Emfizēma: īss pārskats

Plaušu emfizēma ir patoloģisks stāvoklis, kam raksturīga neatgriezeniska gaisa telpu paplašināšanās distāli no terminālajiem bronhiolām, ar starpalveolāro starpsienu bojājumiem bez būtiskas fibrozes. Tas noved pie parenhīmas elastīgās atsitiena samazināšanās, gaisa iesprūšanas, gāzu apmaiņas traucējumiem un progresējošas aizdusas. Šis termins bieži tiek lietots hroniskas obstruktīvas plaušu slimības kontekstā, bet emfizēma īpaši uzsver bojājuma alveolāro komponentu. Izpratne par slimības morfoloģiju, riska faktoriem un mehānismiem ir svarīga ārstēšanas stratēģiju izvēlē, sākot no dzīvesveida maiņas un inhalācijas farmakoterapijas līdz intervences un ķirurģiskām metodēm. [1]

Emfizēma attīstās gadu gaitā, un tai raksturīga klīniska un morfoloģiska heterogenitāte. Pastāv centrilobulāra, panlobulāra un paraseptāla forma, kā arī bullozas izmaiņas. Dažiem pacientiem galvenokārt rodas slodzes simptomi un samazināta fiziskās aktivitātes tolerance, savukārt citiem ir biežas paasināšanās un komplikācijas. Svarīga ir agrīna atklāšana un riska stratifikācija, tostarp alfa-1 antitripsīna deficīta identificēšana kā potenciāli modificējams cēlonis dažiem pacientiem. [2]

Epidemioloģija

Emfizēma kā daļa no hroniskas obstruktīvas plaušu slimības spektra joprojām ir nozīmīgs saslimstības un mirstības cēlonis visā pasaulē. Izplatība atšķiras dažādās valstīs un vecuma grupās, palielinoties līdz ar vecumu un smēķēšanas vēsturi. Slimības sloga aplēses tiek precizētas, uzlabojoties piekļuvei spirometrijai un augstas izšķirtspējas datortomogrāfijai. [3]

Tabakas smēķēšana joprojām ir galvenais iedzīvotāju izplatības noteicošais faktors, taču pieaug arodekspozīcijas, gaisa piesārņojuma un biomasas ietekme. Vietās ar augstu cietā kurināmā radīto mājsaimniecības dūmu iedarbību ir lielāka hroniskas obstruktīvas plaušu slimības un emfizēmas izplatība nesmēķētāju, īpaši sieviešu, vidū. [4]

Emfizēmas atklāšanas līmenis pieaug, plaši izmantojot zemas devas datortomogrāfiju, tostarp plaušu vēža skrīninga programmās. Tas ļauj identificēt fenotipu ar dominējošu alveolu bojājumu un izvēlēties mērķtiecīgas intervences, piemēram, plaušu tilpuma samazināšanu. [5]

Gēnu un olbaltumvielu marķieri, tostarp alfa-1 antitripsīna deficīts, veido mazāku daļu gadījumu, bet būtiski ietekmē slimības sākšanos jaunā vecumā un progresēšanas ātrumu. Mērķtiecīga testēšana uzlabo diagnostiku un specifiskas terapijas izvēli. [6]

Iemesli

Galvenais cēlonis ir ilgstoša toksisku daļiņu un gāzu ieelpošana. Galveno lomu spēlē gan aktīva, gan pasīva smēķēšana. Veicina arī darba aerosoli, putekļi, ķīmiskās vielas, kā arī āra un mājsaimniecības gaisa piesārņojums. [7]

Ģenētiskie faktori ietver alfa-1 antitripsīna deficītu, kura gadījumā proteāzes inhibīcijas neveiksme pastiprina alveolu struktūru elastolītiskus bojājumus. Fenotipi ar smagu deficītu un agrīnu simptomu parādīšanos ir klīniski nozīmīgi. [8]

Anatomiskie un imunobioloģiskie mehānismi mijiedarbojas ar vides faktoriem: oksidatīvo stresu, proteāžu un antiproteāžu nelīdzsvarotību, audu atjaunošanās traucējumiem, kas noved pie pakāpeniskas starpsienu destrukcijas. [9]

Retāk cēlonis ir atkārtotas infekcijas un iekaisums vienlaicīgos apstākļos, kas noved pie distālo elpceļu pārveidošanās, kā arī bulozas transformācijas sekām. [10]

