Jaundzimušo hemolītiskā slimība

Hemolītisko slimība jaundzimušo un augļa - isoimmune hemolītisko anēmiju, kas rodas, kad asins nesaderība starp mātes un auglim antigēniem, antigēnu - augļa sarkano asins šūnu un antivielas ar to tiek ražoti mātes ķermeņa. Jaundzimušo hemolītiskā slimība tiek diagnosticēta aptuveni 0,6% bērnu. Perinatālā mirstība 2,5%.

[1], [2], [3], [4], [5]

Kas izraisa jaundzimušā hemolītisko slimību?

Jaundzimušā hemolītiskās slimības pamatā ir imūnsistēmas konflikts, ja māte ir antigēnu negatīva, un auglim ir antigēnu pozitīvs stāvoklis. Ar GHPiN attīstību Rh faktorā mātes eritrocīti ir Rh negatīvi, un auglis ir Rh pozitīvs; satur O koeficientu. Konflikta īstenošana (GBPiN attīstība) parasti tiek veikta ar atkārtotu grūtniecību, jo iepriekš nepieciešama sensibilizācija.

Jaundzimušo hemolītiskā slimība pēc grupas neatbilstības rodas 0 (1) asins grupā mātei un A (II) vai, retāk, (III) asins grupā auglim. Konflikta īstenošana ir iespējama jau pirmajā grūtniecības periodā. GBPiN var rasties arī tad, ja tā nav saderīga ar citām retajām antigēnām sistēmām: Kellu, luterāņu un citiem.

Kā attīstās jaundzimušo hemolītiskā slimība?

Jaundzimušā hemolīzes slimības attīstībai, augļa antigēnu pozitīviem eritrocītiem jāiedzerne antigēnu negatīvās grūtniecības laikā. Tas nav tik daudz fakts, ka augļa eritrocītu transplacentārā pāreja ir augļa augļa daudzums, kas nonāk mātes organismā un kam ir liela nozīme. Faktori, kas veicina izoimmunizāciju, jo īpaši Rh faktoru, ir šādi:

• iepriekšējie medicīniskie un nemedicīniskie aborti;
• iepriekšējā spontāna (viena vai vairākas) spontānas aborts;
• iepriekšējā ārpusdzemdes grūtniecība;
• iepriekšējie dzimšanas gadījumi (priekšlaicīgi un steidzami);
• invazīvās diagnostikas metodes (amniocentēze, korordenēze, choriona biopsija);
• aborta draudi.

Slimība ir balstīta hemolīze (iznīcināšana) sarkano asins šūnu, ko izraisa asins nesaderība starp māti un auglim Rh faktors, asins grupu un citiem faktoriem, kas notiek pie 3-4 mēnesī augļa attīstību un palielinās strauji pēc dzimšanas.

Ja antigēnu pozitīvi augļa eritrocīti nonāk antigēnu negatīvas sievietes asinsritē, viņas ķermenī tiek ražotas pretrezistences vai grupas antivielas. Ja antivielas pieder IgG klasei, tās transplacentāļi pāriet augļa asinsritē, saistoties ar augļa antigēnu pozitīvo sarkano asins šūnu, izraisot to hemolīzi.

Rh antigēns sistēma sastāv no sešām galvenajām antigēnu :. C, C, D, D, E un e Rh pozitīvās eritrocītiem, satur D-faktoru, Rh negatīvās sarkano asins šūnu nesatur to, lai gan tie bieži vien uzrāda citus antigēnus Rēzus sistēmā. Iekļuva asinsritē grūtniecēm Rh-negatīviem augļa eritrocītu kam D-antigēna pārsvaru pirmajā grūtniecības Rh-sintēzes pirmo antivielas, kas pieder klase M imūnglobulīnu, kas nav pāri placenta. Tad tiek ražoti G klases imūnglobulīni, kas spēj pārvarēt placentas barjeru. Samazināta augļa sarkano asins šūnu un imūnsupresīvo mehānismu dēļ primārā imūnā atbilde grūtniecēm ir samazināta. Tāpēc konflikta ar Rh nesaderību īstenošana pirmajā grūtniecības periodā gandrīz nenotiek, un mazulis ir piedzimis veselīgi. Ar atkārtotu grūtniecību iespējama konfliktu rašanās, un bērns piedzimst ar jaundzimušo hemolītisku slimību.

