Primārais hiperparatireoidisms

Primārais hiperparatireoidisms var notikt jebkurā vecumā, bet bērni reti saslimst. Pareizās slimības formas, kā likums, izpaužas bērniem, jauniešiem un jauniešiem.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Epidemioloģija

Attēls izplatību slimības dramatiski mainījās sākumā 70-to gadu pagājušā gadsimta, kad ASV un tad Rietumeiropā automātiskā bioķīmiskās asins analizatoru tika iekļauta vispārējā medicīnas praksē, un skaitam nepieciešamo komponentu regulāra laboratorijas testēšanas visas ambulatorās un hospitalizētiem pacientiem Kopējais kalcija līmenis asinīs tika iekļauts arī šo valstu veselības aprūpes sistēmā. Šī novatoriskā laboratorijas diagnostikas pieeja ir novedusi pie identifikācijas lielu skaitu negaidīts pēc pirmā acu uzmetiena, "asimptomātiskiem" pacientiem ar primāro hiperparatireozi, kas nebūtu bijis diagnosticētā parasto klīnisko. Saslimstība ir pieaudzis 5 reizes, un izpratne par slimību, kas parasti kopā ar smagām destruktīvas pārmaiņas kauliem, nierakmeņi, garīgās veselības un kuņģa un zarnu trakta komplikācijas, ir dramatiski mainījusies gadu gaitā. Kļuva skaidrs, ka slimība ilgst latentu, zemu simptomātisku gaitu un patoloģijas struktūrā pārsvarā izdzēš subklīniskās formas.

Gadā desmitiem tūkstošu (ASV - 100 000) jaunu pacientu ar hiperparatireozi sāka parādīties attīstītajās pasaules valstīs, no kurām lielākā daļa tika pakļauti ķirurģiskai ārstēšanai.

Šāda augsta saslimstība izskaidrojama ar agrāk uzkrājušos slimības simptomātiskos gadījumu "aizturei". Uz 90-th gadu saslimstības rādītāji sāka samazināties, bet valstīs, kurās tiek ieviesti asins kalcija skrīninga sistēmas vēlāk, situācija ar pieaugošo saslimstību epidemioloģiski atkārtots (piemēram, Pekina, Ķīna). Modern sastopamība novērtēts ar plaša mēroga epidemioloģisko pētījumu Rochester (Minnesota, ASV), liecina samazināšanos saslimstības no 75 līdz 21 gadījumiem uz 100 000 iedzīvotājiem, skaidro "aizskalojot" iepriekš uzkrātajām gadījumu slimības.

Tomēr nesenā precīzā pētījumā par primārā hiperparatireozes sastopamību Eiropā 55-75 gadus vecām sievietēm Eiropā atklājās, ka joprojām augsts saslimstības līmenis ir 21 no 1000, kas kopējā iedzīvotāju skaita ziņā ir 3 gadījumi uz 1000 iedzīvotājiem.

Ne mazāk interesanti ir dati par atraušanas dziedzera atklāšanas pētījumiem cilvēkiem, kuri nomira no dažādiem cēloņiem. Morfoloģisko izmaiņu biežums, kas atbilst dažādām hiperparatireozes formām, ir 5-10% no visiem autopsijām.

Apspriež vairāki faktori, kas var ietekmēt izmaiņas biežums primāro hiperparatireozi. Starp tiem, kas ir negaidīti augsta līmeņa cilvēkiem, it īpaši vecāka gadagājuma, ar deficītu D vitamīnu (un pat Dienvideiropā), kas izlīdzina hiperkalciēmija (paaugstināts skaits tā saukto normokaltsiemicheskih gadījumos primāro hiperparatireozi), bet izraisa vairākas smagas klīniskās slimības izpausmes.

Citi iemesli ir iespējamo ietekmi jonizējošo starojumu, kas var izraisīt ielēkt 30-40 gadu, pieauga latenta perioda (piemēram, saistībā ar tehnoloģiskām avārijām, tostarp sekas Černobiļas katastrofas, kodolieroču testu, terapeitisko apstarošanas bērnībā) .

Sociālie faktori ietver neattīstītu laboratorijas skrīningu par hiperkalciēmiju valstīs valstīs ar neefektīvu ekonomiku un atpalicējošu veselības aprūpes sistēmu, kā arī samazina veselības aprūpes izmaksas attīstītajās valstīs. Tādējādi Rietumeiropā tiek novērota pakāpeniska novirzīšanās no kalcija visu bioķīmisko skrīningu asinīs un tiek pētīta ar aizdomām par vielmaiņas traucējumiem. No otras puses, arvien lielāka uzmanība tiek pievērsta osteoporozes skrīningam gados vecākiem cilvēkiem, kas neizbēgami noved pie daudzu jaunu pacientu identificēšanas šajā kopējā riska grupā.

Interesants pierādījumi, ka patiesais biežums biežums atšķiras nedaudz ar pagājušo laiku, ir nesenais darbs Korejas zinātnieki, kas identificētas kā epitēlijķermenīšu adenomas nejaušības meklētāju (epitēlijķermenīši incidentalomas) 0,4% no 6469 pacientu pārbaudītas, izmantojot soiografii un biopsiju saistībā ar mezglu klātbūtni vairogdziedzerī.

Tādējādi, Ukraina, kur atklāšanas primārās hiperparatireoidisma joprojām ne vairāk kā 150-200 gadījumi uz 46 miljoniem cilvēku gadā, ir vērsts uz nepieciešamību radikāli mainīt attieksmi pret šo problēmu, īstenot liela mēroga skrīningu gadījumiem hiperkalciēmija, paaugstināt zināšanu līmeni ārstu visās medicīnas filiālēm primāro hiperparatireozi .

[8], [9], [10], [11], [12], [13],

Cēloņi primārais hiperparatireoidisms

Paaugstinātas sintēzi un sekrēciju PTH primārā hiperparatireoidisma avots ir viens vai vairāki no patoloģisku  epitēlijķermenīšu . 80% gadījumu šī patoloģija ir viena sporādiski attīstīta labdabīga audzēja - paratheidīta dziedzera adenoma. Paratheedozes dziedzeru hiperplāzija, kas parasti aptver visus dziedzerus (tomēr ne vienmēr vienlaicīgi) notiek 15-20% gadījumu. In 3-10% gadījumu (atkarībā no dažādiem klīnisku) izraisīt primārs hiperparatireoidisms var būt vairāki adenomas (99% - double), kas, kopā ar hiperplāzijas epitēlijķermenīšu, veido grupu ar tā saukto forma multiglyandulyarnoy slimības. Daudzi autori tagad šaubas par tik augstu frekvenci, vai pat ļoti iespējamību vairāku adenomas epitēlijķermenīšu, apgalvojot, ka droši atšķirt adenoma no hiperplāzijas praktiski neiespējami.

Pat izmantojot ģenētisko marķieru princips monoclonality adenomas, sarežģītas diferenciālo makroskopiskās un histoloģiskās kritēriju neļauj atšķirt adenomas un hiperplāzijas, ja abi sagatavošanas nerada normālu gabalu, nebojātas epitēlijķermenīšu sekrēcijas. Lielākajā daļā gadījumu multihezivju dziedzeru daudzslāņdzelži ir iedzimtas ģimenes patoloģijas, kas ietilpst vienā no zināmajiem ģenētiskajiem sindromiem vai kurām nav skaidra sindroma bāzes.

Reti (<1% vai 2-5% slimības klīniskajā diagnozē, jo tas pārsvarā notiek valstīs, kurās netiek pārmeklēta hiperkalciēmija), parathormona vēzis ir hiperparatiiroīds.

Patoloģiska klasifikācija audzēju un audzēja līdzīgu veidojumu epitēlijķermenīšu ir balstīta uz Starptautisko histoloģisko klasifikācijā audzēji endokrīnās, Pasaules Veselības organizācijas ieteikto, un ir identificētas šādas iespējas patoloģijas šie dziedzeri:

1. Adenoma:
   • galveno šūnu adenoma (centrālā adenoma);
   • oncocitoma;
   • adenoma ar vakuolizētām šūnām;
   • lipoadenoma.
2. Netipiska adenoma.
3. Paratheoidas dziedzera vēzis (vēzis).
4. Audzēji līdzīgi bojājumi:
   • primārā centrālo šūnu hiperplāzija;
   • vakonizētu šūnu primārā hiperplāzija;
   • ar terciāro hiperparatireozi saistītā hiperplāzija.
5. Cistas.
6. Paratireomatozi.
7. Sekundārie audzēji.
8. Neklasificēti audzēji.

Pathyroid dziedzeru bojājumu patomorfoloģiskā attēla tipiskie varianti ar primāro hiperparatireozi ir attēloti 6.1.-6.6. Attēlā ar īsu histoloģiskās struktūras aprakstu.

Reti primārā hiperparatireozes cēloņi ir paratheidīta dziedzera cista. Parasti šāda klīniskā un laboratorijas patoloģija atbilst asimptomātisks vai vieglas hiperparatireozi pie izmeklējumu atzīmēts anehogennoe veidošanos blakus vairogdziedzera. Veicot diferenciālo diagnostiku adatas biopsiju vajadzētu brīdināt ārstu pilnīgi caurspīdīgu (kristāla ūdens - skaidrs ūdens) aspirēts šķidrumu, kas nenotiek pie punkcijas vairogdziedzera mezglu, kur cistiskā šķidrums ir dzeltenbrūni, asiņainu vai koloidālu dabā. Diagnozi var palīdzēt aspirāts analīzi par saturu parathormona, kas šajā gadījumā, epitēlijķermenīšu cistas ir ievērojami palielināts, pat salīdzinājumā ar pacienta asinīs.

Pārmērīga, neatbilstoša sekrēciju no ekstracelulāro kalcija līmeņa parathormona paravairogdziedzera pamatā esošo primāro hiperparatireozi, sakarā ar nu pārkāpumu (samazinājums) paratireotsitov jutīgums pret normālu kalcija līmenis asinīs vai absolūto masas pieaugumu un sekretējošo šūnu. Otrais mehānisms ir vairāk raksturīgs hiperplāzijas epitēlijķermenīšu, pirmais - ir daudz universāls un izskaidro, kā pārprodukcija parathormona adenomas un hiperplāzija bieži notiek dziedzeri. Šis atklājums tika veikts pirms nedaudz vairāk nekā desmit gadiem, kad Kifor un kolēģi 1996.gadā parādīja, ka konkrēts G-proteīnu membrāna paratireotsita saistīta ar kalcija sensoru receptoriem, tiek izteikts 2 reizes mazāk nekā šūnās adenomas, salīdzinot ar normālu epitēlijķermenīšu. Tas, savukārt, noved pie daudz augstākā koncentrācijā ekstracelulāro Ca ++ nepieciešams, lai apspiestu PTH ražošanu. Šīs anomālijas iemesli galvenokārt ir ģenētiski.

Tomēr, neraugoties uz medicīnas ģenētikas acīmredzamajiem panākumiem, vairuma primārā hiperparatireozes gadījumu etioloģija nav zināma. Pastāv vairākas ģenētisku traucējumu grupas, kas izraisa primāru hiperparatireozi vai ir cieši saistītas ar tās attīstību.

Visizpētītākā ģenētisko pamats šai sindromiskiem iedzimtu primāro hiperparatireoidismu: multiplā endokrīnā neoplāzija sindroms - MEN 1 (MEN 1), vai 2a vīriešiem (MEN 2A) hiperparatireozi audzējs-apakšžokļa sindroms - hiperparatireozi-jaw audzējs sindroms (HPT-JT).

Ģenētiski noteikts ģimenes izolētas hiperparatireozi ir (FIHPT), kā arī īpaša forma, izolēta ģimenes hiperparatireozi - autosomāli dominējošā gaismas hiperparatireozi vai ģimenes hiperkalciēmija hiperkalciūrija (ADMH).

Family gipokaltsiuricheskaya hiperkalcēmija (FHH) un smagas jaundzimušo hiperparatireozi (jaundzimušo smaga hiperparatireozi - NSHPT) arī pieder pie kategorijas iedzimtām sindromiem, kas saistīti ar mutācijas gēna, kas kodē kalcija jutīgo receptoru (CASR) in 3. Hromosomā. Kad rodas homozigotiska stāvokli pacienta jaundzimušo smagu hiperparatireozi, kas noved pie nāves hiperkalcēmijas pirmajās dzīves nedēļās, ja jums nav veikt papildus kopējā paratireoīdektomijas. Heterozigotiska ģimenes labdabīgs stāvoklis izpaužas gipokaltsiuricheskoy giprekaltsiemii, kas ir jānošķir no primāro hiperparatireozi. Tas parasti nerada draudus dzīvībai un maz ietekmē pacientu labklājību. Darbība ar šo iedzimtas slimības variantu nav parādīta.

