Laparoskopija

Laparoskopija ir vēdera dobuma orgānu tiešas optiskas izmeklēšanas metode.

Atkarībā no izpildes laika laparoskopiju var plānot un veikt ārkārtas situācijā, pirms operācijas un agrīnā vai vēlīnā pēcoperācijas periodā.

Operatīvā ginekoloģija pašlaik var identificēt trīs galvenās laparoskopiskās izpētes jomas - diagnostikas, terapeitiskās un kontroles.

Medicīniskā laparoskopija var būt konservatīva un operatīva. Konservatīvā terapeitiskā laparoskopija ir neinvazīvo ārstēšanas metožu ieviešana, kas kontrolē laparoskopu (zāles, audu lūzums utt.). Darbības terapeitisks laparoskopijas operācija tiek pievienots pārkāpjot integritātes orgānu un audu (audu sekcijas, drenāžas dobumi sarecēt asiņošana vietas, uc). Pašlaik ir jauna tendence laparoskopijas - izmantojiet to, lai uzraudzītu progresu dzīšanas procesu, efektīvu piegāde operācijas uz dzimumorgāniem, ilgtermiņa rezultāti ārstēšanas (kontroles laparoskopija).

Diagnostiskā laparoskopija ir galīgā, nevis sākotnējā diagnostikas stadija. Praktiskajam ārstam nevajadzētu aizmirst par klīniskās diagnostikas metožu galveno nozīmi, ja diagnozi vēsturē nosaka vairāk nekā puse gadījumu. Tomēr, tas ir nepieņemami pārāk ilgstoša pārbaude, vairākas nepamatotu un ilgtermiņa ārstēšanas mazspējas pacientiem bez pārbaudes diagnozes, kā rezultātā uzlabotas slimības formas, samazina organisma imūnā, pasliktina prognozi ārstēšanu.

Modernās endoskopijas lielās iespējas ievērojami paplašināja indikācijas laparoskopijai un kontrasciju strauji sašaurināja. Kopumā laparoskopijas indikācija ir diagnozes neiespējamība ar parastajiem klīniskajiem pētījumiem vai diferenciāldiagnozes nepieciešamība.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Laparoskopija: indikācijas

Diagnostiskās laparoskopijas indikācijas ir: aizdomas par ārpusdzemdes grūtniecību; olvadvēju stāvokļa noteikšana pirms operācijas attiecībā uz audzēju neauglību; iekšējo dzimumorgānu attīstības defektu rakstura noteikšana; aizdomas par ārējo dzimumorgānu endometriozi (olnīcas, iegurņa vēderplēvi, krustu-dzemdes saites); aizdomas par audzēja formas olnīcu veidošanos; intrauterīno kontraceptīvo līdzekļu atrašanās vietas precizēšana (ja ir aizdomas, ka tā atrodas vēdera dobumā); pastāvīgs sāpju sindroms ar nezināmu izcelsmi; aizdomas par olnīcu apopleksiju; aizdomas par olnīcu cistas pārrāvumu; aizdomas par olnīcu audzēja kājas vērpšanu vai sub-serozā mioomātiskā mezgla kāju; aizdomas par tubo-olnīcu veidošanos; dzemdes bojājuma smaguma un apjoma novērtējums, kad tas ir perforēts; neiespējamība izslēgt akūtu ķirurģisku patoloģiju.

Pacientu sagatavošana laparoskopijai

Pacientu sagatavošana laparoskopijai ir tāda pati kā laparotomijas gadījumā.

Par anestēziju izvēlēta metode ir endothehālas anestēzija, kas ļauj veikt gan diagnostiskas manipulācijas, gan ķirurģiskas iejaukšanās.

Laparoskopijas darbība sākas ar pneimoperitoneuma ievadīšanu. Lai izveidotu pneimoperitoneum, izmantojiet oglekļa dioksīdu vai slāpekļa oksīdu. Šie ķīmiskie savienojumi ir viegli un ātri resorbējas, atšķirībā no skābekļa un gaisa neizraisa pacientu uztveri sāpes vai diskomforta (pretējā, slāpekļa oksīds pretsāpju iedarbība) un neveido embolijas (tādējādi, oglekļa dioksīds, ievadot asinsritē, ir aktīvs savienojums ar hemoglobīna ) Optimāla vieta gāzes insuflācijai vēdera dobumā ir punkts. Atrodas krustošanās zonā viduslīnijas vēderu apakšējo malu nabas gredzenu (ja punkts gāzes pūšot vērā atrašanās vietu pakrūtē kuģiem, aortas, sliktāks vena cava, un šajā sakarā tiek uzskatīts visdrošāko Apkārtnē nabas gredzenu laikā 2 cm). Izmantojot Veress adatu, gāze tiek iesūknēta vēdera dobumā. VERESS adata dizaina iezīme ir klātbūtne strupu pavasara serdeni, kas izvirzās aiz adatas bez ārējā pretestība. Šis dizains aizsargā vēdera dobumu no bojājumiem ar adatas galu. Gāzes iesūknēšanas vēdera dobumā tiek veikta, izmantojot laparoflatora nodrošina spiediena kontroli un gāzu plūsmas ātrumu.