Riska faktori

Nemaināmi faktori ir vecums, dzimums, iedzimtas variācijas, tostarp alfa-1 antitripsīna deficīts, un ģimenes anamnēze. Agrīna simptomu parādīšanās un vairāki hroniskas obstruktīvas plaušu slimības gadījumi radiniekiem palielina ģenētiskas ietekmes iespējamību. [11]

Modificējamie faktori ir aktīvā un pasīvā smēķēšana, aroda riski, gaisa piesārņojums, tostarp iekštelpu gaisa piesārņojums, un atkārtotas elpceļu infekcijas. [12]

Papildu riska faktori ir zema fiziskā aktivitāte, nepietiekams uzturs vai sarkopēnija, kas pasliktina prognozi un palielina paasinājumu iespējamību. Šo faktoru korekcija ir daļa no visaptverošas rehabilitācijas. [13]

1. tabula. Emfizēmas galvenie riska faktori un modificējamības līmenis

Faktors	Kategorija	Modificējamība	Komentārs
Smēķēšana	Ārējais	Augsts	Galvenais atlaišanas mērķis
Profesionāli aerosoli	Ārējais	Vidēji	Atkarīgs no vides kontroles
Gaisa piesārņojums	Ārējais	Vidēji	Ietekmē simptomus
Alfa-1 antitripsīna deficīts	Interjers	Zems	Nepieciešama īpaša pārvaldība
Sarkopēnija	Interjers	Vidēji	Labots ar rehabilitācijas palīdzību

Patoģenēze

Pamatcēlonis ir proteāžu un antiproteāžu nelīdzsvarotība uz oksidatīvā stresa un hroniska iekaisuma fona. Pārmērīga elastāžu un matricas metaloproteināžu aktivitāte iznīcina plaušu audu elastīgo karkasu. Alfa-1-antitripsīna deficīts saasina šo procesu, paātrinot alveolu destrukciju. [14]

Elastīgās atsitiena zudums izraisa priekšlaicīgu mazo elpceļu sabrukšanu izelpas laikā, gaisa iesprūšanu un hiperinflāciju. Tas samazina elpošanas efektivitāti, palielina elpošanas muskuļu slodzi un izraisa dinamisku hiperinflāciju fiziskās slodzes laikā. [15]

Alveolu-kapilāru membrānas bojājums samazina difūzijas kapacitāti, palielina fizioloģisko tukšo telpu un izraisa hipoksēmiju slodzes laikā un vēlākos posmos miera stāvoklī. Bullu veidošanās var vēl vairāk saspiest atlikušo parenhīmu. [16]

Fenotipiskā heterogenitāte atspoguļo atšķirības bojājumu izplatībā: augšējās daivas centrilobulārā forma ir raksturīga smēķētājiem, panlobulārā forma ir raksturīga alfa-1-antitripsīna deficītam, un paraseptālā forma ir saistīta ar spontāna pneimotoraksa risku. Šīs atšķirības ir svarīgas, izvēloties reduktīvās intervences. [17]

Simptomi

Visizplatītākā izpausme ir progresējoša elpas trūkums, sākotnēji pie slodzes un pēc tam miera stāvoklī. Pacienti apraksta samazinātu fizisko aktivitāšu toleranci, nepieciešamību apstāties ejot un grūtības kāpt pa kāpnēm. Bieži vien ir saistīts neproduktīvs klepus un sēkšana. [18]

Progresējoša hiperinflācija izpaužas kā "nepilnīgas izelpas" sajūta, palīgmuskuļu iesaistīšanās, ilgstoša izelpa un mucveida krūškurvis. Izmeklējot, tiek novērotas pavājinātas elpošanas skaņas, ilgstoša izelpa un perkusiju laikā rodas kastes formas izskats. [19]

Paasinājumu laikā pastiprinās elpas trūkums un klepus, mainās krēpu raksturs. Var rasties vienlaicīgas sirds un asinsvadu patoloģijas simptomi, tostarp plaušu hipertensija un tūska, kas ietekmē prognozi un terapijas izvēli. [20]

Dažiem pacientiem simptomi attīstās pakāpeniski, to smagums vāji korelē ar anatomiskās destrukcijas pakāpi, tāpēc nepieciešama instrumentāla pārbaude. [21]

Formas un posmi

Morfoloģiskie modeļi ietver centriacināru, panacināru, paraseptālu un neregulāru. Lokalizācija un heterogenitāte ir svarīga, lai novērtētu plaušu tilpuma samazināšanas kandidātus.[22]

Klīniskā stadija bieži tiek saistīta ar obstrukcijas pakāpi, ko mēra ar spirometriju pēc bronhodilatatoru lietošanas, simptomu smagumu un paasinājumu biežumu. Pašreizējās vadlīnijās zāļu terapijas izvēlei tiek izmantotas kombinētas riska un simptomu grupas. [23]

