Nefrokalcinoze pieaugušajiem un bērniem

Hiperkalcēmiska nefropātija, nefrokalcinoze, nieru kalcinēšana vai pārkaļķošanās ir vispārējs kalcija nogulsnēšanās nieru audos tā nešķīstošo sāļu (oksalāta un fosfāta) veidā.

Epidemioloģija

Ar mikroskopu vizualizētā nefrokalcinoze attiecas uz nejaušu, bet diezgan biežu patologu atrašanu, un klīniskā statistika par nefrokalcinozes atklāšanu in vivo ir 0,1–6%. [1] Par nefrokalcinozi ziņots līdz 22% primārās hiperparatireozes gadījumu. [2]

Saskaņā ar dažiem ziņojumiem nefrokalcinozes izplatība priekšlaicīgi dzimušiem zīdaiņiem sasniedz 15-16%.

Pieaugušajiem 95-98% gadījumu ir medulārā nefrokalcinoze un 2-5% ir garozas.

Cēloņi nefrokalcinoze

Nefrokalcinozes galvenais cēlonis, kas rodas vairākās patoloģijās un ir viena no to vizualizētajām pazīmēm, ir sistēmiska rakstura kalcija metabolisma un kalcija-fosfora līdzsvara pārkāpums, kas noved pie audu pārkaļķošanās (kalcifikācijas) nogulsnēšanās. Vairumā gadījumu, kad šie sarežģītie procesi tiek traucēti, piedaloties dažādiem faktoriem, tiek atzīmēta divpusēja kalcifikācija, tas ir, attīstās abu nieru nefrokalcinoze. [3]

Tātad kalcija nogulsnēšanās nieru audos var būt saistīta ar:

• hiperkalciēmija  - paaugstināts divvērtīgo kalcija katjonu līmenis asinīs, kas ir iespējams, ieskaitot tā pārmērīgu patēriņu; [4]
• primārais hiperparatireoidisms , kurā pārmērīga parathormona (parathormona) ražošana izraisa kaulu rezorbciju; [5]
• pirmā tipa nieru tubulārā acidoze, kas rodas no nieru nespējas nodrošināt normālu asins un urīna fizioloģisko pH līmeni;
• nieru garozas slāņa nekroze (kortikālā nekroze), kas var attīstīties smagas infekcijas, pankreatīta, sarežģīta dzemdību, apdegumu utt. Gadījumā;
• iedzimtas anomālijas klātbūtne -  medulārā sūkļveida nieres ; [6]
• VĪRIŅI I - I  tipa daudzkārtējs endokrīno neoplastiskais sindroms ;
• idiopātiska  hipomagnēzija , kā arī magnija izdalīšanās diabēta gadījumā vai paaugstināts vairogdziedzera hormonu līmenis (tirotoksikoze);
• kaulu audu iznīcināšana (rezorbcija, osteolīze) osteoporozes, primāro audzēju vai metastāžu gadījumā;
• virsnieru garozas funkcionālā nepietiekamība -  hipoaldosteronisms ; [7]

Lasīt arī:

• Kalcifikācija: kas tas ir?
• Nieru bojājumi vielmaiņas slimību gadījumā
• Cēloņi, kas palielina kalcija līmeni asinīs

Nefrokalcinoze bērniem var būt:

• priekšlaicīgas bērna piedzimšanas gadījumos (gestācijas vecumā, kas mazāks par 34 nedēļām);
• ar  hiperkalciēmiju jaundzimušajiem ;
• ar smagu jaundzimušo hiperparatireozi;
• sakarā ar  iedzimtu cauruļveida disfunkciju , galvenokārt proksimālo cauruļveida acidoze un Bartter sindromu; [8]
• hemolītiskā urēmiskā sindroma sekas  ;
• ar  Viljamsa  sindromu vai Olbraita sindromu;
• D vitamīna un fosfātu nelīdzsvarotības dēļ mākslīgi barojot bērnu; [9], [10]
• perinatālās, infantilās vai juvenilās hipofosfatāzijas (ar X saistītu fosfora metabolisma traucējumu) un autosomāli dominējošo hipofosfatēmisko rahītu gadījumos;
• cistinozes dēļ (nespēja noārdīt aminoskābi L-cisteīnu) ar  Fanconi sindromu ;
• iedzimtas oksalozes (primārā hiperoksalūrija) klātbūtnē;
• ja ir iedzimta fruktozes nepanesība (malabsorbcija). [11]

Vairāk lasiet publikācijā -  iedzimta un vielmaiņas nefropātija bērniem .

