Ascīts: cēloņi, simptomi, diagnoze, ārstēšana

Ascīts ir stāvoklis, kad vēdera dobumā uzkrājas brīvs šķidrums. Visbiežāk cēlonis ir portāla hipertensija. Galvenais ascīta simptoms ir vēdera izmēra palielināšanās.

Diagnoze tiek noteikta, pamatojoties uz fizisko izmeklēšanu, ultrasonogrāfiju vai datortomogrāfiju. Ascīta ārstēšana ietver gultas režīmu, nātrija ierobežojošu diētu, diurētiskos līdzekļus un terapeitisku paracentēzi. Ascīta šķidrums var inficēties (spontāns bakteriāls peritonīts), ko bieži pavada sāpes un drudzis. Ascīta diagnoze ietver ascīta šķidruma izmeklēšanu un kultivēšanu. Ascīta ārstēšanas pamatā ir antibakteriāla terapija.

Kas izraisa ascītu?

Ascīts parasti ir (portālās) hipertensijas (>90%) izpausme, ko izraisa hroniska aknu slimība, kas izraisa cirozi. Citi ascīta cēloņi ir retāk sastopami un ietver hronisku hepatītu, smagu alkohola hepatītu bez cirozes un aknu vēnu obstrukciju (Buda-Kiari sindroms). Portālās vēnas tromboze parasti neizraisa ascītu, ja vien nav skarta aknu hepatocelulārā struktūra.

Ekstrahepatiski ascīta cēloņi ir vispārēja šķidruma aizture, kas saistīta ar sistēmiskām slimībām (piemēram, sirds mazspēju, nefrotisko sindromu, smagu hipoalbuminēmiju, konstriktīvu perikardītu) un intraabdominālām slimībām (piemēram, karcinomatozi vai bakteriālu peritonītu, žults noplūdi pēc operācijas vai citām medicīniskām procedūrām). Retāk sastopami cēloņi ir nieru dialīze, pankreatīts, sistēmiskā sarkanā vilkēde un endokrīnās sistēmas traucējumi (piemēram, miksedēma).

Ascīta patofizioloģija

Ascīta attīstības mehānisms ir sarežģīts un nav pilnībā izpētīts. Zināmie faktori ir izmainīts portālā venozais Sterlinga spiediens (zems onkotiskais spiediens hipoalbuminēmijas un paaugstināta portālā venozā spiediena dēļ), aktīva nātrija aizture nierēs (normāla nātrija koncentrācija urīnā < 5 mEq/l) un, iespējams, palielināta aknu limfas veidošanās.

Mehānismi, kas ietekmē nātrija aizturi nierēs, ietver renīna-angiotenzīna-aldosterona sistēmas aktivāciju; paaugstinātu simpātisko tonusu; asiņu intrarenālo šuntēšanu garām garozai; palielinātu slāpekļa oksīda veidošanos; un izmainītu antidiurētiskā hormona, kinīnu, prostaglandīnu un priekškambaru nātrijurētiskā peptīda veidošanos un metabolismu. Splanhniskās arteriālās asinsrites vazodilatācija var būt ierosinātājs, taču šo traucējumu nozīme un attiecības starp tiem joprojām ir vāji izpētītas.

Spontāns bakteriāls peritonīts (SBP) ir saistīts ar ascīta šķidruma inficēšanos bez acīmredzama avota. Spontāns bakteriāls peritonīts parasti rodas cirotiska ascīta gadījumā, ir īpaši izplatīts alkoholiķiem un bieži vien ir letāls. Tas var izraisīt smagas komplikācijas un nāvi. Spontānu bakteriālu peritonītu visbiežāk izraisa gramnegatīvās baktērijas Escherichia coli un Klebsiella pneumoniae, kā arī grampozitīvā Streptococcus pneumoniae; parasti no ascīta šķidruma tiek kultivēts tikai viens organisms.

Ascīta simptomi

Neliels ascīta šķidruma daudzums neizraisa simptomus. Mērens daudzums izraisa vēdera tilpuma un ķermeņa svara palielināšanos. Liels daudzums izraisa nespecifisku difūzu vēdera spiedienu bez sāpēm. Ja ascīts saspiež diafragmu, var rasties elpas trūkums. Spontāna bakteriāla peritonīta simptomus var pavadīt diskomforta sajūta vēderā un drudzis.

