Hidroperikards

Perikards ir sirdi apņemošā šķiedrainā membrāna – perikarda maisiņš, kura dobumā dažādu patoloģisku faktoru ietekmē var uzkrāties liekais šķidrums, ko diagnosticē kā hidroperikardu, perikarda izsvīdumu (izsvīdumu) vai perikarda maisiņa tūsku. Šis stāvoklis var būt dzīvībai bīstams un prasa atklāšanu un atbilstošu ārstēšanu.

Neiekaisuma perikarda izsvīdumam ir ICD-10 kods I31.3.

Epidemioloģija

Saskaņā ar ārvalstu pētījumiem, starp perikarda dobuma izsvīduma cēloņiem 15–30 % ir perikardīts un dažādas infekcijas; 12–23 % ir onkoloģija; 5–15 % ir saistaudu patoloģijas; 15–20 % ir jatrogēni cēloņi.

Attīstības valstīs vairāk nekā 60% hidroperikarda gadījumu izraisa tuberkuloze. HIV klātbūtnē perikarda izsvīdums tiek novērots vidēji ceturtdaļai pacientu. Idiopātisks hidroperikards veido līdz pat pusei gadījumu.

Jaundzimušajiem ar mazu dzimšanas svaru perikarda šķidruma uzkrāšanās izplatība parenterālas barošanas laikā caur centrālo venozo katetru tiek lēsta 1–3 % apmērā (mirstība sirds tamponādes dēļ sasniedz pat 30–40 %). [ 1 ]

Cēloņi hidroperikards

Jebkura šķidruma uzkrāšanās ķermeņa dobumos var liecināt par slimību. Un visbiežāk sastopamie hidroperikarda cēloņi ir:

• perikarda iekaisums - eksudatīvs, vīrusu un tuberkulozs perikardīts;
• sastrēguma sirds mazspēja;
• akūts miokarda infarkts ar Dreslera sindroma attīstību; [ 2 ]
• vīrusu miokardīts; [ 3 ]
• perikarda parazitāra infekcija, piemēram, ar trihinelozi;
• autoimūnas slimības, piemēram, reimatiska sirds slimība, reimatoīdais artrīts, sistēmiskā sarkanā vilkēde (SSV);
• plaušu vēža, krūts vēža, melanomas, ne-Hodžkina limfomas metastāzes; [ 4 ]
• neasi un caururbjoši ievainojumi sirds apvidū.

Hidroperikards tiek novērots pneimonijā, īpaši, ja to izraisa mikoplazma vai Haemophilus influenzae, ar komplikācijām pleirīta, perikardīta vai miokardīta veidā.

Hidroperikards rodas ar hipotireozi - tā miksedēmisko formu un autoimūnu tireoidītu.

Speciālisti novēro saistību starp hidroperikardu un šķidruma uzkrāšanos citās dobumos. Jo īpaši izsvīdums vienā vai abās pleiras dobumos vai hidrotoraksā un hidroperikardā parādās kreisās puses eksudatīvs pleirīts (īpaši tuberkulozs), plaušu sarkoidoze, sirds mazspēja, miokardīts, SLE, krūškurvja traumas.

Pacientiem ar tūskas sindromiem - sirds vai nefrotiskiem, kā arī ar aknu cirozi, vienlaikus var attīstīties zemādas audu tūska - anasarka, hidroperikards un ascīts, tas ir, kad šķidrums uzkrājas vēdera dobumā peritoneālās izsvīduma veidā.

Plaušu šūnu aizstāšana ar saistaudiem - pneimofibroze un hidroperikards visbiežāk ir saistīti ar tādu autoimūnu slimību kā sistēmiska sklerodermija. Lasiet vairāk publikācijā - Sirds bojājumu pazīmes sistēmiskā sklerodermijā.

Turklāt šķidruma uzkrāšanās perikardā jatrogēnas izcelsmes ir iespējama: pēc atklātas sirds operācijas; pēc mediastinālo ļaundabīgo audzēju staru terapijas un vispārējas vēža ķīmijterapijas; ilgstoši lietojot noteiktus vazodilatatorus, prettuberkulozes un pretkrampju līdzekļus. [ 5 ], [ 6 ]

Bieži tiek novērots idiopātisks hidroperikards.

Hidroperikards auglim un jaundzimušajam

Galvenie faktori, kas izraisa hidroperikardu auglim, ir intrauterīnās infekcijas; hromosomu anomālijas; rēzus konflikts grūtniecības laikā; pirmsdzemdību anēmija, sirds mazspēja, ģeneralizēta augļa tūska - tūska ar anasarku, hidrotoraksu un perikarda izsvīdumu; sirds defekts kreisā kambara sienas (divertikula) izvirzījuma veidā.

