Laparoskopija

Laparoskopija ir vēdera dobuma orgānu tiešas optiskās izmeklēšanas metode.

Atkarībā no veikšanas laika laparoskopiju var plānot vai veikt neatliekamās palīdzības sniegšanas gadījumā, pirms operācijas un agrīnā vai vēlīnā pēcoperācijas periodā.

Pašlaik operatīvajā ginekoloģijā var izdalīt trīs galvenās laparoskopiskās pētniecības jomas: diagnostisko, terapeitisko un kontroles.

Terapeitiskā laparoskopija var būt konservatīva un operatīva. Konservatīvā terapeitiskā laparoskopija ir neinvazīvu ārstēšanas metožu ieviešana laparoskopa kontrolē (zāļu ievadīšana, audu injekcijas utt.). Operatīvā terapeitiskā laparoskopija ir ķirurģiska iejaukšanās, ko pavada orgānu un audu integritātes pārkāpums (audu preparēšana, dobumu drenāža, asiņošanas vietu koagulācija utt.). Pašlaik laparoskopijā ir parādījusies jauna tendence - tās izmantošana, lai uzraudzītu dzīšanas procesu gaitu, ķirurģiskas iejaukšanās efektivitāti dzimumorgānos un attālinātas ārstēšanas rezultātus (kontroles laparoskopija).

Diagnostiskā laparoskopija ir diagnostikas pēdējais, nevis sākotnējais posms. Praktizējošam ārstam nevajadzētu aizmirst par klīnisko diagnostikas metožu vadošo nozīmi, kad diagnoze vairāk nekā pusē gadījumu tiek noteikta, pamatojoties uz anamnēzes datiem. Tomēr pārmērīgi ilgas pārbaudes, nepamatota daudzkārtēja un ilgstoša neveiksmīga pacientu ārstēšana bez diagnozes pārbaudes ir nepieņemama, kas noved pie progresējošām slimības formām, samazina organisma imūnsistēmas spēkus un pasliktina ārstēšanas prognozi.

Mūsdienu endoskopijas lieliskās iespējas ir ievērojami paplašinājušas laparoskopijas indikācijas un strauji sašaurinājušas kontrindikācijas. Kopumā laparoskopijas indikācija ir neiespējamība noteikt diagnozi, izmantojot parastās klīniskās pārbaudes, vai nepieciešamība pēc diferenciāldiagnozes.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Laparoskopija: indikācijas

Diagnostiskās laparoskopijas indikācijas ir: aizdomas par ārpusdzemdes grūtniecību; olvadu stāvokļa noteikšana pirms olvadu neauglības operācijas; iekšējo dzimumorgānu malformāciju rakstura noteikšana; aizdomas par ārējo dzimumorgānu endometriozi (olnīcas, iegurņa vēderplēve, dzemdes-krustu saites); aizdomas par olnīcu audzējam līdzīgu veidojumu; intrauterīnā kontracepcijas līdzekļa atrašanās vietas noskaidrošana (ja ir aizdomas, ka tas atrodas vēdera dobumā); pastāvīgs sāpju sindroms ar nezināmu ģenēzi; aizdomas par olnīcu apopleksiju; aizdomas par olnīcu cistas plīsumu; aizdomas par olnīcu audzēja kājiņas vai subseroza miomatoza mezgla kājiņas sagriešanos; aizdomas par olvadu-olnīcu veidojumu; dzemdes bojājuma smaguma un pakāpes novērtējums tās perforācijas laikā; neiespējamība izslēgt akūtu ķirurģisku patoloģiju.

Pacientu sagatavošana laparoskopijai

Pacientu sagatavošana laparoskopijai ir tāda pati kā laparotomijai.

Sāpju mazināšanai izvēles metode ir endotraheāla anestēzija, kas ļauj veikt gan diagnostiskas manipulācijas, gan ķirurģiskas iejaukšanās.

