Rēzus konflikts grūtniecības laikā

Rēzus faktora nesaderība (Rh) attiecas uz neatbilstību starp mātes un augļa rēzus faktora tipiem. Tā ir saistīta ar mātes imūnās sensibilizācijas attīstību pret Rh antigēnu un jaundzimušā hemolītisko slimību (HDN). Personu var klasificēt kā Rh pozitīvu, ja tās sarkanās asins šūnas ekspresē Rēzus D antigēnu; pretējā gadījumā persona tiek uzskatīta par Rh negatīvu, ja šī antigēna nav.[ 1 ] Šī parādība kļūst klīniski nozīmīga, ja Rh negatīva māte ir sensibilizēta pret D antigēnu un pēc tam ražo antivielas pret D antigēnu (t. i., aloimunizācija), kas var saistīties ar sarkanajām asins šūnām ar Rh pozitīvu fenotipu un potenciāli tās iznīcināt.[ 2 ] Tas rada īpašas bažas, ja Rh negatīva māte gaida bērnu ar Rh pozitīvu fenotipu, kas var izraisīt HDN sekas, sākot no pašierobežojošas hemolītiskās anēmijas līdz smagai augļa hidropsai.

Epidemioloģija

Rh nesaderība ir atkarīga no Rh negatīvo asinsgrupu izplatības, kas dažādās populācijās atšķiras. Pētnieki lēš, ka Rh negativitātes sastopamība ir augstāka baltās (Ziemeļamerikas un Eiropas) izcelsmes indivīdiem (15% līdz 17%) nekā Āfrikas (4% līdz 8%) vai Āzijas izcelsmes indivīdiem (0,1% līdz 17%; 0,3%). Visā pasaulē Rh slimības izplatība tiek lēsta 276 gadījumu apmērā uz 100 000 jaundzimušajiem, kas ir nozīmīgi, ņemot vērā, ka aptuveni 50% neārstētu HDN gadījumu slimības dēļ vai nu nomirst, vai attīstīsies smadzeņu bojājumi. Salīdzinājumam, Rh slimības izplatība attīstītajās valstīs ir samazinājusies līdz 2,5 uz 100 000 jaundzimušajiem, ko var attiecināt uz labāku perinatālo un neonatālo aprūpi.[ 3 ],[ 4 ]

Cēloņi Rēzus konflikts grūtniecības laikā

95% no visiem klīniski nozīmīgajiem augļa hemolītiskās slimības gadījumiem izraisa nesaderība ar Rh faktoru, 5% ar AB0 sistēmu. [ 5 ] Ir zināma arī sensibilizācija ar citiem eritrocītu antigēniem (ir aprakstītas vairāk nekā 10 izoseroloģiskās sistēmas) - Kella, Kida, Dafija, Luterana, Lūisa, MNSs, Pp u.c., tomēr sensibilizācija ar aprakstītajiem antigēniem ir ārkārtīgi reta. [ 6 ]

Rh faktors ir alogēnu cilvēka eritrocītu antigēnu sistēma, kas nav atkarīga no faktoriem, kas nosaka asinsgrupu (ABO sistēma), un citiem ģenētiskajiem marķieriem. [ 7 ]

Mātes sensibilizācija rodas Rh negatīvām mātēm Rh D antigēna iedarbības dēļ. Tas parasti notiek, ja Rh negatīvai mātei ir Rh pozitīvs auglis vai viņa citādi ir nonākusi saskarē ar Rh pozitīvām asinīm. Tomēr, ja saskare ar Rh D antigēnu notiek mātes pirmās grūtniecības laikā, Rh nesaderības nelabvēlīgā ietekme parasti neietekmē šo sākotnējo grūtniecību, jo auglis bieži vien piedzimst pirms anti-D antivielu veidošanās.[ 8 ] Kad māte ir kļuvusi sensibilizēta, nākamajām grūtniecībām pastāv risks saslimt ar jaundzimušā hemolītisko slimību, ko izraisa Rh nesaderība, ja auglis ir Rh pozitīvs.[ 9 ]

Pathogenesis

Ir 6 galvenie Rh antigēni. Lai apzīmētu šo antigēnu sistēmu, vienādi tiek izmantotas 2 nomenklatūras: Vīnera nomenklatūra un Fišera-Reisa nomenklatūra.