Iedzimts hidroperikards jaundzimušajiem ir reti sastopams, un liekā šķidruma uzkrāšanās perikarda maisiņā var rasties anēmijas, hipoalbuminēmijas, sirds mazspējas, kā arī diafragmas trūces, diafragmas daļējas pārvietošanās krūšu dobumā vai perikarda hipertrofijas ar plaušu saspiešanu (un smagas plaušu mazspējas) dēļ.

Ļoti priekšlaicīgi dzimušiem zīdaiņiem perikarda izsvīdums var būt idiopātisks vai saistīts ar sirds un plaušu darbības problēmām. Turklāt ļoti maza dzimšanas svara zīdaiņiem, kuri atrodas dzemdību namā un saņem parenterālu barošanu caur centrālo venozo katetru, var rasties komplikācija šķidruma uzkrāšanās veidā perikardā.

Riska faktori

Eksperti iekļo šādus hidroperikarda attīstības riska faktorus:

• vīrusu, baktēriju, sēnīšu infekcijas un parazitāras invāzijas;
• sistēmiskas iekaisuma slimības un saistaudu autoimūnas slimības;
• aortas patoloģijas, jo īpaši tās sadalīšana (bērniem - ar iedzimtu Marfāna sindromu);
• problēmas ar vairogdziedzeri un tireotropīna deficīts;
• nieru mazspēja ar urēmiju;
• ciroze;
• vielmaiņas traucējumi un anēmija;
• onkoloģiskās slimības un vēža audzēju metastāzes;
• asinsvadu kateterizācija, sirds ķirurģija, hemodialīze (kas var izraisīt komplikācijas).

Pathogenesis

Perikards ir maisiņš, kas piestiprināts pie diafragmas, krūšu kaula un ribu skrimšļa, un tajā atrodas sirds, aortas saknītes un citi lieli asinsvadi. Starp diviem perikarda slāņiem (parietālo un viscerālo) ir telpa vai dobums ar nelielu daudzumu (aptuveni 20–30 ml) šķidruma, kas satur olbaltumvielas, mezotēlija šūnas, limfocītus, granulocītus, makrofāgus un enzīmus. Šķidrums ir nepieciešams, lai aizsargātu miokardu no infekcijām un samazinātu berzi uz tā ārējās virsmas sirds kontrakciju laikā.

Hidroperikarda patoģenēzi izskaidro perikarda šķidruma (eksudāta) veidošanās palielināšanās, reaģējot uz iekaisuma procesu vai audu bojājumu. Vienlaikus sirds šūnu, eritrocītu un mononukleāro fagocītu (audu makrofāgu) citoplazmā palielinās vairāku enzīmu (ciklooksigenāžu, laktātdehidrogenāžu u.c.) līmenis un aktivitāte.

Tāpat, palielinoties sistēmiskajam venozajam, kapilārajam hidrostatiskajam un osmotiskajam spiedienam, tiek traucēta perikarda šķidruma drenāža un reabsorbcija caur tā parietālā slāņa kapilāriem un limfvadiem.

Kapilāru membrānu infekcijas vai izmaiņu gadījumā veidojas eksudāts; sistēmisku slimību gadījumā - transudāts.

Simptomi hidroperikards

Lielā mērā hidroperikarda klīniskie simptomi ir atkarīgi no šķidruma uzkrāšanās ātruma, bet ne vienmēr ir saistīti ar tā tilpumu.

Ja vairāku dienu laikā veidojas liekā šķidruma daudzums, hidroperikards ir akūts; ja eksudāta veidošanās ilgst no nedēļas līdz trim mēnešiem, stāvoklis tiek uzskatīts par subakūtu; hroniska hidroperikarda gadījumā process turpinās ilgāk par trim mēnešiem.

Un, ja serozā šķidruma uzkrāšanās notiek pakāpeniski, tad izteikti simptomi var nebūt pat mērena šķidruma tilpuma (200–250 ml) gadījumā. [ 7 ]

Esošā hidroperikarda klasifikācija pēc tilpuma, kas izšķir trīs galvenos grādus:

• minimāls vai mazs hidroperikards – ar šķidruma uzkrāšanos mazāk nekā 100 ml (sirds siluets rentgenogrammā ir palielināts par mazāk nekā 10 mm vai ehokardiogrāfijas laikā vizualizētās ehonegatīvās telpas izmērs nepārsniedz 10 mm);
• - mērena pakāpe – 100-500 ml (sirds kontūru palielināšanās par 10-20 mm, un ehonegatīvās telpas izmērs ir arī 20 mm);
• masīvs hidroperikards – vairāk nekā 500 ml (ar sirds siluetu, kas pārsniedz normu par vairāk nekā 20 mm, ar tādu pašu skaitlisko rādītāju saskaņā ar ehokardiogrāfisko novērtējumu).