Laparoskopijas operācija sākas ar pneimoperitoneuma uzlikšanu. Pneimoperitoneuma izveidošanai tiek izmantots oglekļa dioksīds jeb slāpekļa oksīds. Šie ķīmiskie savienojumi viegli un ātri uzsūcas, atšķirībā no skābekļa un gaisa, tie neizraisa sāpes vai diskomfortu pacientiem (gluži pretēji, slāpekļa oksīdam piemīt pretsāpju iedarbība) un neveido embolus (tādēļ oglekļa dioksīds, iekļuvis asinsritē, aktīvi apvienojas ar hemoglobīnu). Optimālā vieta gāzes ievadīšanai vēdera dobumā ir punkts, kas atrodas vēdera viduslīnijas krustošanās zonā ar nabas gredzena apakšējo malu (izvēloties gāzes ievadīšanas punktu, tiek ņemta vērā epigastrisko asinsvadu, aortas, apakšējās dobās vēnas atrašanās vieta; šajā sakarā par drošāko tiek uzskatīta zona ap nabas gredzenu 2 cm rādiusā). Gāze tiek iesūknēta vēdera dobumā, izmantojot Veresa adatu. Veresa adatas konstrukcijai ir raksturīgs neass atsperes stienis, kas izvirzās ārpus adatas, ja nav ārējas pretestības. Šī konstrukcija aizsargā vēdera dobuma orgānus no bojājumiem ar adatas galu. Gāzi vēdera dobumā injicē, izmantojot laparoflatoru, kas kontrolē spiedienu un gāzes plūsmas ātrumu.

Pirmā ("aklā") trokāra ievadīšana ir vissvarīgākais posms laparoskopijas tehnikā. Pašreizējais laparoskopiskās tehnoloģijas attīstības līmenis paredz divu veidu trokāru izmantošanu, nodrošinot "aklās" ievadīšanas drošību:

• trokāri ar aizsargmehānismu - atgādina Veresh adatas dizainu - ja nav ārējas pretestības, trokāra galu bloķē neass drošības mehānisms;
• "vizuālie" trokāri - trokāra virzību caur visiem priekšējās vēdera sienas slāņiem kontrolē teleskops.

Papildu trokāru ieviešana tiek veikta stingri vizuāli kontrolējot.

Visos laparoskopijas gadījumos obligāti jāveic endotraheāla anestēzija vai kombinēta anestēzija (ilgstoša epidurālā anestēzija kombinācijā ar endotraheālu anestēziju), un izvēles metodei jābūt kombinētai anestēzijai, jo tā nodrošina ne tikai atbilstošu anestēzijas aizsardzību, bet arī terapeitisku efektu (zarnu parēzes mazināšana, sirds un asinsvadu un nieru darbības uzlabošana, smadzeņu asinsrites optimizācija), kas ir svarīgi pacientiem ar strutainu intoksikāciju.

Laparoskopijas veikšanas tehnika

Laparoskopijas veikšanas tehnika atšķiras pacientiem ar iegurņa operāciju anamnēzi un pacientiem, kuriem iepriekš nav veiktas nekādas operācijas. Tipiskos gadījumos Veresa adata tiek ievadīta caur nabas apakšējo puslodi, lai izveidotu pneimoperitoneumu. Veicot laparoskopiju pēc vienas vai vairākām iepriekšējām laparotomijām (īpaši apakšējās-viduslīnijas vai sarežģīta pēcoperācijas perioda laikā), kā arī izteikta adhēzijas procesa gadījumā, kas gandrīz vienmēr ir klātesošs strutainā dzemdes piedēkļu iekaisumā, Veresa adatu vēlams ievadīt kreisajā hipohondrijā jeb mezogastrijā. Tas ir saistīts ar faktu, ka ribu arka veido dabisku arku, radot brīvu telpu starp parietālo vēderplēvi un intraabdominālajiem orgāniem. Optiskā trokāra ievietošanas vieta ir atkarīga no iepriekšējās vēdera priekšējās sienas griezuma veida: šķērsvirziena laparotomijas gadījumā tas var būt nabas apvidus; viduslīnijas griezuma gadījumā tas var būt punkts 2-5 cm attālumā no rētas augšējā stūra.