Augstas izšķirtspējas datortomogrāfija ļauj kvantitatīvi novērtēt zema blīvuma audu īpatsvaru, bojājumu sadalījumu un bullu klātbūtni, kas ietekmē intervences ārstēšanas izvēli. [24]

2. tabula. Emfizēmas morfoloģiskās formas un to klīniskā un praktiskā nozīme

Veidlapa	Tipisks profils	Svarīgums praksei
Centrilobulārs	Smēķēšana, augšējās daivas	Bieži sastopamie kandidāti apjoma samazināšanai
Panlobulārs	Alfa-1 antitripsīna deficīts	Vienveidīga sakāve, atšķirīga intervenciju izvēle
Paraseptāls	Jauns, subpleurāls	Pneimotoraksa risks
Neregulārs	Pēc iekaisuma	Heterogēnas izmaiņas

Komplikācijas un sekas

Galvenās komplikācijas ir bulloza slimība ar spontāna pneimotoraksa risku, biežas paasināšanās, elpošanas mazspēja, plaušu hipertensija un hroniska cor pulmonale. Šie stāvokļi palielina hospitalizācijas un mirstības risku. [25]

Sistēmiskās sekas ir sarkopēnija, osteoporoze, depresija un sirds un asinsvadu sistēmas traucējumi. Pašreizējās vadlīnijas uzsver blakusslimību novērtēšanu un ārstēšanu kā daļu no visaptverošas ārstēšanas stratēģijas. [26]

Ilgstoša hipoksēmija izraisa policitēmiju, kognitīvus traucējumus un dzīves kvalitātes pazemināšanos. Rūpīgi atlasītiem pacientiem ar skābekli korekcija uzlabo izdzīvošanu un funkcionālos rezultātus. [27]

Pēc intervencēm var rasties tādas komplikācijas kā gaisa noplūde pēc plaušu tilpuma samazināšanas un infekcijas gadījumi, kam nepieciešama centra pieredze un stingri atlases kritēriji [28].

Diagnostika

Spirometrija uzrāda neatgriezenisku gaisa plūsmas ierobežojumu. Emfizēmas fenotipam svarīga ir samazināta plaušu difūzijas kapacitāte, hiperinflācijas pazīmes un gaisa iesprūšana pletismogrāfijā. [29]

Augstas izšķirtspējas datortomogrāfija apstiprina alveolu bojājumus, nosaka lokalizāciju un heterogenitāti, identificē bullas, netieši novērtē starplobālās starpsienas un kolaterālo ventilāciju, kas ir ļoti svarīgi, plānojot endobronhiālā vārstuļa redukciju. [30]

Visiem pacientiem ar hronisku obstruktīvu plaušu slimību, īpaši agrīnā sākumā, ģimenes, apakšējās daivas panlobulāras un nesmēķētājiem, ieteicams veikt vienu mērķtiecīgu alfa-1 antitripsīna deficīta testu. Tas maina ārstēšanas stratēģijas un paver iespēju aizstājterapijai. [31]

Simptomu novērtēšana tiek veikta, izmantojot standartizētas anketas, 6 minūšu iešanas testus un kardiopulmonālos testus, ja norādīts. Uzraudzības un ārstēšanas intensitāti nosaka paasinājumu un blakusslimību riska profils. [32]

3. tabula. Emfizēmas diagnostikas testi

Metode	Ko tas parāda?	Praktisks pielietojums
Spirometrija	Gaisa plūsmas ierobežojums	Hroniskas obstruktīvas plaušu slimības apstiprināšana
Difūzijas spēja	Samazināta gāzu apmaiņa	Alveolu bojājuma smagums
Pletismogrāfija	Hiperinflācija, atlikušais tilpums	Rehabilitācijas un terapijas plānošana
Augstas izšķirtspējas datortomogrāfija	Morfoloģija un lokalizācija	Izvēle plaušu tilpuma samazināšanai
Alfa-1 antitripsīna ģenētiskā testēšana	Deficīts	Indikācijas aizstājterapijai

Diferenciālā diagnoze

Jāizslēdz bronhiālā astma ar pārsvarā atgriezenisku obstrukciju un bronhu hiperreaktivitāti. Gados vecākiem pacientiem iespējama vairāku stāvokļu kombinācija, kuras gadījumā nepieciešami testi ar bronhodilatatoriem un anamnēzes analīze. [33]

