Plaušu vēzis

Plaušu vēzis ir ļaundabīgs plaušu audzējs, ko parasti klasificē kā sīkšūnu vai nesīkšūnu vēzi. Smēķēšanas cigaretes ir galvenais riska faktors lielākajai daļai audzēja variantu. Simptomi ir klepus, diskomforta sajūta krūtīs un, retāk, hemoptīze, bet daudzi pacienti ir asimptomātiski un daži attīstās ar metastātiskiem bojājumiem. Parasti tiek diagnosticēta krūškurvja rentgena vai datortomogrāfija, un to apstiprina ar biopsiju. Ārstēšana tiek veikta, izmantojot ķirurģiskās, ķīmijterapijas un staru terapijas metodes. Neskatoties uz terapijas panākumiem, prognoze nav apmierinoša, un uzmanība jāpievērš agrīnai slimības atklāšanai un profilaksei.

[1], [2], [3],

Epidemioloģija

Amerikas Savienotajās Valstīs katru gadu tiek diagnosticēti aptuveni 171 900 jaunu elpošanas orgānu ļaundabīgo audzēju audzēju gadījumu un reģistrēti 157 200 nāves gadījumu. Sieviešu saslimstība palielinās, un vīriešiem tas var stabilizēties. Melni vīrieši ir īpaši augsta riska grupa.

[4], [5], [6], [7], [8]

Cēloņi plaušu vēzis

Smēķēšanas cigaretes, tostarp pasīvā smēķēšana, ir vissvarīgākais plaušu vēža cēlonis. Risks ir atkarīgs no smēķēšanas vecuma un intensitātes, kā arī no tā ilguma; Pēc izslēgšanas risks tiek samazināts, bet, iespējams, nekad neatgriežas oriģinālā. Nesmēķētājiem vissvarīgākais vides riska faktors ir radona radīts dabas radija un urāna iznīcināšanas produkts. Profesionāli apdraudējumi, kas saistīti ar radona iedarbību (no urāna raktuvju minerāliem); azbests (celtniekiem un strādniekiem, ēku, santehniķu, santehniķu, kuģu būvētavu un auto mehāniķu iznīcināšana); kvarca (kalnrūpnieki un smilšstrūklas); arsēns (strādniekiem, kas saistīti ar vara kausēšanu, pesticīdu ražošanu un augu aizsardzības līdzekļiem); hroma atvasinājumi (nerūsējošā tērauda rūpnīcās un pigmentu ražotnēs); niķelis (rūpnīcās, kas ražo baterijas un rūpnīcas nerūsējošā tērauda ražošanai); hlormetila ēteri; berilijs un koksa krāsns emisijas (tērauda rūpniecībā strādājošajiem) noved pie neliela skaita gadījumu skaita gadā. Elpceļu orgānu ļaundabīgo audzēju rašanās risks ir lielāks, ja tiek apvienoti divi faktori - darba bīstamība un cigarešu smēķēšana, nevis tikai viena no tām. HOPS un plaušu fibroze var palielināt slimības attīstības risku; preparāti, kas satur beta-karotīnu, var palielināt smēķētāju saslimšanas risku. Piesārņota gaisa un cigāru dūmi satur kancerogēnas vielas, taču to loma plaušu vēža attīstībā nav pierādīta.

[9], [10]

Simptomi plaušu vēzis

Aptuveni 25% no visiem slimības gadījumiem notiek asimptomātiski un ir gadījuma raksturojums krūšu kurvja pētījumā. Plaušu vēža simptomus veido vietējās vēža izpausmes, reģionālā izplatība un metastāzes. Paraneoplastiskie sindromi un parastās izpausmes var rasties jebkurā stadijā.

Vietējie simptomi ir klepus un retāk - elpas trūkums, ko izraisa elpošanas ceļu šķērsošana, pēcobtuāra atelektāze un limfāža izplatīšanās. Drudzis var rasties, attīstoties pēcobjekcijas pneimonijai. Līdz pusei pacientu sūdzas par neskaidrām vai ierobežotām sāpēm krūtīs. Hemoptīze ir retāk sastopama, asins zudums ir minimāls, izņemot retus gadījumus, kad audzējs iznīcina lielu artēriju, izraisot masīvu asiņošanu un asfiksijas izraisītu nāvi.

