Diplopija: binokulāra, monokulāra

Redzes traucējumi, kad cilvēks skatās uz vienu objektu un redz divus (vertikālā vai horizontālā plaknē), tiek definēts kā diplopija (no grieķu valodas diploos - dubultā un ops - acs). [1]

Epidemioloģija

Saskaņā ar klīniskajiem pētījumiem 89% gadījumu diplopija ir binokulāra. Milzu šūnu arterīts ir galvenais diplopijas cēlonis 3-15% gadījumu.

Diplopija tiek novērota 50-60% pacientu ar miastēniju un progresējošu supranukleāro paralīzi.

Ja redze ir dubultā tikai vienā acī, līdz 11% gadījumu cēlonis ir sejas trauma, vairogdziedzera slimība vai ar vecumu saistītas acu problēmas. Un gandrīz tikpat daudz pacientu šis redzes traucējums rodas augstāku acu kustību kontroles mehānismu funkciju pārkāpuma dēļ.

Cēloņi diplopija

Speciālisti šādus galvenos redzes traucējumu cēloņus sauc  [2]:

• oftalmoloģiskas problēmas kā lēcas (katarakta) vai stiklveida ķermeņa apduļķošanās, tīklenes vai varavīksnenes bojājumi, radzenes anomālijas -  keratokonuss , refrakcijas traucējumi (jo īpaši nekoriģēts  astigmatisms ), dažreiz - sausas acis un asaru plēvītes trūkums, kā arī idiopātisks acs orbītas iekaisums vai pietūkums;
• viena vai vairāku ekstraokulāro (okulomotorisko) muskuļu kustību ierobežojums, kas nodrošina acs ābolu kustīgumu un fiksē to stāvokli - to vājuma dēļ  myasthenia gravis  (miasthenia gravis), kā arī parēzes / paralīzes dēļ.

Galvaskausa nervu, smadzeņu stumbra bojājumi un demielinizējošās slimības (mielīts, multiplā skleroze, Guillain-Barré sindroms) var izraisīt diplopiju, kad  [3] tiek bojāti galvaskausa nervi, kas inervē acs muskuļus. Diplopija ir viena no centrālās nervu sistēmas - smadzeņu stumbra un bazālo gangliju - deģeneratīvu izmaiņu izpausmēm ar  progresējošu supranukleāro trieku , Parkinsona slimību, kā arī veģetatīvās nervu sistēmas struktūru bojājumiem, piemēram,  Parino sindromā .

Pēctraumatiskā diplopija – vairumā gadījumu pēc sitiena pa seju, kā arī orbītas (orbītas pamatnes) lūzuma – ir saistīta ar III galvaskausa nerva bojājumu, kas noved pie apakšējā taisnā okulomotorā muskuļa (m) denervācijas. Rectus inferior).

Smadzeņu asinsrites traucējumu dēļ pēc insulta parādās diplopija - hemorāģiska (intracerebrāla asiņošana) vai išēmiska (cerebrāls infarkts). Asinsvadu izcelsmes diplopija attīstās aortas un tās zaru granulomatozo iekaisumu gadījumos -  milzu šūnu arterīts , kā arī intrakraniāla aneirisma.

Redzes dubultošanās diabēta vai vairogdziedzera problēmu, piemēram,  autoimūna hroniska tiroidīta , gadījumā tiek uzskatīta par diplopiju endokrīnās oftalmopātijas gadījumā. Pirmajā gadījumā cēlonis ir nepilnīga okulomotorā nerva paralīze - diabētiskā  oftalmopleģija (oftalmoparēze) . Un ar tireoidītu ir acs orbītas muskuļu piltuves audu hiperplāzija ar  eksoftalmu .

Kakla mugurkaula starpskriemeļu disku deformācija un mugurkaula artērijas saspiešana ar tās lūmena sašaurināšanos un nervu audu trofisma pasliktināšanos izskaidro diplopiju dzemdes kakla steohondrozē .