MEN sindroms 1, kas pazīstams kā Wermer sindromu, ir ģenētiski pārmantoti izraisītais audzējs bojājumi dažas endokrīno orgāni (it īpaši, epitēlijķermenīšu, hipofīzes, endokrīnā dziedzera šūnu), kuras cēlonis ir mutācija inaktivē geia MEN 1. Šis gēns ir lokalizēts uz hromosomas llql3, satur 10 eksonov un kodē olbaltumvielu Menin, kas ir audzējs slāpētājs neiro-ectodermal izcelsmes. Tajā pašā laikā izrādījās liela loma līdzīgas mutācijas somatiskajām šūnām, ja epizodiski (nepārmantojamas) gadījumi endokrīnā neoplāzija (21% no adenomas epitēlijķermenīšu, 33% gastrīna, 17% insulīna, 36% karcinoīdu bronhus), kas var liecināt par samērā augstu daudzpusība šo ģenētiskais mehānisms.

MEN 2A sindroms, ko sauc arī sindromu Sipple, audzējveida process ietver vairogdziedzera (serdes karcinomu C-šūnas), virsnieru serde (feohromocitoma) un epitēlijķermenīšu (parasti 1-2 adenoma hiperplāzijas vai dziedzeru). Sindroms izraisa germline mutācijām aktivēšanas RET proto-onkogènu no 10. Hromosomā.

HRPT2 asnu mutācija, lokalizētas uz hromosomas rokas LQ, kas atbild par NRT- JT-sindromu, turpretim ģimenes izolēta hiperparatireoīdismu (FIHPT) ir ģenētiski heterogēna slimība.

Dažiem epitēlijķermenīšu adenomas izraisīt to attīstība kļūst pārmērīga sintēze regulatora šūnu dalīšanās - D1 ciklīna (ciklīns D1). Patoloģija ir balstīta klonu hromosomu inversijas, kurā 6'-PTH gēns regulējošā zona (parasti tas atrodas uz hromosomu stāvokli lūpu 15) tiek pārvietota, lai novietotu kodējošo apgabalu onkogēna 1 epitēlijķermenīšu adenoma (PRADl / ciklīna D1), kas atrodas llql3 stāvoklī. Šāda pārgrupēšanās un gēnu, kas izraisa pārmērīgu ekspresiju ciklīna D1, kas ir atbildīga par to pārkāpšanu šūnas cikla un attīstības epitēlijķermenīšu adenomas, kā arī dažiem citiem audzējiem. PRAD1 onkogēna pārmērīga izpausme ir sastopama 18-39% no paratheoidās adenomas.

Jau vairāk nekā ceturtdaļu no visām adenomu epitēlijķermenīšu pazīme iemesls uzskatītas zudums dažās tumorsupresoro gēnu, kas saistīti ar heterozigotātes hromosomā ieroču LP, 6q, lūpu, llq un 15q zudumu, bet iesaistīt process labi zināms p53 tumorsupresoro gēnu tika novērota tikai dažiem paratheidīts karcinomas.

Paratheoidāla vēža gadījumā raksturīga, bet ne 100% ģenētiskā pazīme ir retinoblastomas gēna (RB gēns) dzēšana vai inaktivācija, kas tagad tiek atzīta par svarīgu diagnozes diferenciālo un prognostisko kritēriju. Ar sindromu "apakšējā žokļa hiperparatireoidisms" (HPT-JT) ir novērojams arī augsts aritmija vīrusa izraisītas karcinomas risks - 15%.

Hipotēze, ka galvenais iemesls epitēlijķermenīšu adenomas ir kalcija receptora gēna mutācija (CASR-gēns), joprojām ir strīdīgs, jo tas ir apstiprināts mazāk nekā 10% no audzējiem. Tajā pašā laikā, mutācijas, kas ietekmē galvenokārt astes, ka citoplazmas daļa receptora proteīna, kas atbild par ADMH, FHH un NSHPT-sindromu, pēdējais no kuriem plūst visgrūtākais un kļūst liktenīga jaundzimušajiem.

D vitamīna gēna receptora (VDR-gēna) polimorfisms vai mutācijas ir nozīmīgas primārā hiperparatireoidozes etioloģijā. D vitamīna receptoru koncentrācijas anomālijas ir konstatētas adenomas, salīdzinot ar normālām paratiroīdīts audiem. 60% sieviešu pēcmenopauzes periodā ar primāru hiperparatireozi gēnu ekspresija ir novājināta salīdzinājumā ar kontroli.

Neviens ģenētiskais hiperparatireozes marķieris nespēj palīdzēt atšķirt adenomu no parathormona hiperplāzijas, jo līdzīgas ģenētiskas pārmaiņas tiek konstatētas gan slimības pirmajā, gan otrajā variantā.

Turklāt nebija pietiekami skaidras korelācijas starp adenomas masu un hiperparatireoidozitātes smagumu.

Noteikta vērtība primārā hiperparatireozes etioloģijā ir jonizējošais starojums. Tas vispirms tika atzīmēts pētījumā par radiācijas izraisītu vairogdziedzera vēzi indivīdiem, kuri bērnībā saņēma terapeitisko starojumu. Latentētais periods pārsniedz to salīdzinājumā ar vairogdziedzera vēzi un ir 20-45 gadi. Vismaz 15-20% pacientu ar primāro hiperparatireozi ir iepriekšējas iedarbības anamnēze. Analīze daudzi no šiem pacientiem (2,555 cilvēkiem) ar ilgu pēcpārbaudi (36 gadi) ļāva izveidot devas atkarīgu attiecības ar starojumu, ar ievērojamu pieaugumu relatīvā riska slimības (sākot no 0,11 cGy) un trūkst ietekmes dzimuma un vecuma brīdī slimības.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Simptomi primārais hiperparatireoidisms

pirmajās desmitgadēs apzināta pētījuma klīnisko gadījumu primāro hiperparatireozi ar gandrīz visiem pacientiem laikā bija Fibro-cistiskā kaula iekaisums, kas tiek uzskatīts par galveno, un, iespējams, tikai īpaša izpausme slimības. Kā jau norādīts vēsturiskajā skicē primāro hiperparatireoidisma, sākumā XX gadsimtā, pētnieki uzskatīja, ka iznīcināšana kaulam ir galvenais un tikai pēc tam noved pie papildus kompensējošo hiperplāzijas epitēlijķermenīšu. Tikai 1934. Gadā F. Albright atzīmēja, ka 80% pacientu ar fibrocīzes osteītu ir nieru bojājumi urīnizvadkanāla vai nefrocalcinozes formā. Ar šī autoritatīvā zinātnieka uzrādi nākamo 20-30 gadu laikā urīnizvadkanlis kļuva par primārā hiperparatireoiditātes definējošo simptomu. Vēlāk 1946.gadā tika noskaidrotas attiecības starp primāro hiperparatireoidismu un kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas peptiskajām čūlām. Tāpat tika konstatēts, bieži kombinācijā ar podagras slimības (sakarā ar palielinātu koncentrāciju urīnskābes līmenis asinīs) un pseudogout (sakarā ar kalcija fosfāta kristālu nogulsnēšanās).

1957. Gadā, summējot zināmos klīniskos simptomus primāro hiperparatireozi, WS gājējs pirmais ierosināja ietilpīgus mnemonisks raksturīgās slimības izpausmes formā triādes «akmeņiem, kaulu, un vēdera vaidi» (kaulu, akmeņu, vēdera sūdzībām), vēlāk tā tika papildināta ar citu sastāvdaļu - garīgiem traucējumiem, kas sākotnēji saņēma atskaņa skaņa: «akmeņi, kauli, vēdera vaidi un psihisko vaid».

Primārā hiperparatireozes simptomi mūsdienās reti iekļaujas šādā shēmā. Pārmērīgas ir nolietotās klīniskās formas, kaut arī caureja turpinās aptuveni 30-50% pacientu. Diezgan bieži (apmēram 5-10% gadījumu) kā vienlaikus slimība ir žultsakmeņu slimība. Tādējādi saskaņā ar amerikāņu autoru datiem 1981.gadā no 197 pētītajiem pacientiem ar primāru hiperparatireozi 51% gadījumu bija aknu iekaisums un 24% - radiogrāfiskas kaulu bojājumu pazīmes. Pagājušā gadsimta deviņdesmito gadu beigās tikai 20% bija nefrolitiāze, kaulu iesaistīšana kļuva ļoti reta.

Pat valstīs, kur skrīnings hiperkalciēmija un primāro hiperparatireozi ir zema (ieskaitot Ukrainu), pacienti, ir mazāk ticams, lai parādītu spilgtu simptomi ar smagām skeleta kauliem, urolitiāžu, kuņģa-zarnu trakta simptomi, neiromuskulāro un psihiskiem traucējumiem.

Straujais pieaugums atklāšanas ātrumu slimības ar sākumā plaši izmanto attīstītajās valstīs, asins bioķīmiskiem automātiskās analizatoriem noveda pie "neveiksminieks" simptomātiskiem gadījumiem primāro hiperparatireozi, kas, savukārt, mainīja struktūru klīnikas jauno pacientu virzienā milzīgo izplatību simptomiem vai oligosymptomatic formām (no 10-20% pirms hiperkalciēmijas skrīninga ieviešanas 80-95% no šiem pacientiem pēdējās divās desmitgadēs). Šajā sakarā ievērojami samazinājusies interese aprakstīt slimības klīnisko priekšstatu mūsdienu literatūrā. Liela mēroga monogrāfijas par primāro hiperparatireoidismu, un tie tikai nejauši attiecas uz klīnisko simptomu jautājumu. Viņi uzsver, ka nav selektīvi (ar aizdomām par slimību), un nepārtrauktu aptaujas iedzīvotāju ar periodisku noteikšanai kalcija līmeni asinīs.

Tajā pašā laikā var pieņemt, ka saistībā ar ierobežotu finansējumu medicīnas projektiem jaunattīstības valstīs klīniski orientēta pieeja primārā hiperparatireozes diagnostikai joprojām būs nozīmīga jau ilgu laiku. Tādēļ zināšanas par iespējamām slimības izpausmēm neapšaubāmi gūs labumu gan diagnozes, gan diferenciāldiagnozes skatījumā, gan arī no prognožu par noteiktu patoloģisko stāvokļu attīstības, kas saistīti ar primāro hiperparatireozi.

Tieši saistībā ar patoloģisko iedarbību pārmērīga PTH būt tikai izmaiņas kaulu sistēmu - sistēmu subperiosteal rezorbciju un osteoporozes un garo kaulu, ir pievienots samazināšanās izturību skeletu, palielināta tendence lūzumi, sāpes kaulos. Parathormona iedarbība uz nieru kanāliņiem var izraisīt nieru darbības pavājināšanos pat bez urīnceļu infekcijas. Tiek apskatīta arī iespējamība, ka paratheidīta hormons tieši iedarbojas uz sirds muskuļiem, kas nosaka hipertensiju, kreisā kambara hipertrofiju un nepietiekamību. Abi Pēdējā sindromu (nieru un sirds), tagad rūpīgi pārbaudīts saistībā atgriezeniskumu šīs izmaiņas pēc ārstēšanas hiperparatireozes, bet randomizēti kontrolēti pētījumi nav veikti.

Pārējie simptomi pārsvarā tiek mediēti (caur hiperkalciēmiju). Tie ietver veidošanās procesus kalcija noguldījumiem (calcinosis parenhimatozo orgānu, asinsvadu, radzenes, mīksto audu) un nierakmeņu, aknu un aizkuņģa dziedzera kanāliem, ietekmi pacilātu ekstracelulāro kalcija koncentrācijas neiromuskulārajos vadītspēju, kontrakciju muskuļu, sekrēciju gremošanas dziedzeru un daudzās citās fizioloģisko procesi (skat. Sadaļas "fizioloģiju kalcija metabolisma", "etioloģiju un patoģenēzi primāro hiperparatireoidisma").

Simptomi un sūdzības, kas var rasties pacientiem ar primāro hiperparatireozi

Urīns

• Poliurija, muguras sāpes, nieru kolikas, hematūrija

Skeleta-muskuļu sistēma

• Sāpes kaulos, it īpaši garo kaulu, locītavu sāpes, pietūkums tos, uzņēmība pret lūzumu, patoloģiskiem lūzumiem (gaismas kaula kakliņā, atslēgas kauls. Pleca, un citi.

