Bērnu un pusaudžu ginekoloģiskās izmeklēšanas īpatnības

Meiteņu ar dažādām ginekoloģiskām slimībām izmeklēšana ir sadalīta vispārējā un speciālajā.

Veicot vispārēju pārbaudi, jāņem vērā, ka vairākas somatiskās slimības var būt tiešs reproduktīvās sistēmas bojājumu cēlonis. Ieteicams to veikt saskaņā ar pediatru pieņemto metodiku, iekļaujot sekojošo.

1. Anamnēze:
   • ģimene: vecāku vecums un profesija bērna dzimšanas brīdī, slimības, no kurām viņi ir cietuši, sliktu ieradumu un aroda apdraudējumu klātbūtne meitenes dzimšanas brīdī, mātes menstruālā funkcija, grūtniecības un dzemdību gaitas raksturojums;
   • personisks: augums un ķermeņa svars dzimšanas brīdī, vispārējais stāvoklis, dzīves apstākļi bērnībā un pubertātē, akūtu infekcijas slimību anamnēze, hroniskas ekstragenitāla slimības, ķirurģiskas iejaukšanās, kontakts ar tuberkulozes pacientiem, iedzimtas slimības;
   • speciālā ginekoloģiskā anamnēze: sekundāro dzimumpazīmju parādīšanās vecums, menstruāciju sākuma vecums, menstruālā cikla raksturojums, menstruālā cikla traucējumu cēloņi un raksturojums, ārstēšanas metodes un to ietekme.
2. Pacienta sūdzības: slimības sākums, simptomu secība, sāpju raksturs un lokalizācija, izdalījumu klātbūtne no dzimumorgānu trakta un to raksturs.

Atkarībā no slimības rakstura anamnēzes savākšanas shēma var atšķirties.

3. Vispārējas apskates laikā uzmanība tiek pievērsta vispārējam izskatam, ķermeņa svaram, augumam, ādas tipam un apmatojuma pakāpei, zemādas tauku un piena dziedzeru attīstībai, kā arī dzimumattīstības pakāpei.

Seksuālās attīstības pakāpi izsaka formula

Ma * P * Ax * Me, kur Ma ir piena dziedzeri; Ax ir padušu mati; P ir kaunuma mati; Me ir menstruāciju vecums.

Vērtēšanai tiek izmantota četru punktu sistēma:

• Ма0Р0Ах0 - līdz 10 gadiem;
• Ma1P1Ax1 - 10-12 gadi - piena dziedzeri attēlo "krūšu punkts", atsevišķi taisni matiņi padusē un uz kaunuma, areolas pietūkums, kam ir koniska forma ar krūtsgalu;
• Ma2P2Ax2Mv2 - 12-13 gadi - mērens paduses un kaunuma apmatojums, konusa formas piena dziedzeri ar plakanu nipeli;
• Ma3P3Ax3Me3 - izteikti padušu un kaunuma mati (cirtaini mati), noapaļoti piena dziedzeri, pigmentēta areola, krūtsgals paceļas virs krūtsgala apļa (no 14 gadu vecuma).

Morfogramma palīdz novērtēt meitenes seksuālo attīstību, kas tiek zīmēta pēc tādiem rādītājiem kā augums, krūšu apkārtmērs, iegurņa ārējo izmēru summa, vecums. Mērījuma laikā iegūtie dati tiek uzklāti uz morfogrammas režģa. Veselām meitenēm morfogramma tiek attēlota ar taisnu līniju.

4. Vispārēja sistēmu pārbaude beidzas ar vēdera palpāciju.

Meiteņu īpašas ginekoloģiskās izmeklēšanas mērķis ir noteikt gan dzimumorgānu fizioloģisko, gan patoloģisko stāvokli dažādos vecuma periodos, izmantojot īpašas metodes un paņēmienus.

1. Ārējo dzimumorgānu pārbaude: tiek novērtēts apmatojuma augšanas raksturs (vīriešu vai sieviešu tips), ārējo dzimumorgānu struktūra un himēns.

Hiperestrogēnismu raksturo "sulīga" himēna, vulvas, mazo kaunuma lūpu "pietūkums" un to rozā krāsa.

Ar hipoestrogēnismu tiek novērota ārējo dzimumorgānu nepietiekama attīstība un plāna, bāla, sausa vulvas gļotāda.

