Iedzimtas un metaboliskas nefropātijas bērniem: cēloņi, simptomi, diagnostika, ārstēšana

Iedzimtas nieru un urīnceļu anomālijas veido līdz pat 30% no kopējā iedzimto anomāliju skaita populācijā. Iedzimtu nefropātiju un nieru displāziju sarežģī hroniska nieru mazspēja jau bērnībā un tās veido aptuveni 10% no visiem terminālas hroniskas mazspējas gadījumiem bērniem un jauniešiem. Praktiski ir svarīgi katrā konkrētajā gadījumā identificēt "iedzimto komponentu". Iedzimtas un iegūtas nefropātijas ārstēšanā bērniem pastāv principiāli atšķirīgas pieejas; iegūtām nieru slimībām, kas attīstījušās uz iedzimtu slimību fona, ir īpašas iezīmes gan gaitā, gan ārstēšanas pieejā, gan prognozē; iedzimtas nefropātijas profilakses jautājumos bieži vien ir nepieciešama ģenētiskā konsultēšana.

No klīnisko izpausmju viedokļa visas iedzimtās un iedzimtās nefropātijas var iedalīt 7 grupās:

1. Uroģenitālās sistēmas struktūras anatomiskās anomālijas: nieru skaita, novietojuma, formas anomālijas, nieru iegurņa un kausu struktūras anomālijas; urīnvadu, urīnpūšļa un urīnizvadkanāla attīstības anomālijas. Šajā grupā ietilpst nieru asinsvadu un limfvadu anomālijas.
2. Nieru audu veidošanās anomālijas ar parenhīmas deficītu vai nieru hipoplaziju - normonefroniska un oligonefroniska.
3. Nieru diferenciācijas anomālijas jeb displāzija:
   • acistiskās formas - vienkārša kopējā displāzija, vienkārša fokālā displāzija, segmentālā nieru displāzija;
   • cistiskā displāzija — fokālā cistiskā vai multilakunārā cista, pilnīga cistiskā displāzija, multicistiskā niere, medulārā cistiskā slimība vai Fankoni nefronoftize, kortikālā nieru displāzija;
   • divu veidu pilnīga policistiskā nieru slimība - autosomāli dominējošā policistiskā slimība jeb pieaugušo tipa un autosomāli recesīvā policistiskā slimība jeb zīdaiņu tipa policistiskā slimība;
   • kortikāla policistisko nieru slimība jeb glomerulocistozā niere;
   • mikrocistiskā garoza, ieskaitot iedzimtu ģimenes nefroze un somu tipa nefroze.
4. Primārās un sekundārās tubulopātijas.

Primārās tubulopātijas, kas izpaužas kā dominējošs proksimālo kanāliņu bojājums, ir 2. tipa nieru kanāliņu acidoze, glicinūrija, nieru melitūrija, De Toni-Debre-Fankoni sindroms, fosfātu diabēts, cistinūrija. Primārās tubulopātijas ar dominējošu distālo kanāliņu un savākšanas kanālu bojājumu ir 1. tipa nieru kanāliņu acidoze, nefrogēnais bezcukura diabēts, pseidohipaldosteronisms (Lidla sindroms) un pseidohipaldosteronisms. Fankoni nefronoftize ir tubulopātijas variants, kas rodas, bojājot visu kanāliņu aparātu.

Sekundārās tubulopātijas attīstās ar iedzimtu vielmaiņas patoloģiju. Šajā plašajā grupā ietilpst galaktozēmija, hepatocerebrālā distrofija (Vilsona-Konovalova slimība), ģimenes hiperkalciūrija, purīnu metabolisma traucējumi, primārais hiperparatireoīdisms, hipofosfatūrija, glikogenozes, cukura diabēts, ksantinūrija, Lova sindroms, oksalūrija, tirozinoze, Fabri slimība, fruktozēmija, celiakija, cistinoze.

5. Iedzimts nefrīts: Alporta sindroms, ģimenes hronisks nefrīts bez kurluma, nefrīts ar polineiropātiju, ģimenes labdabīga hematūrija.
6. Nefro- un uropātijas hromosomu un monogēno sindromu struktūrā.
7. Embrionāls nieru audzējs (Vilmsa audzējs).

Iedzimtu nefropātiju bieži sastopamās pazīmes:

1. Patoloģiska dzemdniecības vēsture un patoloģiska grūtniecība ar bērnu, kas jau ir dzimušs. Fakts ir tāds, ka patoloģiskā gēna (vai gēnu) fenotipiskās izpausmes izpaužas ārēju faktoru ietekmē; patoloģisko gēnu penetrācija palielinās nelabvēlīgu ārējo faktoru ietekmē.
2. Parasti tiek atklāts agrīnā vecumā (līdz 6-7 gadu vecumam).
3. Lielākajai daļai iedzimtu patoloģiju veidu ir ilga kompensēta stadija, tāpēc tipiskas ir "nejaušas" atklāšanas.
4. Detalizētākas izmeklēšanas laikā kompensētajā stadijā bieži tiek konstatēta nefrona daļēju tubulāro funkciju agrīna samazināšanās.
5. Tipiskas šūnu membrānu nestabilitātes pazīmes: paaugstināta etanolamīna, fosfatidiletanolamīna un 2-aminoetilfosfonāta koncentrācija asinīs, paaugstināts fosfolipāžu līmenis urīnā, kristalūrija. Šo traucējumu ievērojamo biežumu acīmredzami var uzskatīt par disembriogenēzes izpausmi subcelulārā līmenī.

