Hroniska obstruktīva plaušu slimība (HOPS)

Hronisku obstruktīvu plaušu slimību (HOPS) raksturo daļēji atgriezeniska elpceļu obstrukcija, ko izraisa patoloģiska iekaisuma reakcija pret toksīniem, bieži vien cigarešu dūmiem.

Alfa-antitripsīna un dažādu aroda piesārņotāju deficīts ir retāki iemesli šīs patoloģijas attīstībai nesmēķētājiem. Gadu gaitā parādās simptomi - produktīvs klepus un elpas trūkums; Biežas pazīmes pazemina elpošanu un sēkšanu. Smagus gadījumus var sarežģīt svara zudums, pneimotorakss, taisnā ventrikula mazspēja un elpošanas mazspēja. Diagnoze pamatojas uz anamnēzi, fizisko izmeklēšanu, rentgenogrāfisko izmeklēšanu krūtīs un plaušu funkciju testiem. Ārstēšana ar bronhodilatatoriem un glikokortikoīdiem, ja nepieciešams, skābekļa terapija. Aptuveni 50% pacientu mirst 10 gadu laikā pēc diagnostikas.

Hroniska obstruktīva plaušu slimība (HOPS) ietver hronisku obstruktīvu bronhītu un emfizēmu. Daudziem pacientiem ir abu nosacījumu pazīmes un simptomi.

Hronisks obstruktīvs bronhīts - hronisks bronhīts ar elpceļu obstrukciju. Hronisks bronhīts (ko sauc arī par hroniski palielinātu krēpas sekrēcijas sindromu) definē kā produktīvu klepu, kas ilgst vismaz 3 mēnešus 2 gadus pēc kārtas. Hronisks bronhīts kļūst par hronisku obstruktīvu bronhītu, ja attīstās spirometriskas elpceļu obstrukcijas pazīmes. Hronisks astmatisks bronhīts - piemēram, daļēji kas sakrīt stāvoklis, ko raksturo ar hronisku produktīvā klepus, sēkšana un daļēji atgriezeniskas elpceļu obstrukcijas smēķētāju, kuriem anamnēzē ir bronhiālā astma. Dažos gadījumos ir grūti atšķirt hronisku obstruktīvu bronhītu no astmas bronhīta.

Emfizēma - ir iznīcināšanu plaušu parenhīmā, kas noved pie elastības un iznīcināšanu alveolārā membrānu un radiālo stiepjas no elpošanas ceļu, kas palielina risku elpošanas ceļu sabrukumu zudumu. Plaušu hiperopija, elpošanas plūsmas ierobežošana kavē gaisa plūsmu. Gaisa telpas palielinās un galu galā var kļūt par vēršiem.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

HOBE epidemioloģija

2000. Gadā ASV bija aptuveni 24 miljoni cilvēku ar HOPS, no kuriem tikai 10 miljoni tika diagnosticēti. Tajā pašā gadā COPD bija ceturtā daļa nāves cēloņu skaitā (119,054 lietas salīdzinājumā ar 52,193 gadījumiem 1980. Gadā). Laika posmā no 1980. Līdz 2000. Gadam HOPS mirstība palielinājās par 64% (no 40,7 līdz 66,9 uz 100 000 iedzīvotājiem).

Palielināšanās, saslimstība un mirstības rādītāji pieaug ar vecumu. Vīriešiem izplatība ir augstāka, bet vīriešiem un sievietēm kopējā mirstība ir vienāda. Saslimstība un mirstība parasti ir augstākas baltās rases, zilās karaļvalsts vai cilvēkiem ar zemāku izglītības līmeni; iespējams, tas ir saistīts ar lielo smēķētāju skaitu šajās iedzīvotāju kategorijās. Acīmredzot HOPS ģimenes gadījumi nav saistīti ar alfa-antitripsīna (alfa-antiproteāzes inhibitora) deficītu.