Uzkrātais šķidrums izraisa spiediena palielināšanos perikarda dobumā un rada saspiešanas efektu uz sirdi, tāpēc pirmās pazīmes būs kompensējoša tahikardija un smaguma sajūta krūtīs kreisajā pusē.

Hidroperikards var izpausties arī kā: elpas trūkums un apgrūtināta elpošana guļus stāvoklī; pazemināts asinsspiediens un reibonis; neregulāra sirdsdarbība un vājināts pulss; cianoze un sejas pietūkums; virspusējo vēnu pietūkums kaklā, kā arī sāpes krūtīs (aiz krūšu kaula vai sirds apvidū), kas izstaro uz lāpstiņu un plecu, un sauss klepus, īpaši pacientiem ar masīvu perikarda izsvīdumu.

Komplikācijas un sekas

Kādas ir hidroperikarda briesmas? Ātra šķidruma uzkrāšanās perikardā var izraisīt smagu sirds saspiešanu ar asinsrites pasliktināšanos un skābekļa trūkumu organismā, jo ir ierobežota sirds diastoliskā piepildīšanās un samazinās sirds izsviedes tilpums un sirds izsviede. Akūtās situācijās tas var izraisīt sirds tamponādi ar hemodinamikas traucējumiem un kritisku hipotensiju, kas var izraisīt nāvi.

Turklāt hroniska hidroperikarda iespējamās sekas un komplikācijas ir saistītas ar perikarda maisiņa sieniņu šķiedru sabiezēšanu un kalcifikāciju, kas diagnosticēta kā konstriktīvs perikardīts vai "bruņota" sirds.

Diagnostika hidroperikards

Hidroperikarda diagnoze ietver slimības vēstures ievākšanu, fizisku pārbaudi un pilnīgu sirds izmeklēšanu.

Nepieciešamas vispārējas klīniskas un detalizētas bioķīmiskas asins analīzes (dažādu antivielu, eozinofilu, TSH līmeņa u. c. noteikšanai). Ja ir aizdomas par bakteriālu vai audzēja etioloģiju izsvīdumam, nepieciešama perikarda šķidruma bioķīmiskā izmeklēšana (baktēriju, vīrusu, audzēja marķieru noteikšanai). Lai iegūtu paraugu, tiek veikta punkcija — diagnostiskā perikardiocentēze ehokardiogrāfijas vai rentgena kontrolē. Šādos gadījumos var būt nepieciešama perikarda biopsija.

Izšķiroša loma ir instrumentālajai diagnostikai – sirds instrumentālajām izmeklēšanas metodēm. Tādējādi EKG ar hidroperikardu un lielu eksudāta daudzumu tiek novērots kambaru kompleksa (QRS) mainīgs spriegums: kad kreisais kambaris atrodas tuvu krūškurvja virsmai, tas palielinās, un, kad kambaris ir novirzīts, tas samazinās. Speciālisti to sauc par sirds "šūpošanos" perikardā. [ 8 ]

Krūškurvja rentgenogrammā ar šķidruma uzkrāšanos perikarda dobumā atklājas palielināta sirds siluets, bet, ja izsvīduma tilpums ir nenozīmīgs, rentgenogrammā tas nebūs redzams.

Krūškurvja datortomogrāfijā hidroperikarda pazīmes ir paplašinātas sirds kontūras ar zemu blīvumu (līdz 20–30 HU). Tomēr datortomogrāfiju un magnētiskās rezonanses attēlveidošanu parasti neizmanto perikarda izsvīdumu diagnosticēšanai, jo visefektīvākā attēlveidošanas metode šajā gadījumā ir sirds ultraskaņa – ehokardiogrāfija. Savukārt šķidruma noteikšanai pleiras dobumā – krūškurvja ultraskaņa. [ 9 ], [ 10 ]

Hidrotoraksa un hidroperikarda ultrasonogrāfijas pazīmes - anehiska (ehonegatīva) telpa pleiras dobumā un starp diviem perikarda slāņiem, aiz sirds (atrioventrikulārajā rievā). Turklāt perikarda dobumā šķidrums parasti tiek identificēts tikai sistolē, kad sirds attālinās no perikarda maisiņa iekšējās virsmas.

Diferenciālā diagnoze

Diferenciāldiagnostika tiek veikta ar eksudatīvu perikardītu, hemoperikardu un sirds muskuļu hipertrofiju. Eksudatīvs izsvīdums tiek diferencēts arī no transudāta. [ 11 ]

Profilakse

Vairumā gadījumu nav iespējams novērst hidroperikarda rašanos. [ 19 ]

Prognoze

Ņemot vērā, ka hidroperikards rodas dažādu iemeslu dēļ, tā iznākuma prognoze ne visos gadījumos var būt vienlīdz labvēlīga. Lai gan nelielas serozā šķidruma uzkrāšanās var izzust spontāni vai pieprasīt minimālu terapeitisku iejaukšanos.