Paaugstināta kalcija cēlonis asinīs (hiperkalciēmija)

Līdz šim ir daudz slimību un apstākļu, kas palielina kalciju asinīs. Tas ir vēl jo svarīgāk, jo kopējā vai jonizētā kalcija definīcija serumā tiek izmantota kā populāra skrīninga pārbaude.

Hiperkalciēmija vai paaugstināts kalcija daudzums asinīs ir stāvoklis, kad asins plazmas kopējā kalcija koncentrācija pārsniedz 2,55 mmol / l (10,3 mg / dl). Saskaņā ar fizioloģiju kalcija metabolisma izraisa tūlītēju pieaugumu ekstracelulāro kalciju, ir tās uzlabota mobilizācija kaulu audu dēļ osteorezorbtivnyh procesiem, paaugstināts kalcija uzsūkšanos zarnās vai nierēm tā reabsorpciju pastiprināta.

Vispārējā populācijā galvenais paaugstināta kalcija cēlonis asinīs ir primārais hiperparatireoidisms, kas veido vairāk nekā 80% no visiem kalcija līmeņa paaugstināšanās gadījumiem asinīs. Starp hospitalizētiem pacientiem starp hiperkalciēmijas cēloņiem ir pirmais ļaundabīgais audzējs (50-60%).

Primārais hiperparatireoidisms biežāk skar sievietes, īpaši pēcmenopauzes vecumā.

Sekundāro hiperparatireoidismu notiek sakarā ar ilgstošu stimulācijas epitēlijķermenīšu samazināto kalcija līmeni asinīs (galvenokārt kā kompensējošu process). Tāpēc uz šo slimību, vairumā gadījumu, kas saistīti ar hronisku nieru mazspēju īpašība ir ne hiperkalcēmija un hipo- vai normocalcaemia. Palielināts kalcija līmenis asinīs notiek pāreja uz sekundāro hiperparatireozi terciārā (piemēram, šajā attīstības procesā Autonomisation hiperplastisks vai adenomatozās epitēlijķermenīšu modificēts ar ilgu esošo sekundāro hiperparatireozi - tiek zaudēts un atbilstoša atgriezeniskā PTH sintēze). Turpmākie mēģinājumi apturēt kompensācijas hyperfunction hiperplāzijas un epitēlijķermenīšus sekundāru hiperparatireozi, piešķirot kalciju un lielas devas aktīvās D3 vitamīna jatrogēnu bieži noved pie hiperkalcēmijas.

[1], [2], [3], [4]

Galvenie cēlonis paaugstināta kalcija daudzumam asinīs

• Primārais hiperparatireoidisms
  • Primārais hiperparatireoidisms ir izolēts;
  • Primārais hiperparatireoidisms MAEN 1, MEN 2a;
• terciārās giperparatereoz
• Ļaundabīgi audzēji:
  • Multiple mielome, Burkitt limfoma, Hodžkina limfoma
  • stingri audzēji ar metastāzēm kaulos: krūts vēzis, plaušu vēzis
  • stingri audzēji bez metastāzēm kaulos: hipernroma, zvīņveida šūnu karcinoma
• Granulomatoze
  • Sarkoidoze, tuberkuloze
• Jatrogēni cēloņi
  • Tiazīdu diurētiskie līdzekļi, litija preparāti, intoksikācija ar D vitamīnu, hipervitamīnoze A;
  • Piena sārmains sindroms;
  • Imobilizācija
• Ģimenes hipokalciātiska hiperkalciēmija
• Endokrīnās slimības
  • Tireotoksikoze, hipotireoīdisms, hiperkortizisms, hipokortikisms, feohromocitoma, akromegālija, somatotropīna un prolaktīna pārsniegums

Ļaundabīgi audzēji

Pacientiem, kuri tiek ārstēti slimnīcā, hiperkalcēmijas cēlonis visbiežāk ir dažādas ļaundabīgas neoplazmas. Augļa kalcija cēloni ļaundabīgos audzējos nav vienādi, bet palielināts kalcija saturs asinīs gandrīz vienmēr ir kaulu vielas rezorbcija.

Hematoloģiskās neoplastiskās slimības - mieloma, un daži no limfomas lymphosarcoma veidi - akts par kaulu, radot īpašu grupu, citokīnus, kas stimulē Osteoklastu, izraisot kaulu resorbciju, veidošanos osteolītiskām izmaiņas vai izkliedētā osteopēniju. Šīs osteolīzi perēkļi jānošķir no cistisko fibrozi osteīts, smagu hiperparatireoidisma raksturojumu. Tām parasti ir skaidri noteiktas robežas, bieži vien rodas patoloģiski lūzumi.

Visbiežākais ļaundabīgo audzēju hiperkalciēmijas cēlonis ir izteikti audzēji ar metastāzēm kaulos. Vairāk nekā 50% no visiem ar ļaundabīgiem audzējiem saistītās hiperkalcēmijas gadījumiem ir krūts vēzis ar metālu kauliem. Šādiem pacientiem osteorektomija rodas vai nu vietējas sintēzes ceļā, kas aktivē osteoklastu aktivējošus citokīnus vai prostaglandīnus, vai tieši iznīcina kaulu audus ar metastātisku audzēju. Šādas metastāzes parasti ir vairākas un to var noteikt ar rentgenogrāfiju vai scintigrāfiju).