HOPS sastopamība pieaug visā pasaulē, jo rūpnieciski attīstītajās valstīs ir palielinājusies smēķēšana, samazināta mirstība no infekcijas slimībām un plaša biomasas degvielu izmantošana. 2000. Gadā visā pasaulē COPD izraisīja 2,74 miljonus nāves gadījumu, un līdz 2020. Gadam tā kļūs par vienu no pasaules piecām galvenajām slimībām.

[8], [9], [10], [11], [12],

Kas izraisa HOPS?

Lielākajā daļā valstu smēķēšanas risks ir galvenais riska faktors, lai gan tikai aptuveni 15% smēķētāju veido klīniski izteiktu HOPS; 40 vai vairāk gadu urīnpūšļa lietošanas vēsture ir īpaši prognostiska. Dūma no sadedzināšanas biodegvielas mājas gatavošanai ir svarīgs etioloģisks faktors nepietiekami attīstītās valstīs. Smēķētāji ar preexisting elpceļu reaktivitāti (definēts kā paaugstinātu jutību pret inhalējamo methacholine hlorīda) pat tad, kad nav klīnisku astmas risks ir lielāks par HOPS rašanās nekā tiem, kuriem nav šīs patoloģijas. Zema ķermeņa masa, elpošanas ceļu infekcijas bērnībā, pakļaušana sekundu dūmi, gaisa piesārņojums un darba piesārņotāju (piemēram, minerālu vai kokvilnas putekļi) vai ķīmiskas vielas (piemēram, kadmiju) aplielina HOPS, bet ir maza nozīme, salīdzinot ar cigarešu smēķēšana.

Ģenētiskie faktori arī ir svarīgi. Visvairāk labi pētīta ģenētiska slimība - deficīts alfa-antitripsīna deficīts - ir patiess iemesls attīstībai emfizēma nesmēķētājiem un ietekmē jutību pret slimību smēķētājiem. Gene polimorfisms mikrosomālo epoksīda hidrolāzes, D vitamīnu veidojošajām olbaltumvielām, 11_-1R antagonists un IL-1 receptora ir saistīta ar straujas samazināšanās forsētas izelpas tilpuma 1. Sekundē (FEV) atsevišķās populāciju.

Ģenētiski nosliecetie cilvēki ieelpojot ietekmē elpceļu un alveolu iekaisuma reakciju, kas izraisa slimības attīstību. Tiek pieņemts, ka process ir saistīts ar proteāzes aktivitātes palielināšanos un antiproteāzes samazināšanos. Ar normālu atjaunošanas procesā plaušu audu proteāzi - Neitrofilu elastāzes, audu metālproteināžu un cathepsins, elastīnu un iznīcināt saistaudi. To aktivitāte tiek līdzsvarotas ar antiproteāžu - alfa-antitripsīnu, sekrēcijas inhibitors leukoproteinase, kas ražoti ar elpceļu epitēlija, elafinom un audu inhibitors matrices metālproteināzes. Pacientiem ar HOPS, aktivētie neitrofīli un citi iekaisuma šūnas ievade laikā izdalās proteāzes; proteāzes aktivitāte pārsniedz antiproteāzes aktivitāti, kā rezultātā rodas audu bojājumi un pastiprināta gļotu sekrēcija. Aktivizēšana neitrofilu un makrofāgu arī noved pie uzkrāšanos brīvo radikāļu, superoksīda anjonu un ūdeņraža peroksīda, kas inhibē antiprotease un izraisa bronhu spazmas, gļotādas tūsku un paaugstinātu gļotu sekrēciju. Kā infekcija, loma patoģenēzē play neytrofilindutsirovannoe oksidatīviem bojājumiem, atbrīvot profibrotic neiropeptīdu (piemēram, bombezìna) un samazināja ražošanu asinsvadu endotēlija augšanas faktoru.

Baktērijas, īpaši Haemophilus influenzae, parasti sterilos apakšējo elpceļu kolonizē apmēram 30% pacientu ar Aktīvu HOPS. Smagi slimu pacientu (piemēram, pēc iepriekšējām hospitalizācijām) Pseudomonas aeruginosa bieži izdalās. Daži eksperti norāda, ka smēķēšana un elpceļu obstrukcija noved pie samazināta gļotu klīrensa apakšējo elpceļu trakta, kas predisponē infekcijai. Atkārtota infekcija izraisa iekaisuma reakcijas palielināšanos, kas paātrina slimības progresēšanu. Tomēr nav skaidrs, ka ilgstoša antibiotiku lietošana palēnina HOPS attīstību jutīgos smēķētājos.