Reģionālais sadalījums var izraisīt pleiras sāpes vai elpas trūkumu, konstatējot ar pleiras izsvīdumu, disfoniju pienācīgi asnu audzēja periodiskās balsenes nervu, sēkšana un hipoksiju, sakarā ar paralīzi diafragmas iesaistās ar diafragmas nerva.

Kompresijas vai iebrukuma superior vena cava (superior vena cava sindroms), var novest pie galvassāpēm vai sajūtu piepildīta galvas, sejas vai tūsku augšējo ekstremitāšu, elpas trūkums un apsārtumu (pārpilnība), kas guļus stāvoklī. Izpausmes superior vena cava sindroms - sejas tūska un augšējo ekstremitāšu, jūga vēnas un zemādas sejas un augšējo ķermeņa un apsārtums sejas un ķermeņa. Superior vena cava sindroms ir biežāk pacientiem ar nesīkšūnu sugām.

Galotnes audzēji, nonsmall šūnu veids parasti var dīgt uz pleca pinumu, pleiras vai ribiņas, kas izraisa sāpes plecā un augšējo ekstremitāšu un vājumu vai atrofijas vienas puses (Pancoast audzējs). Horner sindroms (ptoze, mioze, un anhidrosis anophthalmos), kas izstrādāts ar iesaistot paravertebral ķēdes simpātiskās dzemdes kakla vai zvaigžĦveida ganglijs. Ar audzēju izplatība somiņu var būt bez simptomiem vai arī izraisīt konstriktīvs perikardīts vai sirds apstāšanos. Reti spiediens no barības vada izraisa disfāgiju.

Metastāzes vienmēr, galu galā, izraisa izpausmes, kas saistītas ar to lokalizāciju. Metastāzes aknās izraisa kuņģa-zarnu trakta simptomus un galu galā aknu mazspēju. Galvas smadzeņu metastāžu izraisīt traucējumu kodeksus, amnēzija, afāzija, krampji, parēzes vai paralīzes, slikta dūša un vemšana, un, visbeidzot, komu un nāvi. Bonistiskās metastāzes izraisa intensīvas sāpes un patoloģiskus lūzumus. Elpošanas orgānu ļaundabīgi audzēji bieži metastē uz virsnieru dziedzeriem, bet reti izraisa virsnieru mazspēju.

Paraneoplastiskie sindromi nav tiešā veidā izraisa vēzis. Bieži paraneoplastiskā sindromi pacienti ir hiperkalcēmija (ko izraisa ražošanas proteīna audzēju saistīts ar parathormona), sindroma nepiemērotas sekrēcijas antidiurētiskā hormona (SIADH), digitālais klubu ar hipertrofisku osteoarthropathy vai bez hypercoagulation ar migrējošu virspusēja tromboflebīta (pūrs sindroms), myasthenia (Eaton-Lambert sindroms), un dažādas neiroloģisku sindromi, ieskaitot neiropātiju encefalopātijas entsefalitidy, mielopātijas un smadzenīšu . Mehānisms attīstības neiromuskulārām sindromiem ietver izsakot audzēja autoantigen ražot autoantivielas, bet vairums citu nezināmu iemeslu.

Parasti simptomi parasti ietver svara zudumu, nespēku un dažreiz pirmo ļaundabīgo audzēju izpausmi.