Pirms optiskā trokāra ievietošanas nepieciešams veikt gāzes testu, kura mērķis ir pārliecināties par saaugumu neesamību. Lai to izdarītu, ar šļirci, kas ir līdz pusei piepildīta ar šķīdumu, tiek caurdurta priekšējā vēdera siena paredzētajā trokāra ievietošanas vietā. Ja no vēdera dobuma tiek iegūta gāze, testu var uzskatīt par negatīvu (sagaugumu neesamība). Testu veic atkārtoti, mainot adatas dūriena virzienu, pēc kura tiek ievietots optiskais trokārs.

Pēc tam, novietojot operāciju galdu horizontālā stāvoklī, tiek pārbaudīti vēdera dobuma orgāni, obligāti pārbaudot parietālo un viscerālo vēderplēvi, apendiksu, aknas, žultspūsli, aizkuņģa dziedzera reģionu, zarnu cilpas, lai izslēgtu šo orgānu akūtu ķirurģisku patoloģiju (strutojošu apendicītu, aizkuņģa dziedzera nekrozi utt.), kā arī lai identificētu starpzarnu un subdiafragmas abscesus. Ja tiek konstatēts eksudāts, pēdējais tiek aspirēts, obligāti savācot materiālu bakterioloģiskai izmeklēšanai.

Tad viņi sāk pārbaudīt iekšējos dzimumorgānus. Lai labāk vizualizētu, ir nepieciešams "kanulēt" dzemdi (izņemot dzemdību pacientus), kas ļauj to pārvietot un nostiprināt visērtākajā stāvoklī.

Gandrīz visos gadījumos iekaisuma izmaiņas iekšējos dzimumorgānos pavada adhezīvs process, līdz pat adhezīvam iegurņa peritonitam. Tāpēc operācijas pirmais solis ir adheziolīze.

Adhēzijas disekciju var veikt ar asu metodi, kam seko asiņojošo asinsvadu koagulācija, vai izmantojot monopola koagulāciju "griešanas" režīmā, kas noved pie profilaktiskas hemostāzes. Šajā gadījumā pēdējai procedūrai nepieciešama pastāvīga instrumenta uzraudzība, jo jebkura, pat īslaicīga, saskare ar apkārtējiem orgāniem (lieliem asinsvadiem, zarnu cilpām) var izraisīt komplikācijas (apdegumus, asiņošanu).

Atdalot saaugumus, var atvērties tubo-olnīcu veidojumu dobumi, tāpēc adheziolīze jāpapildina ar atkārtotu iegurņa dobuma skalošanu ar siltu fizioloģisko šķīdumu, pievienojot antiseptiskus līdzekļus (dioksidīnu, hlorheksidīnu).

Strutaina salpingīta gadījumā pietiekams intervences apjoms ietver adhesiolīzi, sanitāriju un transvaginālu (caur kolpotoma atveri) mazā iegurņa drenāžu.

Strutaina salpingooforīta un iegurņa peritonīta gadījumos, kad taisnās dzemdes somiņā veidojas iekapsulēts abscess, par atbilstošu ārstēšanu tiek uzskatīta dzemdes piedēkļu mobilizācija, abscesa iztukšošana, sanitārija un aktīva aspirācijas drenāža caur kolpotoma atveri.

Kad izveidojies piosalpinkss, ir nepieciešams noņemt olvadu vai olvadus, jo iespēja atjaunot tā (to) funkciju nākotnē ir maz ticama, un ir augsts strutaina procesa progresēšanas vai recidīva, kā arī ārpusdzemdes grūtniecības risks. Labāk ir noņemt strutaina iekaisuma perēkli un orientēt pacientu uz ārstēšanu ar in vitro apaugļošanu, nekā vēlāk veikt ilgtermiņa mēģinājumus atjaunot orgānu, kas ir zaudējis savas funkcijas.