HOPS kardinālā patofizioloģiskā iezīme ir emfizēmas un / vai elpošanas ceļu obstrukcijas izraisīta gaisa plūsma, jo palielinās gļotas, krēpas un / vai bronhu spazmas sekrēcija. Paaugstināta elpošanas trakta rezistence palielina elpošanu, kā arī hiperinflāciju plaušās. Palielināts elpošanas darbs var izraisīt alveolāru hipoventilāciju ar hipoksiju un hiperkanciju, lai arī hipoksiju izraisa arī neatbilstība ventilācijai / perfūzijai (W / P). Dažiem pacientiem ar progresējošu slimību rodas hroniska hipoksēmija un hiperkanja. Hroniska hipoksēmija palielina plaušu asinsvadu tonusu, kas, ja tam ir difūzs raksturs, izraisa plaušu hipertensiju un plaušu sirdsdarbību. Šajā gadījumā 02 mērķis šajā gadījumā var pasliktināt hiperkapniju dažiem pacientiem, samazinot hipoksisko elpošanas reakciju, kas izraisa alveolāru hipoventilāciju.

Histoloģiskās izmaiņas ietver peribronioolāru iekaisuma infiltrāciju, bronhu gludo muskuļu hipertrofiju un gaisa telpas traucējumus alveolāru struktūru zuduma un starpsienas iznīcināšanas dēļ. Paplašinātās alveolārās vietas dažreiz apvieno bulli, kas definēta kā gaisa telpa, kura diametrs ir lielāks par 1 cm. Bulla var būt pilnīgi tukša vai iekļaut plaušu audu daļas, šķērsojot tās augsti attīstītas emfizēmas zonās; Bullas dažreiz aizņem visu pusi no krūškurvja.

HOPS simptomi

Lai attīstītu un attīstītu HOPS, ir vajadzīgi gadi. Produktīvs klepus parasti ir pirmā pieredze pacientiem vecumā no 40 līdz 50 gadiem, kuri vairāk nekā 20 gadus smēķējuši vairāk nekā 20 cigaretes dienā. Elpas trūkums, kas ir progresējošs, noturīgs, expiratory vai pasliktinās elpošanas ceļu infekciju laikā, beidzot rodas līdz brīdim, kad pacienti sasniedz vecumu virs 50 gadiem. HOPS simptomi parasti strauji attīstās pacientiem, kuri turpina smēķēt un pakļauti lielākai tabakas iedarbībai. No slimības vēlākiem posmiem no rīta ir galvassāpes, kas norāda uz nakts hiperkapniju vai hipoksēmiju.

HOPS gadījumā periodiski izzūd stāvokļa pasliktināšanās, ko izraisa palielināti simptomi. Konkrētu saasināšanās iemeslu gandrīz vienmēr ir neiespējami atklāt, bet paasinājumu palielināšanās bieži tiek saistīta ar vīrusu ARI vai akūtu bakteriālu bronhītu. Palielinoties COPD, saasināšanās tendence palielinās (vidēji trīs epizodes gadā). Pacientiem, kuriem ir bijusi saasināšanās, iespējams, ir atkārtotas paasinājumu epizodes.

HOPS simptomi ietver sēkšana, paaugstināts vieglums plaušu izpaužas vājina sirds un elpošanas skaņas pieaugumu priekšējās-aizmugures izmēra krūšu (krūškurvja barelu). Pacienti ar agrīnu emfizēmu zaudē svaru un izjūt muskuļu vājumu kustības dēļ; hipoksija; sistēmisku iekaisuma mediatoru atbrīvošana, piemēram, audzēja nekrozes faktors (TNF) -a; palielinās vielmaiņas intensitāte. Novecējušas slimības simptomi ir elpošana ar ievilktām lūpām, palīgkuļķu piestiprināšana ar paradoksālu apakšējo starpzobu telpu (Hoovera simptomu) un cianozes atslābināšanos. Plaušu sirds simptomi ir kakla vēnu pietūkums; otra sirds skaņas izdalīšana ar pastiprinātu plaušu komponentu; Triukša nepietiekamības troksnis un perifēra tūska. Hipnoziedzētai plaušu slimībai sakarā ar taisnu sirds kambaru pietūkumu ir reti.