Posmi

Primārais audzējs
Tas ir tā	Karcinoma in situ
Q1	Audzējs <3 cm bez invāzijas atrodas proksimālajā grāvja bronhu (tas ir, nevis galvenajā bronhā)
H2	Audzēju ar jebkuru no šādām pazīmēm:> 3 cm Iesaista galveno bronhu> 2 cm distāli Karīnas dīgst iekšējo orgānu pleiras pneimoniju Atelektāze vai postobstruktsionnaya, kas izplatās ar sakni, bet neietver visu plaušu
TZ	Audzējs jebkura izmēra ar kādu no šīm īpašībām: aug uz krūšu kurvja sienas (ieskaitot audzējiem top notch), diafragmu, videnes pleiras vai parietālā somiņu iesaistīto galveno bronhu <2 cm distāli pie Karīnas, bet neiesaistot Carina Atelektāze vai postobturatsionnaya pneimonija visa plaušu
H4	Audzējs jebkura izmēra ar kādu no šīm īpašībām: asns no videnes, sirds, liels kuģi, traheja, barības vads, mugurkaula skriemeļu ķermeņa, Karīnas ļaundabīgi pleiras vai perikarda izsvīdums Satelīta mezgliņi, audzēji tajā pašā proporcijā, ka primārā audzēja
Reģionālie limfmezgli (N)
N0	Reģionālajos limfmezglos metastāzes nav
N1	Vienpusēja peribronchial limfmezglu metastāzēm un / vai limfmezglu un plaušu sakņu limfmezgls intrapulmonarnye ceļā primārā neoplazmu feedforward
N2	Vienpusējas metastāzes vidēja smadzeņu un / vai subcarynālo limfmezglu limfmezglos
N3	Metastāzes vidus smadzenes kontralaterālajos mezglos, saknes pretējās puses mezgli, atbilstošās sānu vai pretējās vai supraclavicular limfmezglu kāpnēs
Attālās metastāzes (M)
M0	Nav distālu metastāžu
M1	Pastāv attālās metastāzes (ieskaitot metastātiskos mezglus attiecīgās puses daļās, bet atšķiras no primārā audzēja)

0 posms Tis IA T1 N0 M0 IB T2 N0 M0 IIA T1 N1 M0

IIB posms T2N1 M0 vai T3 N0 M0 IIIA T3 N1 M0 vai TI-3 N2 M0 IIIB Jebkurš N M1 jebkura T jebkurš T N M0 vai T4 jebkuras N M0 IV

[11], [12], [13]

Veidlapas

Ļaundabīgi

• Karcinoma
  • Mazs šūnas
  • Ovsjanokletočnaya
  • Pārejas šūna
  • Jaukti
  • Neliela šūna
• Adenokarcinoma
  • Acinar
  • Bronhioloalveolārs
  • Papiljārs
  • Ciets
  • Adenovaskulāra
  • Liela šūna
  • Notīrīt šūnu
  • Milzu šūna
  • Squamous cell
  • Vārpstas gultnis
• Bronhu dziedzeru vēzis
  • Adenoidālā cistiskā
  • Mucoepidermoid
• Karcinoīds
• Limfoma
  • Primārā plaušu Hodžkina sāpes
  • Primārā plaušu ne-Hodžkina slimība

Labdabīgs

• Laringotrahebronhialnye
  • Adenoma
  • Gamartoma
  • Mioblastoma
  • Papiloma
• Parenhīms
  • Fibroma
  • Gamartoma
  • Leiomioma
  • Lipoma
  • Neirofibroma / švannoma
  • Sklerozējoša hemangioma

Elpošanas epitēlija šūnu ļaundabīgā transformācijā ir nepieciešams ilgstošs kontakts ar kancerogēnām vielām un vairāku ģenētisko mutāciju uzkrāšanās. Mutācijas gēnu, kas stimulē šūnu augšanu (K-RAS, ICC) kodētu augšanas faktora receptoru (EGFR, HER-2 / neu) un nomāc apoptozi (BCL-2), kas veicina izplatīšanu patoloģiskas šūnas. Tas pats efekts ir mutācijas, kas inhibē audzēja slāpētāju gēnus (p53, APC). Ja ir pietiekama šo mutāciju uzkrāšanās, attīstās elpošanas orgānu ļaundabīgais audzējs.

Plaušu vēzis parasti tiek sadalīts mazās šūnās (MCL) un nesīkšūnās (NSCLC). Mazie šūnas ir ļoti agresīva audzējs, gandrīz vienmēr ir sastopamas smēķētājos, un diagnozes laikā tā izraisa plašu metastāžu 60% pacientu. Nelielu šūnu simptomi ir daudz mainīgāki un atkarīgi no histoloģiskā tipa.