A- un B-antigēni atrodas eritrocīta plazmas membrānas ārējā virsmā. Isoimūnās anti-A un anti-B grupas antivielas pieder IgG klasei, atšķirībā no dabiskās grupas antivielām - ayr, kas pieder IgM klasei. Izoimmunās antivielas var saistīties ar attiecīgiem antigēniem A un B, un tās var piestiprināt citiem audiem, ieskaitot placentas audus. Tāpēc jaundzimušo hemolītiskā slimība saskaņā ar ABO sistēmu var attīstīties jau pirmajā grūtniecības periodā, bet tikai aptuveni 10% gadījumu.

Ja ir iespējams īstenot abus konflikta variantus, konflikts pār AB (0) sistēmu ir ticamāks.

Bet ne tikai Rh faktors ir slimības cēlonis. Tas var notikt ar asins nesaderību un citiem faktoriem. Turklāt augļa hemolītiskā slimība var rasties, ja mātes un augļa asinis neatbilst galvenajām AB0 sistēmas asinsgrupām. Antigēni A un B, iedzimta no tēva, mātes var izraisīt asins grupas 0 grādu nepilnīgu iegūtā autoimūnā hemolītiskā, kas atšķirībā no parasto alfa- un beta-iegūtā autoimūnā hemolītiskā var iziet cauri placentai un izraisīt hemolīzi augļa eritrocītu. Konflikts, pamatojoties uz neatbilstību AB0 sistēmā, notiek 10% gadījumu, un ieņēmumi parasti ir labvēlīgi. Jāatzīmē, ka neatbilstība starp augļa un mātes asinīm ne vienmēr noved pie slimības attīstības. Piemēram, Rh-nesaderība notiek 5-10% grūtniecības, un Rh-konflikts - 0,8%.

Patogēne jaundzimušo hemolītiskās slimības pietūkuma formā

Augšveidīga forma vai augļa hidrocefālija rodas, ja hemolīze sākas dzemdē, aptuveni 18-22 grūtniecības nedēļās, tā ir intensīva un izraisa smagu augļa anēmiju. Tā rezultātā rodas smaga augļa hipoksija, kas izraisa dziļus vielmaiņas traucējumus un asinsvadu sienas bojājumus. Palielinot asinsvadu sienu caurlaidību, noved pie tā, ka albumīns un ūdens no augļa asinīm tiek pārvietoti uz intersticiālajiem audiem. Vienlaicīgi samazinās albumīna sintēze bērna aknās, kas pastiprina hipoproteinēmiju.

Rezultātā kopējā vēdera sindroms veidojas dzemdē, attīstās ascīts, šķidrums uzkrājas pleiras dobumā, perikarda dobumā utt. Limfātiskās sistēmas drenāžas funkcijas samazināšana pastiprina ascītu veidošanos un šķidruma uzkrāšanos citās ķermeņa dobumā. Hipoproteinēmija, šķidruma uzkrāšanās dobumos kopā ar asinsvadu sienas bojājumiem izraisa sirds mazspēju.

Eritroīdās metaplāzijas rezultātā orgānos un izteikta aknu fibrozes rezultātā veidojas hepatīts un splenomegālija. Ascīts un hepatosplenomegālija izraisa augstu diafragmas stāvokli, kas izraisa plaušu hipoplāziju. Paaugstināts netiešā bilirubīna daudzums, kas rodas hemolīzes laikā, izdalās no augļa asinīm un audiem caur placentu mātes ķermenī, tāpēc dzimšanas laikā nav dzelti.

Patogēne jaundzimušo hemolītiskās slimības sāpīgā veidā

Slimības sašaurināšanās forma attīstās, ja hemolīze sākas īsi pirms dzimšanas. Eritrocītu iznīcināšanas rezultātā strauji un ievērojami palielinās netiešā (nekonjugētā) bilirubīna koncentrācija, kas izraisa šādas izmaiņas:

• uzkrāšanos netiešu bilirubīna lipīdu vielu audos, kas izraisa icteric traipus uz ādas un sklēras - dzelti, un arī kā rezultātā uzkrāšanās netiešu bilirubīna līmeņa kodolos smadzeņu bāzes, izraisot uzvarēt ar neironu nekrozi, gliosis un veidošanos bilirubīna encefalopātijas (kernicterus);
• paaugstinot aknu glikuroniltransferāzes slodzi, kā rezultātā samazinās šis enzīms, kura sintēze sākas aknu šūnās tikai pēc dzimšanas, kā rezultātā tiek saglabāta un pastiprināta hiperbilirubinēmija;
• konjugētā (tiešā) bilirubīna izdalīšanās palielināšanās, kas var izraisīt žults izdalīšanos un komplikāciju attīstību - holestāzi.

