Hiperkalciēmija

Hiperkalciēmija ir kopējā kalcija koncentrācija plazmā lielāka par 10,4 mg / dl (> 2,60 mmol / L) vai jonizētais plazmas līmenis ir lielāks par 5,2 mg / dl (> 1,30 mmol / l). Galvenie iemesli ir hiperparatireoidisms, D vitamīna toksicitāte, vēzis. Klīniskās izpausmes ir poliurija, aizcietējums, muskuļu vājums, apziņas traucējumi, koma. Diagnoze pamatojas uz jonizēta kalcija līmeņa noteikšanu plazmā un parathormona līmeni. Hiperkalciēmijas ārstēšana ir vērsta uz kalcija izdalīšanas palielināšanu un kaulu resorbcijas mazināšanu, kā arī par pamidronāta tipa sāls, nātrija diurēzes un preparātu lietošanu.

[1], [2], [3], [4],

Cēloņi hiperkalciēmija

Hiperkalciēmija parasti attīstās pārmērīgas kaulu rezorbcijas rezultātā.

Primārais hiperparatireoidisms ir vispārējs traucējums, ko izraisa pārmērīga parathormona (PTH) sekrēcija, ko izraisa viena vai vairākas paratheidīta dziedzeri. Tas, iespējams, ir visbiežākais hiperkalciēmijas cēlonis. Biežums palielinās ar vecumu un lielāku sievietēm pēcmenopauzes periodā. To novēro arī ar augsto frekvenci 3 un vairāk gadu desmitus pēc kakla rajonā apstarošanas. Ir ģimenes un sporādiskās formas. Pacientiem ar citiem endokrīniem audzējiem tiek novērotas ģimenes formas ar paryroidīzes dziedzera adenām. Primārais hiperparatireoidisms izraisa hipofosfatemiju un palielina kaulu resorbciju.

Lai gan bieži tiek novērota asimptomātiska hiperkalciēmija, arī bieži sastopama nierekļģa sēnīte, īpaši hiperkalciūrijas attīstībā ilgstošas hiperkalciēmijas dēļ. Pacientiem ar primāru hiperparatireozi 90% gadījumu histoloģiska pārbaude atklāj paratheoidālo adenomu, lai gan dažreiz ir grūti diferencēt adenomu no parastās dziedzerības. Aptuveni 7% gadījumu ir saistīti ar hiperplāziju ar 2 vai vairāk dziedzeriem. Parathormona vēzis ir definēts 3% gadījumu.

Galvenie hiperkalciēmijas cēloņi

Paaugstināta kaulu rezorbcija

• Vēzis ar metastāzēm kaulā: it īpaši karcinomu, leikēmiju, limfomu, multiplu mielomu.
• Hipertireoze.
• Humorāla hiperkalciēmija ļaundabīgās audzēju gadījumā: t.i., vēža hiperkalciēmija bez metastāzēm kaulos.
• Imobilizācija: īpaši jauniem augošiem pacientiem ar ortopaīdu fiksāciju, ar Pagetta slimību; arī gados vecākiem pacientiem ar osteoporozi, paraplēģiju un kvadripleģiju.
• Pārmērīgs parathormons: primārais hiperparatireoidisms, paratheoidāla karcinoma, ģimenes hipokalciāurā hiperkalciēmija, sekundārais hiperparatireoidisms.
• D vitamīna toksicitāte, A.

Pārmērīga LC absorbcija un / vai kalcija uzņemšana

• Piena sārmains sindroms.
• Sarkoidoze un citas granulomatozes.
• D vitamīna toksicitāte

Paaugstināta plazmas olbaltumvielu koncentrācija

• Neskaidrs mehānisms.
• Osteomalacija, ko izraisa alumīnijs.
• Hiperkalciēmija bērniem.
• Litija saindēšanās, teofilīns.
• Myxedema, Addisona slimība, Kušinga slimība pēc operācijas.
• Ļaundabīgais neiroleptiskais sindroms
• Tiazīdu grupas diurētiskie līdzekļi.
• Artifacts
• Asins kontakts ar piesārņotiem ēdieniem.
• Ilgstoša venozā stase, uzņemot asins paraugu