Pirmā ("akla") trokāra ieviešana ir vissvarīgākais laparoskopijas tehnikas posms. Pašreizējais laparoskopisko metožu attīstības līmenis ietver divu veidu troļļu izmantošanu, kas nodrošina "akli" ievadīšanas drošību:

• trokāks ar aizsargmehānismu - līdzinās Veresh adatas dizainam - ja trūka pretestības no ārpuses, trokāka punktu bloķē blāvs drošinātājs;
• "Vizuālie" trocari - trokara priekšu caur visiem priekšējās vēdera sienas slāņiem kontrolē teleskops.

Papildu troļļu ieviešanu stingri kontrolē redze.

Visos gadījumos, izmantojot laparoskopijas trahejas anestēziju vai kombinētā anestēzijā (nepārtraukta epidurālā apvienojumā ar endotraheāla anestēziju), izvēles metode jāapvieno anestēziju, jo nodrošina ne tikai pietiekamu anestezējošs aizsardzību, bet arī terapeitisko efektu (vieglas parēze zarnas, uzlabojot sirds funkcija - asinsvadu sistēma un nieres, smadzeņu asins plūsmas parametru optimizācija), kas ir svarīgi pacientiem ar gūžas intoksikāciju.

Laparoskopijas veikšanas tehnika

Tehnika laparoskopijas ir atšķirīgs indivīdiem ar vēsturi operāciju par iegurņa orgānu, un iepriekš darbojās pacientiem. Ar tipisku gadījumu, tas tiek izmantots, lai izveidotu pneumoperitoneum adatu VERESS ieviesta caur apakšējo puslode nabu. Gadījumā, kad tiek veiktas laparoscopy pēc iepriekš ciešanas vienu vai vairāk laparotomija (sevišķi zemākā vidū, vai sarežģītās pēcoperācijas periodā), kā arī, kas izteiktas saaugumi, kas ir pieejams praktiski vienmēr pie strutaina iekaisuma no dzemdes, ir vēlams, lai ievietotu adatas VERESS uz kreiso subcostal vai mesogaster. Tas ir saistīts ar faktu, ka ribas loka veido dabisku arka, kas rada atstarpi starp parietālo vēderplēves un vēdera dobuma orgāniem. Vieta pārvalde optiskais trocar griezumu atkarīgs iepriekšējo veida vēdera priekšējā sienā: laikā šķērsvirziena laparotomiju var būt nabas zonā, ar vidējo sadaļu - punktu attālu no augšējā stūrī rēta 2-5 cm.

Pirms optiskā trokāra ieviešanas jāveic gāzes paraugs, kura mērķis ir pārliecināties, ka nav saķeres. Šai nolūkā šļirce, kas ir pusi pildīta ar šķīdumu, dod priekšējās vēdera sienas punkciju iespējamās trokāna ievadīšanas vietā. Saņemot gāzi no vēdera dobuma, testu var uzskatīt par negatīvu (bez saitēm). Paraugs tiek atkārtots daudzas reizes, mainot adatas atraušanas virzienu, pēc kura tiek ieviests optiskais trokārs.

Tālāk, horizontālais novietojums operāciju galda pārskatīšanai ražot vēdera dobuma orgānu ar obligāto pārbaudes parietālās un viscerālo vēderplēves papildinājuma, aknu, žultspūšļa, aizkuņģa dziedzera, zarnu cilpu, lai izslēgtu akūtu ķirurģisku patoloģiju šo orgānu (izdalās strutains apendicīts, aizkuņģa dziedzera, utt ), kā arī identificējot un interintestinal subdiaphragmatic abscesi. Gadījumā, ja atklāšanas šķidrumu atmosfērisko no pēdējā obligātā žoga materiāls bakterioloģiskai pārbaudei.

Tad viņi sāk pārbaudīt iekšējos dzimumorgānus. Lai labāk vizualizētu, ir nepieciešams "dziedināt" dzemdi (izņemot dzemdību pacientiem), kas ļauj pārvietot to un salabot to visērtākajā vietā.