Ir nepieciešams nošķirt intersticiālas plaušu slimības, īpaši plaušu fibrotiskos procesus ar emfizēmas komponentu augšējās daivās, kā arī tuberkulozes un pēciekaisuma izmaiņu sekas. Augstas izšķirtspējas datortomogrāfija ir ļoti svarīga. [34]

Vienlaikus jāizvērtē arī aizdusas un samazinātas slodzes tolerances kardiovaskulārie cēloņi, tostarp sirds mazspēja un plaušu hipertensija, jo tie maina prognozi un terapeitisko stratēģiju.[35]

4. tabula. Galveno funkciju salīdzinājums

Štats	Obstrukcija	Difūzijas spēja	Augstas izšķirtspējas datortomogrāfija	Reakcija uz bronhodilatatoriem
Emfizēma	Konstants	Pazemināts	Zema blīvuma zonas, bullas	Ierobežots
Astma	Mainīgais	Norma	Peribronhiālas izmaiņas	Izteikts
Intersticiālas slimības	Iespējams	Zems	Retikulocītu modelis	Īss
Sirds mazspēja	Prombūtnē	Norma	Stagnācija	Īss

Ārstēšana

Pamata stratēģija ietver smēķēšanas atmešanu, vakcināciju, plaušu rehabilitāciju, inhalējamo farmakoterapiju, skābekļa terapiju, ja nepieciešams, un intervences metodes atsevišķiem pacientiem. Smēķēšanas atmešana ir visefektīvākā intervence plaušu funkcijas pasliktināšanās palēnināšanā. [36]

Farmakoterapija tiek izvēlēta, pamatojoties uz simptomiem un paasinājumu risku: ilgstošas darbības bronhodilatatori no beta-2 receptoru agonistu un muskarīna receptoru antagonistu grupām un, ja nepieciešams, to kombinācija; inhalējamo kortikosteroīdu pievienošana pacientiem ar biežiem paasinājumiem un paaugstinātu eozinofilu līmeni asinīs. Fosfodiesterāzes-4 inhibitors tiek apsvērts pacientiem ar hronisku bronhītu un biežiem paasinājumiem. [37]

Plaušu rehabilitācija ar izturības un spēka treniņiem, elpošanas vingrinājumiem un uztura atbalstu uzlabo slodzes toleranci, mazina elpas trūkumu un hospitalizācijas risku. Uzturošās programmas ir būtiskas ilgstošu rezultātu sasniegšanai. [38]

Pacientiem ar smagu hipoksēmiju miera stāvoklī tiek nozīmēta ilgstoša skābekļa terapija, kas uzlabo izdzīvošanu. Uzraudzība ietver skābekļa piesātinājuma un arteriālo asiņu gāzu sastāva mērīšanu. [39]

Specifiska alfa-1 antitripsīna deficīta terapija ir intravenoza aizstājterapija ar alfa-1 antitripsīna preparātiem, kas indicēta stingri atlasītiem nesmēķētājiem pacientiem ar smagu deficītu. Reālās pasaules dati liecina par izdzīvošanas ieguvumiem, veicot atbilstošu atlasi. [40]

Intervences plaušu tilpuma samazināšanas metodes ietver ķirurģisku redukciju un endobronhiālu vārstu ievietošanu pacientiem ar smagu hiperinflāciju un heterogēnu bojājumu sadalījumu, ja nav pieejama kolaterālā ventilācija. Randomizēti pētījumi ir parādījuši funkcijas, panesamības un dzīves kvalitātes uzlabojumus, veicot atbilstošu atlasi un izmantojot augstu centra pieredzi. [41]

5. tabula. Farmakoterapija un nefarmakoloģiskas intervences

Virziens	Piemēri	Kam tas ir paredzēts?	Paredzamais efekts
Ilgstošas darbības bronhodilatatori	Beta-2 agonists, muskarīna receptoru antagonists	Simptomātiski pacienti	Elpas trūkuma mazināšana
Inhalējamie kortikosteroīdi	Kā daļa no trīskāršās terapijas	Biežas paasināšanās, eozinofilija	Paasinājumu mazināšana
Fosfodiesterāzes-4 inhibitors	Roflumilasts	Hronisks bronhīts ar saasinājumiem	Paasinājumu mazināšana
Plaušu rehabilitācija	Apmācība, izglītība	Lielākā daļa pacientu	Uzlabojot panesamību
Skābekļa terapija	Sākums	Smaga hipoksēmija	Izdzīvošanas uzlabošana
Alfa-1 antitripsīna aizstājterapija	Intravenozi	Alfa-1 antitripsīna deficīts	Progresēšanas palēnināšana
Plaušu tilpuma samazināšana	Ķirurģija, vārsti	Atlasīti pacienti ar hiperinflāciju	Funkcionālā uzlabošana