Ģimenes hipokalciāro hiperkalciēmijas (CHH) sindroms ir dominējošs autosomāli. Vairumā gadījumu notiek gēnu, kas kodē kalcija jutīgo receptoru, inaktivējošo mutāciju, kas izraisa nepieciešamību pēc augsta līmeņa kalcija līmeņa plazmā, lai inhibētu PTH sekrēciju. PTH sekrēcija stimulē fosfātu izdalīšanos. Pastāvīgi hiperkaliēmija (parasti asimptomātiska), bieži vien no agrīna vecuma; normāls vai nedaudz paaugstināts PTH līmenis; hipokalciurija; hipermagnēzija. Nieru funkcija ir normāla, nefrolitiāze nav raksturīga. Tomēr reizēm attīstās smags pankreatīts. Šis sindroms, kas saistīts ar parathormonozu hiperplāziju, neārsto ar subtotal paratyroidectomy.

Sekundāro hiperparatireozi novēro, ja ilgstoša hiperkalciēmija, ko izraisa tādi apstākļi kā nieru mazspēja vai zarnu malabsorbcijas sindroms, stimulē paaugstinātu PTH sekrēciju. Pastāv hiperkaliēmija vai retāk - normokalciēmija. Paratheedēmas dziedzera jutīgumu pret kalciju var samazināt, pateicoties dziedzeru hiperplāzijai, un palielināt noteikto punktu (t.i., kalcija daudzumu, kas nepieciešams, lai samazinātu PTH sekrēciju).

Terciārā hiperparatireoidisms nozīmē stāvokļus, kad PTH sekrēcija iegūst autonomu raksturu. To parasti novēro pacientiem ar ilgstošu sekundāru hiperparatireozi, piemēram, pacientiem ar nieru slimības beigu stadiju, kas ilgst vairākus gadus.

Vēzis ir kopīgs iemesls hiperkalcēmijas. Lai gan ir vairāki mehānismi palielināt plazmas kalciju notiek galvenokārt kā rezultātā kaulu rezorbciju. Humorāls hiperkalcēmija no vēža (ie. E. Hiperkalcēmija ar vai bez minimāliem metastāzes kaulos) tiek novērota biežāk zvīņveida šūnu adenomas, nieru šūnu adenomas, krūts vēža, prostatas un olnīcu. Agrāk daudzi gadījumi vēža humorālās hiperkalciēmija saistīta ar ārpusdzemdes PTH sekrēcijas. Tomēr, daži no šiem audzējiem izdalīt PTH saistītu peptīdu, kas saistās ar PTH receptora kaulu un nieru un hormonu mimētiķiem daudzas blakusparādības, ieskaitot kaulu rezorbcijas. Hematoloģiskie ļaundabīgie audzēji, galvenokārt mielomas, bet arī daži no limfomas un lymphosarcoma izraisa hiperkalcēmijas, atbrīvojot grupu Citokīni, kas veicina kaulu rezorbciju, Osteoklastu, kas ved uz mājas osteolītiskām bojājumu un / vai izkliedētā osteopēniju. Hiperkalciēmija var rasties kā rezultātā vietējā citokīnu atbrīvošanās vai prostaglandīnu veidošanos osteoklastaktiviruyuschih un / vai tiešā kaulu reabsorpciju metastātiska audzēja šūnas.

Iespējams iemesls ir arī augsts endogēno kalcitriola līmenis. Lai gan pacientiem ar stabiliem audzējiem parasti koncentrācija plazmā ir zema, pacientiem ar limfomas dažreiz tiek novērots paaugstināts līmenis. Eksogēns D vitamīns farmakoloģiskajās devās izraisa paaugstinātu kaulu rezorbciju, kā arī palielinātu kalcija uzsūkšanos zarnās, izraisot hiperkalciēmiju un hiperkalciūriju.