Gandrīz visos gadījumos iekšējo dzimumorgānu iekaisuma pārmaiņas ir saistītas ar lipīgu procesu līdz līmējošam pelivoperitonitam. Tāpēc pirmais solis darbībā ir saķere.

Saķeres izdalīšanu var veikt ar akūtu ceļu, pēc tam asiņojot asinsvadus, vai izmantojot monopolāru koagulāciju "griešanas" režīmā, kas izraisa profilaktisku hemostāzi. Pēdējā procedūra prasa pastāvīgu instrumenta uzraudzību, jo jebkurš, pat īslaicīgs pieskāriens apkārtējiem orgāniem (lieli trauki, zarnu cilpas) var izraisīt komplikācijas (apdegums, asiņošana).

Atvienošana saaugumi var atvērt dobumi olvadu-olnīcu veidojumi, tomēr ir adhesiolysis seko atkārtoti mazgājot ar iegurņa dobuma siltu fizioloģisko šķīdumu papildināta ar antiseptiķiem (dioxidine, hlorheksidīna).

Kad strutaini salpingīts pietiekams daudzums iejaukšanās ir adhesiolysis, suku un transvaginālo (kolpotomnoe caur caurumu) drenēt iegurni.

Gadījumos strutaina salpingoophoritis un pelvioperitonita veidot encysted abscess recto-dzemdes maisiņš tiek uzskatīta par pietiekamu instrumentu, lai mobilizētu dzemde, nosusināšana abscess, sanitāros un aktīvā sūkšanas drenāžas caur kolpotomnoe caurumu.

Ja nepieciešams, lai noņemtu veidojas piosalpinks olvados vai cauruli, kā spēja atjaunot tās (to) funkciju šādiem maz ticams, un slimības attīstības risku vai recidīvu strutainu procesu, kā arī ārpusdzemdes grūtniecību liels. Tas ir labāk, lai novērstu uzmanību no strutaina iekaisuma un virzīt pacientu uz ārstēšanas metodi in vitro apaugļošanu, nekā turpmākajos ilgtermiņa izdevumu mēģinājumiem reabilitēt organisms ir zaudējis savu funkciju.

Kad piovare maza izmēra (līdz 6-8 cm diametrā) un klātbūtni neskarts olnīcu audiem, ir lietderīgi, lai ražotu lobīšanas izdalās strutains veidošanos un veidošanos olnīcu celma ketgutu vai (labāk) Vicryl šuvēm. In klātbūtnē olnīcu abscess veica tās noņemšanu.

Norāde, lai atbrīvotos no dzemdes ir neatgriezeniskas nekrotiski izmaiņas tiem. In klātbūtnē strutojošu veidojas olvadu-olnīcu veidojuma (olvadu-olnīcu abscess), tiek veikta ar bipolāriem koagulācijas un vadaudu kūlīšiem noņemot, kam seko to krustošanās (konteinera iegurņa saišu pašu olnīcu saišu, mātes karšu caurulēm un tvertnēm un mezovariuma mezosalpinksa). Bipolar koagulācijas hemostāzi sniedz uzticamu un drošu lietošanā, tas neveido kraupi un tikai vaporiziruet audu, kas izraisa olbaltumvielu denaturācija un iznīcināšana asinsvadus.

Izņemto orgānu un audu (caurulītes, olnīcu, piedēkļu) ekstrakcijas optimālā metode ir aizmugurējā kolpotomija, ko pēc tam izmanto, lai adekvāti iztukšotu mazā iegurņa dobumu. Anatomiskie priekšnoteikumi transvaginālo drenāžu gadījumā:

• taisnās zarnas-dzemdes depresija - viszemākā anatomiskā vēdera forma, kurā gravitācijas dēļ uzkrājas eksudāts;
• brūču tuvumā nav lielu šūnu telpu un orgānu.

Saskare ir drošāka no vēdera dobuma, izmantojot šķavas, kas ievietota aizmugurējā kakla rajonā, transvagināli. Pacelšanas skava zem laparoskopa vadības ierīces tiek ievietota Douglas telpā, starp žokļiem tiek ievietots noņemams audums, kas tiek izvilkts caur makstu. Lielās izglītības pakāpēs ir nepieciešams paplašināt maksts sienas iegriezumu līdz vajadzīgajam izmēram.

Izgudrojot nekrotiskās audus, var rasties grūtības, jo saspiežot, notiek saspiešanās. Šajā gadījumā tiek norādīts, kā tiek izmantots plastmasas maisiņš, kas ievietots caur kolopotomu, kas ievilka iegurņa dobumā. Izņemamos audus ievieto mašīnā, "ķēdi" satver skava, un maiss tiek izņemts kopā ar saturu. Ja nav iepakojuma, to var aizstāt ar medicīnisko gumijas cimdu.