Riska faktori

Speciālisti iekļauj šādus nefrokalcinozes riska faktorus:

• - jebkuras etioloģijas hronisks glomerulonefrīts,  hronisks pielonefrīts , policistiska nieru slimība anamnēzē;
• kaulu blīvuma samazināšanās - osteoporoze, kas var būt imobilizācijas sekas pacientiem ar ilgstošu gultas režīmu, distrofiskām izmaiņām gados vecākiem cilvēkiem, dzimumhormonu līmeņa pazemināšanās sievietēm menopauzes laikā, A vitamīna pārpalikums organismā, ilgstoša ārstēšana ar sistēmiskiem kortikosteroīdiem vai zāļu lietošana grēmas gadījumā, pamatojoties uz alumīnija savienojumiem;
• sarkoidoze ;
• ļaundabīgi jaunveidojumi, plazmas šūnas vai  multiplā mieloma , limfoblastiska leikēmija utt.;
• iedzimts Alport sindroms;
• D vitamīna hipervitaminoze; 
• ilgstoša kalcija preparātu, tiazīdu grupas diurētisko līdzekļu, caurejas līdzekļu lietošana. [12]

Pathogenesis

Kalcijs ir kaulu audos, savukārt ārpus skeleta Ca organismā ir tikai 1% šī makroelementa. Kalcija līmeni kontrolē kuņģa-zarnu trakta, nieru un osteogēno šūnu (osteoklastu) regulēšanas mehānismi.

Dienas laikā nieru glomerulus filtrē ar 250 mmol Ca jonu, un aptuveni 2% filtrētā kalcija izdalās ar urīnu.

Hiperkalcēmiskās nefropātijas gadījumā kalcifikāciju nogulsnēšanās nieru audos patoģenēze ir kalcija un fosfora līmeņa bioķīmiskās regulēšanas mehānismu pārkāpums, kā arī kaulu audu metabolisma traucējumi, ko izraisa parathormons (PTH), vitamīns D, vairogdziedzeri stimulējošais hormons kalcitonīns (kas ietekmē PTH sintēzi), peptīdu hormons FGF23 ir fibroblastu augšanas faktors 23, ko ražo kaulu audi.

Tātad kalcija ekskrēcija palēninās, palielinoties PTH sintēzei, un kalcitonīna trūkuma dēļ palielinās kaulu rezorbcija,

Arī asins plazmā un ārpusšūnu šķidrumos jonizētā Ca līmenis paaugstinās, ja fosfora jonu saturs ir nepietiekams - tā pastiprinātās izdalīšanās dēļ no organisma. Un tā izdalīšanās var būt pārmērīga nieru kanāliņu funkcijas traucējumu vai palielinātas hormona FGF23 ražošanas dēļ.

Turklāt liela nozīme kalcija koncentrācijas palielināšanā plazmā ir intracelulārā enzīma 1-α-hidroksilāzes hiperaktivitātei, kas nodrošina D vitamīna pārveidošanos par kalcitriolu (1,25-dihidroksivitamīns D3). Kristalizējot un nogulsnējot tā sāļus nierēs. Kopā ar parathormona augstu līmeni kalcitriols stimulē Ca reabsorbciju zarnās. [13]

Simptomi nefrokalcinoze

Pēc nefrologu domām, pats nieru kalcifikācijas process ir asimptomātisks, un agrīnas vai pirmās nefrokalcinozes pazīmes nav, izņemot gadījumus, kad sāk izpausties cēloņsakarību faktori, izraisot nieru glomerulārās filtrācijas pasliktināšanos un tā ātruma samazināšanos.

Simptomi atšķiras atkarībā no etioloģijas un var ietvert: hipertensiju; pastiprināta urinēšana -  poliūrija un bieža urinēšana ; polidipsija (nelabojamas slāpes).

Medulāras nefrokalcinozes gadījumā nieru kausiņā var veidoties fokusa kalcija nogulsnes, veidojoties urīna akmeņiem, kas izraisa atkārtotas urīnceļu infekcijas; līdz sāpēm vēderā un jostasvietā (līdz nieru kolikām); slikta dūša un vemšana; asiņu parādīšanās urīnā (hematūrija).

Pirmā dzīves gada bērniem nefrokalcinoze - papildus urīnceļu traucējumiem un tieksmei uz urīnceļu infekcijas iekaisumu - kavē fizisko un psihomotorisko attīstību.

Sekas un komplikācijas

Starp nefrokalcinozes sekām jāatzīmē fokālās kaļķainas nieru distrofijas attīstība, kas izraisa akūtu un  hronisku nieru mazspēju  ar iespējamu ķermeņa intoksikāciju (urēmija) ar asinīs esošiem ķīmiskiem savienojumiem (urīnviela un kreatinīns). 

Iespējama komplikācija obstruktīvas uropātijas formā, kas izraisa nieru tūsku un hidronefrozi.