Indikācijas bērnu izmeklēšanai attiecībā uz iedzimtām un vielmaiņas nefropātijām ir šādas.

1. Nieru patoloģijas noteikšana maziem bērniem (līdz 3-4 gadu vecumam).
2. Patoloģijas "nejauša" noteikšana urīnā ikdienas pārbaužu laikā.
3. Nieru patoloģijas noteikšana ģimenē, kurā ir pacienti ar nieru patoloģiju, ar agrīnām hipertensijas formām, ar hroniskām gremošanas orgānu slimībām, ar aptaukošanos, ar dzirdes un redzes defektiem.
4. Citu orgānu un sistēmu (skeleta, sirds, asinsvadu) iedzimtu anomāliju klātbūtne. Nozīmīgākās pazīmes nefropātijas iedzimtā rakstura diagnosticēšanai ir vairāk nekā 5 tā saukto "nelielo" disembriogenēzes stigmu klātbūtne, tendence uz arteriālu hipotensiju un oksalāta-kalcija kristalūriju. Divu no trim uzskaitīto klātbūtnē varbūtība, ka nefropātija ir iedzimta vai iegūta urīnceļu slimība attīstās uz iedzimta vai pārmantota defekta fona, ir 75%.

Lielākā daļa uzskaitīto iedzimtas nefropātijas variantu ir reti sastopami, un ir viens vai vairāki desmiti ticami dokumentētu gadījumu aprakstu. Detalizēts atsevišķu iedzimtas nefropātijas veidu apraksts ir atrodams specializētajā literatūrā.

Viens no klīniski nozīmīgajiem tubulopātiju veidiem ir transporta defektu grupa bikarbonātu reabsorbcijā, ūdeņraža jonu ekskrēcijā vai abos, kas definēta kā nieru tubulārā acidoze (RTA).Šādu defektu izplatība nav zināma, taču acīmredzami tā ir daudz augstāka nekā to atklāšana. Bērniem skābes regulējošo nieru darbības traucējumu klīniskās variantes vairumā gadījumu ir iedzimts defekts (iedzimti vai sporādiski gadījumi). Nieru tubulārā acidoze bērniem pirmajos dzīves mēnešos var būt nieru funkcionālās nenobrieduma izpausme. Kaulu deformācijas, kas rodas kompensējošas kalcija izskalošanās dēļ no kaulu audiem, reaģējot uz hronisku metabolisko acidozi, parasti tiek uzskatītas par D vitamīna deficīta rahīta izpausmēm un netiek atpazītas. Parasti 12–14 mēnešu vecumā notiek fermentu sistēmu, kas atbild par nieru skābes regulējošo funkciju, nobriešana, un nieru tubulārās acidozes infantilā forma spontāni sadzīst. Vairāku slimību un saindēšanās gadījumā var attīstīties sekundāras nieru tubulārās acidozes formas. Nieru tubulārā acidoze ir hiperhlorēmiska metaboliskā acidoze ar normālām nieru tubulārās acidozes (plazmas anjonu deficīta) vērtībām. Nieru tubulārās acidozes formula ir balstīta uz plazmas elektroneitralitātes ideju. Tā ir atvasināta no vienkāršotas Gamble diagrammas un sniedz priekšstatu par atlikušo, t.i., nenosakāmo anjonu, koncentrāciju plazmā. Tie ietver sulfātus, fosfātus, laktātu un organisko skābju anjonus. Nieru tubulārās acidozes normālās vērtības svārstās 12,0±4,0 mmol/l robežās. Nieru tubulārā acidoze bērniem tiek pieņemta, ja metabolisko acidozi pavada hiperhlorēmija un nieru tubulārās acidozes normālās vērtības. Metaboliskā acidoze ar paaugstinātu līmeni Nieru tubulārā acidoze ir saistīta ar pārmērīgu anjonu veidošanos vai nepietiekamu izdalīšanos, nevis ar tubulāru paskābināšanās defektu. Šis variants rodas ketoacidozes gadījumā uz cukura diabēta fona, bada laikā, urēmijas gadījumā, intoksikācijas laikā ar metanolu, toluolu, etilēnglikolu, laktacidotiska stāvokļa attīstībā hipoksijas un šoka dēļ.

Pamatojoties uz klīniskajām un patofizioloģiskajām pazīmēm, ir trīs nieru tubulārās acidozes veidi:

• I tips - distāls;
• II tips - proksimālais;
• III tips ir I un II tipa kombinācija vai I tipa variants, un pašlaik tas netiek izdalīts kā atsevišķa forma;
• IV tips — hiperkaliēmija — ir reta slimība, kas rodas gandrīz tikai pieaugušajiem.

