Rh konflikts grūtniecības laikā: diagnoze

Rūpīga anamnēzes vākšana un analīze

I. Asiņu veida noteikšana, laulāto Rh faktors, Rh antivielas.

II. Anestēzijas riska faktoru novērtējums imunizācijas pret reesu.

1. Faktori, kas saistīti ar iepriekšējām grūtniecībām:
   • ārpusdzemdes grūtniecība;
   • grūtniecības pārtraukšana (spontāns aborts, mākslīgais aborts, pirmsdzemdību augļa nāve);
   • Invazīvās procedūras iepriekšējās grūtniecības laikā (amniocentēze, korordenēze);
   • asiņošana iepriekšējās grūtniecības laikā (normas un zemas placentas, vēdera traumas, iegurņa atdalīšana);
   • piegādes īpatnības (ķeizargrieziena daļa, pēcdzemdību dzemdes manuāla pārbaude, placentas manuāla noņemšana un placentas izvadīšana); veikt iepriekšējās grūtniecības vai pēcdzemdību periodā (kāda narkotiku, kādās devās) profilaktiskas iejaukšanās reizēs.
2. Faktori, kas nav saistīti ar grūtniecību:
   • Asins pārliešana bez Reusa faktora, vienas narkotiku atkarīgās personas lietošana vienā šļircē.

III. Informācija par iepriekšējiem bērniem vai iepriekšējo grūtniecības iznākumu, īpaši uzsvars tiek likts uz hemolīzes slimības smagumu iepriekšējā bērnam.

• Sakarā ar paaugstinātu risku auglim nākamo grūtniecību, ir svarīgi, lai uzzinātu, kādi gestācijas vecums bija pazīmes, hemolītisko slimību iepriekšējā bērna un smaguma hemolītisko slimību jaundzimušo.
• Iepriekšējā bērna terapijas iezīmes, jo īpaši, vai asins pārliešana (cik reizes) vai fototerapija netieši norāda uz hiperbilirubinēmijas un anēmijas pakāpi.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Rezas imunizācijas novērtējums grūtniecēm

• Ja mātei un tēvam ir Rh negatīvi asinis, tad antivielu līmeņa turpmāku dinamisko noteikšanu nav nepieciešams.
• Gadījumā, ja grūtniecei ar rēzus negatīvu asi ir partneris ar Rh pozitīvu asiņu, nākamais solis ir noteikt antivielu titru dinamikā.
• Informācija par iepriekšējo antivielu titriem ir nepieciešama, lai izlemtu, vai ir bijusi vakcinācija līdz šim vai ir attīstījusies šajā grūtniecības stadijā.
• Reti izraisīt paaugstinātu jutīgumu (aptuveni 2% no visiem gadījumiem), ko sauc par "vecmāmiņa teorija" - sensibilizējoša sievietēm ar Rh negatīvās asinis pie dzimšanas, ko izraisa saskarsme ar Rh pozitīvu sarkano asins šūnu māti.
• Noteikšana antivielu klase: IgM (full antiviela) nav apdraudēt grūtniecības laikā auglim, IgG (nepilnīgs antivielu) var izraisīt hemolītiski slimību auglim, tad, kad konstatēts, nepieciešams, lai noteiktu antivielu titrs.

Iepriekšējas imunizācijas gadījumā augļa hemolītiskā slimība var attīstīties pirmās grūtniecības laikā.

[7], [8]

Reza imunizācijas riska faktori

• Spontāna aborts - 3-4
• Mākslīgais aborts - 2-5
• Ārpusdzemdes grūtniecība <1
• Termina grūtniecība pirms piegādes ir 1-2
• Dzemdības (saderībai ar ABO sistēmu) - 16
• Dzemdības (ar AB0 nesaderību) - 2-3,5
• Amniocentēze - 1-3
• Rh pozitīvu asiņu transfūzija - 90-95

Īpašas izpētes metodes

Visbiežākā antivielu noteikšanas metode ir tiešie un netiešie Coombs zondes, lietojot antiglobulīna serumu. Antivielu aktivitāti parasti vērtē pēc to titra, bet titrs un aktivitāte ne vienmēr sakrīt.

Saskaņā ar seroloģiskajām īpašībām antivielas ir sadalītas pilnā vai fizioloģiskā līmenī, aglutinīni un nepilnīgi. Pilnīgas antivielas raksturo spēja aglutināt eritrocītus sāls šķīdumā. Tie parasti tiek atklāti imūnās atbildes reakcijas agrīnās stadijās un attiecas uz IgM frakciju. Pilnu antivielu molekulas ir liela izmēra. Pilnu antivielu relatīvais molekulmass ir 1 000 000, kas neļauj tiem iziet caur placentas barjeru. Tādēļ tiem nav būtiskas nozīmes hemolīzes slimības attīstībā auglim. Nepilnīgas antivielas (bloķējošas un aglutinējošas) reaģē ar eritrocītām koloidālā vidē, serumā, albumīnā. Tie pieder pie IgG un IgA frakcijām. Antivielu bloķēšana sensibilizē eritrocītus bez aglutinācijas.

Rezijas sensibilizācija tiek noteikta ar titru 1: 4 un vairāk. Grūtniecības laikā, ko sarežģī Rh sensibilizācija, augļa hemolītiskās slimības riska novērtēšanai tiek izmantots antivielu titrs.

Risks auglim, ja ievērojama antivielu titrs 1:16 vai vairāk, un norāda, ka pēc amniocentēzes, sakarā ar to, ka tad, kad mātes antivielu titrs atklāto 1:16 definē risku augļa bojāeju 10% gadījumu.

Netiešā Coombs testa titrs ir 1:32 vai lielāks, un tas ir nozīmīgs. Antivielu līmeņa noteikšana jāveic tajā pašā laboratorijā.

Katrai laboratorijai jānosaka titra kritiskais līmenis (tas nozīmē, ka hemolītiskās slimības rezultātā augļa nāve nenovēroja 1 nedēļu pirms piegādes, ja titrs nepārsniedz kritisko līmeni). Saskaņā ar dažādiem autoriem, antivielu kritiskais līmenis svārstās no 1:16 līdz 1:32 un virs.

Mātes antivielu titrs kopā ar dzemdību anamnēzes datiem ļauj prognozēt augļa hemolītiskās slimības smagumu grūtniecības laikā aptuveni 62% gadījumu.

Izmantojot amniocentēzes un ultraskaņas diagnostiku, prognozes precizitāte tiek palielināta līdz 89%.

Attīstības stadijā ir metodes, kā augļa Rh faktoru noteikt antenatāli (grūtniecības laikā), cirkulējot Rh reusu D gēna asi, izmantojot polimerāzes ķēdes reakciju. Veiksmīgi īstenojot šo metodi, mātēm, kuru augļi ir Rh negatīvi, būs neiespējami veikt diagnostikas, profilakses un ārstnieciskos pasākumus.