Granulomatozas slimības, piemēram, sarkoidoze, tuberkuloze, lepru, berilioze, histoplazmoze, kokcidiomikoze, novest pie hiperkalciēmija un hiperkalciūrijas. Sarkoidozes hiperkalcēmijas un hiperkalciūrijas tiek izstrādāti kā rezultātā, pārveidojot neregulētu neaktīvā forma D vitamīna uz aktīvo, iespējams, sakarā ar Fermenta ekspresijas in mononukleāriem 1agidroksilazy sarcoid granulomas. Līdzīgi pacientiem ar tuberkulozi un silikozi bija paaugstināts kapetsitrils. Tāpat ir jābūt citus mehānismus hiperkalciēmija, kā hiperkalciēmija pacientiem ar lepru un samazinoties līmeni kalcitriola.

Imobilizācija, īpaši ilgstoša gulta atpūtai pacientiem ar riska faktoriem, var izraisīt hiperkalciēmiju paātrinātas kaulu rezorbcijas dēļ. Hiperkalciēmija attīstās dažu dienu vai nedēļu laikā pēc gulētiešanas sākuma. Pacientiem ar Pagetta slimību vislielākais glikozes līmeņa risks ir hiperkalcēmija.

Idiopātiska hiperkalcēmijas jaundzimušajiem (Williams sindroms) ir ļoti reti izkaisīts pārkāpums ar dysmorphic sejas iezīmes, sirds un asinsvadu anomālijas, hipertensija pochechnososudistoy un hiperkalcēmijas. PTH un D vitamīna metabolisms ir normāls, taču kalcitonīna reakcija uz kalcija ievadīšanu var būt patoloģiska.

Piena un sārmainās sindromā rodas pārmērīga kalcija un sārmu uzņemšana, parasti ar kalcija karbonāta antacīdu pašaizsardzību pret dispepsiju vai osteoporozes profilaksei. Hiperkalciēmijas, metaboliskās alkalozes un nieru mazspējas attīstīšana. Efektīvu zāļu pieejamība peptisku čūlu un osteoporozes ārstēšanai ievērojami samazināja šī sindroma biežumu.

[5], [6], [7], [8]

Simptomi hiperkalciēmija

Ar daudziem pacientiem ar gaismas daudzumu hiperkalciēmija ir asimptomātiska. Šo stāvokli bieži konstatē ikdienas laboratorijas testos. Hiperkalciēmijas klīniskās izpausmes ir aizcietējums, anoreksija, slikta dūša un vemšana, sāpes vēderā un zarnu aizsprostojums. Nieru koncentrācijas funkcijas pārkāpšana izraisa poliuriju, nokturiju un polidipsiju. Kalcija plazmas palielināšanās vairāk nekā 12 mg / dL (vairāk nekā 3,0 mmol / L) izraisa emocionālu labilumu, apziņas traucējumus, delīriju, psihozi, stuporu un komu. Hiperkalcēmijas neiromuskulārie simptomi ir skeleta muskuļu vājums. Hiperkalciurija ar nefrolitiāzi ir diezgan izplatīta. Mazāk ilgstoša vai smaga hiperkalciēmija izraisa atgriezenisku akūtu nieru mazspēju vai neatgriezenisku nieru bojājumu nefrocalcinozes dēļ (kalcija sāļu nogulsnēšanās nieru parenhīmā). Pacientiem ar hiperparatiirozi var attīstīties peptiskās čūlas un pankreatīts, bet cēloņi nav saistīti ar hiperkalciēmiju.

Smaga hiperkalciēmija izraisa QT intervāla saīsināšanos uz EKG, aritmiju attīstību, īpaši pacientiem, kuri lieto digoksīnu. Hiperkalciēmija vairāk nekā 18 mg / dL (vairāk nekā 4,5 mmol / l) var izraisīt šoku, nieru mazspēju un nāvi.

[9], [10]

Diagnostika hiperkalciēmija

Hiperkalcēmija - diagnoze ir balstīta uz noteiktu kopējo līmeni  kalcija  plazmas dL (vairāk nekā 2,6 mmol / L) vairāk nekā 10,4 mg / vai plazmas jonizē kalcija līmenis pārsniedz 5,2 mg / dl (1.3 mmol / L). Hiperkalciēmiju var slēpt ar zema līmeņa seruma olbaltumvielām; ja līmenis olbaltumvielu un albumīnu ir patoloģiska vai ja ir aizdomas, paaugstināts jonizētu kalcija (piemēram, klātbūtnē simptomu hiperkalcēmijas), tas ir nepieciešams, lai noteiktu līmeni, plazmas jonizētā kalcija.