Gremošanas traucējumi

• Anoreksija, slikta dūša (smagos gadījumos - vemšana), dispepsija, aizcietējums, sāpes vēderā

Psihoneiroloģiski

• Depresija, vājums, nogurums, apātija, letarģija, dažāda veida smaguma sajukums, psihozes

Sirds un asinsvadu sistēma

• Arteriāla hipertensija, bradikardija, aritmija

Daudzi pacienti tagad nevar iesniegt īpašas sūdzības, pat ja tiek uzdots jautājums. Daži pacienti novērtēja savu stāvokli tikai retrospektīvi, pēc veiksmīgas ķirurģiskas ārstēšanas primāro hiperparatireoidisma, norādot, ka iegādājies "jaunu, labāku dzīves kvalitāti", kas sastāv no daudziem komponentiem: liels svarīga nodarbe augstāku fizisko veiktspēju, pozitīva attieksme pret dzīvi, uzlabotu atmiņu, locītavu stīvuma un muskuļu vājuma izzušana utt. Par to liecina darbi, pamatojoties uz principiem pierādījumiem balstītu medicīnu, kas izmanto nelielus instrumentus, lai novērtētu psiholoģisko un emocionālo stāvokli pacientu (populārākā anketa psihosociālais labsajūtai - SF-36 skalas un detalizēts novērtējums psihosomatiski simptomi - SCL-90R.

Viņi ir pārliecinoši pierādījusi, ka pēc ķirurģiskas izārstēt primārā hiperparatireoidisma uz noteiktu laiku (no 6 mēnešiem līdz 2 gadiem) notiek būtiskas pozitīvas izmaiņas dzīves kvalitāti, samazināt sāpes, palielina vitalitāti, un citi uzlabojumi, kurus pacients var reti aprakstīt sevi. Tās pašās pacientu kontroles grupās, kuras novēroja, šādas pārmaiņas nenotika.

Darbs, kurā tika pētīta pacientu stāvokļa dinamika, kuri nesaņēma ārstēšanu, atzīmēja pakāpenisku sūdzību progresēšanu vai to parādīšanos 10 gadu pēcpārbaudes laikā. Vienā no pētījumiem 26% pacientu tika uzrādītas skaidras norādes ķirurģiskai ārstēšanai un 24% no dažādiem cēloņiem. Citā pētījumā, ilgtermiņa potenciālais plūsma viegla slimība progresē hiperparatireozi atrodami 24% no jaunu concrements urīnceļu, hypercalcemic krīzēm, nepieciešamību ārkārtas paratireoīdektomijas. Daudzi darbi liecina par vienmērīgu progresēšanu, samazinot kaulu minerālvielu blīvumu, palielinoties slimības ilgumam neatkarīgi no sākotnējā stāvokļa, dzimuma un vecuma.

Šādu datu uzkrāšanās rezultātā ir izpratne par nepieciešamību izstrādāt vienprātību par norādēm ķirurģiskas ārstēšanas primārā hiperparatireoidisma asimptomātiskām klīnisko formu. Šie vienprātīga aizbildnībā ASV National Institutes of Health (NIH) tika pieņemta, un izlabotas trīs reizes 1991. Gadā (pēdējā pārskatīšanas - 2009. Gadā). Šo rekomendāciju būtība ir mēģinājumi objectify norādes par operācijas izdzēstos slimības formas, pamatojoties uz tādiem kritērijiem kā smaguma hiperkalcēmijas, smaguma osteoporoze, nieru darbības traucējumiem, klātesot nierakmeņi, pacienta vecumam (mazāks vai lielāks par 50 gadiem), kā arī to apņemšanos uzmanīgi medicīniskā novērošana. Tas tiks apspriests sadaļā par primārā hiperparatireozes ķirurģisko ārstēšanu. Turklāt rūpīgi pētījums par psihoneiroloģiskajā stāvokli pacientu parādīja klātbūtni šādu "nelielu" simptomu gandrīz visiem pacientiem, padarot koncepcija nav pilnībā tiesīgas norit bez simptomiem variants slimības.

Nieru slimības izpausmes joprojām ir viens no visbiežāk sastopamajiem klīniskajiem simptomiem, lai gan to smaguma pakāpe un biežums samazinās. Tā joprojām ir izskaidrojams, kāpēc ne izveidot nieru akmeņu dažiem pacientiem ar ilgu vēsturi hiperparatireozi, kā arī nav korelācijas starp smaguma giperiaratireoza, smaguma un klātbūtni hiperkalciūrija nieru akmeņiem. Par akmeņiem nierēs veidošanos veicina cauruļveida acidoze, kas rodas sakarā ar palielinātu ekskrēcijas bikarbonāta reibumā PTH. Papildus anatomiskām izmaiņām nierēs (akmeņu veidošanos, nefrokalcinozi, vidējās nolīgtā nieru dēļ hronisku pielonefrītu amid ilgi pastāvošo urolitiāžu) attiecībā uz primāro hiperparatireozi ir arī raksturīgas funkcionālas izmaiņas, attīstot progresēšanu hiperparatireozi, kā rezultātā hronisku nieru mazspēju, un kas saistīti galvenokārt ar proksimālo nieru kanāliņu bojājums. Tipiski izpausmes nieru funkcionāliem traucējumiem ir proksimālais cauruļveida acidoze tips 2, aminogrupas un glikozūrija, poliūrija.

Par Parathormona rīcība kaulu, iepriekš uzskatīja vienīgā izpausme primāro hiperparatireozi, spēja pierādīt postošo ietekmi pacientiem ar ļoti smagu un ilgstošas primāro hiperparatireozi, lai gan arvien reti kā klasisko formu šķiedrainu osteīts kistozpogo. Saskaņā ar ārvalstu autoru vai 30s XIX gadsimtā, šis sindroms biežums pārsniedza 80%, tad 50 m dati samazināta līdz 50%, līdz 70-m līdz 9%, un kalcija skrīninga laikmets - gandrīz nulle. Ļoti reti, mēs varam redzēt detalizētu X-ray attēlu izraisītiem bojājumiem - subperiosteal uzsūkšanās cistas, hipertrofija periosta, patoloģisku lūzumu, difūzā demineralizācijas ( "caurspīdīgi" kauli), nevienmērīga uzsūkšanās atjaunošana kaulu vielas kauliem galvaskausu, kas parādās radioloģiskās simptoms "sāli un pipariem") .

Par Parathormona darbība ir divējāda, jo tika izveidota 90s no pagājušā gadsimta, un ir atkarīga ne tikai no absolūtās summas, ko izdala hormonu, bet arī sekrēciju dabu - pastāvīgs vai pulsējošu. Osteorezorbtivny maksimālais efekts tika novērots garozas kaulu ar atšķirīgu struktūru (garās kauli), bet travekulārais kaulu struktūru (skriemeļi, gūžas kaula), var saglabāt savu svaru, vai pat to palielināt. Šis efekts ir noteikta atšķirīga diagnostiskā vērtība, kad rentgenstaru absorbcija pie Densitometry pacientiem ar primāro hiperparatireozi ierakstīts samazināta kaulu blīvumu rādiusa zonā mazākā - ar ciskas kaula un bieži vien trūkst skriemeļiem. Tipiska gadījumu pēcmenopauzes hipestrogēnās osteoporozes gadījumā sievietēm, kas vecākas par 50 gadiem, blīvuma samazināšanās galvenokārt tiek novērota skriemeliem.

Tajā pašā laikā, vēl joprojām nav pilnībā izskaidrojams fakts, palielinot kaulu minerālvielu blīvumu pirmajā vietā poraina kaulu (mugurkaula un proksimālo augšstilba) un mazākā grādu radiālā kaulu sadzīšanu pēc operācijas pacientiem ar primāro hiperparatireozi. Šo faktu apstiprina neatkarīgi pētījumi par dažādiem gadiem, lai novērtētu relatīvo dinamiku kaulu blīvuma pacientiem ar mērenu līdz smagu hiperparatireozi veikta operācija vai saņem konservatīvu ārstēšanu (bifosfonātu kaltsiymimetiki) vai uzraudzībā bijušais. Tiek uzskatīts, ka atjaunošana normālas (pulsējošiem) tipa PTH sekrēciju ir jaudīgākas stimuls atgūšana travekulārais kaulu blīvumu nekā absolūtais samazinājums hormonu koncentrācijas. Cauruļveida kaulu kompaktas vielas pārvarēšana gandrīz neatgriezeniski saglabājas arī pēc hiperparatireoidozes likvidēšanas.

Novērojot un pat ārstējot ar kalcija mimetīviem (zinkalcetu), netika sasniegts būtisks kaulu minerālo blīvumu palielinājums. Cinakalcets, lai arī tas izraisīja kalcija līmeņa pazemināšanos asinīs, bet praktiski neietekmēja parathormona līmeni.

Tādējādi ilgtermiņa primārais hiperparatireoidisms ir saistīts ar katastrofālām sekām skeletā neatkarīgi no kaulu struktūras veida. Papildus garu kaulu patoloģisko lūzumu riskam, tiek novēroti mugurkaulāju izliekšanās, kifoskolioze un straujš cilvēka augšanas samazināšanās.

Reti, bet ļoti specifiski radioloģiskie simptomi ir "brūnu" vai "brūnu" audzēju veidošanās (ārzemju literatūrā - brūnie audzēji), biežāk sūkļveida kaulos - žokļos, dzelkšņos. Šīs granulomatozes struktūras pseidotumorālās formācijas simulē kaulu neoplastisko procesu, radot traģiskas diagnostikas un medicīniskas kļūdas. Tātad, sakarā ar viltus diagnozi kaulu sarkomas darboties amputācija padarīt sakropļošanu žokļus, bet līdzīgas izmaiņas pie hiperparatireozi atgriezeniskas un ir nepieciešama tikai novēršot cēloni primāro hiperparatireozi.

Ir iespējams atcerēties šādas audzēja un primārā hiperparatireoidisms žokļa kombināciju ar tādu pašu nosaukumu iedzimtu sindromu (JT-PHPT sindroms), kurā pastāv liela iespējamība, vēža epitēlijķermenīši (20%), kas nepieciešama korekcija ārstēšanas stratēģiju.

Savienojumi ir arī vāja saikne pacientu ķermenī ar primāru hiperparatireozi. Uz tiem slodze palielinās, pateicoties erozīvām izmaiņām epifīzēs, kaulu ģeometrijas pārkāpumiem. Vēl viens pathogenetic faktors artropātijas - nogulsnēšanas kalcija sāļus sinoviālā membrānu, skrimšļu un periartikulāri kas ved uz hronisku un traumatisku sāpju sindroms.

Neiromuskulārās izmaiņas primārajā hiperparatireoidismā izpaužas vājumā un nogurumā, galvenokārt ietekmējot apakšējo locekļu proksimālos muskuļus. Šis atgriezeniskais sindroms, kas ātri izzūd pēc operācijas, raksturīgā sūdzībā raksturīgs dzīviem gadījumiem - grūtība bez palīdzības izkļūt no krēsla.

Psihoneiroloģiskos traucējumus dažreiz var būt ļoti grūti novērtēt pacientu personības vai vecuma īpašību dēļ. Kopumā viņi reaģē uz depresijas, personības izmaiņu, atmiņas traucējumu simptomiem. Dažreiz, īpaši ar ievērojamu hiperkalciēmiju, var būt acīmredzami psihiski stāvokļi vai apjukums, nomākums, letarģija līdz pat komai. Personisko izmaiņu noteikšana palīdz sazināties ar radiem vai tuviem cilvēkiem ar pacientu. Daži pacienti, pateicoties savlaicīgai hiperparatireoidozes diagnosticēšanai, kļūst atkarīgi no antidepresantiem, pretsāpju līdzekļiem, citu psihotropo vielu neiroleptiskiem līdzekļiem.

Kuņģa-zarnu trakta simptomi var ietvert klīnika  peptiskas čūlas kuņģa  vai divpadsmitpirkstu zarnas 12, hyperacid gastrīts, žultsakmeņu slimība, hronisks un dažreiz akūts pankreatīts. Pārkāpumi gremošanas sistēmā var būt patiess izpausme hiperparatireoidisma un hiperkalciēmija un hypergastrinemia vienlaikus sekām ietvaros sindroms MEN-1 vai Zolindžera-Elisona sindromu.