Alkoholisko diplopiju uzskata par daļu  no alkoholiskās polineiropātijas  ; kritisks tiamīna (B1 vitamīna) trūkums cilvēku ar hronisku alkohola atkarību organismā izraisa tā saukto Vernikas encefalopātiju, kurā cieš smadzeņu stumbrs un III smadzeņu nervu pāris.

Diplopija var attīstīties pēc acs operācijas kataraktas, glaukomas, šķielēšanas vai tīklenes atslāņošanās dēļ, kas rodas ārpus acs muskuļu bojājumiem.

Kāpēc bērniem var būt diplopija? Pirmkārt, latenta  šķielēšanas  -  heteroforijas dēļ, lai gan skatiena neatbilstība dzimšanas brīdī vai pirmajos dzīves gados var nebūt saistīta ar dubultošanos, jo bērna CNS, kas attīstās, spēj nomākt attēlu, ko uztver novirzošā acs.. Šajā gadījumā pastāv redzes zuduma risks šajā acī.

Par to, kad un kāpēc tiek apvienots šķielēšana un diplopija, lasiet publikācijās:

• Vienlaicīgs šķielēšana
• Paralītisks šķielēšana

Diplopija tiek novērota daudzos ģenētiski noteiktos sindromos bērniem, piemēram,  Arnolda-Chiari sindromā, Duane sindromā, Brauna sindromā utt.

Turklāt diplopijas rašanās var būt saistīta ar smadzeņu audu (subkortikālo neironu) bojājumiem, ko izraisa masalu vīruss (Masalu morbillivirus), kas izraisa  subakūta sklerozējoša panencefalīta attīstību .

Lasi arī –  traucētas acu kustības ar redzes dubultošanos

Riska faktori

Riska faktori ietver:

• traumatisks smadzeņu bojājums ar trochlear nervu paralīzi, paaugstināts smadzeņu spiediens,  karotīdu-kavernozas fistulas veidošanās ;
• zilumi un brūces acīs ;
• smadzeņu apvalku iekaisums (meningīts);
• hroniska arteriālā hipertensija (draida insulta attīstība);
• cukura diabēts;
• paaugstināts vairogdziedzera hormonu līmenis ar tirotoksikozi vai  difūzu toksisku goitu (Greivsa slimība) ;
• herpes zoster (herpes zoster ar smadzeņu nervu gangliju bojājumiem Varicella zoster vīruss);
• intracerebrāli un sejas žokļu jaunveidojumi (ieskaitot cistiskos);
• sejas galvaskausa anatomiskās anomālijas iedzimtu (sindromu) disostožu un kraniosinostozes  acu izpausmju gadījumā .

Pathogenesis

Acu kustības pārvieto vizuālos stimulus uz tīklenes makulas centrālo fovea (fovea centralis) vai makulu (macula lutea), kā arī saglabā fovea centralis fiksāciju uz kustīga objekta vai galvas kustību laikā. Šīs kustības nodrošina acs motora sistēma: acs motoriskie nervi un kodoli smadzeņu stumbrā, vestibulārās struktūras, ekstraokulārie muskuļi.

Ņemot vērā diplopijas attīstības mehānismu, jāņem vērā kodola un infranukleāro acu kustību traucējumu iespējamība jebkura nerva, kas nodrošina ekstraokulāro muskuļu funkcijas, bojājumos:

• okulomotoriskais nervs  (III pāris - nervus oculomotorius), [4]
• trohleārais nervs  (IV pāris - nervus trochlearis), [5]
• abducens nervs  (VI pāris - nervus abducens).

Tie visi no smadzeņu stumbra vai tilta nonāk subarahnoidālajā telpā, pēc tam saplūst kavernozās sinusās (kavernozo sinusu), kas piepildītas ar venozajām asinīm (kavernozo sinusu) hipofīzes sānos. Un šie deguna blakusdobumi, nervi, kas atrodas blakus viens otram, seko augšējai orbitālajai plaisai, un no tās katrs nokļūst "savā" muskulī, veidojot neiromuskulāru savienojumu.

