Aknu metastāzes

Aknas ir visbiežāk sastopamā audzēju hematogēno metastāžu lokalizācija neatkarīgi no tā, vai primārais audzējs tiek novadīts caur portāla vēnu vai citām plaušu cirkulācijas vēnām.

Aknu metastāzes ir raksturīgas daudziem vēža veidiem, īpaši tiem, kas rodas no kuņģa-zarnu trakta, krūts, plaušu un aizkuņģa dziedzera. Sākotnējie simptomi parasti nav specifiski (piemēram, ķermeņa masas zudums, diskomforts vēdera labajā augšējā kvadrantā), bet dažreiz izpaužas kā primārā vēža simptomi. Pacientiem ar svara zudumu, hepatomegāliju un primāru audzēju klātbūtni, kam ir paaugstināts aknu metastāžu risks, var pieņemt aknu metastāzes. Diagnozi parasti apstiprina ar instrumentālām pētniecības metodēm, visbiežāk ultraskaņu vai spirālveida CT ar kontrastu. Ārstēšana parasti ietver paliatīvo ķīmijterapiju.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Epidemioloģija

Metastāzes uz aknām tiek konstatētas aptuveni trešdaļā vēža slimnieku, un kuņģa, krūts, plaušu un resnās zarnas vēža gadījumā tās novērotas pusē pacientu. Nākamais metastāžu biežums aknās ir barības vada, aizkuņģa dziedzera un melanomas vēzis. Metastāzes pret prostatas un olnīcu aknu vēzi ir ļoti reti.

Metastātisks aknu vēzis ir biežāk nekā primārais vēzis, un tas dažkārt ir ļaundabīga audzēja pirmais klīniskais izpausme kuņģa-zarnu traktā, piena dziedzeros, plaušās vai aizkuņģa dziedzeris.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19],

Pathogenesis

Salīdzinoši reti ir aknu invāzija, iegremdējot tajā ļaunprātīgus blakus esošu orgānu audzējus, retrogrādās metastāzes caur limfas kanāliem un izplatīšanās pa asinsvadiem.

Portāla emboli iekļūst aknās no portāla vēnu orgānu ļaundabīgiem audzējiem. Dažreiz dzemdes un olnīcu, nieru, prostatas dziedzera vai urīnpūšļa primārie audzēji var ietekmēt blakus esošos audus, no kuriem asinis ieplūst portāla vēnu sistēmā, kas var izraisīt embolijas metastāzes aknās; tomēr šo orgānu aknu metastāzes ir ļoti reti.

Metastātisku izplatīšanos caur aknu artēriju, kas, šķiet, notiek bieži, ir grūti noteikt histoloģiski, jo attēls ir tāds pats kā intrahepatiskā metastāzē.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]

Makroskopisks attēls

Aknu bojājumu pakāpe var būt atšķirīga. Ir iespējams konstatēt tikai mikroskopiski 1-2 mezglus vai ievērojami paplašinātas aknas, kas pildītas ar metastāzēm. Bieži aknu masa sasniedz 5000 g. Ir aprakstīts gadījums, kad metastāžu skarto aknu masa bija 21 500 g. Metastāzēm parasti ir balta krāsa un skaidras robežas. Audzēja konsistence ir atkarīga no audzēja šūnu tilpuma un šķiedru stromas. Reizēm ir audzēja centrālās daļas mīkstināšana, nekroze un hemorāģiskā mērcēšana. Metastātisko mezglu centrālā nekroze - nepietiekamas asins apgādes sekas; tas noved pie acs virsmas parādīšanās. Perihepatīts bieži attīstās virs perifēro metastātisko mezglu. Dažreiz mezglus ieskauj venozas hiperēmijas zona. Bieži vien notiek portāla vēnas iebrukums. Artērijas retos gadījumos ietekmē audzēju recekļi, lai gan tos var iespaidot ļaundabīgi audi.

Audzēja šūnas ātri metastazējas, iesaistot lielas aknu platības pa perivaskulāriem limfātiskajiem kanāliem un gar portāla vēnu.

Angiogrāfijas rezultāti liecina, ka atšķirībā no hepatocelulārās karcinomas arteriālā asins piegāde aknu metastāzēm ir vāji izteikta. Tas ir īpaši raksturīgs kuņģa-zarnu trakta primāro audzēju metastāzēm.