Cēloņsakarība starp hiperparatireozi un pankreatītu, ko novēro 10-25% pacientu, nav pilnībā saprotama. Varbūtēji cēloņi sauc par kuņģa sulas pārmērīgu skābumu un nometņu veidošanos cauruļvados. Ne tikai par hiperkalciēmiju, bet arī akūtu pankreatītu normocalcaemia vajadzētu brīdināt ārstus, jo brīvo taukskābju dēļ pārmērīga lipolīze saistās kalciju, kā rezultātā samazinās tā koncentrācija asinīs.

Arteriāla hipertensija daudz biežāk sastopama pacientiem ar primāro hiperparatireozi nekā vispārējā populācijā, lai gan precīzie šī efekta mehānismi joprojām ir slikti izprotami. Starp iespējamiem cēloņiem ir parathormona tieša iedarbība uz sirds muskuļu, kreisā kambara hipertrofiju, sirds vārstuļu kalcifikāciju, miokardu un aortu (vairāk nekā pusei pacientu). Patiesībā paratiroīdektomija ne vienmēr būtiski ietekmē turpmāku hipertensijas procesu, lai gan lielākā daļa pacientu izrādās, ka kreisā kambara hipertrofija ir atgriezeniska.

Bradikardija, nepatīkamas sajūtas sirdī, pārtraukumi viņa darbā bieži tiek konstatēti primārajā hiperparatireoidismā un korelē ar hiperkalciēmijas smagumu.

Primārā Hiperparatireoze bet pamazām attīstās patoloģiskas izmaiņas daudzos orgānos un audos, var radīt tūlītēju un dzīvībai bīstamus apstākļus, galvenais no kuriem - hypercalcemic krīze. No klīniskas izpausmes smagums parasti labi korelē ar smagumu hiperkalcēmijas, bet ir gadījumi, ar relatīvi vieglu rašanos slimības kaltsiemii vairāk nekā 4 mmol / l, un gadījumos, ar smagu klīnisku smagu hiperkalcēmijas kalcija līmeņa 3.2-3.5 mmol / l. Tas ir atkarīgs no kalcija koncentrācijas paaugstināšanās asinīs un starpsugu slimību klātbūtnes.

Izteikta hiperkalciēmija (parasti vairāk par 3,5 mmol / l) izraisa anoreksiju, sliktu dūšu, vemšanu, kas vēl vairāk saasina kalcija koncentrācijas palielināšanos. Vājums un letarģija, kas saistīta ar ārkārtīgi augstu kalcija līmeni centrālajā un neiromuskulārajā darbībā, noved pie pacienta imobilizācijas, kas uzlabo osteorheptīvos procesus. Pakāpeniski smadzeņu darbības traucējumi pasliktinās, rodas neskaidrības, un nākotnē - koma (kalcija līmenis parasti pārsniedz 4,3-4,4 mmol / l). Ja pacients nav šādā stāvoklī, attīstās oliguriskā nieru mazspēja, sirds ritma traucējumi un nāve.

Kopumā, pat vidēji smagas primārs hiperparatireoidisms būtiski palielina risku, priekšlaicīgas nāves, galvenokārt no kardiovaskulāru komplikāciju un apriti, ietekmes kaulu lūzumi, kuņģa čūlu, un, saskaņā ar dažiem biežāk vēža. Nesenie iedzīvotāju balstīti pētījumi Skotijas zinātnieku milzīgo datu apjomu (vairāk nekā 3000 gadījumos par slimības) uzrādīja divkāršu pieaugumu risks ļaundabīgu audzēju un trīskārtēju palielinājumu nāves risks pacientiem ar primāro hiperparatireozi pār attiecīgajiem kohortas cilvēku bez hiperparatireozi.

Raksturīgi, pacientiem darbojās doskriningovuyu laikmetā (ti, galvenokārt ar ilgu vēsturi un spilgti klīniskās ainas), risks priekšlaicīgas nāves palielināja saglabā 15 gadus vai vairāk pēc operācijas. Tajā pašā laikā pacienti, kas diagnosticēti agrīnās slimības stadijās ar īsu vēsturi, pakāpeniski līdzsvaro priekšlaicīgas nāves risku ar iedzīvotāju kontroles grupām. Dānijas zinātnieki ir apstiprinājuši šo informāciju, nosakot augstu risku slimības un nāves, no sirds un asinsvadu slimībām, kaulu slimību un pepticheskoi kuņģa čūlu, un šie riski tika samazināti pēc ķirurģiskas ārstēšanas, lai gan tas nesasniedza līmeņa kontroles grupās. Ir iespējams aprēķināt pat paredzamā nāves riska matemātisko atkarību no paratheidīta dziedzera audzēja dzimuma, vecuma un svara.

Tādējādi, primārs hiperparatireoidisms ir hroniska slimība ar klīnisko daudzšķautņaina (tagad tālu no klasiskās aprakstiem slimība), patoloģisks process ietver daudzus orgānus un sistēmas, kas radītu ievērojamu deficītu dzīves kvalitāti, paaugstinātu risku, priekšlaicīgas nāves un risks ļaundabīgiem audzējiem. Agrīna diagnostika un tūlītēja ķirurģiska ārstēšana var ievērojami samazināt vai neitralizēt iepriekš minētos riskus, būtiski uzlabot pacientu dzīves kvalitāti.

Diagnostika primārais hiperparatireoidisms

Primārā hiperparatireoidozes laboratorijas diagnostika ir pamats, lai laicīgi atzītu primāro hiperparatireoidismu un visplašāko iespējamo slimības noteikšanu populācijā.

Galvenie kritēriji primārā hiperparatireoidozes laboratorijas diagnostikai ir divi rādītāji: paaugstināts parathormona līmenis un paaugstināts kalcija līmenis asinīs. Vienlaicīga šo divu laboratorijas zīmju atklāšana pacientam liek maz šaubu primārā hiperparatireoidozes diagnostikā. Tādējādi ar klasiskiem spilgtiem slimības gaitas variantiem tās laboratorijas diagnostika var ne tikai pārsteigt ar tās vienkāršību. Kāpēc tad kļūda tik bieži tikusi diagnosticēta? Kāpēc neatzītā slimība turpina attīstīties gadu desmitiem, atstājot postošas pēdas organismā? ..

Pēc tam mēģiniet analizēt iespējamo apdraudējumu ar laboratorijas diagnostikā primāro hiperparatireoidisma, izraisa kļūdu, ceļu pārbaudi diagnozes, kā arī patoloģiskus stāvokļus, kas slēpj vai simulē bioķīmisko priekšstatu par slimību.

Sāksim ar galvenajiem indikatoriem: kalcija un asinsvadu parathormonu.

Kalcijs asinīs iemācīties identificēt klīniku pirms nedaudz vairāk nekā simts gadu - 1907. Kalcija asinīs ir trīs galvenajos veidos: jonizētu daļa elementa - 50% frakcija, saistās ar plazmas proteīniem - 40-45%, daļu, kas sastāv no kompleksa fosfātu un citrāta savienojumi - 5%. Basic klīniskās laboratorijas parameters izpētītu šo elementu organismā - kopējo koncentrāciju un koncentrāciju jonizētu kalcija (vai bez) asins kalcija.

Kopējā kalcija normālo vērtību diapazons ir 2,1-2,55 mmol / l; jonizēts kalcijs - 1,05-1,30 mmol / l.

Jāatzīmē, ka kopējā kalcija normālo vērtību augšējā robeža pēdējo 30 gadu laikā ir atkārtoti pārskatīta katru reizi, kad ir veikta lejupejošā korekcija, un jaunākajās vadlīnijās tas samazinājās no 2,75 līdz 2,65 un 2,55 mmol / l. Kopējais kalcijs ir visplašāk izmantotais indikators, ko izmanto kā vienu no galvenajiem sarežģītu bioķīmisko asins analīžu komponentiem, izmantojot mūsdienīgus automātiskos analizatorus. Tas bija automātiskas kopējā kalcija pētījuma ieviešana, kas palīdzēja atklāt patieso primārā hiperparatireozes biežumu populācijā.

Izmantojot šo pētīšanas paņēmienu, šis parametrs ir pietiekami ticams, jo tas ir maz atkarīgs no cilvēka faktora, vienlaikus ievērojot standarta prasības žogiem un noteikšanai. Tomēr praksē tā, lielākā daļa mājas zāles var atrast manuāli bioķīmiskās asins kopējā kalcija, ja tas ir iespējams, bet neapstrādāts novirze virzienā samazinās (ilgi palikt asinīs caurules istabas temperatūrā, kalibrēšanas kļūdas, uc). Un pieauguma virzienā (stikla trauki, ne plastmasas sūkņi asins paraugu ņemšanai un centrifugēšanai, citu reaģentu piemaisījumi utt.).

Turklāt, pat pareizi veiktai kopējā kalcija asinsspiediena noteikšanas analīzei nepieciešama olbaltumvielu, it īpaši albumīna, līmeņa pielāgošana. Ar albumīniem koncentrācija ir mazāka nekā parasti (40 g / l), jo lielāks ir patiesais koncentrācija kalcija, salīdzinot ar reģistrēts, un, savukārt, palielinot albumīna koncentrāciju koriģē negatīvie kalcija līmenis asinīs. Šī metode ir samērā aptuvena un prasa korekciju 0,2 mmol / L par katru 10 g / l novirzi no vidējās albumīna vērtības.

Piemēram, ja laboratorijas kopējā kalcija koncentrācija ir 2,5 mmol / l, albumīna līmenis ir 20 g / l, tad koriģētā kalcija koncentrācija ir 2,9 mmol / l, i.e. 2,5 + (40-20): 10 PROGRESS

Vēl viena metode, kā koriģēt kopējā kalcija indikatoru pēc asins proteīnu līmeņa, nozīmē kopējās kalcija vērtības korekciju atkarībā no kopējā asins koncentrācijas.

Tādējādi ir reāli palaist garām patieso hiperkalciēmiju ar samazinātu līmeni albumīnam vai kopējam asins paraugam. Reverso attēlu var novērot, palielinoties plazmas olbaltumvielu koncentrācijai, kas notiek, piemēram, mielomas gadījumā. Ar olbaltumvielām saistītās kalcija frakcijas straujš palielināšanās noved pie paaugstināta kopējā kalcija līmeņa asinīs. Šādas kļūdas var izvairīties, tieši nosakot jonizēto asins kalciju. Šis rādītājs ir mazāk mainīgs, taču tā noteikšanai nepieciešama īpaša iekārta - analizators, kas izmanto jonu selektīvos elektrodus.

Un noteikšanas pareizību interpretāciju indikatoru jonizētā kalcija līmenis ir atkarīgs no tehniskajiem apstākļiem un rūpīgu kalibrēšanas aparāta, kā arī, ņemot vērā ietekmes koncentrācijas asinīs kalcija līmeni pH. Skābju bāzes stāvoklis ietekmē jonizētā kalcija saturu asinīs, ietekmējot proteīnu saistītā kalcija procesu. Acidoze samazina saistīšanos ar kalcija asins proteīnu un noved pie paaugstināts jonizējošā kalcija, kamēr kā alkaloze palielina kalcija saistošos proteīnus ar procesu un samazina jonizētā kalcija līmeni. Šī korekcija ir iebūvēts automātiskās programmas mūsdienu analizatori jonizē kalciju, bet netiek izmantotas agrāk modeļi, kas var novest pie nepareizu vērtējumu par rādītāju, un ir viens no iemesliem kavēšanās, nosakot pareizo diagnozi primāro hiperparatireozi.

Galvenie ārējie faktori, kas ietekmē kalcija asiņu daudzumu, ir D vitamīna un tiazīdu diurētiķu uzņemšana (abi faktori veicina tā palielināšanos). Sīkāka informācija par kalcija metabolismu un hiperkalciēmijas cēloņiem ir minēta attiecīgās monogrāfijas sadaļās.

Otrs galvenais komponents laboratoriskajai diagnostikai primāro hiperparatireoidisma - asinīs Parathormona - arī prasa kompetentu novērtējumu un pārvaldību objektīvu un subjektīvu faktoru, kas varētu izkropļot tās patieso vērtību.

Mēs neuzskatīsim par iepriekš izmantoto parathormona (M- un N-termināla daļu) laboratorijas analīžu pazīmēm. Tie ir vairāki ierobežojumi un kļūdas, tā tagad praktiski netiek izmantota, nomaina vai immunoradiometric imunoloģisko definīcija viss (neskarts) PTH molekulas, kas sastāv no 84 aminoskābju atlikumiem.

Parathormona normālā koncentrācija veseliem cilvēkiem ir 10-65 μg / l (pg / ml) vai 12-60 pmol / dl.

