Multiplā mieloma

Multiplā mieloma (mielomatoz; plazmas šūnu mielomas) ir plazmas šūnu audzējs, kas ražo monoklonālu imunoglobulīnu, kas tiek īstenota un iznīcina apkārtējo kaulu.

Biežākās slimības izpausmes ir sāpes kaulos, nieru mazspēja, hiperkalciēmija, anēmija, recidivējošas infekcijas. Par diagnozes nepieciešama M proteīna (bieži pieejama urīnu un seruma ir klāt), destruktīvas izmaiņas kaulos, noteikšana vieglo ķēžu urīnā, palielināts saturu plazmas šūnām kaulu smadzenēs. Parasti ir nepieciešama kaulu smadzeņu biopsija. Īpaša terapija ietver standarta ķīmijterapiju (parasti ar alkilējošiem aģentiem, kortikosteroīdi, antraciklīnu, talidomīda) un augstas melfalanu ar autologo perifēro asins cilmes šūnām.

Multiplās mielomas sastopamība svārstās no 2 līdz 4 uz 100 000 iedzīvotāju. Vīriešu un sieviešu attiecība ir 6: 1, lielākā daļa pacientu ir vecāki par 40 gadiem. Melnās sēklas ir 2 reizes lielākas nekā baltās. Etioloģija nav zināma, lai gan noteiktu lomu spēlē hromosomu un ģenētiskie faktori, apstarošana, ķīmiskie savienojumi.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Patofizioloģija daudznozaru mielomas

Plazmas šūnu audzēji (plasmacytomas) veido apmēram 55% IgG un IgA aptuveni 20% pacientu ar multiplu mielomu. 40% pacientu ir konstatēta Bens-Jones proteīnūrija, proti, brīvā monoklonālā vai X gaismas ķēdes klātbūtne urīnā. 15-20% pacientu plazmas šūnas izdala tikai Bence-Jones proteīnu. Šiem pacientiem ir lielāks osteodestrikcijas, hiperkalciēmijas, nieru mazspējas un amiloidozes sastopamības biežums, salīdzinot ar citiem pacientiem ar mielomu. Mieloma IgD rodas apmēram 1% gadījumu.

Izplatīta osteoporoze vai vietēja kaulu audu iznīcināšana biežāk attīstās iegurņa kaulos, mugurkaulā, riņķos un galvaskausā. Bojājumus izraisa kaulu audu nomaiņa ar plazmastitozes izplatīšanos vai osteoklastu aktivizēšanu citokīnos, ko izdalījuši ļaundabīgi plazmas šūnas. Parasti osteolītiskiem bojājumiem ir daudzveidīgs raksturs, bet dažreiz ir sastopami vienreizēji intraosozi audzēji. Ārēji plazmastitozes ir reti, bet to var atrast jebkuros audos, īpaši augšējo elpceļu audos.

Parasti ir hiperkalciēmija un anēmija. Bieži atrodama nieru mazspēju (mielomu nieru), kas ir, ko izraisa piepildīšanai nieru kanāliņu olbaltumvielu masas, atrofiju epitēlija šūnās kanālos un attīstības intersticiālu fibrozi.

Paaugstināta jutība pret bakteriālajām infekcijām ir saistīta ar normāla imūnglobulīna un citu faktoru ražošanas samazināšanos. Sekundārā amiloidoze rodas 10% pacientu ar mielomu, visbiežāk pacientiem ar Bence-Jones proteīnūriju.

Multiplās mielomas simptomi

Pastāvīgas sāpes kaulos (īpaši mugurkaula un krūšu kurvja), nieru mazspēja, atkārtotas bakteriālas infekcijas ir tipiskākās multiplās mielomas izpausmes. Bieži vien ir patoloģiski lūzumi. Stumbriņu iznīcināšana var izraisīt mugurkaula un paraplēģijas saspiešanu. Galvenais simptoms ir bieži anēmija, kas var kalpot kā vienīgais iemesls pacienta izpētei, dažiem pacientiem ir hiperviskozitātes sindroma izpausmes (skat. Zemāk). Bieži vien ir perifēra neiropātija, karpālā kanāla sindroms, patoloģiska asiņošana, hiperkalciēmijas simptomi (piemēram, poliurija, polidipsija). Limfadenopātija un hepatosplenomegālija nav tipiska pacientiem ar multiplo mielomu.

Multiplās mielomas diagnostika

Multiplā mieloma ir aizdomas pacientiem, kas vecāki par 40 gadiem, ar klātbūtni neizskaidrojamu kaulu sāpes (īpaši naktī vai svētku laikā), vai citu Tipiski simptomi klātbūtnē laboratoriskajos rādītājos, piemēram, paaugstināts olbaltumvielu līmeni asinīs un urīnā, hiperkalciēmija, nieru mazspēja vai anēmija. Aptauja sastāv no standarta definīcijas rādītājus asins, olbaltumvielu elektroforēzes, X-ray eksaminācijas un kaulu smadzeņu izpētes.