Nelielu piovaru gadījumā (līdz 6–8 cm diametrā) un neskartu olnīcu audu klātbūtnē ieteicams izņemt strutaino veidojumu un izveidot olnīcas celmu ar ketguta vai (labāk) vikrila šuvēm. Olnīcu abscesa gadījumā tas tiek izņemts.

Indikācijas dzemdes piedēkļu izņemšanai ir neatgriezeniskas strutainas-nekrotiskas izmaiņas tajos. Izveidojušos strutainu olvadu-olnīcu veidojumu (olvadu-olnīcu abscess) klātbūtnē izņemšanu veic ar saišu un asinsvadu bipolāru koagulāciju ar to sekojošu krustošanos (infundibulāri iegurņa saite, pareizā olnīcas saite, dzemdes daļa no olvada un mezosalpinksa asinsvadi). Bipolārā koagulācija nodrošina drošu hemostāzi un ir droša lietošanā, neveido kreveli, bet tikai iztvaicē audus, izraisot olbaltumvielu denaturāciju un asinsvadu obliterāciju.

Optimālā metode izņemto orgānu un audu (vadu, olnīcu, piedēkļu) ekstrakcijai ir mugurējā kolpotomija, ko pēc tam izmanto, lai nodrošinātu atbilstošu iegurņa dobuma drenāžu. Transvaginālās drenāžas anatomiskie priekšnoteikumi:

• taisnstūra maisiņš ir vēderplēves zemākais anatomiskais veidojums, kurā gravitācijas ietekmē uzkrājas eksudāts;
• blakus brūcei nav lielu šūnu telpu un orgānu.

Iegriezumu drošāk veikt no vēdera dobuma, izmantojot skavu, kas transvagināli ievietota aizmugurējā forniksā. Satveršanas skavu ievieto Duglasa telpā laparoskopa kontrolē, izņemamos audus ievieto starp zariem un izvelk caur maksti. Ja veidojums ir liels, nepieciešams paplašināt maksts sienas iegriezumu līdz nepieciešamajiem izmēriem.

Grūtības var rasties, noņemot nekrotiskos audus, jo to satveršana ar skavu noved pie to fragmentācijas. Šajā gadījumā ir indicēts izmantot plastmasas maisiņu, kas caur kolpotoma brūci tiek ievietots iegurņa dobumā. Noņemamos audus ievieto maisiņā, tā "kaklu" satver ar skavu un maisiņu kopā ar saturu izņem. Ja maisiņa nav, to var aizstāt ar medicīnisko gumijas cimdu.

Visas operācijas jāpabeidz ar atkārtotu rūpīgu iegurņa dobuma skalošanu un suprahepatiskās telpas pārskatīšanu, lai novērstu strutu un asiņu plūsmu tur, un vienas vai divu drenāžas caurulīšu izņemšanu caur kolpotoma brūci.

Gandrīz visos gadījumos ir indicēta aspirācijas-mazgāšanas drenāža, tāpēc ieteicams izmantot divu lūmenu silikona drenāžas caurules ar sekojošu pievienošanu aspirācijas-mazgāšanas sistēmai.

Lai radītu labvēlīgus apstākļus eksudāta reparācijai un aktīvai evakuācijai, aktīva aspirācija jāveic, izmantojot OP-1 ierīci. Šim nolūkam iegurņa dobumā ar perforētu galu tiek ievietota viena vai divas dubultlūmena silikona gumijas caurulītes ar diametru 11 mm un izvadītas caur kolpotomijas atveri (vai, ja nav apstākļu kolpotomijai, caur papildu pretatverēm hipogastrālajās daļās). Pievieno ķirurģisko atsūkšanas ierīci (OP-01). Aspirācijas-mazgāšanas drenāžu (AWD) veic, ievadot furacilīna šķīdumu (1:5000) caur šauro caurulītes lūmenu ar ātrumu 20 pilieni minūtē un aspirējot zem 30 cm ūdens staba spiediena 2-3 dienas (atkarībā no procesa smaguma pakāpes), periodiski mazgājot caurules ar strūklu strutainu "aizsprostojumu" klātbūtnē.