2. Bakterioskopiskā un bakterioloģiskā izmeklēšana: materiāls tiek savākts, izmantojot vispārpieņemtas metodes, no maksts priekštelpas, urīnizvadkanāla, parauretrālajiem kanāliem, Bartolina dziedzeru izvadkanāliem, taisnās zarnas, izmantojot pediatriskos katetrus, rievotas zondes, Volkmana karotes un speciālus kociņus.
3. Rektoabdominālo izmeklēšanu, kas meitenēm aizstāj vagināli-vēdera dobuma izmeklēšanu, papildina vagīnas un dzemdes kakla vaginālās daļas izmeklēšana, izmantojot īpašus bērnu spoguļus.

Taisnās zarnas izmeklēšanas laikā uzmanība tiek pievērsta dzemdes atrašanās vietai, tās izmēram, kustīgumam, konsistencei un leņķa esamībai starp ķermeni un dzemdes kaklu. Seksuālā infantilisma gadījumā leņķis starp ķermeni un dzemdes kaklu nav izteikts, dzemde atrodas augstu, dzemdes kakla un ķermeņa attiecība ir 1:1. Palpējot piedēkļus, uzmanība tiek pievērsta olnīcu izmēram un formai, to konsistencei, saaugumu klātbūtnei un iekaisuma ģenēzes audzēja veida veidojumiem.

Lai izvairītos no diagnostikas kļūdām, taisnās zarnas izmeklēšana tiek veikta pēc tīrīšanas klizmas mātes vai medmāsas klātbūtnē. Bērniem līdz 4 gadu vecumam to labāk veikt inhalācijas anestēzijā ceļa-elkoņa pozīcijā, bet vecākiem bērniem - ginekoloģiskā krēslā.

Papildu pārbaudes metodes ietver:

Endoskopiskās metodes:

1. vaginoskopija - maksts un dzemdes kakla pārbaude, izmantojot apgaismojuma sistēmas. Šim nolūkam tiek izmantots vaginoskops, "Valentina" tipa skata uretroskops un bērnu spoguļi ar apgaismojumu;
2. histeroskopija - dzemdes dobuma un dzemdes kakla kanāla (cervikoskopija) izmeklēšana, izmantojot optiskos instrumentus (histeroskopus). Ļauj identificēt endometrija patoloģiju, malformācijas, ļaundabīgus audzējus un uzraudzīt ārstēšanas efektivitāti;
3. Laparoskopija - iegurņa orgānu un vēdera dobuma izmeklēšana ar optisku ierīci, kas ievietota vēdera dobumā caur atveri vēdera priekšējā sienā. Metode palīdz noskaidrot audzēja lokalizāciju, iekaisuma procesa raksturu un endometriozes sākotnējās formas.

Instrumentālās metodes:

1. zondēšana - maksts zondēšana bieži tiek izmantota bērniem, lai atklātu un izņemtu svešķermeņus no maksts;
2. testa punkcija - tiek veikta meitenēm ginakresijas zonā, ja ir aizdomas par hematokolpozi;
3. Dzemdes gļotādas diagnostiskā kiretāža meitenēm tiek veikta saskaņā ar stingrām indikācijām ( nepilngadīgo asiņošana, kas apdraud dzīvību, aizdomas par ļaundabīgu audzēju).
4. aspirāta ņemšana - meiteņu dzemdes kakla kanāla vieglās caurlaidības dēļ aspirāta ņemšana no dzemdes dobuma citoloģiskai izmeklēšanai tiek veikta ar Braun šļirci, to nepaplašinot;
5. biopsija - tiek veikta, ja ir aizdomas par ļaundabīgiem maksts un dzemdes kakla audzējiem, izmantojot konhotomu.

Funkcionālās diagnostikas metodes tiek plaši izmantotas bērnu ginekoloģijā, lai novērtētu menstruālā cikla raksturu.

1. Bāzes temperatūra - tās mērīšana tiek veikta pubertātes vecuma meitenēm, lai noteiktu ovulācijas klātbūtni vai neesamību.
2. Kolpocitoloģiskā izmeklēšana tiek veikta, lai iegūtu priekšstatu par olnīcu hormonālo funkciju. No augšējās-sānu maksts velves tiek ņemta uztriepe ar lāpstiņu, vates tamponu, bērnu zondi, pipeti utt.