Iemesls ir redzams no vairāk nekā 95% pacientu vēstures un klīniskajiem datiem. Nepieciešams rūpīgi savākt anamnēzi, jo īpaši novērtēt iepriekšējās kalcija koncentrācijas plazmā; fiziskā izmeklēšana; krūšu orgānu rentgenogramma; laboratoriskie pētījumi, kas saistīti ar elektrolītu, asins urīnvielas slāpekļa, kreatinīna, jonizētā kalcija fosfāta, sārmainās fosfatāzes un seruma olbaltumvielu imūnelektroforēzes noteikšanu. Pacientiem, kuriem nav acīmredzama hiperkalciēmijas cēloņa, ir nepieciešams definēt veselu PTH un kalcija urīnu.

Asimptomātiska hiperkalciēmija, kas pastāv vairākus gadus vai ir pieejama vairākiem ģimenes locekļiem, palielina CHS iespēju. Primārais hiperparatireoidisms parasti izpaužas vēlāk dzīvē, bet var pastāvēt vairākus gadus pirms simptomu rašanās. Ja nav acīmredzamu iemeslu, plazmas kalcija līmenis ir mazāks par 11 mg / dl (mazāk nekā 2,75 mmol / l) - tas norāda, hiperparatireoīdisma, vai citus neļaundabīgas cēloņiem, kamēr līmenis pārsniedz 13 mg / dL (vairāk nekā 3.25 mmol / l ) liecina par vēzi.

Rentgena no krūtīm ir īpaši noderīga, jo lielākā daļa atklāj granulomatozs slimību, piemēram, tuberkulozes, sarkoidoze, silikozes un primārā plaušu vēža perēkļi līze un iznīcināšana plecu kauliem, ribas un krūšu mugurkaula.

Rentgena staru izmeklēšana var arī atklāt sekundārā hiperparatireoidozes ietekmi uz kauliem, biežāk pacientiem, kuriem ilgu laiku ir bijusi dialīze. Ārstējot ģeneralizētas šķiedraina osteodistrofiju (bieži sakarā ar primāro hiperparatireozi) pieauga osteoklastā aktivitāte izraisa kaulu masas zudumu, ar šķiedrainu deģenerācija un veidošanās cistisko fibrozi un mezgliem. Tā kā raksturīgie kaulu bojājumi tiek novēroti tikai ar progresējošu slimību, asimptomātiskiem pacientiem rentgenoloģiskā izmeklēšana nav ieteicama. Rentgena izmeklēšana parasti parāda kaulaudu cistas, neviendabīgu galvaskausa formu, subperiostaal kaulu rezorbciju falangās un distancēs no elkoņiem.

Hiperkalciēmijas cēloņa definīcija bieži ir balstīta uz laboratorijas pētījumiem.

Hiperparatireozes gadījumā kalcija līmenis plazmā reti ir lielāks par 12 mg / dl (lielāks par 3,0 mmol / l), bet jonizētā plazmas kalcija līmenis gandrīz vienmēr ir paaugstināts. Zems fosfāta līmenis plazmā norāda uz hiperparatiirozi, īpaši kombinācijā ar fosfātu izdalīšanos. Ja hiperparatireoidisms izraisa kaulu struktūras izmaiņas, plazmas bāziskā fosfatāzes līmenis bieži ir paaugstināts. Paaugstināts nebojātā PTH, jo īpaši neatbilstošas pacelšanas (m. E. Ja nav Hipokalciēmija), diagnostiku. Ja nav ģenētiskās endokrīnās neoplazijas, kakla vai citu acīmredzamu iemeslu apstarojuma, tiek pieņemts primārais hiperparatireozisms. Hroniska nieru slimība norāda uz sekundāru hiperparatireoidismu, bet var būt arī primārais hiperparatireoidisms. Pacientiem ar hronisku nieru slimību liels kalcija līmenis plazmā un normālā fosfāta līmenis liecina par primāru hiperparatireozi, bet paaugstināts fosfātu līmenis ir sekundārais hiperparatireoidisms.