Šī ārstēšanas metode tiek uzskatīta par patogenētiskas terapijas metodi, kas ietekmē primāro fokusu. Šajā gadījumā:

1. tiek veikta aktīva mazgāšana un mehāniska inficētā un toksiskā vēdera dobuma satura noņemšana;
2. Atdzesētā furacilīna hipotermiskā iedarbība aptur turpmāku mikrobu invāzijas augšanu, palīdz mazināt pietūkumu skartajā orgānā un apkārtējos audos, novērš toksīnu un mikroorganismu iekļūšanu asinsrites un limfātiskajā sistēmā;
3. Uzticama mazgāšanas šķidruma aizplūšana negatīvā spiedienā novērš šķīduma uzkrāšanās iespēju vēdera dobumā, ļauj attīrīt vēderplēvi no fibrīna, nekrotiskiem detrītiem un samazināt pietūkumu un audu infiltrāciju.

Izteiktu iekšējo dzimumorgānu strutainu-nekrotisku izmaiņu un izteikta adhēzijas procesa gadījumā pēc adhēziju atdalīšanās veidojas lielas brūču virsmas, kas, no vienas puses, noved pie ievērojama daudzuma brūču sekrēta veidošanās, bet, no otras puses, veicina rupju rētu izmaiņu veidošanos audos. Agrīnā pēcoperācijas periodā (īpaši bez aspirācijas-mazgāšanas drenāžas) ir iespējama serozu vai strutainu dobumu veidošanās ar sekojošu procesa aktivizēšanos, kas noved pie ilgstošas slimības gaitas, recidīviem un pilnīgas reproduktīvās funkcijas atjaunošanas bezcerības.

Šādos gadījumos tiek indicēta atkārtota (dinamiska) laparoskopija, kuras mērķis ir atdalīt jaunizveidotās saaugumus, rūpīgi dezinficēt mazo iegurni un izveidot hidroperitoneumu kā vienu no saaugumu veidošanās novēršanas metodēm.

Atkārtota laparoskopija tiek veikta 3., 5., 7. dienā pēc pirmās operācijas. Intravenozas anestēzijas laikā optiskie un manipulācijas trokāri tiek "truli" ievietoti caur tām pašām dūrieniem, visi operācijas posmi tiek veikti secīgi. Pēdējā operācija noslēdzas ar hidroperitoneja izveidi (poliglicīns 400 ml, hidrokortizons 125 mg).

Laparoskopija: kontrindikācijas

Laparoskopijas kontrindikācijas ir:

1. sirds un asinsvadu slimības dekompensācijas stadijā;
2. plaušu nepietiekamība;
3. akūta aknu un nieru mazspēja;
4. cukura diabēts dekompensācijas stadijā;
5. hemorāģiskā diatēze;
6. akūtas infekcijas slimības;
7. plaši saaugumi vēdera dobumā.

Laparoskopijas komplikācijas

Veicot laparoskopiju, radušās komplikācijas ir manipulāciju "aklas" veikšanas sekas un rodas gan pneimoperitoneuma pielietošanas posmā, gan pirmā trokāra ievietošanas posmā.

Ievietojot Veress adatu, visbiežāk sastopamās komplikācijas ir zarnu, taukplēves, galveno asinsvadu un zemādas emfizēmas traumas.

Pirmā "aklā" trokāra ieviešanas komplikācijas var ietvert plašus parenhīmas orgānu, zarnu un lielu asinsvadu bojājumus.

Ieejot vēdera dobumā, var tikt bojāta zarna, īpaši, ievietojot pirmo (optisko) trokāru. Šajā gadījumā parasti tiek bojāta sapludinājusies tievā zarna. Atdalot strutaina olvadu-olnīcu veidojuma kapsulu no cieši blakus esošās zarnas daļas pacientiem ar sarežģītām strutaina procesa formām, ir iespējama zarnu distālo daļu trauma.