Nieru piramīdu (papillae) virsotņu kalcinēšana noved pie hroniska tubulointersticiāla nefrīta.

Medulārā nefrokalcinoze - īpaši, ja pacientiem ir hiperparatireoidisms - bieži sarežģī urolitiāze, kas sākas ar mikroskopisku kalcija oksalāta kristālu nogulsnēšanos nieru kausiņā. [14]

Veidlapas

Kalcija nogulsnēšanās un uzkrāšanās nefrokalcinozē var būt trīs veidu:

• molekulārā nefrokalcinoze (vai ķīmiska viela) ir intracelulārā kalcija palielināšanās nierēs bez kristālu veidošanās, un to nevar vizualizēt;
• mikroskopiskā nefrokalcinoze, kurā, izmantojot gaismas mikroskopiju, var redzēt kalcija sāļu kristālus, bet nieru rentgena staros tie netiek vizualizēti;
• rentgenogrammā un ultraskaņā ir redzama makroskopiskā nefrokalcinoze.

Noguldījumi var uzkrāties iekšējā medulārā intersticijā, pamatnes membrānās un Henles cilpu līkumos, garozā un pat kanāliņu lūmenā. Un atkarībā no lokalizācijas nefrokalcinoze tiek sadalīta medulārā un garozā.

Medulāru nefrokalcinozi raksturo kalcija oksalāta un kalcija fosfāta intersticiāla (starpšūnu) nogulsnēšanās nieru smadzenēs - ap nieru piramīdām.

Ja tiek kalcinēti nieru parenhīmas garozas slāņa audi - vienas vai divu nogulsnētu Ca sāļu sloksņu veidā gar bojāto garozas audu zonu vai daudzu mazu nogulumu, kas izkaisīti nieru garozā, tad tiek noteikta garozas nefrokalcinoze.

Diagnostika nefrokalcinoze

Nefrokalcinozes diagnosticēšanai nepieciešama pilnīga  nieru pārbaude . Patoloģiju parasti diagnosticē ar attēlveidošanas metodēm, jo Ca nogulsnes var noteikt tikai ar instrumentālo diagnostiku, izmantojot:  nieru un urīnizvadkanālu ultraskaņu ; [15] nieru ultraskaņas doplerogrāfija , CT vai MRI.

Ja nieru diagnostikas radioloģisko metožu rezultāti nav pietiekami pārliecinoši   , nefrokalcinozes apstiprināšanai var būt nepieciešama  nieru biopsija .

Nepieciešamie laboratorijas testi ietver urīna testus: vispārējo,  Zimņicka testu ,  kopējo kalcija daudzumu urīnā , kā arī fosfāta, oksalāta, citrāta un kreatinīna izdalīšanos. Testa  kopējais un jonizētais kalcijs asinīs , sārmainās fosfāzes, parathormona un kalcitonīna saturs asins plazmā.

Ņemot vērā nieru kalcifikācijas daudzfaktoru etioloģiju, diagnostikas pētījumu diapazons var būt daudz plašāks. Piemēram, osteoporozes noteikšanai tiek veikta kaulu kaulu CT, rentgenstaru absorbcijas un ultraskaņas densitometrija; nepieciešama vairāk analīžu, lai noteiktu I tipa MEN sindromu utt. [16]

Diferenciālā diagnoze

Diferenciāldiagnoze ir obligāta: ar nieru papilāru nekrozi, nieru tuberkulozi, pneimocistu vai mikobaktēriju ekstrapulmonāru infekciju pacientiem ar AIDS utt.

Nefrokalcinozi nevajadzētu jaukt ar nefrolitiāzi, tas ir, nierakmeņu veidošanos, lai gan dažiem pacientiem abas patoloģijas ir vienlaicīgi.

Profilakse

Starp pasākumiem, kas var novērst hiperkalcēmiskas nefropātijas attīstību, eksperti saka, ka dzerot pietiekami daudz ūdens un samazinot sāls un pārtikas ar lielu daudzumu kalcija un oksalātu daudzumu.

Un, protams, savlaicīga slimību ārstēšana, kas izraisa nefrokalcinozi.

Prognoze

Kalcija nogulsnēšanās nierēs etioloģija un šī procesa komplikāciju raksturs katrā gadījumā noteiks nefrokalcinozes prognozi. Specifiski nefrokalcinozes cēloņi, piemēram, Denta slimība, primārā hiperoksalūrija un hipomagnezēmiskā hiperkalciuriskā nefrokalcinoze, ja nav efektīvas ārstēšanas, var pāriet hroniskā nieru mazspējā,  [18]nieru slimības beigu stadijā. Radioloģiski atklāta nefrokalcinoze reti ir atgriezeniska. Patoloģija reti progresē, taču medicīna vēl nespēj samazināt kalcifikācijas pakāpi.