Saskaņā ar Vīnera nomenklatūru Rh antigēnus apzīmē ar simboliem Rh0, rhI ^, rhII ^, Hr0, ^hrI, ^hrII.

Fišera-Reisa klasifikācija balstās uz pieņēmumu, ka Rh hromosomā ir 3 vietas 3 gēniem, kas nosaka Rh faktoru. Pašlaik Fišera-Reisa antigēna apzīmējumu iesaka PVO Bioloģisko standartu komiteja. Katrs gēnu komplekss sastāv no 3 antigēnu determinantiem: D jeb D, C vai c, E vai e neesamība dažādās kombinācijās. D antigēna esamība vēl nav apstiprināta, jo nav gēna, kas būtu atbildīgs par šī antigēna sintēzi. Neskatoties uz to, imūnhematoloģijā simbols d tiek izmantots, lai apzīmētu D antigēna neesamību eritrocītos, aprakstot fenotipus. [ 10 ]

Bieži vien vienlaikus tiek izmantotas divas nomenklatūras. Šajā gadījumā viena apzīmējuma simboli ir ievietoti iekavās, piemēram, Rh0(D).

Tādējādi ir zināmi 6 gēni, kas kontrolē Rh faktora sintēzi, un ir vismaz 36 iespējamie Rh sistēmas genotipi. Tomēr fenotipiski var noteikt mazāku antigēnu skaitu (5, 4, 3), kas ir atkarīgs no homozigoto lokusu skaita indivīdā. Rh0(D) antigēns ir galvenais Rh sistēmas antigēns, kam ir vislielākā praktiskā nozīme. Tas atrodas 85% Eiropā dzīvojošo cilvēku eritrocītos. Pamatojoties uz Rh0(D) antigēna klātbūtni eritrocītos, tiek atšķirta Rh pozitīva asinsgrupa. Cilvēku, kuru eritrocītos trūkst šī antigēna, asinis tiek klasificētas kā Rh negatīvas. Rh0(D) antigēns 1,5% gadījumu ir atrodams vāji izteiktā ģenētiski noteiktā variantā - Du varietātē.

Personas ar Rh pozitīvu asiņu tipu var būt homozigotas (DD) un heterozigotas (Dd), kam ir šāda praktiska nozīme [2]:

• Ja tēvs ir homozigots (DD), kas ir 40–45 % no visiem Rh pozitīvajiem vīriešiem, tad dominējošais D gēns vienmēr tiek nodots auglim. Tādēļ Rh negatīvai sievietei (dd) auglis 100 % gadījumu būs Rh pozitīvs.
• Ja tēvs ir heterozigots (Dd), kas novērojams 55–60% no visiem Rh pozitīvajiem vīriešiem, tad auglis var būt Rh pozitīvs 50% gadījumu, jo ir iespējams mantot gan dominējošo, gan recesīvo gēnu.

Tādējādi sievietei ar Rh negatīvām asinīm, ja grūtniecība iestājas no vīrieša ar Rh pozitīvām asinīm, 55–60 % gadījumu auglim būs Rh pozitīvas asinis. Tēva heterozigotiskuma noteikšana rada zināmas grūtības un to nevar ieviest ikdienas praksē. Tāpēc sievietes ar Rh negatīvām asinīm grūtniecība no vīrieša ar Rh pozitīvām asinīm jāuzskata par grūtniecību ar augli ar Rh pozitīvām asinīm. [ 11 ]

Aptuveni 1–1,5 % no visām grūtniecībām sievietēm ar Rh negatīvām asinīm grūtniecības laikā sarežģī eritrocītu sensibilizācija; pēc dzemdībām šis procents palielinās līdz 10 %. Šo biežumu ievērojami samazina anti-Rh0(D) imūnglobulīna lietošana. [ 12 ]

Simptomi Rēzus konflikts grūtniecības laikā

Lai gan Rh nesaderība parasti neizraisa klīniskas pazīmes un simptomus Rh negatīvai mātei, sekas Rh pozitīvam auglim var būt būtiskas. Dažas HDN klīniskās pazīmes, kas rodas Rh nesaderības dēļ, ir letarģija, bālums, dzelte, sklēras dzelte, tahikardija, tahipneja un hipotensija.[ 13 ] Augļa hidrops ir smaga, dzīvībai bīstama hemolītiskā anēmija (kas izpaužas ar vismaz divām no šīm pazīmēm: tūska, perikarda izsvīdums, pleiras izsvīdums, ascīts), un tā ir saistīta ar ievērojamu mirstību, kas tiek lēsta vairāk nekā 50%.[ 14 ]