Ar neapšaubāmu priekšrocības, salīdzinot ar termināļa fragmentiem PTH molekulas ziņā atbilstību parametra pētāmā mērķiem, definīcija neskartu Parathormona ir saistīta ar vairākām grūtībām. Pirmkārt, ķermeņa molekulas ļoti īss pussabrukšanas periods (vairākas minūtes) un analīzes jutīgums attiecībā uz asiņu un seruma laika paliekšanu istabas temperatūrā. Tāpēc dažkārt analīzes, kas vienā dienā veiktas dažādās laboratorijās, dažādās. Pēc tam, kad ir pietiekami savākt asinis nav vakutayner, un atvērtā caurule, atstājot cauruli istabas temperatūrā 10-15 minūtes vai izmantojot netiek dzesēts centrifūgu - un analīzes rezultāts var mainīties būtiski zem-side koncentrāciju. Parasti praksē ir tikai viltus nenovērtēšanu pētījuma rezultātiem, kas ir iemesls, kāpēc vairākas virkne pētījumu īsā laikā uzticēties labākos rezultātus. Tādēļ kritiski svarīgi ir ne tikai pašu hormonālo pētījumu standartizācija, bet arī asiņu paraugu ņemšanas stadija un seruma sagatavošana analīzei. Tam vajadzētu būt ar iespējami īsāko iespējamo asiņu uzturēšanās ilgumu neatšķaidītā veidā. Īsāk sakot, jo vairāk standartizēts un automatizēts asins paraugu ņemšanas un analīzes process, jo ticamāki rezultāti.

Pēdējā desmitgadē ir reaģenti 2. Un 3. Paaudzes, un automatizēto aparātu par instant asins PTH pētījumiem, ko izmanto galvenokārt operācijas laikā novērtēšanai radikālās operācijas. Jaunākais attīstība Nīderlandes uzņēmuma Phillips, publiski kongresā Eiropas biedrības Endokrinoloģijas ķirurgu (ESES-2010, Vīne) sola līdz minimumam, lai vienkāršotu procedūru, automatizēt visus procesus (mašīnā nav ielādēts plazmas, un asinis!) Un saīsināt laiku, lai izpētītu 3-5 minūtes

Izpildot studiju asins parathormona Izvērtējot rezultātus, ir nepieciešams ņemt vērā ikdienas ritmu hormona sekrēcijas (maksimālo koncentrāciju pie 2 naktī un minimumam - 2 pm), iespēju iejaukšanās ar nakts darbību.

Dažas zāles var mainīt parathormona dabisko koncentrāciju. Piemēram, fosfāti, pretkrampju, steroīdi, izoniazīds, litijs, palielināt koncentrāciju rifampicīnu un cimetidīnu un propranolola līmeņa samazināšanai parathormona līmenis asinīs.

Acīmredzot, nozīmīgākā ietekme uz pareizu novērtējumu pamata laboratorijas pāru kritērijiem - kalcija / PTH - ir samazinātas nieru funkciju, un deficīts D vitamīna, biežums, kas ir lielā mērā ignorēti ar ārstu.

Nieru funkcija ir daudzšķautņaina ietekme gan uz primāro diagnozi, un klīnisko novērtējumu plūsmu primāro hiperparatireozi. Tādējādi samazinās kreatinīna klīrensu 30%, un jaunākajā izdevumā gidu asimptomātiski, primārs hiperparatireoidisms samazināšana glomerulārās filtrācijas ātrums ir mazāks par 60 ml / min atzīta indikāciju ķirurģiskas ārstēšanas iespējām oligosymptomatic slimība. Tomēr ilgstoša nieru darbības traucējumi, kas varētu būt izraisījusi tiešu rīcību PTH vai parādību sekundāro pielonefrīta fona urolitiāžu pats par sevi ir saistīta ar pastiprinātu urīna kalcija zudumu (galvenokārt, reaģējot uz samazināto fosfāta izvadīšanu zaudējuma spēju viņa izņemšanas skartās nieru ) Early izskats deficīts aktīvās 1,25 (OH) 2-D3 vitamīna nieru mazspēju (samazinātās aktivitātes nieru la-hidroksilāzes) veicina arī kādu pazemināšanās serumā kalcija koncentrāciju samazinātās tās uzsūkšanos zarnās. Šie faktori ir lielākoties spēj izskaidrot sastopamie gadījumi primāro hiperparatireoidisms normokaltsiemicheskogo vai trūkst ilgstošu hiperkalcēmijas kas padara diagnozi.

Saskaņā ar autoritatīviem mūsdienu zinātniekiem normālkalcimiskais primārais hiperparatireoidisms ir reāla diagnostikas problēma un izaicinājums mūsdienu laboratorijas diagnostikai; tas ir nepieciešams, lai atšķirtu gadījumus idiopātisko hiperkalciūrijas, kas saistītas ar paaugstinātu kalcija uzsūkšanos zarnās, samazinātu cauruļveida kalcija reabsorbciju vai primāro hyperphosphaturia novērstu nevajadzīgas operācijas. No otras puses, vēlu diagnoze primāro hiperparatireoidisma normokaltsiemicheskogo izraisīt nieru mazspēju, urīna veidošanos jaunu akmeņiem pieaugumu.

Testu ar tiazīdu diurētiskiem līdzekļiem var palīdzēt atšķirt šos divus nosacījumus, kas ir laboratorijas tuvumā. Pēc pēdējās iecelšanas tiks koriģēta hiperkalciūrija, kas saistīta ar "dempinga" lieko kalciju un normalizējas parathormona līmenis. Ar normokalciozi primāro hiperparatireozi tiazīdu grupas diurētiskie līdzekļi veicina hiperkalciēmiju un nepalielina parathormona līmeni.

Ņemot vērā iepriekš minētos apstākļus, ir nepieciešams pieminēt vēl vienu ļoti svarīgu kritēriju laboratorijas diagnostikai - līmenis urīna kalcija dienā. Šis rādītājs ir daudz atšķirīgāks par diagnostikas vērtību. Tas ļauj diferencēt līdzīga pamata kritērijiem (vienlaicīgu pieaugumu kalcija un PTH līmenis asinīs) slimība - ģimenes labdabīgu gipokaltsiuricheskuyu hiperkalcēmijas. Tagad šī patoloģija ir kļuvis skaidrs, un nav iespējams viens, un visa apstākļiem, kas saistīti ar disregulāciju kalcija metabolisma, kas balstās uz kalcija receptora gēna mutāciju grupa (kas ir pazīstams jau vairāk nekā 30). Galvenais atšķirība tādā stāvoklī, kā būs stabils hiperkalcēmija un neliels līmeņa pieaugums parathormona ir mazināt kalcija līmeni (parasti ir mazāk nekā 2 mg / dienā), tā kā galvenais hiperparatireoidismu urīna kalcija līmeņa palikt normāla vai palielināta (vairāk nekā 8,6 mmol / l) , atkarībā no procesa smaguma un nieru funkcijas stāvokļa.

Visprecīzākā kalcijauria novērtēšanas metode ir kalcija klīrensa attiecības aprēķināšana kreatinīna klīrensam, jo kalcija izdalīšanās tieši atkarīga no glomerulārās filtrācijas ātruma. Aprēķina formula ir šāda:

Klirens Sa / Klirens Sg = Sau X Crs / Cru x Cas

Kur Cau - urīnvielas kalcija, Cr, - seruma kreatinīna, Kru - urīna kreatinīna, Cas-seruma kalcija.

Ir svarīgi, lai visi rādītāji tiktu pārvērsti vienādās mērvienībās (piemēram, mmol / L). Diferencējot (Par labu ģimenes gipokaltsiyuricheskoy hiperkalciēmija) attiecība ir 1: 100 (vai 0,01), bet ar primāro hiperparatireozi parasti ir 3 100-4 100. Tas palīdzētu diagnosticēt un izpēte asins radiniekiem (brāļi vai māsas 1. Līnija) jo slimība ir autosomāli dominantnyi varbūtības raksturs, un ietekmē pusi no bērniem (ar attīstību laboratorijas izpausmju agrā bērnībā). Ar malosimptomno slimības, ārstēšana parasti nav nepieciešama, un darbība nav būtiski klīnisko efektu.

Ne mazāk sarežģīta ir D vitamīna deficīta ietekme uz klīniskajām izpausmēm un primārā hiperparatireozes laboratorisko diagnostiku.

D vitamīns kopumā darbojas sinerģiski ar parathormonu, radot hiperkalciātisku efektu. Tomēr, pastāv tieša D vitamīna negatīvs mijiedarbība ar paratireotsitami, nomācot PTH sintēzi (kad pārpalikums vitamīnu) un stimulējot ražošanu (ja nepietiekams) caur molekulāro mehānismu gēnu transkripcijas un, iespējams, tieši iedarbojoties uz noteiktiem receptoriem.

D vitamīna deficīts, kas iepriekš saistīts tikai ar pediatriskām problēmām, ir izrādījies ļoti izplatīts visās vecuma grupās, pat labi attīstītajās attīstītajās valstīs. Tātad ASV pacientiem, kuri bija hospitalizēti, D vitamīna deficīts tika konstatēts 57% biežumā. Problēma tagad ir tik steidzami apsprieda jautājumu pārskatīt robežas normālas parathormona koncentrāciju asinīs (ar izveidojot optimālu minimālo un nodrošināt augšējo robežu), lai tādā mērā, ka vitamīns D-nepietiekamību. Konsensa vadlīnijas par asimptomātiskas primāras hiperparatireozes diagnosticēšanu un ārstēšanu prasa noteikt D vitamīna 25 (OH) līmeni visiem pacientiem, kuriem ir aizdomas par primāro hiperparatireozi.

Gadījumā, ja konstatē zemāku (mazāk par 20 ng / ml) vai zemāku parasto 25 (OH) D vitamīna līmeni, rūpīgi koriģējot to, veicot atkārtotu pārbaudi, lai lemtu par terapeitisko taktiku. Tajā pašā laikā daudzi autori koncentrējas uz primārā hiperparatireozes klīniskā kursa maiņu D vitamīna deficīta apstākļos (galvenokārt svēršanas virzienā), neskatoties uz mazāk izteiktām bioķīmiskām pārmaiņām. Diemžēl D vitamīna koncentrācijas noteikšana Ukrainā joprojām ir nepieejama augsto pētniecības izmaksu dēļ un tā ieviešana tikai komerciālajās laboratorijās.

Primārais papildu kritērijs primārā hiperparatireozes diagnosticēšanai un diferenciācijai un daži citi apstākļi ar līdzīgiem klīniskiem un laboratoriskiem indikatoriem ir fosfora līmenis asinīs. Fosfatemijas normālā vērtība pieaugušajiem ir robežās no 0,85 līdz 1,45 mmol / l. Primāro hiperparatireozi raksturo tas, ka šis indekss samazinās līdz zemākās normas robežai vai zem tā ar smagu hiperkalciēmiju, kas rodas apmēram 30% pacientu. Šis parametrs ir īpaši indikatīvs fosfora ekskrēcijas nierēs vienlaikus palielināšanās noteikšanā, kas saistīts ar FTH inhibēšanu fosfātu reabsorbcijā. Dažiem pacientiem ar holestātisku aknu slimību var rasties hipofosfatemija.

Atcerieties, ka kalcija un fosfora līmenis asinīs ir ļoti cieši saistīts ar atpakaļejošu proporciju; kopējā kalcija un fosfora (Ca x P) koncentrācija serumā ir ļoti svarīgs un stabils cilvēka homeostāzes parametrs, ko kontrolē daudzas sistēmas. Ir lielāks par šo produktu vērtībām ir lielāka nekā 4,5 (mmol / L) 2 vai 70 (mg / l) 2 noved pie veidošanos masveida asins nešķīstošus kalcija fosfātu savienojumus, kas var izraisīt visu veidu išēmijas un nekrotisku bojājumiem. Papildu diagnostikas vērtība (lai apstiprinātu diagnozi primārās hiperparatireozi) Asins fosfora līmenis ir kritērijs, lai atšķirtu to atbrīvošanās no primāro un sekundāro hiperparatireozi izraisa hronisku nieru mazspēju.

Šajā gadījumā, fosfora līmenis ir tendence palielināties atkarībā no smaguma nieru funkcijas traucējumu, kas ir saistīts ar no spēju aktīvai fosfāta izvadīšanu zudumu. Smaga hiperfosfatēmija beigu stadijā hronisku nieru mazspēju var novērst tikai ar hemodialīzi, tādēļ, lai novērtētu nepieciešamību novērtēt pirms dialīze. Papildus funkciju hiperfosfatēmija sekundāru hiperparatireozi vienmēr būs normāls vai pazemināts kalcija līmenis asinīs, bet slimība nav iet uz nākamo posmu - terciārā hiperparatireoidisms (adenomas attīstības ilgstošas hiperplāzijas epitēlijķermenīšos ar autonomization savu funkciju).