Vienkāršākais aptuvenais nieru tubulārās acidozes sadalījums proksimālajā un distālajā variantā ir veicams, novērtējot amonija jonu izdalīšanos. Proksimālo variantu pavada normāls vai paaugstināts NH4 ikdienas izdalīšanās līmenis _, distālo variantu - tā samazināšanās. Proksimālā nieru tubulārā acidoze(II tips) - traucēta bikarbonātu reabsorbcija proksimālajos kanāliņos un samazināts nieru slieksnis bikarbonātu izdalīšanai. Izolētas primārās proksimālās nieru kanāliņu acidozes formas ir diezgan reti sastopamas. Proksimālās nieru kanāliņu acidozes tipa klīniskie apraksti literatūrā ir ļoti dažādi. Acīmredzot, II tipa nieru kanāliņu acidoze lielākajā daļā gadījumu tiek kombinēta ar citiem proksimālo kanāliņu defektiem. Visievērojamākais simptoms ir augšanas aizkavēšanās. Pacientiem nav nefrokalciozes un urolitiāzes; rahītam līdzīgas deformācijas tiek novērotas reti. Iespējams muskuļu vājums un acu un ārpusacs muskuļu patoloģija.

Distālā nieru tubulārā acidoze(I tips) ir visizplatītākā nieru tubulārās acidozes forma. Defekts ir distālās paskābināšanās pārkāpums, kas izpaužas kā nieru nespēja pazemināt urīna pH zem 5,5 amonija hlorīda slodzes laikā. Citoķīmiski izšķir 4 traucējumu variantus.

1. Klasisks jeb sekrēcijas enzīma H-ATPāzes trūkums A savākšanas kanālu starpkalirējušās šūnās. Enzīms ir atbildīgs par protonu sekrēciju.
2. Gradienta deficīts izpaužas kā nespēja radīt H koncentrācijas gradientu starp lūmena membrānu un intracelulāro vidi jau sekrēta protona palielinātās pretplūsmas dēļ. Nieres saglabā spēju palielināt CO2 parciālo spiedienu _urīnā pie tā maksimālās sārmainības un normāli paskābināt urīnu, reaģējot uz furasemīda slodzi. Šo variantu dažreiz uzskata par sekundāru defektu proksimālo kanāliņu epitēlija intracelulārās acidozes dēļ, kas sākotnēji izraisa palielinātu amonija izdalīšanos, kas noved pie distālo strukturātu bojājumiem un nieru kanāliņu acidozes gradienta deficīta varianta attīstības. Tādējādi proksimālo un distālo nieru kanāliņu acidozi var uzskatīt par viena procesa agrīnu un vēlīnu stadiju.
3. Proporcionāli atkarīgais variants izpaužas kā nespēja uzturēt transepitēlija potenciāla starpību. Šis variants izpaužas kā pastāvīga, bet neliela metaboliska acidoze; pēc bikarbonāta slodzes asins-urīna CO2 parciālais spiediena gradients _ir ļoti mazs.
4. Spriegumam atkarīgs variants, kurā hiperkaliēmija rodas kālija sekrēcijas traucējumu dēļ. Lai diagnosticētu šo variantu pieaugušajiem, amilorīda slodze tiek izmantota, lai kavētu, un bumetamila slodze, lai stimulētu spriegumam atkarīgu kālija un ūdeņraža jonu sekrēciju.

Tipiskākās I tipa nieru tubulārās acidozes klīniskās pazīmes ir:ievērojama augšanas aizkavēšanās; skeleta deformācija strauji progresē pirmspubertātes periodā; raksturīga poliūrija; hipokaliēmija ar periodiski pieaugošu muskuļu vājumu; pastāvīga hiperkalciūrija, nefrokalcinoze un nefrolitiāze izraisa hroniskas nieru mazspējas attīstību. Morfoloģiski jauniem pieaugušajiem tiek noteikts hronisks tubulointersticiāls nefrīts ar iznākumu skleroze. Iespējama sensorineirāla dzirdes zudums. Visos nieru tubulārās acidozes gadījumos izmeklēšanas programma obligāti ietver audiogrammu. Tiek uzskatīts, ka bērniem ar distālā tipa nieru tubulāro acidozi - gandrīz vienmēr tas ir primārs defekts, ģenētiski noteikts. Iespējami gan ģimenes, gan sporādiski gadījumi. Tiek pieņemts, ka defekta pārnešana notiek autosomāli dominējošā tipa veidā, bet attīstītā klīniskā aina ir novērojama tikai homozigotām. Nieru tubulārās acidozes ārstēšana aprobežojas ar hroniskas acidozes atvieglošanu, izrakstot citrāta maisījumus un sārmainus dzērienus un piesardzīgi izrakstot D vitamīnu individuālā devā, lai nomāktu sekundāro hiperparatireozi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]