Visas darbības ir jāatkārto, lai pabeigtu rūpīgu mazgāšanu iegurņa dobuma un audita suprarenal telpu, lai izvairītos no wicking lai strutas un asinis un izdalīšanos caur kolpotomnuyu likvidēts viens vai divi caurules drenāžai.

Aspirācijas un mazgāšanas drenāža ir redzama praktiski visos gadījumos, tādēļ ir lietderīgi izmantot dubultslumenu silikona drenāžas caurules ar vēlāku savienojumu ar aspirācijas un mazgāšanas sistēmu.

Izmantojot OP-1 aparātu, ir lietderīgi veikt aktīvo aspirāciju, lai radītu labvēlīgus apstākļus remontam un aktīvai evakuācijai. Šim nolūkam vienā vai divās Double lūmena caurules diametrā silikona gumijas mm un perforēta beigās ievada iegurņa dobumā, un izvada ārpus caur diafragmas kolpotomnoe (vai, ja nav nosacījumu colpotomy caur papildus counteropening in hypogastric nodaļās). Ķirurģiskais sūkšana ir pievienota (OP-01). Ieelpa-skalošanas noteka (AGSCH) tiek veikta, ieviešot furatsilina šķīdumu (1: 5000) par šauru lūmenu no caurules ar ātrumu 20 pilieni minūtē, ar aspirāciju zem spiediena 30 cm ūdens 2-3 dienas (atkarībā no smaguma pakāpes process) ar periodisku strūklu mazgāšanas caurules ar gļotādas "sveces" klātbūtni.

Šo ārstēšanas metodi uzskata par patogēnās terapijas metodi, kas ietekmē primāro fokusu. Šajā gadījumā:

1. aktīva erozija un mehāniskā izņemšana no inficētā un toksiskā satura vēdera dobumā;
2. hypothermic efekts atdzesēts furatsilina aptur tālāku izaugsmi mikrobu iebrukuma, tas palīdz mazināt pietūkumu skarto orgānu un apkārtējos audus, novērš piegādi toksīniem un mikroorganismu asins un limfātiskās sistēmas;
3. mazgāšanas šķidruma aizplūšana ar negatīvu spiedienu izslēdz iespēju šķīduma uzkrāšanos vēdera dobumā, ļauj noņemt šķidrumu no fibrīna, nekrotiskās detrites un samazina audu edēmu un infiltrāciju.

Kad pauda nekrotisks izmaiņas iekšējos dzimumorgānus, un pauda adherens procesu pēc atdalīšanas saaugumi veido lielu brūču virsmu, kas ved no vienas puses, lai ražotu ievērojamu summu brūču sekrēcijas, un, no otras puses - veicina veidošanos rupjo rētaudu izmaiņām. In agrīnā pēcoperācijas periodā (sevišķi bez aspirācijas mazgājamā drenāžas), veidojot strutojošu vai serozs dobumu ar sekojošu aktivizēšanas procesu, kas noved pie ilgstošas slimības gaitā, atkārtošanās un pilnīgu atjaunošanu reproduktīvās funkcijas bezcerības.

Šādos gadījumos, tas ir redzams, kam atkārtojas (dinamiskais) laparoskopija, kuras kalpo atvienošanu jaunizveidoto saaugumi, iegurņa rūpīgi jāpārkārto un izveides gidroperitoneuma kā metode novērst veidošanos saaugumi.

Atkārtota laparoskopija tiek veikta 3., 5. Un 7. Dienā pēc pirmās operācijas. Saskaņā ar intravenozo anestēziju, ar tādiem pašiem punktiem tiek ieviesti optiski un manipulatīvi trokari, "stulbi" ieviešot, visos operācijas posmos tiek konsekventi veikta. Pēdējā operācija beidzas ar hidroperitonu (poliglukīna 400 ml, 125 mg hidrokortizona) izveidošanu.

Laparoskopija: kontrindikācijas

Kontrindikācijas laparoskopijai ir:

1. sirds un asinsvadu slimības dekompensācijas stadijā;
2. plaušu nepietiekamība;
3. akūta aknu un nieru mazspēja;
4. cukura diabēts dekompensācijas stadijā;
5. hemorāģiskā diatēze;
6. akūtas infekcijas slimības;
7. plaša adhēzijas procesa vēdera dobumā.