Tādējādi bojājumi, kas izraisa redzes dubultošanos, var būt visos šajos nervos, tostarp apkārtējās struktūrās, kā arī ārpus acs muskuļu patoloģijas un neiromuskulārā savienojuma disfunkcija (raksturīga myasthenia gravis). [6]

Galvenā loma diplopijas patoģenēzē ir arī supranukleāriem (supranukleāriem) acu kustību traucējumiem, kas rodas, kad bojājumi ir virs okulomotorā nerva kodola līmeņa – smadzeņu garozā, priekšējā daļā un vidussmadzeņu augšējā tuberkulī, in. Smadzenītes. Tie ietver tonizējošu skatiena novirzi, saccadic (strauji) un plūstošas vajāšanas traucējumus (vienlaicīga abu acu kustība starp skatiena fiksācijas fāzēm). Redzes fokusēšanas traucējumi ar diplopiju; trūkst konverģences (informācija par vizuālajām asīm); diverģences nepietiekamība (redzes asu pavairošana); saplūšanas anomālijas (bifoveālā saplūšana) - vizuālo ierosinājumu apvienošana no atbilstošajiem tīklenes attēliem vienā vizuālā uztverē.

Plašāk par diplopijas patoģenēzi ir runāts publikācijā -  Kāpēc dubultā redze un ko darīt?

Veidlapas

Ir dažādi diplopijas veidi. Ar redzes asu nobīdi dubultā redze pazūd, kad viena no acs ir aizvērta, bet oftalmoloģisku problēmu klātbūtnē (lēcas, radzenes vai tīklenes patoloģijas) tiek atzīmēta monokulāra diplopija - dubultā redze, kas rodas, skatoties ar vienu. Acs. Bet, kad pacienti ar jebkuras etioloģijas monokulāru diplopiju aizver skarto aci, viņi redz vienu attēlu.

Divkāršā redze abās acīs – binokulārā diplopija – rodas, ja abu acu uztvertie attēli pilnībā nesakrīt, mainoties viens pret otru. Šāda pārvietošanās var rasties pēkšņi asinsvadu bojājuma rezultātā insulta laikā, un pakāpeniska patoloģijas progresēšana ir raksturīga jebkura galvaskausa okulomotorā nerva kompresijas bojājumam. Tajā pašā laikā attēls pārstāj dubultoties, ja cilvēks aizver vienu aci.

Atkarībā no pārvietošanās plaknes diplopija var būt vertikāla, horizontāla un slīpa (slīpi un vērpes).

Dubultā redze vertikālā plaknē – vertikālā diplopija/diplopija, skatoties uz leju – ir paralīzes vai  trohleārā (IV) nerva bojājuma rezultāts , kas inervē acs augšējo slīpo muskuļu (m.obliquus superior). Bieži vien to novēro ar myasthenia gravis, hipertireozi, audzēju, kas lokalizēts acs orbītā, un supranukleāriem bojājumiem. Un acs orbītas traumas gadījumā negatīvs spiediens deguna blakusdobumos var radīt spiedes efektu uz orbītas apakšējo sienu, iesprostot acs apakšējo taisno muskuļu, kas noved pie vertikālas diplopijas ar nespēju paceliet skarto aci uz augšu – tas ir, skatoties uz leju. Bet abducens (VI) galvaskausa nerva bojājums izraisa diplopiju, skatoties no sāniem.