[30], [31], [32]

Histoloģiskā izmeklēšana

Aknu metastāzēm var būt tāda pati histoloģiskā struktūra kā primārajam audzējam. Tomēr tas nav noteikums; bieži primārais bojājums ir ļoti diferencēts audzējs, bet tā aknu metastāzes var būt tik slikti diferencētas, ka nav iespējams noteikt to izcelsmi, izmantojot histoloģisko izmeklēšanu.

[33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41], [42]

Simptomi aknu metastāzes

Aknu metastāzes var būt asimptomātiskas. Sākotnēji visbiežāk parādās nespecifiskas pazīmes (piemēram, ķermeņa masas zudums, anoreksija, drudzis). Aknas var tikt palielinātas, biezas un sāpīgas; smaga hepatomegālija ar viegli taustāmiem mezgliem liecina par progresējošu bojājumu. Reti, bet raksturīgie simptomi ir peritoneuma berze aknās un pleirītam līdzīga sāpes krūtīs, sāpes labajā pusē. Dažkārt attīstās Splenomegālija, īpaši aizkuņģa dziedzera vēža gadījumā. Audzēja atdalīšana ar peritoneālo bojājumu var izraisīt ascītu, bet dzelte parasti nav vai tiek izteikta tikai nedaudz, ja audzējs neizraisa žults obstrukciju. Terminālā stadijā progresējoša dzelte un aknu encefalopātija ir nāves prekursori.

Klīniskais attēls var būt aknu metastāžu simptomi un primārā audzēja simptomi.

Pacienti sūdzas par neiecietību, nogurumu un svara zudumu. Auguma vēdera pilnības un smaguma sajūta ir saistīta ar aknu lieluma palielināšanos. Dažreiz ir iespējama akūta vai paroksismāla sāpes vēderā, kas imitē žults kolikas. Var būt drudzis un svīšana.

Nozīmīga svara zuduma gadījumā pacienti izskatās izsmelti, vēdera palielināšanās ir vērojama. Aknām var būt normāls izmērs, bet reizēm tā palielinās tik daudz, ka tās kontūras ir redzamas vēdera augšdaļā. Metastātiskajiem mezgliem ir bieza struktūra, dažreiz ar nabas spriegumiem uz virsmas. Virs tiem var dzirdēt berzes troksni. Nepietiekamas asins piegādes dēļ nav artēriju trokšņa. Bieži vien ir splenomegālija, pat ar normālu portāla vēnas caurlaidību. Dzelte ir viegla vai nepastāv. Intensīva dzelte norāda uz invāziju lielos žultsvados.

Apakšējo ekstremitāšu tūska un priekšējās vēdera sienas varikozas vēnas liecina par zemākas vena cava saspiešanu, ko ietekmē aknas.

Labajā pusē var ietekmēt supraclavikulāros limfmezglus.

Pleiras izsvīdums kopā ar dažiem citiem vietējiem simptomiem var liecināt par plaušu metastāzēm vai plaušu primārās plaušu klātbūtni.

Ascīta attīstība atspoguļo iesaistīšanos vēderplēves procesā un dažos gadījumos - portāla vēnu trombozē. Portāla vēnu trombozes un portāla hipertensijas rezultātā var attīstīties asiņošana. Retas krūts, resnās zarnas vai maza šūnu plaušu vēža aknu metastāžu komplikācija ir obstruktīvas dzelte.

Metastāzes ir visizplatītākais patiesās aknu paplašināšanās cēlonis.

Hipoglikēmija ir reta aknu metastāžu pazīme. Primārais audzējs parasti ir sarkoma. Retos gadījumos masveida audzēja infiltrācija un aknu parenhīmas infarkts var izraisīt aknu mazspēju.

Ja ļaundabīgo zarnu un bronhu ļaundabīgo karcinoīdu audzēju pavada vaskomotoriskie traucējumi un bronhu stenoze, tad aknās vienmēr tiek konstatētas vairākas metastāzes.

Fekāliju krāsas izmaiņas notiek tikai ar pilnīgu žults kanāla aizsprostošanos. Ar primārā audzēja lokalizāciju gremošanas traktā fekāliju slēpta asins analīze var būt pozitīva.