Laparoskopijas komplikācijas

Veicot laparoskopiju, sarežģījumi rodas "akla" manipulācijas rezultātā un rodas gan pneimoperitoneuma pārklāšanās stadijā, gan pirmā trokāra ieviešanas stadijā.

Ar Vereskas adatas ieviešanu visbiežāk sastopamas komplikācijas, piemēram, zarnu ievainojumi, omentums, lielākie asinsvadi, zemādas iekaisums.

Pirmo "neredzīgo" troļļu ieviešanas komplikācijas var būt plaši ievainoti parenhīmas orgāni, zarnas, lieli trauki.

Ieejot vēdera dobumā, var ievainot zarnu, īpaši ieviešot pirmo (optisko) trokāku. Šajā gadījumā, kā parasti, ir ievainota lodveida tievo zarnu forma. Zarnu distālo daļu ievainojums ir iespējams, ja pūšļa tubuloāraudžu kapsula atdala no cieši blakus esošās zarnas daļas pacientiem ar sarežģītām gūžas formām.

Tūlītēja atzīšana (pārbaude, zarnu izvades izskats, apšaubāmi gadījumi - metilēna zila šķīduma ieviešana taisnās zarnās) palīdz novērst nopietnas komplikācijas. Ar pietiekami pieredze ārsta nepilnības iespējams novērst, ja visi noteikumi laparoskopijas operācijas (atkarībā no tā, cik zarnu traumu virsū gļotu-muskuļu un / vai seruma-muskuļu un Vicryl šuves). Ja rodas šaubas par iespēju veikt šādu operāciju ar laparoskopisku metodi vai ja zarnu ievainots operācijas sākumā, nekavējoties jāveic laparotomija.

Piesardzības traucējumi ar trokāriem ir iespējami, ja pacientiem ar neplīstošu urīnpūšļa darbību vai instrumentiem neuzsāk operācijas tehniku. Kā parasti, orgānu apakšējā vai aizmugurējā siena ir ievainota. Urīnpūšļa brūce nekavējoties šūtas divās rindās gļotu-muskuļu un muskuļu specifisku muskuļu ketguts šuvēm (1 rindu vai pretstatītas ketguts šuves, un otrs - Vicryl). Pēc tam Foley katetru ievieto urīnpūslī.

Urīniņu brūces var rasties piltuves-iegurņa saišu krustpunktā, īpaši ar tās iekaisuma infiltrāciju. Vēl viena urētera ievainojuma vieta var būt parametrs, kas inficē parametru šķiedrvielas pacientiem ar sarežģītu purtu iekaisuma formu. Šajā gadījumā urīnvadu var pārvietot un nostiprināt ar iekaisīgu infiltrāciju.

Vienmēr jāpatur prātā iespējamība savainot urīnpūšļus, tādēļ stingriem noteikumiem jābūt vizuālai kontrolei un, ja nepieciešams, urīnvada izolēšanai no iekaisuma infiltrācijas.

Gadījumā, ja ir aizdomas ureteral traumu, ko intravenozi metilēnzilo, kad apstiprina diagnozi - Tūlīt laparotomija, izšūšanas urīnvada sienas pie tā parietālo brūču pārklājumu vai ureterotsistoanastomoza tās krustojumā uz ureteral katetru vai stenta vietā.

Pēcoperācijas periodā tiek turpināta antibakteriālā, infūzijas, rezorbcijas terapija, seko rehabilitācija 6 mēnešus.

Ārstēšanas rezultāti tiek novērtēti, ņemot vērā pacienta veselības stāvokli, temperatūras reakciju, asins parametrus, dinamisko laparoskopijas datus. Ar labvēlīgu iekaisuma procesa gaitu konservatīvās un ķirurģiskās ārstēšanas rezultātā 7-10 dienu laikā tiek normalizēts pacienta stāvoklis un klīniskās un laboratorijas parametri (temperatūra, leikocītu skaits). Ar pienācīgi veiktu rehabilitāciju, zarnu iekaisuma iznākums ir klīniska atveseļošanās, kas tomēr neizslēdz reproduktīvās problēmas pacientiem.

Akūtas iekaisuma traumas ir smagas: slimības progresēšana ir novērota 20% sieviešu, no tās atkārtošanās - pie 20-43%, neauglība - pie 18-40%, hroniskas iegurņa sāpju sindroms - 24%, arī norādīja gadījumus ārpusdzemdes grūtniecību.

Tādēļ pacientiem ar gūto salpingītu pēc akūta iekaisuma atvieglošanas nepieciešama ilgstoša rehabilitācija ar mērķi novērst slimības atkārtošanos un atjaunot auglību.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]