Dažos gadījumos pacientiem ar ļaundabīgiem audzējiem bez metastāzēm kaulos rodas hiperkalciēmija. Tas ir raksturīgi dažādiem skalēnu šūnu karcinomas, nieru šūnu karcinomas, krūts vai olnīcu vēža ārstēšanai. Iepriekš tika uzskatīts, ka šo stāvokli izraisa parathormona ektomātiska ražošana. Tomēr mūsdienu pētījumi liecina, ka ļaundabīgi audzēji ļoti reti rada taisnīgu parathormonu. Tās līmenis standarta laboratorijā vai definīciju, ir samazināts, vai nav definēts, neskatoties uz hipofosfātēmija, fosfatūrija nefrogēniskais nometni un pieaugumu urīnā. Parathormonu līdzīgais peptīds nesen tika izolēts no dažām vēzi saistītās hiperkalcēmijas formās bez metastāzēm kaulos. Šis peptīds ievērojami vairāk native PTH molekula, bet satur N-terminālo fragmentu tās ķēdi, kas saistās pie PTH receptora kaulu un nieru imitē daudzas no tās hormonāliem efektiem. Šo paratheidīdu tipa peptīdu tagad var noteikt ar standarta laboratorijas komplektiem. Iespējams, ka pastāv citi peptīdu veidi, kas saistīti ar atsevišķiem cilvēka audzējiem. Ir arī iespēja, ka sintēzes dažu patoloģisku audzējiem (piemēram, limfomas vai leiomioblastomu) aktīvās 1,25 (OH) 2-vitamipaD3, kā rezultātā palielinot kalcija uzsūkšanos zarnās, izraisot palielinājumu par kalcija līmeni asinīs, lai gan tas ir tipisks samazināt D vitamīna līmenis asinīs in ļaundabīgs stingri audzēji.

Sarkoidoze

Sarkoidoze ir saistīta ar hiperkalciēmiju 20% gadījumu, un ar hiperkalciūriju - līdz 40% gadījumu. Šie simptomi ir arī aprakstīti un citas Granulomatozas slimības, piemēram, tuberkuloze, lepru, berilioze, gistioplazmoz, kokcidiomikozi. No hiperkalcēmijas šajos gadījumos cēlonis ir ievērojami mazāk aktīvs nekontrolētu pārmērīga konversija no 25 (OH)-vitamīns Dg spēcīgs metabolīts 1,25 (OH) 2D3 dēļ 1a-hidroksilāze ekspresija mononukleārajās granulomu.

Endokrīnās slimības un palielināts kalcija līmenis asinīs

Daudzas endokrīnās slimības var rasties arī ar mērenu hiperkalciēmiju. Tie ir tirotoksikoze, hipotireoze, ginekorticisms, hipokortikisms, feohromocitoma, akromegālija, loma somatotropīns un prolaktīns. Un, ja hormonu pārmērība darbojas galvenokārt, stimulējot parathormona sekrēciju, to hormonu trūkums izraisa kaulaudu mineralizācijas procesu samazināšanos. Bez tam, vairogdziedzera hormoniem un glikokortikoīdiem ir tiešs osteo-rezorbcijas efekts, stimulējot osteoklastu aktivitāti, izraisot kalcija palielināšanos asinīs.

[5], [6], [7]

Zāles

Tiazīdu grupas diurētiskie līdzekļi stimulē kalcija reabsorbciju un tādējādi palielina kalciju asinīs.

Litija preparātu iedarbība nav pilnībā noskaidrota. Tiek uzskatīts, ka litijs mijiedarbojas gan ar kalcija receptoriem, gan mazinot to jutīgumu, gan tieši ar paratheoidālajām šūnām, stimulējot to hipertrofiju un hiperplāziju, ilgstoši lietojot. Litijs arī samazina vairogdziedzera šūnu funkcionālo aktivitāti, izraisot hipotīroidismu, kas arī savieno citus hormonālos hiperkalciēmijas mehānismus. Šī elementa ietekme noveda pie atsevišķas pirmās hiperparatireozes formas - litija izraisītas hiperparatireozes - izolēšanas.

Ts piena sārmu sindroms (piena-sārmu sindroms), kas saistīts ar masveida pārsnieguma pārtikas uzņemšanas daudzumu kalcija un sārmiem, var izraisīt hiperkalcēmijas atgriezenisku. Kā likums, celsies kalcija līmenis asinīs novērota pacientiem nekontrolēta hyperacid ārstējot gastrītu vai kuņģa čūlu sārmainas vielas un svaigu govs pienu. Šajā gadījumā var novērot vielmaiņas alkalozi un nieru mazspēju. Protonu sūkņa un H2 blokatoru blokatoru lietošana ievērojami samazināja šāda stāvokļa iespējamību. Par aizdomas piena sārmu sindromu nevajadzētu aizmirst iespējamo peptiska čūla (s pastāvīgu smaga), gastrinoma un primāro hiperparatireozi, kombinācija variants 1 MEN sindromu vai Zolindžera-Elisona sindromu.