Lasīt arī: Rēzus konflikts grūtniecības laikā - simptomi

Diagnostika Rēzus konflikts grūtniecības laikā

Kā jau minēts iepriekš, Rh nesaderība ir atkarīga no Rh statusa. ASV Preventīvo dienestu darba grupa (USPSTF) stingri iesaka visām grūtniecēm veikt Rh(D) asinsgrupas un antivielu testu pirmajā pirmsdzemdību vizītē (A līmenis). [ 15 ] Turklāt USPSTF iesaka atkārtot antivielu testu visām nesensitizētām Rh negatīvām mātēm 24. līdz 28. grūtniecības nedēļā, ja vien tēvs nav Rh negatīvs (B līmenis). Antivielu tests jāveic arī dzemdību laikā. Pēc sākotnējās testēšanas ir dažādi rezultāti:

• Ja māte ir Rh pozitīva, aloimunizācijas risks nepastāv neatkarīgi no augļa Rh tipa.
• Ja māte ir Rh negatīva, alloimunizāciju var novērtēt, izmantojot antivielu skrīningu.
• Ja Rh negatīvai mātei ir pozitīvas antivielas, ir nepieciešams apstiprinošs tests, piemēram, Kūmbsa tests, lai noteiktu turpmāku grūtniecības pārvaldību un uzraudzību.
• Ja mātei ar Rh negatīvu antivielu testu rezultāti ir negatīvi, arī tēvam var veikt Rh testu.

Ja arī tēvs ir Rh negatīvs, nepastāv alloimunizācijas un Rh nesaderības komplikāciju risks. Savukārt, ja tēvs ir Rh pozitīvs, pastāv 50% risks, ka auglim būs Rh pozitīvas sarkanās asins šūnas, un pastāv lielāks Rh nesaderības komplikāciju risks. Ja tēvs ir Rh pozitīvs vai tēva Rh statusu nevar noteikt, var būt nepieciešama invazīvāka pārbaude.

Rh negatīvām mātēm, kuras potenciāli varētu būt pakļautas Rh pozitīvam augļa asins saturam, jānovērtē augļa un mātes asiņošana. Šo novērtējumu var veikt, izmantojot rozetes testu skrīningam. Pozitīvus skrīninga rezultātus var apstiprināt, izmantojot Kleihauer-Betke (KB) testu vai plūsmas citometriju, lai noteiktu augļa asins šūnu procentuālo daudzumu (pamatojoties uz augļa hemoglobīna F noteikšanu) mātes asinsritē un turpmākos aprūpes pasākumus.[ 16 ]

Pacientes pirmajā pārrautā grūtniecības gadījumā ieteicams kontrolēt mātes antivielu titrus. Titru noteikšana tiek atkārtota katru mēnesi līdz 24. grūtniecības nedēļai un visbiežāk tiek atkārtota trešajā trimestrī. Pacientēm ar HDN anamnēzi mātes titri netiek izmantoti, lai noteiktu atbilstošu laiku augļa uzraudzības uzsākšanai nākamajā grūtniecībā. Augļa uzraudzība ietver sērijveida vidējās smadzeņu artērijas (MCA) Doplera ultrasonogrāfiju ik pēc 1 līdz 2 nedēļām, sākot no 24. grūtniecības nedēļas, un pirmsdzemdību testēšanu, sākot no 32. grūtniecības nedēļas. Maksimālais MCA sistoliskais ātrums, kas lielāks par 1,5 mmHg, ir indikācija kordocentēzei, lai noteiktu augļa hematokrītu un nepieciešamību pēc intrauterīnas asins pārliešanas.

Lasīt arī: Rēzus konflikts grūtniecības laikā - diagnostika

Skrīnings

Sastāv no asinsgrupas un Rh faktora noteikšanas. Tā jāveic visām sievietēm, kuras plāno grūtniecību. Sievietei ar Rh negatīvu asiņu daudzumu tiek pārbaudīta partnera asinsgrupa un Rh faktors. [ 17 ]