Tāpat kā ar vēdera formu, attīstās hepatosplenomegālija.

Hemolītiskas slimības anēmijas formas patogenezija

Anēmiska forma attīstās, kad auglis nonāk asinsritē īsi pirms mazu mātes antivielu daudzuma. Šajā gadījumā hemolīze nav intensīvas, un jaundzimušā aknas ir diezgan aktīvi, neitralizējot bilirubīnu. Pārliecinās anēmija, un dzelte nav vai ir minimāla. Raksturo hepatosplenomegālija.

Simptomi hemolītiskās slimības jaundzimušajiem

Jaundzimušā un augļa hemolītiskajai slimībai ir trīs klīniskas formas: anēmija, dzelti un edematozi. No tiem vissmagāk un prognostiski nelabvēlīgie ir pārsēji.

Visu jaundzimušo hemolītiskās slimības formu vispārējās klīniskās pazīmes: ādas bronhīts un redzamās gļotādas asinsvads anēmijas, hepatosplenomegālijas rezultātā. Papildus tam, vēdera dobuma, dzeltenās un anēmiskās formas ir savas īpatnības.

Stieņu forma

Smagākā jaundzimušā hemolītiskās slimības forma. Klīniskajā attēlā, papildus iepriekšminētajiem simptomiem, raksturīgs arī plaši izplatīts tūskas sindroms: anasarka, ascīts, hidroperikardijs utt. Iespējams, asiņošana uz ādas, DIC sindroma attīstība kā hipoksijas sekas, hemodinamiskie traucējumi ar sirds un plaušu nepietiekamību. Viņi atzīmē sirds robežu paplašināšanos, tā melodiju sakustību. Bieži pēc dzemdībām elpošanas distress attīstās pret plaušu hipoplāzijas fona.

Iekaisuma forma, hemolītiskā slimība

Šī ir visbiežāk sastopamā jaundzimušā hemolītiskā slimība. Arī kopīgās klīniskās izpausmes, kas ietver bālums ādas un redzamo gļotādu parasti ir ļoti vieglas un vidēji pieaugums aknas un liesa, dzelte piezīme arī izdevīgi silta dzeltena nokrāsa. Pēc dzimšanas bērnam var krāsoti amnija šķidrumu, nabassaites membrāna, vernix.

Raksturīga iekaisuma agrīna attīstība: tas notiek vai nu piedzimstot, vai jaundzimušo pirmajās 24-36 stundās.

Dzelces smaguma pakāpes dēļ izšķir trīs jaundzimušā hemolītiskās sāpes saistaudu formas:

• viegls dzelte parādās pirmās beigās vai sākumā otrās dienas bērna dzīvē, bilirubīna saturs nabassaites asinis ir ne vairāk kā 51 mol / L, bilirubīns palielināt stundu - līdz 5.4 mol / l, palielinātas aknas un liesa, vidēji - mazāk par 2,5 un Attiecīgi 1,0 cm;
• srednetyazholuyu: Dzelte notiek tūlīt pēc piedzimšanas vai pirmajās stundās pēc piedzimšanas, summa bilirubīna nabassaites asinīs ir lielāka par 68 mol / l, bilirubīns palielināt stundas - līdz 6.10 mol / l, pieaugumu aknās - 2,5 līdz 3,0 cm liesa līdz 1,0-1,5 cm;
• smags: diagnosticēta ar ultraskaņas placenta rādītāji, bilirubīns absorbciju amnija šķidrumu, kas iegūts ar amniocentēzes, daudzumu hemoglobīna un hematokrīta vērtības asinīs, ko iegūst, cordocentesis. Ja nelaikā sākusies vai neatbilstoša ārstēšana, tad dzelte var izraisīt šādu komplikāciju attīstību.

Kodolaktiskā dzelte

Šajā gadījumā jāņem vērā simptomus, kas norāda kaitējumu nervu sistēmai. Pirmkārt, bilirubīna toksicitāte (apātija, patoloģiskā žāvāšanās, apetītes zudums, vemšana, muskuļu hipotonija, pazušana II fāzes Moro reflekss), un pēc tam kernicterus (stimulēts poza ar opisthotonos, "smadzenes" sauciens izspiedušās lielas fontanel izzušana Moro reflekss , krampji, oculomotor patoloģiskie simptomi - simptomi ", kurā saules", nistagms, utt) ..

Žultsceļu sastrēguma sindroms, kad dzelte iegūst zaļganu nokrāsu, aknas salīdzinājumā ar iepriekšējām dienām nedaudz palielinās, parādās tendence uz achioli, palielinās urīna krāsas piesātinājums.