[43], [44], [45], [46]

Diagnostika aknu metastāzes

Ja ir aizdomas par aknu metastāzēm, parasti tiek veikti funkcionālie aknu testi, bet visbiežāk tie nav specifiski šai patoloģijai. Sākotnēji palielinās sārmainās fosfatāzes, gamma-glutamila transpeptidāzes un dažkārt lielāks daudzums nekā citi fermenti LDP, aminotransferāžu līmenis ir atšķirīgs. Instrumentālie pētījumi ir diezgan jutīgi un specifiski. Ultraskaņa parasti ir informatīva, bet spirālveida CT skenēšana ar kontrastu, visticamāk, sniegs precīzākus rezultātus. MRI ir salīdzinoši precīza.

Aknu biopsija nodrošina galīgo diagnozi un tiek veikta, ja nav pietiekamas informācijas satura citos pētījumos vai, ja nepieciešams, histoloģiskā pārbaude (piemēram, aknu metastāzes šūnu veids) ārstēšanas metodes izvēlei. Ieteicams veikt biopsiju ultraskaņas vai CT skenēšanas kontrolē.

[47]

Bioķīmiskie rādītāji

Pat ar lielām aknām tā funkcija var tikt saglabāta. Salīdzinoši nelielu intrahepatisko žultsvadu saspiešanu nedrīkst papildināt ar dzelti. Žults izplūde vienlaicīgi var būt cauri neierobežotiem kanāliem. Bilirubīna līmeņa paaugstināšanās serumā virs 2 mg (34 µmol / l) norāda uz lielo žultsvadu caurlaidību aknu vārtu reģionā.

Aknu metastāžu bioķīmiskie kritēriji ietver paaugstinātu sārmainās fosfatāzes vai LDH aktivitāti. Varbūt palielinās transamināžu līmenis serumā. Ja seruma bilirubīna koncentrācija, kā arī sārmainās fosfatāzes, LDH un transamināžu aktivitāte ir normālā diapazonā, metastāžu trūkuma varbūtība ir 98%.

Albumīna koncentrācija serumā ir normāla vai nedaudz samazināta. Seruma globulīnu līmenis var palielināties, dažkārt ievērojami. Elektroforēze var atklāt alfa- ₂ vai y-globulīna pieaugumu.

Daži seruma pacienti atklāj karcinoembryonisko antigēnu.

Ascīts šķidrumā ir palielināts olbaltumvielu daudzums, dažkārt ir klāt karcinoembryoniskais antigēns; LDH aktivitāte ir 3 reizes lielāka nekā serumā.

[48], [49], [50], [51], [52], [53], [54]

Hematoloģiskas izmaiņas

Neitrofilā leikocitoze ir diezgan izplatīta, dažreiz leikocītu skaits palielinās līdz 40-50 • 9 ⁹ / l. Ir iespējama viegla anēmija.

[55], [56], [57], [58]

Aknu biopsija

Aknu biopsijas diagnostiskā nozīme palielinās, ja to veic vizuālā kontrolē ar ultraskaņu, CT vai peritoneoskopiju. Audu audiem ir raksturīga balta krāsa un brīva struktūra. Ja nav iespējams iegūt audzēja audu kolonnu, jāpārbauda, vai asins receklis vai detrits ir audzēja šūnu klātbūtnē. Pat tad, ja audzēja šūnas nevarētu uzsūkties, proliferējošo un patoloģisko žultsvadu un neitrofilu identifikācija edemātiskajos portāla līkumos, kā arī sinusoīdu fokusa dilatācija norāda uz metastāžu klātbūtni blakus esošajās teritorijās.

Narkotiku histoloģiskā izmeklēšana ne vienmēr ļauj noteikt primārā audzēja lokalizāciju, īpaši metastāžu smagā anaplazijā. Ar biopsiju iegūto preparātu aspirācijas šķidruma un pirkstu nospiedumu citoloģiskā izmeklēšana var nedaudz palielināt metodes diagnostisko vērtību.

Histoloģiskā krāsošana ir īpaši svarīga citoloģiskajai pārbaudei un iegūtā audu parauga nelielajam izmēram. Monoklonālās antivielas, jo īpaši HEPPARI, kas reaģē ar hepatocītiem, bet ne ar žultsvadu epitēliju un aknām, kas nav parenhīmas, ļauj atšķirt primāro aknu vēzi no metastātiskām.

Metastāžu noteikšanas iespējamība aknu biopsijas laikā ir augstāka ar ievērojamu audzēja masu, lielu aknu lielumu un palpējamu mezglu klātbūtni.

[59], [60], [61]

Rentgena izmeklēšana

Apskates rentgenogrāfija vēderā atklāj aknu lieluma palielināšanos. Diafragmu var pacelt un tai ir nevienmērīgas kontūras. Retos gadījumos novērota primārā vēža vai hemangiomas un resnās zarnas vēža, krūts dziedzera un vairogdziedzera metastāžu kalcifikācija.