Papildu laboratorijas diagnostikas kritērijs ir arī mērena hiperhlorēmeja. Tas attiecas uz nepastāvīgiem simptomiem. Precīzāks rādītājs ir hlora un fosfora koncentrācijas asinīs attiecība - primārajā hiperparatireozes gadījumā tas ir lielāks par 100, mērot mmol / l, bet normā - mazāks par 100.

Noderīgas diagnozes un izveidot rādītāji slimības smaguma tiek uzlabota kaulu pārstrukturēšanas aģentu un osteorezorbtsii zem ilgstošas pārmērīga izlaišanas PTH līmenis asinīs. Starp osteorezorbtsii marķieriem ietvert paaugstināts sārmainās fosfatāzes līmenis (viņas kaulu frakcija) asins osteokalcīna un urīnu hidroksiprolīnu un cikliskā adenozīna monofosfāta. Tomēr tie ir nonspecific rādītāji var rasties jebkurā formā hiperparatireozi, un citi apstākļi, kas saistīti ar kaulu restrukturizācijas aktīvajām vielām (piemēram, Pedžeta slimība). Viņu vērtības ir daudz informatīvākas kā kaulu sistēmas bojājuma smaguma indikatori.

Tādējādi, apkopojot primārā hiperparatireoidozes laboratorijas diagnostikas principus, var formulēt šādus galvenos tēzes.

Hiperkalciēmijas skrīnings ir visizcilākā primārā hiperparatireoidozes noteikšanas metode populācijā.

Svarīgākie diagnostikas rādītāji ir vienlaicīga kalcija un asinsvadu parathormona līmeņa paaugstināšanās. Šajā gadījumā jāņem vērā šī palielinājuma proporcijas: kalcijs primārajā hiperparatiiroīdā reizēm pārsniedz 3 mmol / l līmeni; smaga hiperkalciēmija, parasti kopā ar ļoti augstu parathormona līmeni (vismaz 5-10 reizes).

Neparedzēta hiperkalciēmija un nedaudz paaugstināts parathormona līmenis (vai tā augšējās normālās vērtības) ir raksturīgāki ģimenes hipokalciāro hiperkalciēmijai. Apstipriniet, ka to var izpētīt ikdienas kalcija (vajadzētu samazināt), vēlams, salīdzinot ar kreatinīna klīrensu, kā arī asinsradinieku aptauju.

Mērenu (vai augšējais-parastie lielumi) kalcija līmenis asinīs un neliels pieaugums līmeņa parathormona virs atbalsta primārais hiperparatireoidisms (dzēš tās forma) saistībā ar nesupressirovannym līmeņiem parathormona, kas parasti ir ātri samazinātas memontalnogo reaktīvo reducējošā sekrēciju epitēlijķermenīšos in atbildes reakcija uz nelielu kalcija līmeņa paaugstināšanos asinīs.

Visi gadījumi giporkaltsiemii endogēnā (ļaundabīgi audzēji, multiplās mielomas, granulomatozes, tireotoksikoze uc) vai eksogēnu (A hipervitaminoze D, tiazīda diurētiķiem, piena-sārmu sindroms et al.), Ko pavada turēts zems vai pat nulles līmeņa asinīs PTH.

Sekundārais hiperparatireoidisms bieži sastopas ar diagnosticētu problēmu ar primāro D vitamīna deficītu, ja ir neliels parathormona līmeņa paaugstinājums un normāls kalcija līmenis asinīs. Sekundāro hiperparatireoidismu no nieru izcelsmes vieglāk diagnosticētu klātbūtnes dēļ no samazinātās un hiperfosfatēmija vai grunts parastos kalcija līmeņa paaugstināšanos asinīs, kā arī pazīmes pavājinātu nieru darbību.

Jebkurā no klīniskās variantiem slimība ir ļoti svarīgi, lai informētu lēmumu par galīgo diagnozi, sērijas mācību parametriem, papildus diagnostikas pētījums par faktoriem, jo būtiskas atšķirības ārstēšanas stratēģijas pamatizglītības hiperparatireozes un citiem apstākļiem.

Starp nepieciešamo laboratorijas pētījumu primārās hiperparatireoidisma arī jāietver ģenētisko testēšanu, lai veiktu iespējamas mutāciju, noteikt attīstību iedzimtu formām hiperparatireoidisma (men-1, MEN-2a, PHT-JT-sindroms), un uz šo patoloģiju gēnu, kas kodē kalcija receptoru. Tomēr mums joprojām ir jānorāda praktiski nepieejamā ģenētiskā metode plašai klīniskai lietošanai Ukrainā.

Kā tiek diagnosticēts primārais hiperparatireoidisms?

Instrumentālās pētīšanas metodes primārajai hiperparatireozei ir domātas:

1. diagnozes apstiprinājums;
2. slimības gaitas smaguma noteikšana un citu orgānu un sistēmu (kauli, nieres) sakropļošana;
3. patoloģiski izmainītu un hiperfunkcionālu paratiju sirds dziedzeru lokāla diagnostika un vizualizācija.

Pacientu, kuriem ir aizdomas par primāro hiperparatireozi, pārbaudāmās instrumentālās metodes patiesi diagnostiskā loma ir zema. Atklāšana ar atsevišķu netiešo simptomi joprojām būs papildu raksturs, un nebūs tiesīgas diagnostikā bez galvenajiem laboratorijas kritērijiem slimības. Tajā pašā laikā, mums nevajadzētu aizmirst, ka par daudz stimulu, lai pacienti mērķtiecīgu diagnoze joprojām nejauši atklāšana noteiktu klīnisko, radiografiskā, sonographic Densitometry vai pazīmes slimības. Tāpēc, ka apkopotos datus, lai atspoguļotu par diagnozi, protams, jāņem vērā dati par ultrasonogrāfijas izmeklējums vēdera dobuma un retroperitoneālajā telpas: echo pozitīvo akmeņu nierēs un urīnceļu, žults akmeņu un žultspūslis, nefrokalcinozi. Īpaši jāuztraucas par recidivējošiem akmeņiem nierēs un koraļļu concretēs. Primārā hiperparatireozes biežums viņu īpašnieku vidū sasniedz 17%.

Kaut ultraskaņas nieru un nav saistīti ar obligātās testēšanas primāro hiperparatireozi, bet klātbūtne nierakmeņu pat ar nelielas bioķīmiskas izmaiņas norādīs simptomātiska slimību gadījumā nepieciešama ķirurģiska ārstēšana.

X-ray metodes pētījuma primāro hiperparatireozi ietver tīru rentgens krūšu, vēdera (ļaut nejauši atklāj konsolidētus ribu lūzumus, kalcifikācija sirds vārstuļu, somiņu un aorta, X-ray-pozitīvu nierakmeņi, tā saukto "brūns" audzēja vai granulomatozes vairošanās spongiozajos kauliem - svārstību maksimuma zarnkaula, izciļņiem, skriemeļu, kas kifoskolioticheskie izliekums mugurkaula, lai atklātu metastātisks perēkļus pārkaļķošanās mīksto audu, kalcija cijas cīpslas, locītavu somas, savienojumi), kā arī mērķtiecīgi rentgenstariem kaulu.

Vislielākā pieredze rentgena semiotikas primārās hiperparatireoidisma uzkrāta dienās milzīgs pārsvars kaulu formas primāro hiperparatireozi kas doskriningovuyu ēras pirmajā pusē XX gadsimtā. Tagad, kad slimību galvenokārt atzīst laboratorijas ceļš patoloģijas attīstības agrīnajos posmos, ievērojami samazinājies hiperparatireozes rentgena pazīmju biežums. Turklāt radiologu kļūdas, kas nepamana vai nepareizi interpretē iezīmētās osteodistrofiskās izmaiņas skeletā, kas raksturīgas primārajai hiperparatireozei, vēl jo vairāk nav pieņemamas.

Lai samazinātu rentgenogrāfisko izmaiņu biežumu kaulos primārajā hiperparatireoidismā, ir:

1. kakla kaula izkliedēšana;
2. osteoskleroze (galvenokārt iegurņa kauli, galvaskauss);
3. nagu suku un kāju nagu falangas osteolīze;
4. subperiostaal rezorbcija (vispirms - rokas pirkstiņu vidējās falangas radiālās virsmas, ķirurģijas distālā daļa);
5. kaulu cistu veidošanos garos cauruļveida kaulos un augšējos un apakšējos žokļos, riņķos, dzelkšņainā kauliņā;
6. patoloģiski lūzumi un novēlota konsolidācija.

Rentgenstaru pazīmes skeleta bojājumiem primārajā hiperparatireozē (nevienmērīga fokusa rezorbcija un čaulas kaula vielas izmaiņas - "sāls un pipari").

Viens no raksturīgo īpatnību smagu sekundāru hiperparatireozi - masveida difūzā un fokusa nogulsnēšanās nešķīstošus kalcija-fosfāta savienojumiem dažādās lokalizācijas mīksto audu, kas skaidri saskatāms kā parastā plakana X-ray, un datortomogrāfijā. In primāro hiperparatireoidismu un saglabātu nieru metastazējošām pārkaļķošanās noguldījumiem ir reti dēļ hiperkalcēmijas vienlaicīgu samazināšanu fosfora līmeni asinīs.

Arī primārā hiperparatireoidozitātei raksturīgās elektrokardiogrammas izmaiņas, kas atspoguļo pārsvarā pacientu hiperkalciātisko stāvokli, kā arī miokarda hipertrofiju, arī ir noteiktas diagnostikas vērtības. Šādas izmaiņas ietver saīsināšanos QT intervālu EKG līknes, pagarinot intervālu PR, paplašināšanu sarežģītu QRS, ST intervāla saīsināšanos, izlīdzināšanai vai inversija T viļņa, tās paplašināšanos.

Milzīgs diagnostikas un prognostiskā nozīme kaulu Densitometry pētījumiem. Audzēja uzkrāšanos kalcija fosfātu (ekstravaskulāra metastātiska kalcifikācija), kas gūžas pacientiem ar smagu sekundāru hiperparatireozi ir ieguvis īpašu nozīmi pēdējo divu desmitgažu laikā, kad lielākajai daļai pacientu klasiskā radioloģiskās pazīmes kaulu zaudējuši savu nozīmi. Precīza neinvazīvi metodes, lai novērtētu hroniskas lieko osteorezorbtivnogo darbības parathormona šajos apstākļos, palīdz novērst nopietnas komplikācijas skeletu, prognozēt nelabvēlīgu slimības attīstību, lai novērstu paplašinājumu veikšanai ķirurģiska ārstēšana.

Pasaulē ir izplatījusies kaulu minerālblīvuma pētīšanas metode, izmantojot divkāršu rentgena absorptiometriju (dubultā rentgena absorbcijas metode - DXA). Ierīce ir datorizēts komplekss, kurā ir divi rentgena staru avoti dažādiem enerģijas līmeņiem, kas vērsti uz pacienta skeleta daļām. Pēc mīksto audu absorbētā starojuma atņemšanas aprēķina katra radiatora enerģijas absorbciju no kauliem ar enerģiju un aprēķina galīgo kaulu minerālvielu blīvuma indeksu. Šī metode ir ne tikai visprecīzākā, standartizētā, bet arī nerada apstarošanas risku sakarā ar minimālo devas slodzi (aptuveni 1 μSv). Parasti pētījumu, kura mērķis ir izpētīt minerālu blīvumu skeleta daļām visvairāk uzņēmīgas pret lūzumu dēļ osteoporozi (gūžas, mugurkaula, rādiuss), bet var arī izmērīt kaulu blīvumu visa materiālā ķermeņa. Ir svarīgi ne tikai reģistrēt kaulu minerālvielu blīvuma samazināšanos, bet arī precīzi novērtēt šo samazināšanos, kā arī kaulu sistēmas reakciju uz ārstēšanu un izmaiņu dinamiku pacientu novērošanā.