Spontāna pneimotoraksa izpausme ir arī bāla plīsuma rezultātā, un ir aizdomas, ka tas ir jebkurš pacients ar HOPS, kura plaušu stāvoklis krasi pasliktinās.

Sistēmiskas slimības, kas var būt emfizēma sastāvdaļu un / vai bronhu obstrukcijas, kas imitē klātbūtni HOPS ietver HIV infekcijas, sarkoidoze, Sjorgena sindroms, bronhiolīts obliterējošais, lymphangioleiomyomatosis un eozinofilo granulomas.

HOPS diagnostika

Diagnoze balstās uz anamnēzi, fizisko izmeklēšanu un aptaujas datiem, izmantojot vizualizācijas metodes, un to apstiprina plaušu funkciju pārbaudes. Diferenciālā diagnoze tiek veikta ar bronhiālo astmu, sirds mazspēju un bronhektāzi. HOPS un bronhiālā astma dažkārt ir viegli sajaukt. Bronhiālā astma atšķiras no HOPS vēstures un elpceļu obstrukcijas atgriezeniskuma plaušu funkcijas pētījumā.

[13], [14],

Plaušu funkciju testi

Pacientiem ar aizdomas par HOPS jāveic plaušu funkciju pārbaudes, lai apstiprinātu elpceļu obstrukciju un noteiktu to smagumu un atgriezeniskumu. Plaušu funkciju testēšana ir nepieciešama arī, lai diagnosticētu slimības progresēšanu un kontrolētu reakciju uz ārstēšanu. Galvenie diagnostikas testi ir FEV, kas ir pirmās sekundes izsmeltā gaisa daudzums pēc pilnīgas iedvesmas; Plaušu piespiedu dzīvo spēju (FVC), kas ir kopējais gaisa izplūstošais daudzums ar maksimālo spēku; un tilpuma plūsmas cilpa, kas vienlaicīgi spirometriski reģistrē gaisa plūsmu un tilpumu maksimālās piespiešanas beigās un iedvesmai.

FEV, FVC un FEV1 / FVC attiecības samazināšana ir elpceļu obstrukcijas pazīme. Apjoma plūsmas cilpa parāda deformāciju ekspiratīvā segmentā. Smēķētājiem FEV ir samazināts līdz 60 ml / gadā, salīdzinot ar mazāk stingru 25-30 ml / gadā nesmēķētāju lietošanu, likmju izmaiņas sākas aptuveni 30 gadu vecumā. Vidēja vecuma smēķētājiem, kuriem jau ir zems FEV, šī slimība attīstās ātrāk. Ja FEV nokrītas zem 1 l, pacientiem rodas elpas trūkums, kad tie atrodas mājsaimniecības līmenī; Ja FEV nokrītas zem aptuveni 0,8 litriem, pacientiem ir hipoksēmija, hiperkapija un plaušu sirds slimība. FEV un FVC var viegli izmērīt ar stacionāriem spirometriem un noteikt slimības smagumu, jo tie korelē ar simptomiem un letālo stāvokli. Normālos līmeņus nosaka atkarībā no pacienta vecuma, dzimuma un izaugsmes.

Papildu indikatori plaušu funkcijas pētījumam ir nepieciešami tikai noteiktos apstākļos, piemēram, ķirurģiska plaušu tilpuma samazināšana. Citi testi var ietvert izmeklēta palielināts kopējais plaušu tilpums, funkcionālo atlikušo kapacitāti un atlikušo jaudu, kas var palīdzēt atšķirt HOPS no obstruktīva plaušu slimībām, kuras tiek samazinātas šie rādītāji; Elastīgā spēja samazinās un samazinās oglekļa monoksīda difūzija vienības elpa (DS). Samazināts DS nav specifiska un samazinās ar citiem traucējumiem, kas bojāt plaušu asinsvadu bed, piemēram, intersticiālo plaušu slimību, bet varētu palīdzēt atšķirt HOPS no astmas, kur DSS0 ir normāla vai palielināta.