Ar vecumu saistīta kolpocitoloģija: dzīves pirmajā nedēļā virspusējās šūnas veido 10%, dominē starpšūnas, no 7. dzīves dienas līdz 7-8 gadiem - bazālās un parabazālās šūnas, kas norāda uz zemu maksts epitēlija proliferatīvo aktivitāti zema estrogēnu piesātinājuma dēļ. No 8-9 gadiem parādās starpšūnas un virspusējās šūnas. Pubertātes laikā palielinās ļoti diferencētu virspusējo šūnu īpatsvars, atspoguļojot menstruālā cikla fāžu izmaiņas.

Lai noteiktu meitenes hormonālo stāvokli, tiek noteikts arī hormonu līmenis asinīs un urīnā.

Rentgena izmeklējumi tiek izmantoti, lai identificētu vai izslēgtu vairākus patoloģiskus stāvokļus reproduktīvajā sistēmā.

1. Pneimopelviogrāfija (rentgena pelviogrāfija, pneimoginekogrāfija) - pneimoperitoneja apstākļos ir skaidri redzamas iekšējo dzimumorgānu kontūras: dzemdes izmērs un forma, olnīcas, audzēju klātbūtne, to lokalizācija.
2. Histerogrāfija ir dzemdes un olvadu rentgena izmeklēšana, ievadot ūdenī šķīstošu kontrastvielu dzemdes dobumā.
3. Cervikogrāfija ir dzemdes kakla rentgena izmeklēšana, ievadot kontrastvielu dzemdes kakla kanālā.
4. Histerogrāfija (metrosalpingogrāfija) un cervikogrāfija sniedz skaidru priekšstatu par dzimumorgānu iekšējām kontūrām.
5. Vaginogrāfija - tiek veikta, ja ir aizdomas par maksts malformācijām.
6. Galvaskausa un turkainās sienas rentgenuzņēmums ļauj spriest par galvaskausa velves kaulu struktūru, turkainās sienas formu un izmēru, t. i., netieši par hipofīzes izmēru. Turkainās sienas izmēru salīdzina ar galvaskausa izmēru.

Centrālās ģenēzes endokrīnās slimībās, ko bieži pavada menstruālā disfunkcija, novēro izmaiņas galvaskausa kaulos ( osteoporoze vai sabiezējums, depresijas utt.).

Iedzimtas turkainās vēnas mazvērtības gadījumā tā ir samazināta izmēros. Hipofīzes audzēju gadījumā tā ir palielināta vai ieeja tajā ir paplašināta. Galvaskausa velves pirkstu nospiedumi liecina par hidrocefāliju vai iepriekšēju neiroinfekciju.

Rentgena izmeklēšanas metožu izmantošana meitenēm, neskatoties uz to pietiekamo informācijas saturu, ir stingri jāpamato.

Ultraskaņas izmeklēšana ir viena no modernākajām un izplatītākajām neinvazīvajām diagnostikas metodēm. Tā ir droša, nesāpīga, ļauj veikt dinamisku novērošanu un diagnosticēt malformācijas, audzējus, kā arī precizēt dzemdes un olnīcu izmēru. Metodei nav kontrindikāciju.

Ģenētiskās metodes kļūst arvien svarīgākas meiteņu izmeklēšanā. Dažādās gonādu disģenēzes formas balstās uz strukturālām skaitliskām anomālijām dzimumhromosomu sistēmā. Katrai disģenēzes formai raksturīgas specifiskas kariotipā izmaiņas, piemēram, Šereševska-Tērnera sindroma gadījumā pacientu kariotips ir 45X0 vai 46XX/45X0; dzēstās gonādu disģenēzes formā novērojamas hromosomu anomālijas mozaīcisma veidā - 46XX/45X0 vai vienas X hromosomas strukturālas anomālijas utt.

Ģenētiskās izmeklēšanas laikā tiek izmantotas klīniski citoģenētiskās ( dzimumhromatīna, kariotipa noteikšana ), ģenealoģiskās un bioķīmiskās pētījumu metodes.

Izmeklējot meitenes, ieteicams veikt hemostaziogrammas, veikt tuberkulīna testus un konsultēties ar saistītiem speciālistiem (ENT ārstu, oftalmologu, neirologu, psihiatru utt.).