Nekavējoties atpazīstot (apskatot, zarnu izdalījumu parādīšanās, šaubīgos gadījumos - metilēnzilā šķīduma ievadīšana taisnajā zarnā) kalpo kā preventīvs līdzeklis pret vissmagākajām komplikācijām. Ar pietiekamu ārsta pieredzi defektus var novērst ar laparoskopijas palīdzību saskaņā ar visiem ķirurģijas noteikumiem (atkarībā no zarnu bojājuma pakāpes tiek uzliktas no vikrila izgatavotas gļotainās un/vai serozi-muskuļainās šuves). Ja rodas šaubas par šādas operācijas veikšanas iespējamību ar laparoskopisku metodi, kā arī zarnu bojājuma gadījumā operācijas sākumā, nekavējoties jāveic laparotomija.

Urīnpūšļa bojājums ar trokāriem ir iespējams ķirurģiskās tehnikas neievērošanas dēļ pacientiem ar neiztukšotu urīnpūsli vai instrumenta slīdēšanas dēļ. Parasti tiek bojāta orgāna apakšējā vai aizmugurējā siena. Urīnpūšļa brūce nekavējoties jāšuj ar divām gļotskeleta un muskuļu-muskuļu atsevišķu ketguta šuvju rindām (vai arī tiek uzlikta viena ketguta šuvju rinda un viena vikrila šuvju rinda). Pēc tam urīnpūslī ievieto Foleja katetru.

Urētera bojājums var rasties, šķērsojot infundibulpelvic saiti, īpaši, ja tajā ir iekaisuma infiltrācija. Cita urīnvada bojājuma vieta var būt parametrijs, ja pacientiem ar sarežģītām strutaina iekaisuma formām ir infiltrēti parametrija audi. Šajā gadījumā urīnvads var tikt izspiests un fiksēts ar iekaisuma infiltrātu.

Vienmēr jāpatur prātā urīnvadu bojājuma iespējamība, tāpēc stingram noteikumam jābūt vizuālai kontrolei un, ja nepieciešams, urīnvada izolēšanai no iekaisuma infiltrāta.

Ja ir aizdomas par urīnvada bojājumu, tiek veikta metilēnzilā intravenoza ievadīšana; ja diagnoze tiek apstiprināta, tiek veikta tūlītēja laparotomija, urīnvada sienas sašūšana parietāla bojājuma gadījumā vai ureterocistoanastomozes pielietošana tās krustošanās gadījumā ar urīnvada katetru vai stentu.

Pēcoperācijas periodā turpinās antibakteriāla, infūzijas un rezorbcijas terapija, kam seko rehabilitācija 6 mēnešus.

Ārstēšanas rezultāti tiek novērtēti, ņemot vērā pacienta labsajūtu, temperatūras reakciju, asins parametrus un dinamiskās laparoskopijas datus. Ar labvēlīgu iekaisuma procesa gaitu konservatīvas ķirurģiskas ārstēšanas rezultātā pacienta stāvoklis un klīniskie un laboratoriskie parametri (temperatūra, leikocītu skaits) normalizējas 7-10 dienu laikā. Pareizi veicot rehabilitāciju, strutaina salpingīta iznākums ir klīniska atveseļošanās, kas tomēr neizslēdz problēmas ar reproduktīvo funkciju pacientiem.

Akūta iekaisuma sekas joprojām ir nopietnas: slimības progresēšana novērojama 20% sieviešu, tās recidīvi - 20-43%, neauglība - 18-40%, hronisks iegurņa sāpju sindroms - 24%, un ir novēroti arī ārpusdzemdes grūtniecības gadījumi.

Tādēļ pacientiem ar strutainu salpingītu pēc akūta iekaisuma atvieglošanas nepieciešama ilgstoša rehabilitācija, kuras mērķis ir novērst slimības recidīvu un atjaunot auglību.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]