HOPS vizualizācijas metodes

Krūšu radiogrāfijai ir raksturīgas, taču ne diagnostiskas pārmaiņas. Izmaiņas, kas saistītas ar emfizēmu ietver plaušu hiperinflāciju materiālus noplakumam diafragma, šaura sirds ēna strauja vazokonstrikcija plaušu sakņu (Antero-aizmugures projekcijas) un stiepjas retrosternālas gaisa telpā. No diafragmas dēļ hiperinflācijas izlīdzināšanās izraisa šajā leņķi starp krūšu kaulu un priekšējo daļu diafragmas rentgenu sānskatā līdz vairāk nekā 90 ° pieaugumu salīdzinājumā ar parasto likmi 45 °. Negatīvās rentgenstaru lodītes, kuru diametrs ir lielāks par 1 cm un ko ieskauj arkādes izplūdušais aptumšojums, norāda lokāli izteiktas izmaiņas. Galvenais emfizēmas izmaiņas plaušu bāzēs norāda uz alfa1-antitripsīna deficītu. Plaušās var izskatīties normāli vai palielināt caurspīdīgumu parenhimēmas zuduma dēļ. Pacientu ar hronisku obstruktīvu bronhītu krūšu kurvja rentgenogrāfija var būt normāla vai pierādīt divpusēju divpusēju bronhokonstriktoru komponenta pastiprināšanos.

Paplašinātā plaušu sakne norāda plaušu artēriju plazmas palielināšanos plaušu hipertensijas gadījumā. Dilatācija labā kambara, novērota plaušu sirds, var maskēt palielināts gaisa vai gaismas var parādīties kā pagarināt ēnu sirds ar retrosternālas telpā vai pagarināšanu šķērsenisku sirds ēnā, salīdzinot ar iepriekšējo rentgenogrāfiju.

CT dati palīdzēs noskaidrot pārmaiņas, kas konstatētas krūšu kurvja rentgenogrāfijā, aizdomas par vienlaicīgu vai komplicējošu slimību, piemēram, pneimoniju, pneimokoniozi vai plaušu vēzi. CT palīdz novērtēt emfizēmas izplatību un izplatīšanu, veicot vizuālu novērtējumu vai plaušu blīvuma izplatības analīzi. Šie parametri var būt noderīgi, gatavojoties ķirurģiskai plaušu tilpuma samazināšanai.

Advanced HOPS pētījumi

Alfa-antitripsīna līmeņi jānosaka pacientiem līdz 50 gadu vecumā ar HOPS simptomus, un nesmēķētājiem jebkura vecuma ar COPD, lai atklātu nepietiekamība alfa-antitripsīnu. Citi fakti par labu antitripsīna deficītu ietver ģimenes anamnēzē agrīnās HOPS vai aknu slimību agrīnā bērnībā, uz emfizēmas apakšējā daivas izplatīšanu un HOPS ANCA pozitīvs vaskulīts (anti-neitrofilo citoplazmas antivielas). Zems alfa-antitripsīna līmenis fenotipiski jāapstiprina.

Lai izslēgtu sirds izraisa elpas trūkumu, bieži veikt EKG parasti atklāj QRS difūzās zema sprieguma vertikālo asi sirds ko izraisa palielināts vieglums plaušas, un palielināta amplitūdu zobu vai zobu vektora novirzi uz labo pusi, ko izraisa dilatācija labajā ātrijā pacientiem ar smagu emfizēma. Izpausmes labo kambara hipertrofiju, labās ass novirze> 110 bez blokāde Hisa kūlīša zara blokādi. Multifokālā priekškambaru tahikardija, aritmija, kas var papildināt HOPS tiek parādīta kā polimorfs tahiaritmija zobiem F un mainīgo PR intervālu.