Pārbaudes apjoms jānosaka atkarībā no meitenes slimības rakstura:

1. Iekaisuma slimības: detalizēta anamnēzes datu reģistrēšana, īpaši infekcijas, ekstragenitālās slimības; dzīves apstākļu, vecāku slimību, higiēnas prasmju, uztura stāvokļa, alerģiju anamnēzes, vielmaiņas traucējumu, helmintu invāziju noskaidrošana; maksts, urīnizvadkanāla, taisnās zarnas izdalījumu bakterioloģiska un bakterioskopiska izmeklēšana; patogēna identificēšana un tā jutības pret antibiotikām noteikšana; vaginoskopija.
2. Juvenīla asiņošana: visaptveroša izmeklēšana, kurā piedalās pediatrs, hematologs, endokrinologs, otolaringologs un neirologs. Interpretējot anamnēzes datus, uzmanība jāpievērš attīstības pirmsdzemdību periodam, dzemdību gaitas īpatnībām, meitenes attīstībai visos dzīves periodos, iepriekšējām slimībām, menstruālās funkcijas raksturam un iespējamām blakusparādībām šajā periodā. Papildus vispārējai un speciālai ginekoloģiskai izmeklēšanai pacientiem ar juvenīlu asiņošanu jāpārbauda asins koagulācijas sistēmas parametri; jāpārbauda maksts uztriepes sastāvs. Atkarībā no indikācijām tiek veikta krūškurvja rentgenogrāfija, galvaskausa rentgenogrāfija, EEG, EKG, tiek noteikts aknu, nieru un endokrīno dziedzeru funkcionālais stāvoklis.

Lai noteiktu menstruālo ciklu raksturu, tiek izmantotas tradicionālās funkcionālās diagnostikas metodes, tiek noteikts hormonu līmenis asinīs un urīnā. Hormonu izdalīšanās daudzums ir atkarīgs no menstruālās funkcijas ilguma un mazākā mērā no meitenes vecuma. Galveno estrogēnu frakciju attiecība ir tāda, ka vairāk nekā 50% ir estriols; menstruālā cikla 1. fāzē estrona/estradiola attiecība ir 3,5, 2. fāzē - 2,8. Pregnanediola līmenis urīnā vairumā gadījumu ir zems (līdz 1 mg dienas urīnā), kas norāda uz anovulatoriem cikliem. To biežums meitenēm 12-14 gadu vecumā ir 60%, 15 gadu vecumā - 47%, 16-17 gadu vecumā - 43%. Līdz ar to šī ir fizioloģiska parādība pubertātes laikā. Menstruālā cikla traucējumu un aizdomu par anatomiskām izmaiņām olnīcās gadījumā ieteicams izmantot ultraskaņas izmeklēšanu.

3. Attīstības anomālijas. Vācot anamnēzi, jāpievērš uzmanība iespējamai nelabvēlīgu faktoru ietekmei pirmsdzemdību periodā (ginatrezija), iepriekšējām infekcijas slimībām, kas var izraisīt iegūtas ginatrezijas rašanos. Lai precizētu diagnozi, var izmantot pārbaudi ar bērna spoguli, maksts un dzemdes zondēšanu, ultraskaņu, iegurņa orgānu rentgenogrāfiju, pielogrāfiju, histerogrāfiju, datortomogrāfiju.
4. Audzēji. Maksts un dzemdes kakla audzēju gadījumā liela diagnostiska nozīme ir vaginoskopijai, maksts satura citoloģiskā izmeklēšanai un biopsijai, izmantojot konhotomu.

Ja ir aizdomas par dzemdes audzēju, tiek izmantota zondēšana, dažreiz histerogrāfija un dzemdes gļotādas diagnostiskā kiretāža.

Pacientēm ar aizdomām par olnīcu audzējiem tiek izmantota ultraskaņas izmeklēšana, vēdera dobuma orgānu fluoroskopija un kuņģa un zarnu rentgenogrāfija.

5. Dzimumorgānu traumas. Papildus vispārpieņemtajām izmeklēšanas metodēm, ja nepieciešams, tiek veikta vaginoskopija, cistoskopija, uretroskopija, digitālā taisnās zarnas izmeklēšana vai rektoskopija. Ja nepieciešams, tiek veikta iegurņa kaulu rentgenogrāfija.

Tāpēc katrā konkrētajā gadījumā ir jāizvēlas individuāls pētījumu metožu kopums, savukārt ir jāvadās no galvenā - iegūt maksimālu informāciju, izmantojot vienkāršākās un saudzīgākās pārbaudes metodes.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]