Vairāku mielomas izpausmju varianti

Veidlapa	Raksturlielumi
Extramedulārā plazmastitoze	Plasmacitomas atrodas ārpus kaulu smadzenēm
Vienreizēja kaulu plazmastitoze	Viena kaulu koncentrācija plazmastitomā, kas parasti izraisa M proteīnu
Osteosklerotiskā mieloma (POEMS sindroms)	Polineiropātiju (hroniska iekaisuma polineiropātiju), organomegālijai (hepatomegālijai splenomegālija, limfadenopātija), endocrinopathy (piemēram, ginekomastija, sēklinieku atrofija), M-proteīns, Ādas pārmaiņas (piemēram, hiperpigmentācija, pastiprināta matu augšana)
Nesadalāmo mielomu	M-proteīna neesamība serumā un urīnā, M-proteīna klātbūtne plazmas šūnās

Standarta asins analīzes ietver vispārēju asinsanalīzi, ESR un bioķīmisko asins analīzi. Anēmija sastopama 80% pacientu, parasti normocītu-normochromic, veidojot daudzus aglutinātus, parasti sastāv no 3 līdz 12 eritrocītiem.

Leikocītu un trombocītu skaits parasti ir normāls. Bieži vien urīnvielas, seruma kreatinīna un urīnskābes līmeņa paaugstināšanās ESR var pārsniegt 100 mm / h. Anjonu intervāls dažreiz ir mazs. Diagnozes laikā hiperkalciēmija sastopama 10% pacientu.

Proteīnu elektroforezē un, ja nav noteikts rezultāts, 24 stundu urīna koncentrāta olbaltumvielas tiek elektroforezētas. 80-90% pacientu ar sūkalu olbaltumvielu elektroforēzi nosaka M-proteīnu. Pārējiem 10-20% pacientu parasti ir brīvas monoklonālās vieglās ķēdes (Bens-Jones proteīns) vai IgD. Šajos pacientos M-proteīnu gandrīz vienmēr nosaka urīna proteīnu elektroforēze. Elektroforēze ar immunofikāciju identificē M-proteīna imūnglobulīna klasi un bieži nosaka vieglās ķēdes proteīnu, ja seruma olbaltumvielu imūnelektroforeze ir kļūdaini negatīva. Ieteicams veikt elektroforezi ar imunofiksāciju gadījumos, kad sūkalu olbaltumvielu elektroforēze ir bijusi negatīva spēcīgu pamatu klātbūtnē, ja ir aizdomas par mielomu.

Radiogrāfiskā izmeklēšana ietver skeleta kaulu aptauju. 80% gadījumu ir difūzā osteoporoze vai noapaļotiem kauliem litiskās izmaiņas. Kaulu radionuklīdu skenēšana parasti nav informatīva. MRI var sniegt detalizētāku priekšstatu un to ieteicams sāpju un neiroloģisko simptomu klātbūtnē, kā arī par tradicionālās radiogrāfijas datu trūkumu.

Tiek veikta aspirācija un kaulu smadzeņu biopsija, kurā tiek atklāts plazmas šūnu difūzs izplatīšanās vai uzkrāšanās, kas norāda uz kaulu smadzeņu audzēju klātbūtni. Kaulu smadzeņu defekts parasti ir nevienmērīgs un biežāk tiek noteikts pieaugušais plazmas šūnu skaits ar atšķirīgu nogatavināšanas pakāpi. Dažreiz plazmas šūnu skaits ir normāls. Plazmas šūnu morfoloģija nav atkarīga no sintezētā imūnglobulīna klases.

Pacients, kam ir M proteīnu serumā, ir aizdomas par mielomas līmenī, proteinūriju Bence Jones vairāk nekā 300 mg / 24 h, osteolītiskām bojājumu (ko bez pierādījumu metastātiskās slimības vai granulomatoza slimība), un uz augstu saturu plazmas šūnām kaulu smadzenēs.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Multiplās mielomas prognoze

Multiplā mieloma nepārtraukti attīstās, vidējā dzīvildze ar standarta ķīmijterapiju ir aptuveni 3-4 gadi, ar lielu devu ķīmijterapijas ar cilmes šūnu transplantācijas - aptuveni 4-5 gadus. Ārstēšana uzlabo kvalitāti un dzīves ilgumu 60% pacientu. Poor prognostiskie apzīmējumi diagnozes līmenis ir augsts M-proteīns asins serumā un urīnā, paaugstināts līmenis serumā beta ₂ -microglobulin (> 6 mg / ml), difūza kaulu ievainojums, hiperkalcēmija, anēmija, un nieru mazspēja.