[14], [15], [16]

Komplikācijas un sekas

Lai ārstētu ļaundabīgu pleirāla izsvīdumu, vispirms tiek veikts pleurocentesis. Asimptomātiskie izdalījumi neprasa terapiju; simptomātisks izlaidums, kas atkārtojas neskatoties uz vairākiem torakocentiem, tiek izvadīts cauri pleiras drenāžas caurulēm. Ieviešana talku (vai dažreiz, tetraciklīna vai bleomicīnam) uz pleiras dobumā (procedūra saukta pleurodesis) izraisa skleroze pleiras, pleiras dobumā un novērš efektīvāk vairāk nekā 90% gadījumu.

Augstākās vena cava sindroma terapija ir līdzīga plaušu vēža ārstēšanai: ķīmijterapijai, staru terapijai vai abiem. Glikokortikoīdus parasti lieto, taču to efektivitāte nav pierādīta. Apical audzēji tiek ārstēti ar ķirurģiskām metodēm ar pirmsoperācijas staru terapiju vai bez vai ar staru terapiju ar adjuvantu ķīmijterapiju vai bez tās. Paraneoplastisko sindromu terapija ir atkarīga no konkrētās situācijas.

[17], [18], [19], [20]

Diagnostika plaušu vēzis

Pirmajā pētījumā ir X-ray no krūtīm. Tas ļauj skaidri noteikt konkrētu patoloģisku izglītību, piemēram, vienu vai vairākas infiltrāti vai izolētā mezglā plaušās, vai smalkāks izmaiņas, piemēram, sabiezinātas interlobar pleiras, paplašināšanās videnes, tracheobronchial sašaurināšanās, atelektāze, neatrisināti parenhīmas infiltrācija, vēdera bojājumiem vai neizskaidrojams pleiras pārklājuma vai pleirā. Šie secinājumi ir aizdomīgs, bet ne diagnostikas plaušu vēzi un ir nepieciešama turpmāka izmeklēšana, izmantojot CT ar augstu izšķirtspēju (HRCT) un citoloģiska apstiprinājumu.

Veicot DT, jūs varat identificēt daudzas raksturīgās struktūras un izmaiņas, kas ļauj apstiprināt diagnozi. Saskaņā ar CT kontroli, var veikt arī punkcijas biopsiju no pieejamajiem bojājumiem, un tai ir arī loma posma noteikšanā.

Šūnu vai audu diagnostikas metodes ir atkarīgas no audu pieejamības un bojājumu vietas. Pēkšņa vai pleiras šķidruma analīze ir vismazāk invazīvā metode. Pacienti ar produktīvs klepus krēpu paraugiem, kas iegūti pēc pamošanās var būt augstas koncentrācijas ļaundabīgām šūnām, bet efektivitāte šīs metodes nepārsniedz 50%. Pleiras šķidruma - vēl viegli avots šūnām, bet efūzijas ne vairāk kā trešā daļa no visiem gadījumiem slimības; Tomēr, klātbūtne ļaundabīgā izsvīduma norāda klātbūtni audzējiem, vismaz IIIB, un ir vājš prognostisks zīme. Kopumā citoloģija viltus pozitīvus rezultātus var samazināt, cik vien iespējams iegūt lielus gļotas vai šķidrumu sākumā dienas un tūlītēju sūtījumu paraugu laboratorijā, materiāls samazināt apstrādes kavēšanos, kas noved pie sabrukuma šūnām. Perkutāna biopsija ir nākamās mazākas invazīvas procedūras. Tas ir vairāk svarīgi diagnozi metastāžu (supraklavikulārām vai citu perifēro limfmezglu, pleiras, aknu un virsnieru dziedzeri), nekā plaušu bojājumu dēļ 20-25% no riska pneimotorakss un risku viltus negatīvs rezultātiem, kas, iespējams, netiks mainīts taktiku ar pieņemti ārstēšana.

Bronhoskopija ir procedūra, ko visbiežāk izmanto diagnozei. Teorētiski audu iegūšanas izvēles metode ir tāda, kas ir vismazāk invazīvs. Praksē bronhoskopiju bieži veic papildus vai mazāk invazīvu procedūru vietā, jo diagnostikas iespējas ir augstākas un bronhoskopija ir svarīga posma noteikšanai. Kombināciju pētījumi mazgāšanas ūdens, suka biopsijas un smalku adatas biopsija redzamu endobronchial bojājumu un paratracheal, subcarinal un videnes limfmezglus ļauj viegli saknes, lai noteiktu diagnozi 90-100% gadījumu.