Citas metodes kaulu masas un blīvuma noteikšanai ir zināmas un tiek izmantotas praksē. Tie ietver perifēro DXA (pDXA), vadošs Densitometry perifēro kaulu fragmentiem (pirkstiem, plaukstas, papēža); perifērā kvantitatīvais datortomogrāfija (pQCT), kas prasa īpašu aprīkojumu un galvenokārt tiek izmantots, lai pētniecības nolūkos, lai pētītu garozas un porains kauls; kvantitatīvs datortomogrāfija ar parasto aprīkojumu, bet ar īpašu tilpuma programmatūru (lai gan tā rada lielāku iedarbību, var kalpot kā alternatīva DXA); Ultraskaņas kvantitatīvais densitometrija, kura mērķis ir izpētīt distālā kaulu fragmentiem (calcaneus, elkoņa, plaukstas), izmantojot kā aptuvens kaulu minerālo blīvumu, mainot ātrumu ultraskaņas viļņi (lieto kā skrīningu un novērtēšanas metode ļauj aprēķina indeksu ekvivalents T-test); Radiogrāfijas absorbciometriju (vai fotodensitometriya), izmantojot parasto rentgena staru kaulu attēlu pirkstiem, seko analīzes programmatūru attēlu; viena X-ray absorbciometriju (viens emitera x-rays), tiek izmantota, lai izpētītu blīvumu perifēro kaulu segmentiem (papēža kaulu, locītavu), iegremdē ūdens vidē.

Osteoporozes diagnostikā un ārstēšanā PVO speciālisti iesaka lietot tikai dubultu rentgena absorbcijas metodi klīniskai lietošanai.

Ir svarīgi izprast kaulu densitometrijas pamatrādītājus. Tie ir T-tests un Z-tests. T-tests parāda kaulu minerālā blīvuma atsevišķām vielām, salīdzinot ar vidējo grupu veseliem jauniem pieaugušiem brīvprātīgajiem, kuri tiek uzskatīti par sasniedzis maksimālo kaulu masu (parasti sievietes 30-40 gadu vecumam).

Novirze no vidējā lieluma, ko mēra ar standarta noviržu skaitu vienkāršajā izplatīšanas diagrammā, noteiks T-pārbaudes skaitlisko raksturlielumu.

1994. Gadā PVO darba grupa izstrādāja osteoporozes klasifikāciju, pamatojoties uz kaulu minerālvielu blīvuma indeksu, kas iegūts dubultās rentgena absorbcijas metode. Četras ierosinātās klasifikācijas kategorijas atspoguļo vispārējo lūzumu risku visā dzīves laikā:

• norma: kaulu minerālvielu blīvums augšstilba proksimālajā daļā ir 1 standartnovirze zem jauno pieaugušo sieviešu vidējās atsauces vērtības - T-tests ir lielāks par -1;
• zema kaulu masa (osteopēnija) - T-tests diapazonā -1 ...- 2,5;
• osteoporoze - augšstilba T-rādītājs ir mazāks par -2,5, salīdzinot ar jaunām pieaugušām sievietēm;
• smaga osteoporoze (vai klīniski izpaužas osteoporoze) - T-tests ir mazāks par -2,5 un ir viens vai vairāki lūzumi, kas saistīti ar kaulu patoloģisko trauslumu.

Vēl viens svarīgs indikators, ko izmanto kaulu minerālvielu blīvuma noteikšanā, ir Z-tests, kas salīdzina indivīda kaulu vielas stāvokli ar vecumam atbilstošu dzimumu, etnisko grupu relatīvo normu. Tādējādi Z-kritērijs ļauj novērtēt, kā atsevišķs kaulu minerālu blīvums korelē ar paredzēto indeksu noteiktā vecumā un ķermeņa svarā.

Abus indikatorus (T- un Z-kritēriji) izmanto primārajā hiperparatireozes ārstēšanā. Tomēr, ja NIH konsenss pirmajā (1991) ierosināja izvērtēt indikācijas operācijas tikai pamatojoties uz T-tests (mazāk nekā -2), tad šādos norāda uz nozīmi mācīšanos un Z-tests sievietēm pirms menopauzes un vīriešiem jaunāki par 50 gadiem .

Sakarā ar to, ka osteorezorbtivnoe darbība PTH ir visizteiktākā kompaktās kaulu materiāla, proti distālajā rādiusu, vismaz - augšstilbā, kas satur vienādu skaitu kompaktu un poraino vielu, un pat mazāk - in skriemeļiem, tad densitometrija pacientus ar hiperparatireozi ir ieteicams izmantot visus šos trīs punktus.

Par nosakot indikācijas operācijas asimptomātisku primāro hiperparatireozi, otrajā virzienā Nacionālā veselības institūta kritērijiem, kurus izmanto T-score -2,5 vai mazāk par pēcdiploma un perimenopausal sievietēm un vīriešiem virs 50 gadiem pētījumā par mugurkaula jostas daļas, gūžas kaula kakliņa, viss augšstilbs vai apakšējā rādiusa trešdaļa. Sievietēm pirms menopauzes un vīriešiem, kas jaunāki par 50 gadiem, ir piemērotāk izmantot Z-punktu skaitu -2,5 vai mazāk.

[23], [24], [25], [26], [27], [28]

Hiperfunkcionējošo paratijdziedru dziedzeru vizualizācijas metodes

Pēdējās divas desmitgades bija vērojamas revolucionāras izmaiņas mūsdienu paratheidīta dziedzera vizualizācijas metožu klīniskajā pielietojumā. Klasiskā paratireoidologiya skeptiski vērtību attēlveidošanas paņēmieniem diagnozes un palielināt efektivitāti, ārstējot primāro hiperparatireozi. Par konsensa vadlīnijas ārstēšanai asimptomātiskas hiperparatireozes 2002.gadā atkal tika apstiprināts ar pazīstamā postulāts, ka labākais tehnoloģija atklāšanas epitēlijķermenīšu klātbūtne pieredzējis ķirurgs, lai veiktu tradicionālo darbību ar minēto četru epitēlijķermenīšos.

Piemērs efektivitātes šo pieeju, var būt pieredze vienā no milži moderna endokrīnās ķirurģijas Javas Heerden, kas izraisa nesaskaņota rezultātu (99,5%!) Ķirurģiska ārstēšana pacientiem ar primāro hiperparatireozi sērijā 384 operāciju kārtas parasto veidā nekā divu gadu laikā, kas sasniegts neizmantojot vai paratheidīgu adenomu pirmsoperācijas vizualizācijas tehniskie līdzekļi.

Tomēr jaunu attēlveidošanas paņēmieniem, jo īpaši scintigrāfiskas epitēlijķermenīšos izmantojot radioaktīvas 99mTc-MIBI, sniedz unikālu iespēju pārbaudīt darbības vietu ārpusdzemdes epitēlijķermenīšu adenoma, kas pats par sevi nevar neizdoties piesaistīt ķirurgiem.

Kā izmanto paratheidīta dziedzeru vizualizācijas metodes:

• ultrasonogrāfija reālā laikā ar Doplera pētījumu;
• paratheoidālo dziedzeru scintigrāfija ar dažādiem radiofarmaceitiskajiem preparātiem un izotopiem;
• spirālveida datortomogrāfija;
• magnētiskās rezonanses attēlveidošana;
• anatomiski anatomiski anatomiski anatomiski anatomiski anatomiski anatomiski anatomiski anatomiski anatomiski;
• pozitronu emisijas tomogrāfija.

Visvairāk pieejamu un pievilcīgu, jo iespēju apjoma un strukturālo pētījumos patoloģiska epitēlijķermenīši ir ultraskaņa, kas spēj identificēt hiperplastisks epitēlijķermenīši lielāks nekā 5-7 mm pie kakla to lokalizāciju. Trūkumi metodes ietver tā nelietderību, kad retrosternālas (intratimicheskom vai videnes) atrašanās vieta, adenomas, kā arī tiešās proporcionāla saistība panākumu lokalizācijas par izmēru prostatas un ārsta pieredzi. Jutība sonogrāfija metodes vizualizēšanai paratireoīdajā hyperfunctioning Vidējie 75-80% (no 40% līdz 86%, atkarībā no dažādiem datiem). Metodes specifiskums ir daudz zemāks (35-50%), saistīts ar daudziem objektīviem un subjektīviem faktoriem (klātbūtnē paplašinātajā vairogdziedzera un veidošanos mezgliņu tā, parādība autoimūna thyroiditis, dzemdes kakla limfadenīta, rētas, kas saistīts ar iepriekšējās operācijās, individuālās īpatnības anatomisko struktūru kakla, pieredzi sonographers un intuīcija).

Pēdējam faktoram pašlaik ir izšķiroša loma Ukrainā. Kad ultraskaņas ierīcēm plaši izplatīt lielās un mazās pilsētās, specializēto un nespecializētajos iestādes saglabāt plašu "aizraušanās" ar ārstu, sonographers vairogdziedzera problēmas ar gandrīz pilnīgu trūkumu pieredze diagnostikā primāro hiperparatireozes un palielinot epitēlijķermenīšos. Galu galā, pat nejauši atklāt aizdomīgu epitēlijķermenīšu adenoma veidošanos kaklā valstī katru gadu tiek diagnosticēti tūkstošiem jaunu pacientu, ņemot vērā milzīgo masu vairogdziedzera (bieži nepamatotu un bezjēdzīgi), kas notiek ar poliklīnikām, diagnostikas centros un slimnīcās. Patiesībā, saskaras ar ilgtermiņa (dažreiz - 5-10 gadiem) ultraskaņu uzraudzību vairogdziedzera mezgliņu, bieži vien ar adatas biopsija no tā, kas patiesībā ir epitēlijķermenīši adenomas (!).

Pieejamība pastāvīga atgriezeniskā saite starp ārstiem sonographers, endokrinoloģijas un ķirurgi vienā specializējas aģentūrā saskaņā ar nosacījumiem, ja viens var sekot procesu pārbaudes diagnozes primārās hiperparatireoidisma no aizdomas (saskaņā sonogrāfiju) līdz laboratoriju un operācijas laikā apstiprinājums, var ievērojami palielināt kompetenci ārstu un efektivitāti ultraskaņas diagnoze no paplašinātās epitēlijķermenīšos. Ja ir iespējams, lai veicinātu praksi iekšējo un starpiestāžu uzlabošanai ārsti, ārsti tiešā diagnostikas ultraskaņas izmeklēšanas iestādes kaklu, kvalifikācijas celšanas kursus specializētiem endokrīno medicīnas centros.

Ultrasonogrāfija epitēlijķermenīšu noturētu, kad pacients guļ uz muguras ar savu galvu izmet atpakaļ, un pāris nelielu spilvenu zem pleciem (tas ir īpaši svarīgi, ja īsa kakla). Izmantojot lineāru devējs (sensora līdzīgs vairogdziedzera) ar frekvenci 5-7.5 MHz, kas ļauj optimāli padziļinātu pētījumu par 3-5 cm. Skenēšana tiek veikta sistemātiski, divpusēji un salīdzinoši uz abām pusēm. Pirmkārt, tiek veikta sānu skenēšana, tad gareniskā skenēšana. Sākotnēji pētīta platība tipisku izkārtojumu epitēlijķermenīšu - no garajām muskuļus kakla aiz vairogdziedzera, kas priekšā trahejas mediāli uz sāniem miega artērijas.

Pēc tam, turpinās pētījumi platãkus robežās, saglabāt submandibular reģionā, vadaudu kūlīšiem no kakla un priekšējo-augšējo videnes (šis maksimums sensora iegremdēts jugulārās notch). Kreisajā pusē ir jāpārbauda parasofagālā telpa, kurā pacienta galva pagriežas pretējā virzienā. Pētījumos ir analizēti lineārie griestu izmēri, kā arī to forma, ehologenitāte, viendabīgums un atrašanās vieta. Beigās pētījums tiek papildināts ar Doplera krāsu kartēšanu, lai novērtētu vaskulāzarizāciju, mijiedarbību ar lieliem traukiem. Bez tam tiek pētīta vairogdziedzera struktūra, tajā ir iekļauti fokālās formācijas, iespējama skeleta vairogdziedzera dziedzeru intratirozes atrašanās vieta.

Tipiskos gadījumos ultraskaņas attēls ar vienu vai vairākiem vairogdziedzera dziedzera adenēmiem ir pietiekami raksturīgs un tam piemīt vairākas īpašas iezīmes. Kvalificēts pētnieks var ne tikai atklāt epitēlijķermenīšu adenoma (vai nozīmīgu hiperplāziju), un, lai atšķirtu to no mezgli vairogdziedzera un limfmezgli kaklā, bet arī, lai noteiktu varbūtību, kas pieder tās augšējā vai apakšējā epitēlijķermenīši. Un pēdējais jautājums nav nolemts par neparastu ar augstumu substrātā pa garenasi, vairogdziedzera, cik daudz akciju telpiskā attiecības ar aizmugures virsmu vairogdziedzera, traheju un barības vadu.