6. tabula. Plaušu tilpuma samazināšanas izvēle: vadlīnijas

Kritērijs	Ķirurģiska samazināšana	Endobronhiālie vārsti
Bojājumu sadalījums	Augšējā daiva, heterogēna	Heterogēns un daļa no formas tērpa
Koordinācijas ventilācija	Nav kritisks	Nedrīkst būt iekļauts mērķa akcijā
Komplikāciju risks	Operacionālie riski	Gaisa noplūdes risks
Paredzamais efekts	Funkcija un pārnesamība	Funkcija, dzīves kvalitāte

Profilakse

Primārā profilakse ir vērsta uz ieelpošanas iedarbības novēršanu: smēķēšanas atmešanu, aroda risku mazināšanu un iekštelpu un āra gaisa kvalitātes uzlabošanu. Vakcinācija pret gripu, pneimokoku infekciju un citiem elpceļu patogēniem samazina saasinājumu un komplikāciju risku. [42]

Sekundārās profilakses mērķis ir palēnināt slimības progresēšanu jau slimiem cilvēkiem: atbalsts ilgtspējīgai smēķēšanas atmešanai, rehabilitācijas programmas, blakusslimību kontrole, savlaicīga hipoksēmijas korekcija, apmācība pašpārvaldībā un terapijas agrīna palielināšana, parādoties saasinājuma pazīmēm. [43]

Prognoze

Prognoze ir atkarīga no vecuma, smēķēšanas vēstures, obstrukcijas pakāpes, hiperinflācijas smaguma pakāpes, difūzijas kapacitātes līmeņa, paasinājumu biežuma un blakusslimību klātbūtnes, tostarp sirds un asinsvadu slimībām un plaušu hipertensijas. Visaptveroša iejaukšanās var stabilizēt simptomus un uzlabot dzīves kvalitāti. [44]

Rūpīgi atlasītiem pacientiem intervences plaušu tilpuma samazināšanas metodes nodrošina ilgstošu funkcijas un simptomu uzlabošanos, un alfa-1 antitripsīna deficīta gadījumā aizstājterapija reālajā praksē ir saistīta ar uzlabotu izdzīvošanu. Personalizēta pieeja un novērošana pieredzējušos centros ir izšķiroši svarīga rezultātu sasniegšanai. [45]

Bieži uzdotie jautājumi

• Kas ir vissvarīgākais, kas jādara ārstēšanas sākumā?

Vislielāko ieguldījumu slimības progresēšanas palēnināšanā un dzīves kvalitātes uzlabošanā sniedz smēķēšanas atmešana un atbilstoša inhalācijas terapija, kuras pamatā ir simptomi un paasinājumu risks, kā arī vakcinācija un rehabilitācija. [46]

• Kam jāpārbauda alfa-1 antitripsīna deficīts?

Visiem pacientiem ar hronisku obstruktīvu plaušu slimību (HOPS) jāveic vismaz viena pārbaude, īpaši tiem, kuriem slimība sākas agrīnā stadijā, ir ģimenes anamnēze un kuriem ir apakšējās daivas panlobulārais tips. Pozitīvs rezultāts paver ceļu specifiskai aizstājterapijai. [47]

• Kad jāapsver plaušu tilpuma samazināšana?

Smagas hiperinflācijas un dzīves kvalitātes pazemināšanās gadījumos, neskatoties uz optimālu medikamentozo terapiju un rehabilitāciju, ja ir anatomiski kritēriji, kuru pamatā ir augstas izšķirtspējas datortomogrāfija, un funkcionālie kritēriji. Lēmumu pieņem daudznozaru komanda. [48]

• Vai endobronhiālie vārsti nodrošina ilgstošu efektu?

Randomizētos pētījumos ir novērota klīniski nozīmīga uzlabošanās līdz pat 12 mēnešiem, un pagarinātos novērošanas pētījumos ziņots par ieguvuma saglabāšanos dažiem pacientiem ar atbilstošu atlasi līdz pat 5 gadiem.[49]

• Vai emfizēmu var pilnībā izārstēt?

Emfizēma ir neatgriezeniska, taču tās progresēšanu var ievērojami palēnināt un simptomus var kontrolēt. Mūsdienu terapijas un intervences uzlabo fiziskās slodzes toleranci, mazina saasinājumus un uzlabo dzīves kvalitāti. [50]