Jaundzimušo hemolītiskās slimības anēmijas forma

Vismaz izplatītā un vieglākā slimības forma. Pret fons bālums norādīja letarģija, slikta nepieredzējis, tahikardija, hepatosplenomegālija, iespējamo klusinātas sirds skaņas un sistoliskais sanēšana.

Līdz ar izmaiņām augļa organismā, izmaiņas notiek arī placentā. To izsaka masas palielināšanās. Ja placentas masas attiecība pret augļa masu ir 1: 6, tad Rh konflikta gadījumā - 1: 3. Placenta palielināšanās notiek galvenokārt tās tūskas dēļ.

Bet tas neaprobežojas tikai ar Rh konflikta patoloģiju. Papildus iepriekšminētajam, ar Rh konfliktu, tiek novērota pirmsdzemdību augļa nāve un atkārtoti spontāni aborti.

Ar augstu antivielu aktivitāti grūtniecības sākumā var rasties spontāni aborti.

Sievietēm, kuras ir saskārušās ar Rh konfliktu, visbiežāk rodas grūtniecības toksikozes, anēmija, aknu darbības traucējumi.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Klasifikācija

Atkarībā no konflikta veida atšķiras jaundzimušo hemolītiskā slimība:

• ja mātes un augļa eritrocīti ir nesaderīgi ar Rh koeficientu;
• ja tas nav savienojams ar ABO sistēmu (grupas nesaderība);
• ja tas nav saderīgs ar retiem asins faktoriem.

Klīniskās izpausmes ir:

• vēdera forma (anēmija ar pilienu);
• ikstriskā forma (anēmija ar dzelti);
• anēmija (anēmija bez dzelti un pilieni).

Pēc smaguma pakāpes dzelkstera forma ir klasificēta kā viegla, vidēja smaguma pakāpe un smaga.

Arī atšķirt grūti vai traucēta (kernicterus, sabiezināšanu žults sindroms, asiņojoša sindroms, nieru, virsnieru un citi.) Un vienkāršo formu hemolītisko slimību jaundzimušo.

[14], [15]

Jaundzimušo hemolītiskās slimības diagnostika

Diagnosis of hemolītisko slimību jaundzimušo ir balstīta uz imunoloģisko skrīnings grūtniecēm, ultraskaņu, Doppler un augļu-placentas dzemdes-placentas asins plūsmu, elektrofizioloģiskie metodes pētījuma veikšanu amnija šķidrumu (amniocentēzes at) cordocentesis un augļa asins analīze.

Imunoloģiskais pētījums ļauj noteikt antivielu klātbūtni, kā arī mainīt to skaitu (palielināt vai samazināt titru). Ultraskaņas nodrošina pasākumu apjoma placentas, lai noteiktu pieaugumu tā biezuma, lai atklātu hydramnion, palielinātas aknas un liesa augļa palielināt augļu vēdera izmēri, salīdzinot ar izmēriem no galvas un krūšu kurvja, ascīts auglim. Doplera var atklāt pieaugumu sistoliskais diastolisko attiecību un pretestības indeksu nabas artērijas un palielinot asins plūsmas ātruma vidējās smadzeņu artērijas auglim. Elektrofizioloģiskie metodes (noteikšana indekss kardiotokogrāfija ar augļa stāvoklī) var atklāt pie srednetyazholoy monotoni ritma un smagas slimības formas un "sine" ritmu ar tūskas formas MLP. Amnija šķidruma pētījums (amniocentēzes laikā) ļauj noteikt bilirubīna optiskā blīvuma palielināšanos augļa šķidrumā. Visbeidzot, cordocentesis un augļa asins analīzes var atklāt samazināšanos hematokrītu, hemoglobīna samazināšanās, palielinot koncentrāciju bilirubīna, turiet netiešu Kumbsa testu un noteikt grupas augļa asinis, klātbūtni Rh faktors.

Tā prognoze slimības atkarīga saturu bilirubīnu, tad nedzimušais bērns ar aizdomas hemolītisko slimību jaundzimušo, lai radītu papildu medicīnas taktika ir nepieciešams vispirms veikt bioķīmiskās asins analīzes, bilirubīna koncentrācijas (kopējais, netiešās un tiešās), olbaltumvielas, albumīns, ACT, ALAT un pēc tam veiciet aptauju, lai noteiktu hiperbilirubinēmijas etioloģiju. Šim nolūkam, jaundzimušo do vispārēju analīzi asinīs nosaka Rh piederību iespējamo sensibilizāciju un Rh asinsgrupu ABO iespējama, ja sensibilizāciju tiek veikta un noteikšana antivielu titrs tiešās Kumbsa reakcijas.