Jatrogēni cēloņi

Ilgstošas imobilizācijas stāvoklis, īpaši pilnīgs, noved pie hiperkalciēmijas, ko izraisa kaulu vielas paātrināta rezorbcija. Tas nav pilnībā izskaidrojams efekts gravitācijas spēka trūkuma un skeleta slodžu dēļ. Kalcija asinīs palielināšanās notiek 1-3 nedēļu laikā pēc gulētiešanas sākuma, pateicoties ortopēdiskām procedūrām (ģipsis, skeleta vilkšana), mugurkaula traumām vai neiroloģiskiem traucējumiem. Palielinoties fizioloģiskām slodzēm, kalcija metabolisms tiek normalizēts.

Vairāki jatrogēnie cēloņi ietver D un A vitamīnu pārdozēšanu, ilgstošu tiazīdu diurētisko līdzekļu lietošanu, kā arī litija preparātus.

Hipervitaminoze D, kā minēts iepriekš, izraisa hiperkalciēmiju, palielinot kalcija uzsūkšanos zarnās un stimulējot osteorrēbu parathormona klātbūtnē.

Iedzimtas slimības, kas izraisa hiperkalciēmiju

Labdabīga ģimenes gipokaltsiuricheskaya hiperkalciēmiju ir autosomāli dominējošā iedzimta slimība saistīta ar mutācijas kalcija jutīga receptoriem uzlabo savu jutības slieksni. Slimība izpaužas kopš dzimšanas, ietekmē vairāk nekā pusi asinsradinieku un ir viegla, klīniski nenozīmīga. Sindroms raksturojas ar hiperkalcēmijas (izteikta) gipokaltsiuriey (mazāk par 2 mg / dienā), kas samazināta klīrenss attiecība kalcija kreatinīna klīrenss (mazāk nekā 1%), vidēji augstas vai augšējais-normālu līmeni PTH līmenis asinīs. Dažreiz parastā zemādas plaušu hiperplāzija ir mērena.

Idiopātiskā hiperkalciēmija zīdaiņiem ir retu ģenētisku traucējumu rezultāts, ko izraisa kalcija uzsūkšanās aktivācija zarnās. Paaugstināts kalcija daudzums ir saistīts ar enterocītu paaugstinātu jutību pret D vitamīnu vai intoksikāciju ar D vitamīnu (parasti caur krūti barojošu māti, kas lieto vitamīnus).

Primārā hiperparatireozes un citas hiperkalciēmijas diferenciālā diagnoze bieži vien ir nopietna klīniska problēma, taču daži pamatnoteikumi ļauj strauji sašaurināt iespējamo patoloģijas cēloņu klāstu.

Vispirms jāatzīmē, ka neatbilstoša līmeņa pieaugumu parathormona līmenis asinīs pazīme (palielināts vai neatbilstošas augšējā normāls līmenis ekstracelulāro kalciju) attiecībā uz primāro hiperparatireozi. Vienlaicīga pieaugums kalciju un PTH līmenis asinīs var noteikt tikai saskaņā ar primāro hiperparatireozi un terciārās hiperparatireozi ģimenes gipokaltsiiuricheskoi giperkaltsiemii. Tomēr sekundārajai un attiecīgi terciārajai hiperparatireozei ir garš vēstures un raksturīga sākotnējā patoloģija. Jo ģimeniskā gipokaltsiuricheskoy giperkaltsiemii punktu mazināšanās kalcija izvadīšanu ar urīnu, ģimeniskā slimību, agrīnu sākuma viņai, netipisks primārs hiperparatireoidisms augsts kalcija līmenis asinīs, ar nelielu pieaugumu asins PTH.

Citas hiperkalciēmijas formas, izņemot parathormona ekstremitāro ekstomisko sekrēciju ar citu orgānu endokrīnās neironu audzējiem, kopā ar dabīgu parathormona līmeņa samazināšanos asinīs. Humorālas hiperkalcēmijas gadījumā ļaundabīgos audzējos bez metastāzēm kaulos asinīs var konstatēt paratheidīdu tipa peptīdu, savukārt nacionālā parathormona līmenis būs tuvu nullei.

Vairākām slimībām, kas saistītas ar paaugstinātu kalcija uzsūkšanos zarnās, laboratorijā var noteikt paaugstinātu 1,25 (OH) 2-vitamīna D3 līmeni asinīs.

Citas instrumentālās diagnostikas metodes ļauj konstatēt izmaiņas kaulos, nierēs un paratheidīta dziedzeros, kas raksturīgas primārajam hiperparatiiroīdam, tādējādi palīdzot to diferencēt ar citiem hiperkalciēmijas variantiem.