Objektīvas ascīta pazīmes ir blāvuma maiņa uz vēdera perkusijām un svārstībām. Šķidruma tilpums, kas mazāks par 1500 ml, var nebūt konstatējams fiziskās apskates laikā. Liels ascīts izraisa vēdera sienas sasprindzinājumu un nabas izvirzījumu. Aknu slimību vai vēderplēves bojājumu gadījumā ascīts parasti nav saistīts ar perifēro tūsku vai ir nesamērīgs ar to; sistēmisku slimību (piemēram, sirds mazspējas) gadījumā perifērā tūska ir izteiktāka.

Spontāna bakteriāla peritonīta simptomi var būt drudzis, nespēks, encefalopātija, aknu mazspējas pasliktināšanās un neizskaidrojama klīniskā stāvokļa pasliktināšanās. Var parādīties ascīta peritoneālās pazīmes (piemēram, vēdera jutīgums un Ščetkina-Blumberga pazīme), bet tās var aizēnot ascīta šķidruma klātbūtne.

Ascīta diagnoze

Diagnozi var noteikt, pamatojoties uz fizisko izmeklēšanu, ja ir ievērojams šķidruma daudzums, taču informatīvāki ir instrumentālie pētījumi. Ultrasonogrāfija un datortomogrāfija var noteikt ievērojami mazāku šķidruma daudzumu (100–200 ml) salīdzinājumā ar fizisko izmeklēšanu. Aizdomas par spontānu bakteriālu peritonītu rodas, ja pacientam ar ascītu ir sāpes vēderā, drudzis vai neizskaidrojama stāvokļa pasliktināšanās.

Diagnostiskā krāsvielu laparocentēze ir indicēta, ja ascīts ir jauns, tā cēlonis nav zināms vai ir aizdomas par spontānu bakteriālu peritonītu. Aptuveni 50–100 ml šķidruma tiek ņemti vizuālai izmeklēšanai, olbaltumvielu satura noteikšanai, šūnu skaita un diferenciācijas noteikšanai, citoloģijai, kultivēšanai un, ja klīniski nepieciešams, Cīla-Nīlzena krāsošanai un/vai amilāzes testēšanai. Atšķirībā no iekaisuma vai infekcijas izraisīta ascīta, portālās hipertensijas izraisīts ascīta šķidrums ir dzidrs un salmu krāsā, tam ir zema olbaltumvielu koncentrācija (parasti < 3 g/dl, bet reizēm > 4 g/dl), zems polinukleāro limfocītu (PMN) skaits (< 250 šūnas/μl) un augstāks seruma un ascīta albumīna koncentrācijas gradients, kas tiek definēts kā starpība starp seruma albumīna koncentrāciju un ascīta albumīna koncentrāciju (informatīvāka). Gradients, kas lielāks par 1,1 g/dl, norāda, ka portālā hipertensija ir visticamākais ascīta cēlonis. Duļķains ascītiskais šķidrums un PMN skaits, kas pārsniedz 500 šūnas/μL, norāda uz infekciju, savukārt hemorāģiskais šķidrums parasti ir audzēja vai tuberkulozes pazīme. Piena (hilozs) ascīts ir reti sastopams un parasti saistīts ar limfomu.

Spontāna bakteriāla peritonīta klīniskā diagnoze var būt sarežģīta; tās pārbaudei nepieciešama rūpīga izmeklēšana un obligāta diagnostiskā laparocentēze, tostarp šķidruma bakterioloģiskā kultivēšana. Ir indicēta arī bakterioloģiskā asins kultūra. Ascītiskā šķidruma inokulācija asins kultūrai pirms inkubācijas palielina jutību gandrīz par 70%. Tā kā spontānu bakteriālu peritonītu parasti izraisa viens mikroorganisms, jauktas floras noteikšana bakterioloģiskajā kultūrā var liecināt par doba orgāna perforāciju vai izmeklējamā materiāla piesārņojumu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]