saņem ķīmijterapiju vai veic imūnsupresantus orgānu transplantācijai), ir jāpārbauda urīns ar Legionella antigēniem, kas ilgu laiku paliek pozitīvs. ārstēšana, bet tikai atklāj L pneumophila seroloģisko grupu 1 (70% gadījumu).

Par diagnostiku uzskata arī četrkārtīgu antivielu titru palielināšanos līdz> 1: 128 (vai vienā serumā ar reģenerāciju> 1: 256). Šie testi ir specifiski (95-100%), bet nav ļoti jutīgi (40-60%); tādējādi pozitīvs tests norāda uz infekciju, bet negatīvs tests to neizslēdz.

Zīdaiņi un mazi bērni ar iespējamu RSV infekciju nekavējoties jāpārbauda attiecībā uz antigēniem deguna vai rīkles uztriepes. Nav citu vīrusu pneimonijas testu; vīrusu kultūra un seroloģiskie testi klīnikā reti ir pieejami.

Pētījums ar PCR (mikoplazmas un hlamīdijas gadījumā) vēl nav pietiekami pieejams, bet tam ir labas izredzes, pateicoties tās augstajai jutībai un specifiskumam, kā arī īstenošanas ātrumam.

Ar SARS saistītā koronavīrusa pārbaude pastāv, bet tās loma klīniskajā praksē nav zināma, un tās lietošana ir ierobežota ārpus zināmiem uzliesmojumiem. Retos gadījumos jums ir jāapsver iespēja veikt sibīriju.

[30], [31], [32], [33], [34], [35], [36]

Profilakse

Dažas kopienas iegūtas plaušu iekaisuma formas var novērst, izmantojot pneimokoku konjugētu vakcīnu (pacientiem <2 gadus veciem), N. Influenzae B (HIB) vakcīnu (pacientiem <2 gadu vecumam) un gripas vakcīnu (pacientiem, kas vecāki par 65 gadiem). Augsta riska pacientiem ieteicama arī pneimokoku, HIB un gripas vakcīna. Augsta riska pacienti, kas nav vakcinēti pret gripu, gripas epidēmijas laikā var saņemt amantadīnu, rimantadīnu vai oseltamivīru.

[42], [43]

Prognoze

Ambulatorās ārstēšanas kandidātu statuss parasti uzlabojas 24 - 72 stundu laikā, slimnīcā pacientu stāvoklis var uzlaboties vai pasliktināties atkarībā no papildu patoloģijas. Aspirācija ir galvenais nāves, kā arī vecuma, vienlaicīgas patoloģijas un dažu patogēnu riska faktors. Nāvi var izraisīt tieši pneimonija, progresēšana uz septisko sindromu, kas skar citus orgānus, vai nopietnu pamatinfekciju saasināšanās.

Pneimokoku infekcija joprojām izraisa aptuveni 66% no visiem nāves gadījumiem, kad kopienas iegūta pneimonija ar zināmu patogēnu. Kopējā mirstība hospitalizētiem pacientiem ir aptuveni 12%. Nevēlamie prognostiskie faktori ir vecums, kas ir mazāks par 1 gadu vai ilgāks par 60 gadiem; iesaistot vairāk nekā vienu akciju; leikocītu saturs perifēriskajā asinīs ir mazāks par 5000 / μl; vienlaicīga patoloģija (sirds mazspēja, hronisks alkoholisms, aknu un nieru mazspēja), imūnsupresija (agammaglobulinēmija, anatomiska vai funkcionāla asplenizma), 3. Un 8. Serotipa infekcija un hematogēna izplatība ar pozitīvu asins kultūru vai ekstrapulmonālas komplikācijas (artrīts, meningīts vai hepatīts, meningīts vai hepatīts) Zīdaiņi un bērni ir īpaši pakļauti pneimokoku vidusauss iekaisuma, bakterēmijas un meningīta riskam.

Mirstība legionellas infekcijās ir 10–20% pacientu ar kopienas iegūto pneimoniju un augstāk imūnsupresīvo vai hospitalizēto pacientu vidū. Pacienti, kuri reaģē uz ārstēšanu, ļoti lēni atjaunojas, radioloģiskās izmaiņas parasti saglabājas ilgāk par 1 mēnesi. Lielākajai daļai pacientu nepieciešama hospitalizācija, daudzi prasa elpceļu ventilācijas atbalstu, un 10–20% mirst, neraugoties uz atbilstošu antibiotiku terapiju.

Mikoplazmas pneimonijai ir labvēlīga prognoze; gandrīz visi pacienti atgūstas. Chlamydia pneumoniae iedarbojas lēnāk nekā ārstēšana ar mikoplazmu, un tā ir tendence atkārtoties pēc priekšlaicīgas terapijas pārtraukšanas. Jaunieši parasti atgūstas, bet vecāka gadagājuma cilvēku mirstība sasniedz 5-10%.

[44], [45], [46]