Nepieciešamība lokalizēt paratheoidu audu pirms operācijas uz vairogdziedzera dziedzeriem ir pretrunīga. CT pētījumi ar vai bez biopsijas, MRI, ultraskaņas, digitālā angiogrāfija, skenēšana ar tallijs 201 itehnetsiem99 izmanto šim nolūkam, un ir bijuši ļoti precīzi, bet neuzlaboja vispār augstu efektivitātes paratireoīdektomijas pieredzējuši ķirurgi veic. Lai noteiktu vieninieku adenoma var piemērot technetium'binding sestamibi 99 kam lielāku jutību un specifiskumu.

Kad atlikusī vai atkārtota hiperparatireozi pēc operācijas uz dziedzera nepieciešama vizualizācija, kas var atklāt nenormāli funkcionēšanas epitēlijķermenīši netipiskās vietās kakla un videnes. Tehnēcija 99 sestambi izmantošana ir visjutīgākā vizualizācijas metode. Pirms atkārtotas paratyroidectomy dažreiz ir nepieciešams veikt vairākas vizualizācijas (MRI, CT, ultraskaņas papildus technetijs-99 sestambi).

Kalcija koncentrācija plazmā vairāk nekā 12 mg / dl (vairāk nekā 3 mmol / l) liecina par audzējiem vai citiem cēloņiem, bet ne par hiperparatiroīdismu. Ar humorālu vēža hiperkalciēmiju PTH līmeni parasti samazina vai nenosaka; fosfāta līmenis bieži tiek samazināts; metaboliskā alkaloze, hipohlorēmija un hipoalbumīnēmija. PTH apkarošana diferencē šo stāvokli no primārā hiperparatireoidozes. Karcinomas humora hiperkalciēmiju var diagnosticēt, nosakot PTG saistīto peptīdu asins plazmā.

Anēmija, azotemija un hiperkalciēmija liecina par mielomu. Mielomas diagnozi apstiprina kaulu smadzeņu izmeklēšana vai monoklonāla gammopātija.

Ja rodas aizdomas par Pagetes slimību, ir nepieciešams uzsākt pētījumu ar radiogrāfiju.

CHS, diurētiskā terapija, nieru mazspēja, pienskābes sindroms var izraisīt hiperkalciēmiju bez hiperkalciurijas. CHS atšķiras no primārā hiperparatireoidozes atkarībā no agrīna sākuma, biežas hipermaģenēzijas, hiperkalciēmijas klātbūtnes bez hiperkalciurijas daudziem ģimenes locekļiem. Faktiskais kalcija izdalīšanās (kalcija klīrensa attiecība pret kreatinīna klīrensu) ir zems (mazāk nekā 1%) ar CHS; ar primāro hiperparatireozi gandrīz vienmēr palielinās (1-4%). Neskarts PTH var būt palielināts vai normālos robežās, iespējams, atspoguļojot izmaiņas asinsvadu dziedzera funkciju apgrieztā regulācijā.

Piena-sārmu sindroms nosaka anamnēzē augstu kalcija uzņemšanas antacīdos līdzekļus, kā arī lai atklātu kombinācijas hiperkalcēmijas, metaboliskā alkalozes un dažreiz ar gipokaltsiuriey azotēmiju. Diagnozi apstiprina, ja kalcija līmenis ātri atjaunojas normālā stāvoklī, kad tiek pārtraukta kalcija un sārmu uzņemšana, bet nieru mazspēja var saglabāties ar nefrokalcinozi. Aptverošs PTH parasti tiek samazināts.

Sarkoidozes un citu granulomatozu slimību, kā arī limfomu izraisītās hiperkalcēmijas gadījumā plazmas kalcitriola līmenis var palielināties. D vitamīna toksicitāti raksturo arī kalcitriola līmeņa paaugstināšanās. Attiecībā uz citiem endokrīnās hiperkalciēmijas cēloņiem, piemēram, tireotoksikozi un Addisona slimību, tipiska laboratorija, kas rada šos traucējumus, veicina diagnozi.

[11], [12]