Horizontālās diplopijas iezīme, ar kuru slimo daudzi pacienti ar Parkinsona slimību un multiplo sklerozi, izpaužas tikai pēc ilgstošas tuvu novietotu objektu novērošanas. Arī šāda veida redzes dubultošanās izcelsme visbiežāk ir saistīta ar VI nerva paralīzi un sānu taisnā muskuļa (m. Rectus lateralis) inervācijas traucējumiem, kas noved pie ezotropijas (konverģējoša šķielēšanas); ar diverģences nepietiekamību vecumdienās, idiopātiska nespēja izlīdzināt acis, koncentrējoties uz tuviem objektiem (konverģences nepietiekamība) bērniem un pieaugušajiem; ar sānu medulāro sindromu - vidējā nerva saišķa bojājums, kas atrodas smadzeņu stumbrā (atbildīgs par acu kustību koordinēšanu) un ar to saistītu sānu skatiena pārkāpumu -  starpkodolu oftalmoplegija .

Slīpa un vērpes diplopija (ar slīpu dubultošanos) ir saistīta ar augšējo un apakšējo taisnās zarnas muskuļu parēzi un sānu medulāro sindromu, primāro orbitālo audzēju, okulomotorā (III) nerva neiropātiju, Parino vai Millera-Fišera sindromu. Pacientiem ar šādu diplopiju ir galvas slīpums pretējā virzienā.

Pārejoša diplopija (intermitējoša) rodas pacientiem  katapleksijas stāvoklī , ar alkohola intoksikāciju, noteiktu zāļu lietošanu; ar galvas traumām, piemēram, smadzeņu satricinājumu. Un pastāvīga diplopija (binokulāra) attīstās, kad makula vai fovea centralis ir pārvietots, pacientiem ar izolētu III galvaskausa nerva bojājumu vai dekompensētu IV nerva iedzimtu paralīzi.

Divkāršā redze, kas saistīta ar saplūšanas traucējumiem - centrālās un perifērās sensorās saplūšanas procesu, tas ir, attēlu apvienošanu no katras acs vienā - tiek definēta kā sensorā diplopija.

Gadījumos, kad acu horizontālās asis nesakrīt, kreisās un labās acs attēli var "samainīties" vietām, un tā ir binokulāra krusteniskā diplopija.

Komplikācijas un sekas

Galvenā pašas diplopijas komplikācija ir diskomforts, ko izjūt pacients, un nespēja veikt daudzas darbības (piemēram, vadīt automašīnu, veikt darbības, kas prasa precizitāti). Protams, patoloģijām, kas izraisa diplopiju, ir savas komplikācijas un sekas.

Diplopija un invaliditāte. Smaga, nekoriģējama dubultā redze abās acīs nopietni samazina darba spējas un var izraisīt invaliditāti.

Diagnostika diplopija

Lai diagnosticētu diplopiju, nepieciešama rūpīga pacienta vēsture un klīniskā izmeklēšana. Tiek veikta  acs  izmeklēšana un acu kustīguma  pārbaude - acu kustību izpēte  ar Hesa ekrāntestu, kas ļauj objektīvi novērtēt katras acs iekšējo un ārējo rotācijas diapazonu.

Ar monokulāru diplopiju obligāti jāveic refraktometrija un oklūzijas tests.

Tiek izmantota arī cita instrumentālā diagnostika, jo īpaši  oftalmoskopija , refraktometrija, orbitālās zonas rentgenogrāfija,  smadzeņu magnētiskās rezonanses attēlveidošana (MRI) .

Tiek doti testi: vispārēja asins analīze, C-reaktīvais proteīns, vairogdziedzera hormonu līmenis, dažādas autoantivielas utt. Tiek veikta cerebrospinālā šķidruma un asaru šķidruma bakposev analīze un konjunktīvas uztriepe. [7]

Pacientiem ar diplopiju diferenciāldiagnoze nozīmē konkrēta šī redzes traucējuma cēloņa meklēšanu.

Profilakse

Ņemot vērā plašo cēloņu un riska faktoru klāstu, ir grūti novērst diplopiju, un daudzos gadījumos tās novēršana ir vienkārši neiespējama. Bet savlaicīga slimību ārstēšana, kas izraisa šo redzes problēmu, var dot labus rezultātus.

Prognoze

Diplopijas prognoze ir individuāla un pilnībā atkarīga no pamatslimības, kas to izraisa.