[16], [17], [18]

Diferenciāldiagnostika

Jaundzimušo hemolītiskās slimības diferenciālā diagnoze tiek veikta ar citu anēmiju. Tajos ietilpst iedzimta anēmija, ko izraisa šādi traucējumi:

• eritrocītu morfoloģijas pārkāpšana (mikrosferocitozi, elipotocitozi, dentocitozi);
• fermenta trūkums eritrocītus (glikozes 6-fosfāta dehidrogenāzes, glutationa reduktāzes, glutationa peroksidāzes, piruvāta kināzes);
• hemoglobīna sintēzes (a-talasēmijas) anomālija.

Lai izslēgtu šīs slimības, jums rūpīgi jāsavāc anamnēze par citu šīs patoloģijas nesēju ģimenē klātbūtni un jāveic šādi pētījumi:

• eritrocītu morfoloģijas definīcija;
• Osmotiskās rezistences noteikšana un eritrocītu diametrs;
• eritrocītu enzīmu aktivitātes noteikšana;
• hemoglobīna veida noteikšana.

[19], [20], [21], [22], [23], [24]

Profilakse

Profilakse paredzēta sievietēm ar Rh negatīvu asiņu. Nav novērsta grupas nesaderība.

Lai novērstu attīstību rēzus sensibilizācijas visām sievietēm ar Rh negatīvās asinis, pirmajās 72 stundās (vēlams pirmajā dienā) pēc piegādes ar rēzus pozitīvo asiņu jaundzimušais vai gadījumā abortu spontānas un nonspontaneous ievadiet vienu anti-D-rēzus imūnglobulīna deva.

Lai novērstu visas negatīvās sekas Rh konflikta un konfliktu citu asins faktori, kas nepieciešami, lai noteiktu veidojamās mātes asins grupu, un, ja tas tika konstatēts, ka ir Rh negatīvs asinis, tas ir nepieciešams, lai uzzinātu, uzlej Vai šī sieviete Rh pozitīvas asinis (un vispār, ja tiek izmesta asinis); noskaidrot, kurš no konta pašreizējā grūtniecības (ja tur bija kāda mākslīga vai agri spontāni aborti, augļa nāve, priekšlaicīgas dzemdības, vai nāve jaundzimušā neilgi pēc piedzimšanas no dzelte). Ļoti svarīga ir arī informācija par Rh faktoru nedzimušā bērna tēvam.

Profilakses nolūkos, papildus visam iepriekšminētajam, lieto antirezisu - imūnglobulīnu. Tas tiek izdarīts vai nu pēc Rh pozitīvā bērna piedzimšanas, vai pēc pirmā mākslīgā aborta. To ievada intramuskulāri, vienu reizi, ne vēlāk kā 72 stundas pēc piegādes. Šī konkrētā novērst Rh konflikta ir iespējama tikai tad, kas nav jutīgi sievietēm (sensibilizācija - paaugstināta jutība), ti, tiem, kas nebija pārlietas rēzus pozitīvs asinis, viņiem nebija abortu vai spontāno abortu, un vispār, šī ir pirmā grūtniecība.

Papildus specifiskai profilaksei tiek veikta arī neselektīva. Tas ietver dažādus medikamentus, kas samazina ķermeņa sensibilizāciju un palielina imūnbumājas. Dažreiz vienam mērķim tiek izmantota vīra grūtnieces ādas atloka.

Prognoze

GBPiN edematozajā formā prognoze ir vismazākā, kas ir saistīta ar bērna stāvokļa nopietnību pēc dzimšanas. Jaundzimušā formā, prognoze ir atkarīga no CNS bojājuma pakāpes, bilirubīna encefalopātijas smaguma pakāpes. Ar anēmijas formu prognoze ir visizdevīgākā.

Perinatālā mirstība GBPiN ir 2,5%. Psihisko un psihomotorisko attīstību bērniem, kuri ir pārnākuši no tāda stāvokļa kā jaundzimušo hemolītiskā slimība, lielākajā daļā gadījumu atbilst vecuma normām. 4,9% bērnu ziņo par neatbilstību fiziskajā attīstībā. Centrālās nervu sistēmas patoloģiju konstatē apmēram 8% bērnu.

[30], [31], [32], [33], [34], [35]