Mediastinoskopija ir paaugstināta riska procedūra, kas parasti tiek lietota pirms operācijas, lai apstiprinātu vai izslēgtu audzēja klātbūtni paplašinātās videnes limfmezglos nenoteiktajām sugām.

Atvērta plaušu biopsija tiek veikta atklātā torakotomija vai videoendoscopy norādīts, ja mazāk invazīvas metodes neļauj diagnozi pacientiem ar klīniskiem raksturlielumiem un rentgenoloģisko datiem, kas iesakām klātbūtni rezecējamu audzējiem.

[21], [22], [23], [24], [25], [26]

Stažēšanās noteikšana

Mazs šūnu plaušu vēzis ir klasificēts kā ierobežota vai kopēja slimības stadija. Rezervēts posms - audzēja tikai ar vienu pusi no krūškurvja (ieskaitot vienpusēju saistību limfmezglu), kas var tikt pārklāta ar vienu apstarošanas pieļaujamo daļu, izņemot klātbūtni pleiras dobumā vai perikardā. Slimības sākuma stadija ir audzējs abās pusēs krūškurvī un ļaundabīga pleirāla vai perikarda izsvīduma klātbūtne. Apmēram trešdaļai pacientu ar sīkšūnu plaušu vēzi ir ierobežots bojājums; pārējiem bieži ir plašas distances metastāzes.
 
Nesīkšūnu plaušu vēža stadijas definīcija ietver izmeklējumu, audzēju un limfmezglu atrašanās vietas noteikšanu un attālinātu metastāžu klātbūtni vai neesamību.

CT plānas sekcijas no kakla līdz vēdera augšējā daļā (dzemdes kakla, supraklavikulārām, aknu un virsnieru metastāzēm) pētījums ir pirmais solis, lai gan sīkšūnu un nesīkšūnu plaušu vēzis. Tomēr, CT bieži nevar atšķirt un ļaundabīgu postinflammatory paplašināta hilar limfmezglu, vai labdabīgu un ļaundabīgu veidojumu ar aknu vai virsnieru dziedzera (starpības, kas nosaka posmu slimības). Tādējādi parasti tiek veikti citi pētījumi, ja DT rezultāti atklāj izmaiņas šajās jomās.

Pozitronu emisijas tomogrāfijas (PET) - precīzi, neinvazīva metode, ko izmanto, lai identificētu ļaundabīgo videnes limfmezglus un citus attālām metastāzēm (vielmaiņas izšķirtspējas). Integrētā PET-CT kurā PET un CT apvienoti vienā kombinēto attēlu skeneri, precīzāk nosakot fāzes nesīkšūnu slimības nekā CT vai PET vai vizuālo korelācijas nekā divu pētījumu veidu. PET un CT-PET izmantošanu ierobežo izmaksas un pieejamība. Kad izpilde PET N, bronhoskopija, un, retos gadījumos, Mediastinoscopy Videothoracoscopy vai var tikt izmantots, lai veiktu biopsijas apšaubāmu videnes limfmezgli. Bez PET veikšanas aizdomas par bojājumiem aknās vai virsnieru dziedzeros jānovērtē ar punkcijas biopsiju.

Krūškurvja MR ir nedaudz precīzāka nekā augstas izšķirtspējas DT skenēšana, pārbaudot augšējo krūškurvi, lai diagnosticētu apikāla audus vai audzēji, kas atrodas diafragmas tuvumā.

Pacientiem ar galvassāpēm vai neiroloģiskiem traucējumiem jāpārbauda galvas DT vai NMR un jāpārbauda augšējā vena cava sindroms. Pacientiem ar kaulu sāpēm vai paaugstinātu kalcija vai sārmainās fosfatāzes līmeni serumā jāpārbauda kaulu radioizotopu skenēšana. Šie pētījumi nav parādīti, ja nav aizdomīgu simptomu, pazīmju vai laboratorijas analīžu pārkāpumu. Nav spēlēt Citas asins analīzes, piemēram, pilnu asins analīzi, seruma albumīns, kreatinīna, ir nozīme, nosakot posmu, bet sniedz svarīgu prognostisku informāciju par pacienta spēju pārvietoties ārstēšanu.