Adenomas, kas nāk no augšas epitēlijķermenīši, raspololozheny parasti līmenī augšējo divām trešdaļām no vairogdziedzera daivas, blakus tā aizmugures virsmu, nereti aizņem vietu starp sānu virsmas trahejā un aizmugures, mediālas virsmas vairogdziedzera. Tādējādi epitēlijķermenīšu adenoma spiediens veidojas uz to etih.sosednih iestādes, un ir daudz mīkstāks un trauslais uz to konsistenci, iegūst daudzstūra neregulāras formas (parasti trīsstūrveida, noapaļojot laiku pa laikam ar sašaurinājumi, kas stiepjas no blakus esošiem kuģiem vai recidivējošu balsenes nervs, kas parasti atrodas uz vēdera virsmas šādi adenomas).

Tipiski sonographic picture epitēlijķermenīšu adenoma ir neliela (1-2 cm), veidojot skaidri noteiktu hypoechoic neregulāri ovoidal ar vara vnutrizhelezistym asinsritē atrodas aiz vairogdziedzera, kas atdalīts no it fasciālajā slāni. For adenomas (hiperplāziju) epitēlijķermenīšiem kas raksturīgs ar ļoti zemu echogenicity, kas vienmēr ir zemāka echogenicity vairogdziedzera, dažreiz gandrīz atšķiramas no cistiskās echogenicity šķidruma veidošanos. Paratheoidāla audu atbalss struktūra ir ļoti maiga, smalki graudaina, bieži pilnīgi viendabīga.

Izņēmumi ir ilgtermiņa esošo adenoma ar sekundārām izmaiņām (sklerozes, asinsizplūdums, pārkaļķošanās) vai ļaundabīgu audzēju, kas parasti ir liela izmēra (vairāk nekā 3-4 cm), un kopā ar smagu giprekaltsiemii klīnikā. Slimības var rasties, sadalot vairogdziedzera mezglu un vairogdziedzera mezglu intrahezona anēmijas adenomu.

Būtu arī jāatceras, ka dabiskā migrācija augšējiem epitēlijķermenīšu adenomas notiek virzienā augšējā aizmugurējā videnes pa kreisi - pa rievas izvirzīšanās traheoezofagealnoy labi - retrotrahealno priekšdaļu līdz mugurkaula. Jo zemāks adenoma migrēt in front Haute videnes, kas atrodas plaknē, kas ir virsmas ar attiecībā uz priekšējā krūškurvja sienas.

Patoloģiski palielinātas zemādas vairogdziedzera dziedzeri parasti atrodas pie vairogdziedzera apakšējo stabu, dažreiz gar aizmugurējo, dažreiz gar priekšējās sānu virsmu.

40-50% gadījumu tie ir tireotīmiskos trakumos vai zarnu augšējos posmos. Parasti, jo vairāk virspusēja ir adenoma, jo lielāka varbūtība, ka tā nāk no zemākajām pleiras asiņainām dziedzerim.

Puncture biopsija epitēlijķermenīši adenomas ir nevēlams elements pacienta pārbaudē paratireomatoza iespējamo ietekmi (audzēja šūnas iedīgļa), kas aptver šķiedru. Tomēr, ja šāds pētījums tika veikts (diferenciāciju par vairogdziedzera mezgliņu), tas ir nepieciešams, lai ņemtu vērā iespējamo līdzību citoloģisko attēlu ar koloidāls vai netipisku (aizdomas par vēzi), vairogdziedzera mezgliem. Diferencējot kritēriju šādos gadījumos būtu traips uz tireoglobulīna vai parathormona, bet reāla iespēja šādu pētījumu ir ļoti ierobežota un prasa vismaz sākotnējo aizdomas par hiperparatireozi.

Otrā frekvence un pirmais pieteikums diagnostiskām spējas - radioaktīvais izotops scintigrāfijā epitēlijķermenīšu izmantojot radiopharamceutical 99mTc-MIBI.

Iepriekš, it 80-90s XX gs piemērots pētniecības epitēlijķermenīšus ar izotopu tallijs (201T1), neatkarīgi vai attēla atņemšanas tehnikā kopā ar 99tTs scintigrāfiju ar jutību secībā 40-70%. Ar atklāšanas 1990.gadu sākumā absorbcija selektivitātes paratiroīdajam audu radiofarmaceitiskos 91raTs-M1V1 - izotops Tehnēcija savienots ar metoksigrupu izobutilakrilātu isonitrile (katjonu lipofilā atvasinājuma isonitrile), citu izotopu narkotikas zaudēts to nozīmi. Scintigrāfiju 99raTs-MGV1 ir noteikta funkcionāla rakstura, lai gan tas nav absolūti specifiska epitēlijķermenīšu audiem, kas organiski saistīts izotops ir tropisms citiem audiem ar augstu mitohondriju aktivitāti (kakla rajonā - tas ir vairogdziedzera un epitēlijķermenīši, siekalu dziedzeri). Attēli iegūti, skenējot var būt statisks attēls vai plakana, var apvienot ar datortomogrāfijas (tā sauktā vienfotona emisijas datortomogrāfija - SPECT vai atsevišķu fotonu emisijas datortomogrāfiju, SPECT), dodot trīsdimensiju izobralsenie.

Lai iegūtu paratiejošās dziedzera attēlus, tiek izmantots divu fāžu protokols vai divu lūku (atņemšana, pamatojoties uz attēlu atņemšanu) protokolu. Divfāžu protokols ir balstīts uz atšķirīgu izotopa noplūdes ātrumu no vairogdziedzera un asinsvadu dziedzeriem. Statistiski attēli tiek ņemti pētījumā 10-15, 60 un 120 minūtes pēc iv ievadīšanas 740 MBq 99gA-M1B1. Pozitīvs rezultāts ir izotopu kavēšanās paritēmiskās adenomas iespējamās lokalizācijas jomā aizkavētajos attēlos. Ir svarīgi, lai fotografēt, kā arī 60. Un 120. Minūtē (Ukraina ieteicamāk lietot tikai 120 minūšu intervālu), jo likme izskalošanos izotopa var mainīties pa ievērojamā diapazonā (10.14 att.).

Atņemšana scintigrāfija protokols ir balstīts uz "atņemot" no attēla, ko iegūst, izmantojot 99mTc-MIBI (uzkrāta un vairogdziedzera un epitēlijķermenīšu) vairogdziedzera attēls ir iegūts ar triple tikai uz viņas izotopa - ir vēlams izmantot joda-123 (Ukrainā jo no pēdējās augstās izmaksas lieto Technetijs-99m-pertehnetāts nātrijs). Šim nolūkam sākotnēji 12 stundas pirms pētījuma ir paredzēts 12 MBq joda 123. Divas stundas vēlāk, pirmais skenēšana tiek veikta, pēc tam ieved 740 MBq 99mTc-MIBI un atkārtojiet skenēšanu. Attēls tiek novērtēts pēc pacienta pozīcijas normalizētā attēla "atņemšanas". Pozitīvs ir uzkrāšanās fokuss, kas iegūts pēc "atņemšanas".

SPECT (vai OPEST) - izmeklēšana ir atļauta abos scintigrāfijas protokolu variantos 45 minūtes pēc 99mTc-MIBI injekcijas. Skenēšana notver ne tikai kakla zonu, bet arī mediastīna un krūšu kurvja laukumu. Liela priekšrocība metodes ir spēja novērtēt pozicionālo attiecības vairogdziedzera un epitēlijķermenīšu, kā arī uzkrāšanos ārpusdzemdes perēkļi izotops ar precīzu norādi uz to anatomisko struktūru.

Izotopu uzkrāšanās centra "aizmugurējā" atrašanās vieta attiecībā pret vairogdziedzera priekšējās plaknes scintigrammu, kas atbilst augšējā paratheidīta dziedzerim

Uzliesmojumu vietējo uzkrāšanas izotopu klasificēta kā priekšpusē un aizmugurē (attiecībā uz aizmugures virsmas vairogdziedzera), kas ir vairāk informatīvs. Frontālās plakne caur augšpusē apakšējā pola vairogdziedzera daivas atdala aizmuguri (gandrīz vienmēr atbilst augšējiem epitēlijķermenīšu) koncentrējas uztveršanas izotopu no priekšpuses (parasti atbilst zemākajām epitēlijķermenīšos.

EPECT pētījumā iegūtie sērijveida fotoattēli ir daudz precīzāki par plaknes scintigrāfiju.

Par scintigrāfiju ar epitēlijķermenīšu izmantošana kļūst īpaši svarīga atkārtotas operācijas uz kakla, pēc viena vai vairākiem nesekmīgiem mēģinājumiem ķirurģiskas ārstēšanas primāro hiperparatireoidisma recidivējošas pēdējās vai aizdomas epitēlijķermenīšu karcinomu metastāzēm laikā.

Efektivitāte metodi sasniedz 80-95%, bet ir ievērojami samazināts zemā hormonālā aktivitāte un lielumu, adenoma, epitēlijķermenīšu hiperplāziju vai multipli bojājumi dziedzeru. Tādējādi, jutība noteikšanai atsevišķu epitēlijķermenīšu adenomas sasniedz 95-100%, un prostatas hiperplāzija tiek samazināts līdz 50-62%, un ar vairākām adenomas - līdz 37%. Būtu jāatceras par iespēju viltus negatīviem secinājumiem dubultā adenoma, kad lielāki un aktīvāki audzējs dominē attēlu un simulē vienu sakāvi, lai gan patiesais atklāšana divvietīgajiem adenomas nav nekas neparasts.

Šobrīd pētījumi ir citas radiofarmaceitiskie, sola vairāk diagnostikas efektivitāti, salīdzinot ar 99mTc-MIBI - ir savienojumi ar Tehnēcija-99m ar tetrophosmine un furifosmi-rated, bet klīniskajā praksē tie nav īstenoti.

Citām pētījuma vizualizācijas metodēm ir ievērojami mazāka jutība, daudz mazāka specifika un tās galvenokārt izmanto iepriekš minēto metožu neefektivitātē.

Tādējādi spirālveida multidetector datortomogrāfija, izmantojot 3 mm šķēlītes un I / kontrasta uzlabošanu (jāatceras par grūtībām turpmākos radioizotopu pētījumi par vairogdziedzera).

Magnētiskās rezonanses attēlveidošanai nav būtisku priekšrocību salīdzinājumā ar datortomogrāfiju un tā ir retāk lietota. Tās trūkumi, piemēram, datortomogrāfijas gadījumā, ietver artefaktu parādīšanos, kas saistīta ar pacienta norīšanu, elpošanu un citām kustībām, kā arī ar zemu rezultātu specifiskumu. Raksturīgi, ka parathormonozās adenomas ar T1 svērto signālu pastiprina signāla intensitāti T2 svēršanas un izointensitātes gadījumā. Kontrastu ar gadolīniju var pastiprināt signālu.

Angiogrāfijas kuģi barošanas epitēlijķermenīšu, casuistically reti izmanto un ja nesekmīgi galvenokārt lokalizācija recidivējoša vai ilgstoša audzējs (dažkārt kopā ar asins paraugu ņemšanas noteikšanai relatīvo koncentrāciju PTH no labās un kreisās jūga vēnas par atrašanās vietu bojājuma pusē).

Ārkārtas popularitāti un perspektīvu rāda pēdējos gados metode pozitronu emisijas tomogrāfijas (PET), kas jau pirmajā salīdzinošie pētījumi 11T-fluor-dezoksi-glikozes (FDG) uzrādīja augstāku jutību, salīdzinot ar scintigrāfiju, kā arī izmantojot n -O-metionīns. Šķērslis plaša mēroga PET metožu ieviešanai joprojām ir pētījuma augstās izmaksas.

Jo pēdējos gados ir bijuši ziņojumi par iespēju apvienot (datoru fusion - fusion) attēlus, kas iegūti, izmantojot dažādas attēlveidošanas metodes - scintigrāfija, datortomogrāfija, PET, angiogrāfija, sonogrāfija. Pēc vairāku autoru domām, šāds "virtuāls" attēls ievērojami palielina primārā hiperparatireoidāla recidīvu ārstēšanas efektivitāti.

Papildus šīm iepriekšējām priekšrocībām jāmin pareiza pirmsoperācijas lokalizācija patoloģiskas epitēlijķermenīšu ka pozitīvi un tas pats (US + stsiitigrafiya) šā attēlveidošanas pētījumu rezultāti ir nepieciešami, lai īstenotu mini-invazīvās ķirurģijas primāro hiperparatireozi, kuri ir kļuvuši tik populāri pēdējo desmit gadu laikā (specializētajos klīnikas par īpatsvars šīm darbībām ir 45-80% no visiem iejaukšanās).