Ehokardiogrāfija dažreiz ir noderīga, lai novērtētu labās vēdera un plaušu hipertensijas funkciju, lai gan pacientiem ar HOPS ir tehniski grūti. Pētījums visbiežāk tiek nozīmēts, ja ir aizdomas par vienlaikus kairinājumu vai vārstuļu sirds bojājumiem.

Klīniskajā asinsanalīze HOPS diagnozes noteikšanai ir maz diagnosticējoša, taču tā var atklāt eritrocītmiju (Hct> 48%), kas atspoguļo hronisku hipoksēmiju.

[15], [16], [17], [18]

HOPS saasināšanās diagnoze

Lai novērtētu hipoksēmiju un hiperkapiju, pacientiem ar saasināšanos, ko papildina palielināts elpošanas darbs, miegainība un zems O2 piesātinājums ar oksimetriju, jāpārbauda arteriālās asins gāzes. Hiperkanja var līdzināties hipoksēmijai. Šādiem pacientiem hipoksēmija bieži rada vairāk elpošanas satraukuma nekā hiperpekcija (kas ir normāla), un skābekļa terapija var pastiprināt hiperkapiju, samazinot hipoksisko elpošanas atbildes reakciju un palielinot hipoventilāciju.

Arteriālā skābekļa (PaO2) parciālais spiediens ir mazāks par 50 mm Hg. Art. Vai arteriālā oglekļa dioksīda (Ra-CO2) parciālais spiediens ir lielāks par 50 mm Hg. Art. Respiratora acidēmijas apstākļos nosaka akūtu elpošanas mazspēju. Tomēr daži pacienti ar hronisku HOPS dzīvo ar šādiem indikatoriem ilgstoši.

Krūškurvja radiogrāfiju bieži nosaka, lai izslēgtu pneimoniju vai pneimotoraksu. Reti infiltrācija pacientiem, kuri pastāvīgi saņem sistēmiskus glikokortikoīdus, var būt aspergilozes pneimonijas sekas.

Dzeltenā vai zaļā krēpiņa ir ticams neitrofilu klātbūtnes rādītājs krēpās, kas liecina par baktēriju kolonizāciju vai infekciju. Gram traips parasti atklāj neitrofilu un mikroorganismu maisījumu, bieži grampozitīvām diplokoku (Streptococcus pneumoniae) un / vai Gram-negatīvas stieņi (H. Influenzae). Dažreiz paasinājumu izraisa cita orofaringeāla flora, piemēram, Moraxella (Branhamella) catarrhalis. Hospitalizētiem pacientiem Grama krāsojums un kultūrām var identificēt rezistentiem gramnegatīviem mikroorganismiem (piemēram, Pseudomonas), vai, retāk, Gram-pozitīvu infekciju, ko izraisa stafilokoku.

[19], [20], [21], [22],

HOPS prognoze

Elpošanas ceļu šķērsošanas smagums prognozē HOPS slimnieku izdzīvošanu. Mirstība pacientiem ar FEV, kas ir vienāda vai lielāka par 50%, šķiet mazliet lielāka nekā vispārējā populācijā. Ar FEV 0,75-1,25 litru, piecu gadu izdzīvošanas rādītājs ir apmēram 40-60%; ja tas ir mazāks par 0,75 litriem, tad apmēram 30-40%. Sirds slimība, zems ķermeņa masas līmenis, miera stāvoklī esoša tahikardija, hiperkapija un hipoksēmija samazina dzīvildzi, turpretī būtiska atbildes reakcija uz bronhodilatatora zālēm ir saistīta ar uzlabotu dzīvildzi. Nāves riska faktori akūtās fāzes slimniekiem, kuriem nepieciešama hospitalizācija, ir vecums, augsts RaCO2 līmenis un glikokortikoīdu perorāla lietošana.

Mirstība HOPS pacientiem izstājoties bieži ir intercurrent slimību rezultāts, nevis bāzes slimības progresēšana. Nāvi parasti izraisa akūta elpošanas mazspēja, pneimonija, plaušu vēzis, sirds slimība vai plaušu embolija.