[27], [28], [29]

Profilakse

Novērst plaušu vēzi tikai tad, ja smēķēšana tiek pārtraukta. Jebkuras aktīvās intervences efektivitāte nav pierādīta. Radona augstā līmeņa samazināšana dzīvojamos rajonos novērš starojumu, kas izraisa vēzi, taču nav pierādīta plaušu vēža sastopamības samazināšanās. Augļu un dārzeņu ar augstu retinoīdu un beta-karotīnu satura pieaugums, iespējams, neietekmē plaušu vēža rašanos. Papildu vitamīnu lietošana smēķētājiem vai nav pierādīta efektivitāte (E vitamīns) vai kaitīgs (beta-karotīns). Provizoriskie dati, kas liecina, ka NSPL un papildu E vitamīna papildinājumi var aizsargāt agrākos plaušu vēža slimniekus, ir jāapstiprina. Tiek pētītas jaunas molekulāras pieejas, kas paredzētas šūnu signalizācijas ceļiem un šūnu cikla regulēšanai, kā arī ar audzējiem saistītiem antigēniem.

[30], [31], [32], [33], [34], [35], [36],

Prognoze

Plaušu vēzim ir nelabvēlīga prognoze pat ar jaunām terapijām. Vidēji bez ārstēšanas pacienti ar agrīnu nesīkšūnu tipu dzīvo apmēram 6 mēnešus, savukārt piecu gadu ilgais dzīvildze ārstētiem pacientiem ir aptuveni 9 mēneši. Pacientiem ar kopēju mazu šūnas tipa neoplazmu ir īpaši slikta prognoze, piecu gadu izdzīvošanas rādītājs ir mazāks par 1%. Vidējais paredzamais dzīves ilgums ierobežotai slimībai ir 20 mēneši, piecu gadu izdzīvošanas rādītājs ir 20%. Daudziem pacientiem ar sīkšūnu plaušu vēzi ķīmijterapija paildzē dzīvību un pietiekami uzlabo tā kvalitāti, kas pamato tā lietošanu. Piecu gadu izdzīvošanas rādītājs pacientiem ar nesīkšūnu plaušu vēzi ir atkarīgs no fāzes, sākot no 60% līdz 70% pacientiem pirmajā posmā līdz faktiski 0% IV posmā; Pieejamie dati liecina par labāku pacientu izdzīvošanu agrīnās slimības stadijā ķīmijterapijas shēmās, izmantojot platīnu saturošas zāles. Ņemot vērā neapmierinošos slimības ārstēšanas rezultātus vēlākā posmā, centieni samazināt letalitāti arvien vairāk pievēršas agrīnai diagnosticēšanai un preventīviem profilakses pasākumiem.

Krūškurvja rentgenogrāfijas skrīninga noteikšana pacientiem ar risku var konstatēt plaušu vēzi agrīnā stadijā, bet nepazemina mirstību. Skrīnings DT ir jutīgāka atklāšanā audzējiem, tomēr liels skaits viltus pozitīvu rezultātu palielina skaitu, ko izmanto, lai apstiprinātu par CT rezultātiem nevajadzīgām invazīvo diagnostisko procedūru. Šādas procedūras ir dārgas un tām ir komplikāciju risks. Tiek pētīta ikgadēja smēķētāju smēķēšanas stratēģija ar vēlāku PET vai augstas izšķirtspējas DT ieviešanu nenoteiktu izmaiņu novērtēšanai. Kaut gan šī stratēģija, acīmredzot, neļauj samazināt letālo ietekmi un to nevar ieteikt plašai praksei. Turpmākie pētījumi var ietvert kombināciju molekulārās analīzes marėiergēnu (piemēram, K-RAS, p53, EGFR), krēpas citometrijas un atklāšana vēzi saistīto organisko savienojumu (piemēram, alkāns, benzols) izelpoto gaisu.

[37], [38], [39], [40]