Krūškurvja rentgenoloģija var atklāt vienlaicīgas metastāzes uz plaušām.

Augšējā kuņģa-zarnu trakta ar bariju rentgena kontrasta pētījums ļauj novērot barības vada varikozās vēnas, kuņģa pārvietošanos pa kreisi un mazāku izliekuma stingrību. Irrigoskopija atklāj aknu leņķa un šķērseniskā resnās zarnas nolaišanos.

Skenēšana

Skenēšana parasti atklāj bojājumus, kuru diametrs ir lielāks par 2 cm, ir svarīgi noteikt audzēja mezglu lielumu, to skaitu un lokalizāciju, kas nepieciešama, lai novērtētu aknu rezekcijas iespēju un uzraudzītu pacientu.

Ultraskaņa ir vienkārša, efektīva diagnostikas metode, kurai nav nepieciešami lieli izdevumi. Ultraskaņas metastāzes izskatās kā echogēni fokus. Intraoperatīva ultraskaņa ir īpaši efektīva aknu metastāžu diagnosticēšanai.

Hipertensijas gadījumā metastāzes ir fokusos ar zemu starojuma absorbciju. Metastāzēm no resnās zarnas parasti ir liels avaskulārs centrs, kur kontrastvielas uzkrāšanās ap perifēriju gredzena veidā. Aptuveni 29% pacientu, kuriem tika veikta resnās zarnas rezekcija vēža ārstēšanai, ir latentās metastāzes uz aknām. Aizkavēta kontrastvielas uzkrāšanās palielina metastāžu atklāšanas biežumu. CT tiek izmantots arī ar kontrastu iodolipolu.

MRI T1 režīmā ir labākā metode, lai atklātu resnās zarnas vēža metastāzes. T2 svērtie attēli atklāj tūsku blakus aknu audu metastāzēm.

MRI ar dzelzs oksīda vai gadolīnija ieviešanu ir lielāka jutība. Duplex krāsu Doplera ultraskaņa atklāj mazāk izteiktu stagnāciju portāla vēnā nekā aknu cirozes un portāla hipertensijas gadījumā.

[62], [63], [64], [65], [66], [67], [68],

Diagnostikas grūtības

Pacientam ar diagnosticētu primāru audzēju un varbūtēju metastāžu uz aknām parasti nav iespējams apstiprināt metastāžu klātbūtni, pamatojoties uz klīniskajiem datiem. Iespējamo metastātisko aknu bojājumu norāda bilirubīna līmeņa paaugstināšanās serumā, transamināžu aktivitātes serumā un sārmainās fosfatāzes līmenis. Lai apstiprinātu diagnozi, tiek veikta aspirācijas aknu biopsija, skenēšana un peritoneoskopija.

Vēl viena diagnostikas problēma, kas parasti ir tīri zinātniski svarīga, ir nezināma primārā audzēja lokalizācija diagnosticētajā metastātiskajā aknu bojājumā. Primārais audzējs var būt krūts vēzis, vairogdziedzera vēzis un plaušu vēzis. Pozitīvie fekāliju sēklinieku asins analīžu rezultāti liecina par audzēja lokalizāciju kuņģa-zarnu traktā. Norādījumi attālo ādas audzēju vēsturē un nevi klātbūtne liecina par melanomu. Aizdomas par aizkuņģa dziedzera vēzi diktē nepieciešamību pēc endoskopiskās retrogrādās cholangiopankreatogrāfijas. Parasti aknu punkcijas biopsijas rezultāti var noteikt primārā audzēja lokalizāciju. Tomēr dažreiz biopsija var atklāt tikai plakanas, svārstīgas, cilindriskas vai anaplastiskas šūnas, bet primārā fokusa lokalizācija nav zināma.

[69], [70], [71], [72], [73]

Prognoze

Prognoze ir atkarīga no primārā audzēja lokalizācijas un tā ļaundabīgo audzēju. Kopumā pacienti mirst gada laikā pēc aknu metastāžu atklāšanas. Salīdzinoši labvēlīgāka prognoze novērojama taisnās zarnas un resnās zarnas audzējiem. Vidējais akūtā mūža ilgums pacientiem ar aknu metastāzēm pēc resnās resnās zarnas ir 12 ± 8 mēneši.

[85], [86], [87], [88]